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定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品管理制度篇一

2,、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定,，嚴(yán)格按照有關(guān)要求開展醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),。

3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為,，熟練掌握操作規(guī)程,，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4,、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作,，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5,、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作,，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。

7,、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作,，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目,，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無誤,。

8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售管理規(guī)定：

（1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí),，應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡,，做到證、卡,、人一致,。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購買服務(wù)時(shí)，接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并簽名的外配處方,，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后,，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷售,；外配處方不準(zhǔn)擅自更改,，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷售,；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配,、銷售，必要時(shí),，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后,，方可調(diào)配、銷售,；外配處方應(yīng)保存2年以上備查,。

（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購調(diào)配。

①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定,，嚴(yán)格掌握配藥量,，單次

購買最高金額一般不超過60元（最小包裝單位的藥品超額可適當(dāng)放寬）；對(duì)有限制使用范圍的非處方藥,，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配,、銷售；②參保人員選購非處方藥時(shí),，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議,。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄,，記錄內(nèi)容有購藥日期、藥品名稱,、規(guī)格,、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱,、藥師姓名的專用章,，同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng)，仔細(xì)閱讀藥品使用說明書后按說明書使用,。

（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過7日用量,，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤,；系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；血友病；再生障礙性貧血,；精神分裂癥,；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心,、腦,、腎、眼并發(fā)癥之一者,；糖尿病伴感染,、心、腎,、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者,；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心??；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病,、老年病,，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由,?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品管理制度篇二

認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)保障,，藥監(jiān),，物價(jià)等行政部門的相關(guān)政策規(guī)定，按時(shí)某某,、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心簽定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)零售藥房主要負(fù)責(zé)人全面醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作,，并明確一名專(兼)職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理和協(xié)調(diào)工作,。

建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn),、銷,、存管理系統(tǒng)，規(guī)范配藥行為,。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡,，主動(dòng)提醒告知參保人員ic卡設(shè)置密碼，確保持卡安全,。有效杜絕冒名持卡購藥,。

嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。調(diào)配處方藥要嚴(yán)格按照審方、配方,、復(fù)核等程序進(jìn)行,。由藥師及調(diào)配員雙人復(fù)核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上,。非處方藥在藥師指導(dǎo)下配售,。要盡量提供有適應(yīng)方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥,。

收銀人員應(yīng)規(guī)范電腦操作,，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定操作，不準(zhǔn)以物代藥,，不準(zhǔn)以醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金，嚴(yán)格執(zhí)行特殊病種門診管理規(guī)定要求,，確保對(duì)癥用藥,，留存購藥電腦小票，認(rèn)真做好并及時(shí)接收各類信息數(shù)據(jù),，做好記錄準(zhǔn)時(shí)上報(bào),。保證醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。

定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德,，優(yōu)化服務(wù),，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告宣傳，不得以現(xiàn)金,，禮券及商品等形式進(jìn)行促銷活動(dòng),。

嚴(yán)格遵守藥品管理規(guī)定，不出售假冒偽劣,，過期失效藥品,，杜絕搭車配藥，以藥易藥等違規(guī)行為,。

加強(qiáng)發(fā)票管理,，主動(dòng)為購藥人員提供出具專用票據(jù)，嚴(yán)禁多開,，虛開發(fā)票等違規(guī)行為。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳,，解釋,，正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾,。

凡違反本制度者,，將視情節(jié)輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟(jì)，行政,，法律責(zé)任,。

定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品管理制度篇三

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率,，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規(guī)，制定本辦法,。

第二條 零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心,，遵循保障基本、公平公正,、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理,，發(fā)揮零售藥店市場活力,，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

第三條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定零售藥店定點(diǎn)管理政策,，在定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判,、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”),、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”),，提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等,。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律,、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策,，按照規(guī)定向參保人員提供藥品服務(wù),。

第二章 定點(diǎn)零售藥店的確定

第四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要,、醫(yī)療保障基金收支,、參保人員用藥需求等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

第五條 取得藥品經(jīng)營許可證,，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)：

(一)在注冊(cè)地址正式經(jīng)營至少3個(gè)月;

(二)至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué),、臨床藥學(xué),、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地,，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);

(三)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);

(四)按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理,，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí);

(五)具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度,、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度;

(六)具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;

(七)符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

第六條 零售藥店向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng),，至少提供以下材料：

(一)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表;

(二)藥品經(jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件;

(三)執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件;

(四)醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件;

(五)與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本;

(六)與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;

(七)納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報(bào)告;

(八)省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料,。

第七條 零售藥店提出定點(diǎn)申請(qǐng),，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知零售藥店補(bǔ)充,。

第八條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu)，以書面,、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估,。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生,、財(cái)務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起,，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月,，零售藥店補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。評(píng)估內(nèi)容包括：

(一)核查藥品經(jīng)營許可證,、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證;

(二)核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動(dòng)合同;

(三)核查醫(yī)保專(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同;

(四)核查與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度;

(五)核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件;

(六)核查醫(yī)保藥品標(biāo)識(shí)。

評(píng)估結(jié)果包括合格和不合格,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案,。對(duì)于評(píng)估合格的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì)公示,。對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由,，提出整改建議。自結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估,，評(píng)估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng),。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上,，根據(jù)實(shí)際情況，制定具體評(píng)估細(xì)則,。

第九條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的零售藥店協(xié)商談判,，達(dá)成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。原則上由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任,。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定,。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

第十條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第十一條 零售藥店有下列情形之一的,，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

(一)未依法履行行政處罰責(zé)任的;

(二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;

(三)因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;

(四)因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的;

(五)法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的;

(六)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;

(七)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

第三章 定點(diǎn)零售藥店運(yùn)行管理

第十二條 定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)完善醫(yī)療保障政策提出意見建議等權(quán)利,。

第十三條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)為參保人員提供藥品咨詢,、用藥安全、醫(yī)保藥品銷售,、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等服務(wù),。符合規(guī)定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請(qǐng)納入門診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，相關(guān)規(guī)定由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門另行制定,。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。

第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策,。鼓勵(lì)在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn),、銷,、存”情況。

第十五條 定點(diǎn)零售藥店要按照公平,、合理,、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策,。

第十六條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑處方銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥,，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品,。外配處方必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具,，有醫(yī)師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品,。

第十七條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)保管理人員參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn),。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十八條 定點(diǎn)零售藥店在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí),。

第十九條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求及時(shí)如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保人員購買藥品的品種,、規(guī)格、價(jià)格及費(fèi)用信息,，定期向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“進(jìn),、銷、存”數(shù)據(jù),，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé),。

第二十條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

第二十一條 定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員有效身份憑證,，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應(yīng)出示本人和被代購人身份證,。為參保人員提供醫(yī)保藥品費(fèi)用直接結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,，參保人員或購藥人應(yīng)在購藥清單上簽字確認(rèn)。憑外配處方購藥的,，應(yīng)核驗(yàn)處方使用人與參保人員身份是否一致,。

第二十二條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)將參保人員醫(yī)保目錄內(nèi)藥品外配處方,、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查,。

第二十三條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私,。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章 經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)零售藥店的運(yùn)行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核,、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。

第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估,、協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理,，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障政策,、管理制度,、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn),，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢服務(wù)。

第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策,，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理,。

第二十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保費(fèi)用的審核,、結(jié)算,、撥付、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制,。完善重大醫(yī)保藥品費(fèi)用支出集體決策制度,。

第二十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核,、實(shí)時(shí)監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)保藥品費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核,，按醫(yī)保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫(yī)保費(fèi)用,。原則上,，應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)零售藥店申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用。

第三十條 定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付,。

第三十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用。

參保人員應(yīng)憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥,。不得出租(借)本人有效身份憑證給他人,，不得套取醫(yī)療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不予支付,。

第三十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商,。

第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全,。

第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店開展績效考核,，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。考核結(jié)果與年終清算,、質(zhì)量保證金退還,、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等掛鉤?？冃Э己宿k法由國家醫(yī)療保障部門制定,，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,。

第三十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違反醫(yī)保協(xié)議約定情形的,，可按醫(yī)保協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

(一)約談法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

(二)暫停結(jié)算,、不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;

(三)要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金;

(四)中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

第三十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改,，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議約定的,，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人,、限期整改、通報(bào)批評(píng)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理。

第五章 定點(diǎn)零售藥店的動(dòng)態(tài)管理

第三十七條 定點(diǎn)零售藥店的名稱,、法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人,、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營范圍等重要信息發(fā)生變更的,，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知,。

第三十八條 續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)零售藥店于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽,。協(xié)商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議;未達(dá)成一致的,，醫(yī)保協(xié)議解除,。

第三十九條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束,，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行;超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,，醫(yī)保協(xié)議終止,。

定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日,，定點(diǎn)零售藥店在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

(一)根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的;

(二)未按規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的;

(三)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的;

(四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

第四十條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單：

(一)醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的;

(三)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的;

(四)以偽造,、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目,、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式,，騙取醫(yī)療保障基金的;

(五)將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的;

(六)為非定點(diǎn)零售藥店,、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;

(七)將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人,，改變使用場地的;

(八)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核,、績效考核等,，情節(jié)惡劣的;

(九)被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;

(十)醫(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;

(十一)被吊銷,、注銷藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的;

(十二)未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;

(十三)法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的;

(十四)因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人,、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議;

(十五)定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的;

(十六)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的;

(十七)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形,。

第四十一條 定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),。地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該零售藥店在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除,。

第四十二條 定點(diǎn)零售藥店與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂,、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可提起行政復(fù)議或行政訴訟,。

第六章 定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督

第四十三條 醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng)、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè),、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查,、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況,、藥品服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

第四十四條 醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、

創(chuàng)新

第四十五條 醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規(guī)規(guī)定的，依法依規(guī)處理,。

第四十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議處理時(shí),，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理,。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的,，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。

第七章 附 則

第四十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助,、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行,。

第四十八條 本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體,。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營許可證的藥品零售企業(yè),。

定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的,，用于規(guī)范雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議。

第四十九條 國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本,，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善協(xié)議管理,。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)根據(jù)法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門予以調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí),，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見,。

第五十條 本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2021年2月1日起施行,。

定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品管理制度篇四

第一章??總?則

第一條??為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī),，制定本辦法。

第二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)堅(jiān)持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動(dòng)態(tài)平衡的原則,，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革,，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù),。

第三條??醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請(qǐng),、專業(yè)評(píng)估,、協(xié)商談判、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律,、法規(guī),、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。

第二章??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

第四條??統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務(wù)需要,、醫(yī)保基金收支,、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的資源配置。

第五條??以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)：

（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,、專科醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院,；

（二）專科疾病防治院（所,、站）,、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院,、門診部,、診所、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）,；

（四）獨(dú)立設(shè)置的急救中心；

（五）安寧療護(hù)中心,、血液透析中心、護(hù)理院,；

（六）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用,，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

第六條??申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：

（一）正式運(yùn)營至少3個(gè)月；

（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師,；

（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員,；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,，安排專職工作人員,；

（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度,、統(tǒng)計(jì)信息管理制度,、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。設(shè)立醫(yī)保藥品,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,、醫(yī)用耗材,、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；

（六）符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

第七條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供以下材料：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表,；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件,；

（三）與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度文本；

（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

（五）納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析

報(bào)告

（六）省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng),，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)即時(shí)受理,。對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充,。

第九條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu),，以書面、現(xiàn)場等形式開展評(píng)估,。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過3個(gè)月,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限,。評(píng)估內(nèi)容包括：

（一）核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；

（二）核查醫(yī)師,、護(hù)士,、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊(cè)地信息,；

（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療,、手術(shù),、住院、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗(yàn)放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備,；

（四）核查與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的結(jié)果,；

（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,。

評(píng)估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案,。對(duì)于評(píng)估合格的,，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示,。對(duì)于評(píng)估不合格的,，應(yīng)告知其理由，提出整改建議,。自結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估，評(píng)估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請(qǐng),。

省級(jí)醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際情況,，制定具體評(píng)估細(xì)則,。

第十條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。原則上，由地市級(jí)及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定,。協(xié)議期限一般為1年,。

第十一條??統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第十二條??醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的,，不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)：

（一）以醫(yī)療美容,、輔助生殖、生活照護(hù),、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的,；

（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn),，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的,；

（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

第三章??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理

第十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利,。

第十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療,、合理收費(fèi),，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算,。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理,。

第十五條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證,，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。

第十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施,，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo),，執(zhí)行按項(xiàng)目、按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組,、按床日、按人頭等支付方式,。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,。

第十七條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材,。醫(yī)保支付的藥品,、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺(tái)上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn),、銷,、存”等情況。

第十八條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策,。

第十九條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn),。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第二十條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí),。

第二十一條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求及時(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息,，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師,、護(hù)士等信息,，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品,、耗材的采購價(jià)格和數(shù)量,。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門

報(bào)告

第二十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

第二十三條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程,，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算,，提供費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥,。

第二十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，并按規(guī)定及時(shí)全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章??經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十五條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況,，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽查審核、績效考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地管理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé)。

第二十六條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點(diǎn)申請(qǐng)、組織評(píng)估和協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行,、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),。

第二十七條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度,、支付政策,、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢服務(wù),。

第二十八條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)保支付政策，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理,。

第二十九條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度,，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用的審核、結(jié)算,、撥付,、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。完善重大醫(yī)保費(fèi)用支出集體決策制度,。

第三十條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時(shí)審核醫(yī)療費(fèi)用,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用,，原則上應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用,。

第三十一條??有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按國家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力,。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí),，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

第三十二條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)申報(bào)費(fèi)用,，經(jīng)審查核實(shí)的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第三十三條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢,。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付,。

第三十四條??經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得以任何名義收取任何費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

第三十五條???經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全。

第三十六條???經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機(jī)構(gòu),，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核,，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還,、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定,，省級(jí)醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

第三十七條???對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償。

第三十八條???經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

（二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用,；

（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

（四）要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金,；

（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù),；

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十九條???經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的,，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改,、通報(bào)批評(píng),，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

第五章???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理

第四十條???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,、注冊(cè)地址,、銀行賬戶、診療科目,、機(jī)構(gòu)規(guī)模,、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí),，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng),。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。

第四十一條???續(xù)簽應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議,；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動(dòng)終止,。

對(duì)于績效考核結(jié)果好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式,，固定醫(yī)保協(xié)議相對(duì)不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整,，簡化簽約手續(xù),。

第四十二條???醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束,，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng),，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的,，原則上醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績效考核,，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的,；

（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的,；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

第四十三條???醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的,；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的,；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核,、績效考核,、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的,；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的,；

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的,；

（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷,、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的,；

（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,，或有違法失信行為的,；

（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的,；

（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的,；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

第四十四條???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的,，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的地市級(jí)及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議,，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第四十五條???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的,，可對(duì)該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算,。

第四十六條???醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行協(xié)商解決或者請(qǐng)求同級(jí)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第六章???定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

第四十七條???醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)申請(qǐng),、申請(qǐng)受理,、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實(shí)地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為,、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

第四十八條???醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、

創(chuàng)新

第四十九條???經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照協(xié)議處理,。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時(shí),，要及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)按照醫(yī)保協(xié)議處理,。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時(shí)，認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實(shí)不清的,，可組織補(bǔ)充調(diào)查或要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料,。

第七章???附?則

第五十條???職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執(zhí)行,。

第五十一條???本辦法中的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是具有法定授權(quán),，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

第五十二條???國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強(qiáng)和完善醫(yī)保協(xié)議管理,。地市級(jí)及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上,，可根據(jù)實(shí)際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時(shí),，應(yīng)征求相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見,。

第五十三條???本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2021年2月1日起施行,。