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工傷勞動仲裁申請書篇一

身份證號:,。

住住址:,。

通訊方式:。

代理人,；_________,，_________律師事務所律師。

電話:,。

被訴人:___公司(勞務派遣單位),。

法定代表人:_________職務:總經(jīng)理。

住所地:,。

通訊方式:,。

被訴人:_____公司(用工單位)。

法定代表人:_________,。

職務:,。

住所地:。

電話:,。

申請事項:,。

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元,。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)。

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元,。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____,、基本醫(yī)療_____,、工傷_____,、失業(yè)_____)。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

事實與理由:,。

20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司,，職位為電焊工，月基本工資為20_________元,，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保,。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作,，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的.法律責任:。

1,、依據(jù)第十七條,、第三十五條和的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月),。

2,、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同,，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3,、依據(jù)第三十八條,、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元,。

為了維護法律的尊嚴,，保護勞動者的合法利益,，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動_____委員會,。

申訴人:,。

_________年____月____日。

工傷勞動仲裁申請書篇二

申請人：

公民身份證號碼：

被申請人：

一,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費,、住院費、護理費,、醫(yī)藥費,、伙食費。事實與理由：

申請人,。

于2017年9月14日入職被申請人,。

招去。

等員工,，由于跌落層數(shù)較高,，翻倒數(shù)次，落地時完全處于昏迷狀態(tài),，在昏迷中由,。

送往醫(yī)院。

由廣東省,。

人民醫(yī)院和,。

人民醫(yī)院診斷，診斷為：

1,、腰椎體爆裂性壓縮性骨折,，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷,。

2,、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。

現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動手術,，手術費需4萬元,，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術,。住院期間需要醫(yī)藥費,、護理費，醫(yī)院建議需專人陪護等各種費用,。

由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,，據(jù)以上事實以根據(jù)《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反我國勞動法律法規(guī),，給申請人造成極大的損失,。

為維護自身的合法權益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定,，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝,！

此致

申請人：

申請時間：2017年10月18日,。

工傷勞動仲裁申請書篇三

身份證號：_________________。

住址：_________________,。

通訊方式：_________________,。

代理人；__________,，__________律師事務所律師,。

電話：_________________。

被訴人：_________________有限公司（勞務派遣單位）,。

住所地：_________________,。

通訊方式：_________________。

被訴人：_________________建設工程有限公司（用工單位）,。

住所地：_________________,。

電話：_________________。

申請事項：

1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元,。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元（司法鑒定書確認）,。

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3,、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險,、工傷保險,、失業(yè)保險）。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

事實與理由：

為了維護法律的'尊嚴，保護勞動者的合法利益,，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

申訴人：_________________。

_____________年_____月__________日,。

工傷勞動仲裁申請書篇四

申請事項：

一,、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老_____費及滯納金合計18000元人民幣。

三,、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20_________年1月至今）,。

事實與理由：

申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理,，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系,。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____,，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同,。

申請人認為，根據(jù)_____及相關法律規(guī)定,，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的_____,，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規(guī)定,，為維護申請人的合法利益,，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納,，致使申請人的_____費用產(chǎn)生了高額的滯納金,，同時，根據(jù)_____的規(guī)定,，未簽定勞動合同的,，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,，現(xiàn)申請勞動爭議_____,，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

______勞動爭議_____委員會,。

申請人：________,。

工傷勞動仲裁申請書篇五

被申請人:xx藥業(yè)集團公司。

法定代表人：:xxx,。

性別：男,。

年齡：26。

職務：總經(jīng)理,。

地址：北京市tt區(qū)tt路,。

電話：xxxxxx。

郵編：100001。

案由：工傷待遇爭議,。

申請人：xxx,。

性別：男。

年齡:26,。

工作單位：x藥業(yè)集團公司,。

用工性質(zhì)：聘任制。

住址：北京市xx區(qū)xx路,。

電話：xxxx,。

郵編:100000被申請人:xx藥業(yè)集團公司。

法定代表人：:xxx,。

性別：男,。

年齡：26。

職務：總經(jīng)理,。

地址：北京市tt區(qū)tt路,。

電話：xxxxxx。

郵編：100001,。

1,、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;。

3,、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;,。

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;,。

5,、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;。

6,、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費,、交通費;。

7,、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

事實與理由:申訴人于20xx年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節(jié)嚴重受傷,。

20xx年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，20xx年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷,，20xx年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級,。

由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療保險手冊及有關的醫(yī)藥****),。

《工傷保險條例》第十七條明確規(guī)定,“用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔.”,。

申請人工傷治療期間,，被申請人于20xx年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、20xx年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本),。

在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后,，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今,。

根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關規(guī)定,，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

根據(jù)《工傷保險條例》第三十四條的規(guī)定,，“職工因工致殘被鑒定為五級,、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資,，六級傷殘為14個月的本人工資”。

(二)仲裁請求和所根據(jù)的事實,、理由;,。

(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所,。

書寫仲裁申請確有困難的,，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄,，并告知對方當事人,。

仲裁申請書是爭議的一方當事人(申請人)根據(jù)仲裁協(xié)議將已發(fā)生的爭議正式提交仲裁委員會申請裁決以保護其合法權益的法律文書。

可以說仲裁申請書是訴狀的一種,，訴狀具有一定的格式,，一般分為首部、正文和尾部三部分,。

一,、首部。

應當依次寫明下列事項：

(二)申請人的身份,。

包括申請人的姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、工作單位和住所。

申請人是法人或者其他組織的,，應寫明單位名稱,、住所和法定代表人或主要負責人的姓名和職務。

如有委托代理人的,，應寫明委托代理人的身份事項,。

(三)被申請人的身份,，基本與申請人的事項相同。

如果仲裁申請人或被申請人是兩個以上的,，應分別按照上述的要求寫清楚,。

二、正文,。

是仲裁申請書的主體部分,，包括仲裁的請求和事實理由。

(一)仲裁請求,。

主要是請求仲裁委解決糾紛的具體事項,，即申請人通過申請仲裁所要達到的目的。

如買賣合同糾紛,，因拖欠貨款引起的糾紛,，可以提出要求對方何時給付貨款，并承擔違約金的責任;如因違約造成損失的,，還可以提出賠償損失的'數(shù)額和仲裁費用的承擔等內(nèi)容,。

仲裁的請求應明確、具體,、合法合理,，同時應注意不要遺漏。

第1頁,。

另外,，申請人如要申請財產(chǎn)或證據(jù)保全的，則要另寫申請書,。

(二)仲裁請求所依據(jù)的事實和理由,。

這里所說的事實是當事人雙方爭議的事實或是被申請人違約或侵權的事實和證據(jù)。

事實的具體內(nèi)容主要有：

1.當事人之間的法律關系;,。

2.爭議的發(fā)展過程;,。

3.爭議的焦點和主要內(nèi)容;。

4.對方(即被申請人)應承擔的責任,。

所依據(jù)的事實要如實陳述,，具體清楚，實事求是,，有理有據(jù),。

所陳述的事實需要有證據(jù)支持。

申請人負有舉證的責任,，可在敘述事實中,，用括號加以注明;也可在敘述事實之后，再寫明證據(jù),。

申請人舉證時要注意：

1.列舉證據(jù)名稱,、內(nèi)容及證明的對象;,。

2.說明證據(jù)的來源和可靠程度;。

3.寫明證人的姓名和住所;,。

4.提交證據(jù)的原件及復印件。

在事實陳述清楚之后,，應概括地分析糾紛的性質(zhì),、危害、結(jié)果和責任,，同時要提出仲裁請求所依據(jù)的法律條款,，以論證請求的合理性和合法性。

三,、尾部,。

依次寫明：致送仲裁委的名稱、仲裁申請人簽章,、仲裁申請時間和附件名稱,。

工傷勞動仲裁申請書篇六

身份證號:。

住住址:,。

通訊方式:,。

代理人;，律師事務所律師,。

電話:,。

被訴人:四川xx公司(勞務派遣單位)。

法定代表人:職務:總經(jīng)理,。

住所地:,。

通訊方式:。

被訴人:四川xx公司(用工單位),。

法定代表人:職務:總經(jīng)理,。

住所地:。

電話:,。

申請事項:,。

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元,。

2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)。

3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元,。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____,、基本醫(yī)療_____,、工傷_____,、失業(yè)_____)。

4,、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。勞動_____申請書范文,。

5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充),。

事實與理由:,。

_________?年2月應聘到四川xx公司，職位為電焊工,，月基本工資為_________元,，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,，也沒有為其購買職工基本社保,。_________年3月被四川xx公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折,，_____://tongiehui./by/后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[_________]2457號)評定為工傷傷殘9級,。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元,。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:。

1,、依據(jù)工傷_____條例第十七條,、第三十五條和四川省人民政府關于貫徹工傷_____條例的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:?一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月),。

2,、依據(jù)中華人民共和國_____?第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國_____實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同,，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3,、依據(jù)中華人民共和國_____第三十八條,、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動_____申請書范文,。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益,，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張,。

此致

_____市勞動_____委員會,。

申訴人:。

_______年_______月_______日,。

附:1,、勞動爭議_____申請書副本2份;2、證據(jù)清單,。

工傷勞動仲裁申請書篇七

法定代表人：孫xx。職務：董事長,。

請求事項：

確認申請人之子xx身亡前與被申請人之間存在勞動關系,。

事實與理由：

20xx年1月1日，被申請人維修國道2xx線茂縣石達關段橋梁災后水毀工程項目部負責人高xx,，招用申請人之子xx到該工程項目部工地上上班,，從事勤雜工。申請人之子xx提供了勞動且是被申請人業(yè)務的組成部分,，受被申請人工程項目部的勞動管理,，同時被申請人已按月支付了工資勞動報酬(見證據(jù)：被申請人工程項目部負責高xx、張xx,、工友黃xx,、諶xx，證人：羅xx),。申請人之子xx身前一直未與被申請人簽訂書面勞動合同,，也一直未給申請人之子xx繳納社會保險。20xx年2月10日9時30分,，申請人之子xx與工友徐xx受被申請人工程項目部負責人高xx指派,，乘其項目部的通勤川xxxx牌小型客車去茂縣縣城(鳳儀鎮(zhèn))購買工程施工作業(yè)工具電鉆、烤火爐并給通勤車加油等工作,。在履職途中,，xx同工友徐xx二人與通勤小客車墜入岷江河中，兩人同時溺水死亡,。特申請人依法請求確認身前與被申請人之間存在勞動關系,。

申請人認為：根據(jù)我國《勞動法》、《勞動合同法》,、原勞動和社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》,、(勞社部發(fā)【xxx5】12號)、《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的規(guī)定,，申請人之子xx身前與被申請人之間已形成了事實勞動關系,。據(jù)此,，申請人提出上述仲裁申請請求、懇請勞動人事爭議仲裁委員會依法確認,。

此致

申請人：李xx,。

20xx年x月x日。

2,、證據(jù)份,。

工傷勞動仲裁申請書篇八

申請人：_________________，性別,、民族,、出生年月日，身份證上的地址,、身份證號,。

被申請人：_________________公司名稱。

法人代表：_________________,。

聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話),。

案由：_________________。

仲裁請求：_________________,。

分成幾大項,，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如,，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業(yè)補助金;4一次性醫(yī)療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費等等,，基本上就是這些!

事實與理由：_________________。

最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致,，為此,，根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁,，希望能依法裁決,。

此致

_____________仲裁委員會。

申請人：_________________(簽名),。

_____年_____月_____日,。