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醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇一

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號(hào)： 住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

2,、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

3,、醫(yī)療事故原因

4、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi)：元;

(2)誤工費(fèi)：元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

(4)陪護(hù)費(fèi)：元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

(6)殘疾用具費(fèi)：元;

(7)交通費(fèi)：元;

(8)住宿費(fèi)：元;

合計(jì)：元

5,、償款給付時(shí)間：

6,、違約責(zé)任

甲方：

乙方：

醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇二

申請(qǐng)人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請(qǐng)人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________職務(wù)：________________醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話：________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致,。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 法院

申請(qǐng)人：________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇三

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

1,、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址：身份證號(hào)： 住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

2、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

3,、醫(yī)療事故原因

4,、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi)：元;

(2)誤工費(fèi)：元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

(4)陪護(hù)費(fèi)：元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

(6)殘疾用具費(fèi)：元;

(7)交通費(fèi)：元;

(8)住宿費(fèi)：元;

合計(jì)：元

5、償款給付時(shí)間：

6,、違約責(zé)任

甲方：

乙方：

醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇四

甲方：_________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一) 患者基本情況：

姓名：_____________年齡：_____________ 性別：_____________ 籍貫：_____________ 住 址：_____________

身份證號(hào)： _____________ 住院號(hào)：_____________

疾病診斷：_____________

治療結(jié)果：_____________

二) 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：__________________________

三) 醫(yī)療事故原因：__________________________

四) 賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費(fèi)： _____________元;

2,、誤工費(fèi)： _____________元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： _____________元;

4,、陪護(hù)費(fèi)：_____________ 元;

5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： _____________元;

6、殘疾用具費(fèi)： _____________元;

7,、喪葬費(fèi)：_____________ 元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： _____________元;

9、交通費(fèi)： _____________元;

10,、住宿費(fèi)： _____________元;

11,、精神損害撫慰金：_____________ 元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi),、

住宿費(fèi)： _____________元(不超過_____________人)

合計(jì)： _____________元

五) 償款給付時(shí)間：_____________

六) 違約責(zé)任

(1)明確醫(yī)療事故等級(jí);

醫(yī)療事故等級(jí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方認(rèn)定賠償數(shù)額的關(guān)鍵因素。所以在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時(shí),，最好能確定醫(yī)療事故傷情等級(jí),，且該等級(jí)必須是雙方都予認(rèn)可的。

(2)詳盡醫(yī)療事故原因;

患者在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)寫明醫(yī)療事故原因,，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該事故中存在過錯(cuò),，該過錯(cuò)與人身?yè)p害后果之間是存在因果關(guān)系的,。

(3)賠償數(shù)額和給付時(shí)間;

作為醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的核心，賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)精確全面,，有理有據(jù),。賠償款項(xiàng)給付時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體確定,，不宜用“大約,、左右、大概”等約數(shù)字眼,。

(4)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書有關(guān)的違約責(zé)任;

在醫(yī)療事故賠償協(xié)議書中應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期不予給付賠償款項(xiàng),，由此延誤患方治療，病情惡化的后續(xù)治療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),?；蚴峭ㄟ^法律途徑解決付款事宜。

七) 其他

1,、 出院處理：_____________

2,、 如為死亡患者，尸體處理

3,、 其他

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

見證人：_______________

日期：_______________