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個案護理論文 個案護理報告護理體會篇一

結(jié)腸息肉病人的護理

張怡 金華職業(yè)技術(shù)學院 護理099 指導老師 余銀妹（金華市中心醫(yī)院肛腸科）

引言：“愛在左,，情在右,，走在生命的兩旁，隨時播種隨時開花，使一路上穿枝拂葉的人,，即使走過荊棘,，有淚可落，卻不是悲涼,?！北牡脑捠菍ξ覀冏o理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細心,、耐心,、愛心?！痹诓∪嘶疾r減輕他們疾病的痛苦,。

一、病史概要

（一）現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)排便帶血,，色暗紅至鮮紅不等，量較少,。大便1-2天1次,，成形，無明顯膿血便,，粘液便,，排便時無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹,，無畏寒發(fā)熱,，無惡心嘔吐。因癥狀無好轉(zhuǎn),，于2周前來我院就診行降結(jié)腸鏡檢查示“結(jié)腸多發(fā)息肉”,，當時患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結(jié)腸下息肉摘除,，分別摘除距肛緣分別60cm,、65cm、16cm,、14cm處結(jié)腸息肉?，F(xiàn)在為進一步觀察治療需要，門診以“結(jié)腸多發(fā)息肉”收住入院,。

近期來,，患者精神、食欲,、睡眠等一般情況尚可,；大便同上，小便無殊；體重無明顯異常改變,。

（二）既往史：既往體健,，否認“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史,，否認“高血壓,，糖尿病、心臟病,、腦血管病,、肺病、腎病”等病史

（三）用藥史：否認藥物,、食物過敏史,，否認輸血史，否認外傷及手術(shù)史,，預防接種史不規(guī)則,，否認長期用藥史

（四）過敏史：無過敏史

（五）個人史：出生于1956年4月28日，學歷文盲,，職業(yè)農(nóng)民,，否認外地久居史，否認疫水源接觸史,，否認煙酒嗜好,，否認粉塵，放射及有毒物質(zhì)接觸史,，否認性病及治療史,。

（六）婚育史：25歲結(jié)婚，生有子女,，配偶及子女均健康,。

（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹,，均體健,。二系三代內(nèi)否認有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認類似病史,。

二,、護理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmhg 體溫36.8度 全身淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大，腹平軟,，全腹無壓痛,，無反跳痛，肝脾肋下未及,，墨菲式癥陰性,，未及明顯包塊,。腸鳴音正常，移動性濁音（-）,，雙腎區(qū)無叩痛,。

三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變,，包括有腺瘤,，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等,。以下情況易發(fā)生腸息肉：1．色素沉著息肉綜合征以青少年多見,，常有家族史，可癌變,，屬于錯構(gòu)瘤一類,。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見,。在口唇及其周圍,、口腔粘膜、手掌,、足趾或手指上有色素沉著,，為黑斑，也可為棕黃色斑,。此病由于范圍廣泛，無法手術(shù)根治,，當并發(fā)腸道大出血或腸套疊時,，可作部分腸切除術(shù)。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關(guān),，5號染色體長臂上的apc基因突變,。其特點是嬰幼兒期并無息肉．常開始出現(xiàn)于青年時期，癌變的傾向性很大,。直腸及結(jié)腸常布滿腺瘤,，極少累及小腸。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉,。如直腸病變輕輕．可作全結(jié)腸切除及末端回腸直腸吻合術(shù),；直腸內(nèi)腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內(nèi)腺瘤以后發(fā)生癌變,，故需終身隨診,。如直腸的病變嚴重，應同時切除直腸,，作永久性回腸末端造口術(shù),。3．腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤也和遺傳因素有關(guān),，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯,。治療原則與家族性腸息肉病相同,；對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同,。

四,、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能,。血生化無明顯異常,。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清),，cea(血清)ca19-9：<2.0（iu/ml）,。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）,。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉（腸鏡下已摘除）,。

五、治療方案：a,、外科護理常規(guī),。

b、二級護理,。c,、半流質(zhì)飲食。d,、各項常規(guī)檢查,。

e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid,，抗感染治療,。

六、護理

（一）護理診斷及相關(guān)因素：

1,、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

2,、出血 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

3、潛在并發(fā)癥：感染

4,、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

（二）簡要護理方案

1,、飲食：半流質(zhì)，少渣飲食,。

2,、病情觀察：觀察病人的生命體征。

3,、清潔：保持肛周清潔,。

4,、心理護理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教,。(三)具體護理措施

16/5 p1:排便異常（便秘）

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者能在2天內(nèi)維持大便正常,、通暢。

i：

1,、保持心情愉快,，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食,。

2,、遵醫(yī)囑給藥 16/5 p2：出血

r/t: 與疾病本身有關(guān) 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者能在3小時內(nèi)停止出血。

i：

1,、若出血過多,，應開放靜脈通道，輸血輸液,，心電監(jiān)護,。

2、觀察病人有無腹痛腹脹情況,。

3,、遵醫(yī)囑使用止血劑。

4,、避免用力排便,，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時匯報

16/5 p3: 潛在并發(fā)癥：感染

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o:患者在住院期間不發(fā)生感染

i：

1,、保持肛周清潔,。

2、遵醫(yī)囑給予抗生素,。

18/5 p4：皮膚黏膜受損

r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關(guān)

o: 保持病人皮膚的完整性。

i：保持肛周清潔

七,、健康宣教

（一）養(yǎng)成良好的生活習慣,，戒煙限酒：吸煙,，世界衛(wèi)生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之后,，世界上的癌癥將減少1/3；其次,，不酗酒,。煙和酒是極酸的酸性物質(zhì)，長期吸煙喝酒的人,，極易導致酸性體質(zhì),。

（二）飲食注意：不要過多地吃咸而辣的食物,，不吃過熱、過冷,、過期及變質(zhì)的食物,；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài),。

（三）保持良好心態(tài)：有良好的心態(tài)應對壓力,，勞逸結(jié)合，不要過度疲勞,?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降,、內(nèi)分泌失調(diào),，體內(nèi)代謝紊亂，導致體內(nèi)酸性物質(zhì)的沉積,；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤,、毒火內(nèi)陷等。

（四）堅持體育鍛煉：加強體育鍛煉,，增強體質(zhì),，多在陽光下運動，多出汗可將體內(nèi)酸性物質(zhì)隨汗液排出體外,，避免形成酸性體質(zhì),。

（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人,，如徹夜打麻將,、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質(zhì)酸化,，容易患腸息肉,。應當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質(zhì),，使細胞增生,，突變疾病遠離自己。

（六）飲食衛(wèi)生：不要食用被污染的食物,，如被污染的水,，農(nóng)作物，家禽魚蛋,，發(fā)霉的食品等,，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入,。

體會：兩個星期的見習時間雖短,，但感觸頗深,。剛進入肛腸外科得第一天，一切看來都是那么的新鮮,，對一切充滿了好奇與期待,。余老師對我們非常耐心、細心,、熱心,。剛開始的幾天對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當老師問起臨床上一些基礎(chǔ)操作時,，自己大腦確是一片空白,，總是漂浮著模棱兩可的答案。但老師對我們很好,，凡是操作上遇到的困惑,，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”,，輸血的“三查八對”,，灌腸液的溫度，如何正確快速的排氣等等,。兩個星期我學到了很多,，一個科室就像是一個小型社會，護患關(guān)系十分重要,?！拔⑿Ψ铡睂ξ覀冏o士這個行業(yè)十分重要，科室內(nèi)的許多患者對我們很好,，特別是10床的爺爺,，他給了我們很大的鼓舞，“沒事,，你們打吧,，總得有個熟悉的過程?！币灿行┗颊邔ξ覀円娏暽牟焕斫?，但我相信自己可以用微笑打動他們，以“愛心,、細心、耐心”為基準,，努力做到“多問,，多學、多做,?！庇檬炀毜牟僮魅フ鞣麄?。

兩個星期見習就快結(jié)束了，苦卻快樂著,，學到很多,，剛熟悉就要離開了。感謝余老師對我們的教導,，也感謝科室里其它老師對我們的教導,。你們的辛勞，我們看在眼里,，你們是我們的榜樣,，我知道自己存在著很多不足，但我會努力的,，牢記護士的職責,，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼,！

個案護理論文 個案護理報告護理體會篇二

個案護理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟,，而造成的慢性進行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征,。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥,。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,，常伴有血容量減少,，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大,、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及病人生命,。

1病例簡介

患者男性，69歲,，47kg,，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力,、消瘦,、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期,，具體治療不詳,。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次,，量共1500ml,。于2011年3月10日入住我科。患者臉色蒼白,，乏力,，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/l,，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血,。

住院期間給予立止血，半托拉唑,，凝血酶,，奧曲肽，頭孢他啶,，參麥,，輸型濃縮紅細胞，呋塞米,，人血白蛋白等治療并予加強健康宣教,。住院5天，無解柏油樣和黑便情況,，住院16天患者腹脹較前減輕,，體重45kg，復查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/l,。于2012年5月12日帶藥出院,。

2護理

1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關(guān)因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關(guān)聯(lián),，在評估上需綜合考慮,，主要內(nèi)容有患者飲食習慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變,，眼底及甲床等貧血情況,，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化,、血常規(guī)結(jié)果及患者心理狀態(tài),。

2出血期飲食護理絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激,，消化道出血時暫禁食,觀察24h,出血停止后可進溫涼飲食,限制蛋白攝入,視病情可增加蛋白量,。食管胃底靜脈曲張者應食菜泥、肉末,、軟食,，進食時應細嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑,，切勿混入糠皮,、硬屑、魚刺、甲殼等,，藥物應磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導致出血,。蛋白質(zhì)是肝細胞修復和維持血漿正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ),，應保證其攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品,、雞蛋,、牛奶、魚,、雞肉,、瘦豬肉為主。密切監(jiān)測血氨水平,，血氨升高時應限制蛋白質(zhì)的攝入,，選擇植物蛋白，例如豆制品,，因其含蛋氨酸,、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律,少量多餐,進食易消化,、高營養(yǎng),、高維生素食物,禁食辛辣、油炸,、粗糙,、堅硬等刺激性食物。3病情觀察及對癥處理 嚴密觀察病情,預見出血傾向,若發(fā)現(xiàn)患者咽部癢感,、異物感,、胃部飽脹不適、燒心等應考慮

有出血現(xiàn)象,。應備好搶救物品,積極采取相應急救措施,。4用藥觀察與護理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機體有效循環(huán)血量,合理使用藥物,，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛,、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血,。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫(yī)生指導下服用,。

5心理護理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟受損,社會價值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁,、悲觀厭世的情緒,而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關(guān)心和體貼,疏導他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認識到自己個性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,。

6健康教育指導病人及家屬識別黑便的方法，指導病人識別與自身有關(guān)的誘發(fā)因素，如勞累,、長期緊張,、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸,、辛辣刺激性食物,，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢咽,，咽下的食團小且光滑,。指導病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物,，以免加重肝臟負擔,。有解黑便上腹劇痛隨即急診。

個案護理論文 個案護理報告護理體會篇三

個案護理報告

題目一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 職稱主管護師 姓名潘春燕 科室風濕科

所在醫(yī)院重慶市中醫(yī)院

聯(lián)系電話

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目錄

封面????????????????????????（1）目錄????????????????????????（2）引文????????????????????????（3）

一,、臨床資料????????????????????（3-4）

二,、護理問題????????????????????（4-5）

三、護理措施??????????????????（5-7）

四,、護理評價????????????????????（8-10）

五,、體會??????????????????????（10）

六、參考文獻????????????????????（10-11）一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死患者的個案護理 [摘要] 根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床特點,，對一例合并腦梗死的患者從病情觀察,，皮膚護理，心理護理,，功能鍛煉,，健康教育，飲食護理及預防感染等方面進行全面的護理,，使患者在住院期間病情明顯好轉(zhuǎn),，從而總結(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腦梗死的護理方法。[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;腦梗死;個案護理

[前言] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,sle)是一種

累及多系統(tǒng),、多臟器的自身免疫性疾病,其與遺傳,、內(nèi)分泌改變、病毒感染,、日光照射,、藥物等多種因素有關(guān),呈緩解與復發(fā)相交替的現(xiàn)象。臨床上許多患者多次復發(fā)入院,使病情逐漸加重,降低了生活質(zhì)量,縮短了生存時間,sle發(fā)生腦梗死的可能機制與腦血管炎有關(guān),。1病例介紹：

1.1患者羅越秀,，女，35歲,，因“雷諾現(xiàn)象10余年,，左側(cè)肢體無力5小時”于2015年08月12日15時15分收入省中醫(yī)大學城醫(yī)院風濕科,，西醫(yī)診斷：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2 狼瘡性腦病 3 腦梗死（急性，右側(cè)額頂頁）4 腦軟化灶大腦中動脈閉塞 6 腦萎縮抗心磷脂抗體綜合征,，中醫(yī)診斷：1 陰陽毒（氣血虧虛,，痰瘀內(nèi)阻）2中風-中經(jīng)絡（氣血虧虛，痰瘀內(nèi)阻）入院癥見：神志清楚,，精神疲憊,，左側(cè)肢體無力，口干,，近期脫發(fā)，舌淡暗胖大,，苔薄白,，脈細滑，納眠可,，小便可,，大便爛。

1.2病情簡介：患者雙手雷諾現(xiàn)象10年,，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡3年,，院外門診正規(guī)治療，2014年7月院外查抗心磷脂抗體陽性（41.12gpl/ml）考慮sle繼發(fā)抗心磷脂綜合征,，繼續(xù)予激素+來氟米特+羥氯奎+阿士匹林治療,，2月前外院就診，患者有生育要求,，停用阿士匹林,，改為低分子肝素鈣皮下注射，患者未遵醫(yī)囑用藥,，于8月12日清晨醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力,，不能活動，入我院急診,，mri結(jié)果示右側(cè)額頂,、左側(cè)半卵圓中心腦缺血梗塞灶、右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部變細,、右側(cè)大腦中動脈閉塞,，結(jié)合病史，考慮狼瘡性血管炎閉塞,，診斷為“急性腦梗塞”神經(jīng)外科會診后考慮狼瘡腦病可能,，入住風濕病科。入院時生命體征正常,，神志清楚,，左側(cè)肢體肌力0級,，肌張力減弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合,。入院血檢查提示：降鈣素原0.09ng/ml,，wbc：9.93×109 /l，hb:79g/l,hct:23.6%,plt:79×109 /l,心酶：ldh:335uu/l,ast:45u/l,生化：k+3.26mmol/l,cr：112umol/l,風濕三項：hscrp:6.8mg/l,免疫6項：c3:0.73g/l,esr：21mm/h,。心臟彩超示風濕性心臟病二尖瓣中度狹窄及中度肺動脈高壓,，患者入院后第三天出現(xiàn)高熱，后病情進一步加重出現(xiàn)呼吸衰竭,，轉(zhuǎn)入icu治療3日后轉(zhuǎn)回風濕科,，8月20日無明顯誘因患者出現(xiàn)房顫，給予抗心律失常,，營養(yǎng)心肌后好轉(zhuǎn),，患者住院期間給予甲強龍沖擊療法，護胃,，營養(yǎng)神經(jīng),，補鈣及康復理療治療21天后，病情好轉(zhuǎn)出院,。護理診斷

2.1自理能力缺陷：與偏癱有關(guān),。

2.2 軀體移動障礙：與肢體癱瘓有關(guān)。

2.3體溫過高：與感染有關(guān)

2.4焦慮：與病程長,，疾病反復發(fā)作有關(guān),。2.5知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。3 護理措施 3.1一般護理

3.1.1實行床邊24小時專人護理,，病室清潔,、整齊?；颊咄獬鰰r應采用遮光措施,，避免陽光直接照射。面部出現(xiàn)紅斑者應用30℃的清水洗臉,，保持皮膚清潔,，避免用刺激性的化妝品、染發(fā)劑等,，宜用鹽水清洗有皮疹,、紅斑或光敏感者,。

3.1.2保持患肢功能位防止受壓,每兩小時翻身一次，每日用溫開水及香蓮洗液擦洗會陰部及尿管周圍，每次大便后及時清洗保持會陰部的清潔、干燥及時更換床單,。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室溫度宜保持在25—28℃,?；颊甙l(fā)熱后,，及時更換汗?jié)褚挛?，予患者行床上擦浴時避免患者受涼，注意保暖,。

3.1.4吸氧采用雙腔鼻導管吸氧,，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，注意用氧安全,。注意保持吸入氧氣濕化，吸氧管每周更換,，防止交叉感染,。吸氧時注意觀察患者脈搏、血壓、精神狀態(tài)等情況有無改善。根據(jù)醫(yī)囑予抽取血氣分析,，判斷缺氧程度,，有異常及時報告醫(yī)生,，予調(diào)整給氧流量,。3.1.5口腔護理

指導患者用清水或淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生，以免引發(fā)口腔感染。操作前應與患者做好解釋工作，漱口時避免嗆咳,，以防吸入性肺炎的發(fā)生。觀察口腔粘膜的完整性以及舌苔的顏色、舌面的完整性,。保持口腔及唇舌的濕潤，口唇干裂者,，用石蠟油或潤唇膏潤唇。3.2病情觀察

3.2.1安置心電監(jiān)護，密切注意血壓，心率，血氧飽和度等指標的改變,。準確記錄24小時出入量,。注意觀察患者血液常規(guī)、尿常規(guī),、凝血功能和腎功能的變化,，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,。

3.2.2 患者有不同程度的體溫升高,，而體溫升高常與疾病加重密切相關(guān)，當患者高熱時,，應給予物理或藥物降溫,，并密切觀察患者精神狀態(tài)。3.2.3密切觀察患者偏癱肢體的肌力及活動度的變化,。

3.2.4使用低分子肝素鈣時注意觀察注射部位皮膚有無瘀斑,，使用大劑量激素時應嚴格遵守給藥時間和劑量，注意觀察有無消化道出血等癥狀,，還應及時觀察口腔粘膜情況,，發(fā)現(xiàn)有無真菌感染，在激素減量過程中應注意患者的神志,、生命體征,、瞳孔等的變化觀察病情是否好轉(zhuǎn)。ctx沖擊時靜滴速度一定要放慢,，防止液體外漏以免引起局部組織壞死,，服用免疫抑制劑時應多喝水，以減少腎臟的損害,。3.3 功能鍛煉

急性期預防關(guān)節(jié)彎曲,、變形及廢用性肌萎縮保持左側(cè)肢體關(guān)節(jié)功能位指導并協(xié)助患者進行肩、肘,、腕,、膝、躁關(guān)節(jié)等的屈,、伸,、外展、外旋,、環(huán)繞活動,每天進行2~3次,每次4一5分鐘,，不可用力太大,防扭傷骨折，恢復期指導患者自我練習用健肢活動患肢逐漸離床扶行等循序漸進持之以恒,。3.4飲食指導

神志清楚時及出院后都應進低鹽,、低脂、易消化的飲食,控制動物性脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入,，如牛奶,、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白,多吃新鮮水果、蔬菜增加維生素和纖維素的攝入保持大便通暢,，少量多餐,。3.5用藥指導

護士應及時告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物,不可擅自停藥或增加藥量,加強用藥后的觀察,若出現(xiàn)不良反應及時報告醫(yī)生。3.6情志護理

應加強與病人的溝通交流,了解其心理狀態(tài),從不同的角度關(guān)心體貼病人,建立信任感,解釋疾病相關(guān)知識,消除病人和家屬對sle的不正確認識和誤解,引導病人以積極穩(wěn)定的心態(tài)對待和克服各種不適,。并與患者家屬做好溝通,，要求家屬配合鼓勵、安慰患者,。讓患者充分感覺到家人的關(guān)愛,，增加患者戰(zhàn)勝精神動力。3.7健康指導

sle患者出院后常因自我護理不當導致復發(fā),有時甚至出現(xiàn)危及生命的情況,如突然停藥所致的撤藥危象,因此,，做好患者及家屬的出院指導相當重要,。應叮囑患者出院后必須做到:定時定量服藥,不得隨意停藥或減少激素用量;注意休息,避免勞累;注意保暖,防止感冒;戶外活動時要注意遮陽,避免陽光直接照射;目前已公認性激素在sle的發(fā)病過程中起重要的作用,因而，對育齡活動期患者應采取避孕措施,原則上盡量選擇工具避孕,避免藥物避孕,。堅持定期復查,告知門診隨訪的重要性等,這樣才能保持病情平穩(wěn),預防復發(fā),提高生活質(zhì)量,。4 護理評價 2015-8-14 患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn),，左側(cè)肢體肌力自覺好轉(zhuǎn),，能保持依靠坐位，舌淡,，苔薄白,，脈細滑。t37℃

p 70次/分 r 21次/分 bp 104/68mmg（1）指導患者家屬床邊松動患側(cè)肢體大關(guān)節(jié),，注意保暖,，防止受涼。（2）遵醫(yī)囑予功能電及中藥離子導入刺激神經(jīng)肌肉群,。

（3）今日加強龍沖擊療法,，嚴格遵醫(yī)囑時間執(zhí)行，并控制滴速,。2015-8-16 15：00 t 37.5℃

p120次/分

r 25次/分

spo2 90% 患者神志清楚,，精神差，左側(cè)肢體肌力同前,，患者出現(xiàn)胸悶,，氣促,，心悸,，血氣分析示：be-10.3mmol/l，po2tc56.3mmhg，pco2tc16.1mmhg,，phtc7.489.患者因呼吸衰竭,，心房顫動轉(zhuǎn)icu繼續(xù)治療。2015-8-19 11:00 患者病情好轉(zhuǎn),，由icu轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療,，t 36.8℃ p 110次/分

r 20次/分

bp120/75mmhg spo2100% 患者神志清楚，精神差,，左側(cè)肢體乏力,，左手手指可活動，咳嗽,，咳泡沫痰,。左側(cè)肌力0-1級。

（1）指導患者注意保暖,，持續(xù)低流量吸氧,，絕對臥床休息，使用床檔,，預防墜床,。（2）指導患者家屬活動患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚,，精神差,，自覺心悸，咳嗽無痰,，左側(cè)肢體乏力同前,，心電監(jiān)護示房顫，t 37℃心率150次/分,，bp117/71mmhg r 21次/分,，治療仍給予補鉀，抗感染利尿等對癥治療,，并給予益氣化痰,，活血除濕的中藥湯劑。

（1）患者臥床休息,，每兩小時翻身拍背,，仍堅持功能鍛煉。（2）詳細記錄出入量,。（3）做好會陰及口腔護理,。（4）嚴格遵醫(yī)囑控制輸液滴速。2015-8-24

11:00 患者神清,，精神明顯好轉(zhuǎn),，左上肢肌力明顯好轉(zhuǎn),，左上前臂肌力2級，上臂肌力1級,，手指肌力5級,，左下肢肌力1級，咳嗽好轉(zhuǎn),，偶有胸悶,，可平躺，t 36℃

p 77次/分

r 20次/分

bp118/72mmhg spo2 99%(1)指導患者飯后半小時溫服中藥,。

(2)少量多餐,，進食清淡營養(yǎng)的飲食，多食瘦肉,，牛奶等,。

(3)指導患者循序漸進進行功能鍛煉，仍遵醫(yī)囑予電針,，功能電等刺激肌肉神經(jīng),。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明顯好轉(zhuǎn),，納眠可,，舌淡暗，苔白微厚,，脈細,，生命體征正常，偶咳嗽,，無痰,，無胸悶，左上肢肌力3級,，握力可,，下肢肌力一級(1)指導患者每日早晚吸氧2小時，臥床休息,。(2)指導按時服用口服藥,。

(3)指導補充營養(yǎng)，多進食禽蛋,，瘦肉等,。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命體征正常,，無咳嗽咳痰無胸悶,，左上肢可抬舉，左下肢肌力無明顯改變,，舌淡暗,，苔薄白,，脈細。(1)指導患者堅持功能鍛煉,。

(2)加強心理護理,，鼓勵患者,，加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,。

轉(zhuǎn)歸：患者于9月1日病情好轉(zhuǎn)出院，予出院指導,，囑患者院外繼續(xù)康復治療,，定期復診，遵醫(yī)囑服藥,。5 體會

sle是一種常見的結(jié)締組織病,病程遷延 ,病情反復發(fā)作 ,須長期服用糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風濕藥,。由于患者多為育齡婦女,患病時間長,病情易反復,加之疾病引起的脫發(fā)、面部紅斑等癥狀,情緒波動大,故應針對其心理狀況及癥狀和體征進行評估;急性期患者對本病認識不足,產(chǎn)生情緒低落,、焦慮,、恐懼、憂郁,、絕望等心理反應,故應做好心理護理及用藥,、飲食護理。sle患者常用腎上腺糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風濕藥,會使機體免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官損害后導致死亡,。因此,應做好重癥患者的護理,備好搶救物品及藥品;還應加強感染的預防措施,。通過對sle患者進行系統(tǒng)治療和護理,減少了患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生,可促進疾病的好轉(zhuǎn)及康復,降低病死率和致殘率,提高患者的生活質(zhì)量。參考文獻

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個案護理論文 個案護理報告護理體會篇四

一例肺炎患兒的個案護理

楊蓓蓓

病情簡介：

患兒李政澤,，男,，7月，于3天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,，呈陣發(fā)性咳嗽,，有痰鳴，伴流涕,，無刺激性嗆咳,，無雞鳴樣回聲；2天前出現(xiàn)喘息明顯,，晨起及夜間為甚,，發(fā)作時面紅，無青紫,、吐沫現(xiàn)象,，無發(fā)熱，院外給予肌注藥物治療,，具體用藥不詳,，癥狀無明顯好轉(zhuǎn),，隨入院，家長否認異物吸入,，既往無類似喘息發(fā)作史,。

胸片示：雙肺紋理增多、模糊,，沿肺紋理可見斑片狀模糊影,。診斷：

支氣管肺炎 護理問題：

1、氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān),。

2,、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物過多、粘稠,、不易排出有關(guān),。

3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭,、中毒性腦病,、中毒性腸麻痹 護理措施：

1、改善呼吸功能：

（1）保持病室環(huán)境舒適,，空氣流通,，溫濕度適宜，盡量使患兒安靜,，以減少氧的消耗,。不同病原體肺炎患兒應分室居住，以防交叉感染,。

（2）置患兒于有利于肺擴張的體位并經(jīng)常更換,，或抱起患兒，以減少肺部淤血和肺不張,。

（3）給氧,。凡有低氧血癥，有呼吸困難,、喘憋,、口唇發(fā)紺、面色灰白等情況立即給氧,，若出現(xiàn)呼吸衰竭,，則使用人工呼吸器

（4）正確留取標本，以指導臨床用藥,；遵醫(yī)囑使用抗生素治療,，以消除肺部炎癥，促進氣體交換,；注意觀察治療效果,。

2,、保持呼吸道通暢：

（1）及時清除患兒口鼻分泌物，經(jīng)常協(xié)助患兒轉(zhuǎn)換體位,，同時輕拍背部,，以促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出。

（2）給予超聲霧化吸入,，以稀釋痰液,，利于咳出；必要時予以吸痰,。

（3）遵醫(yī)囑給予祛痰劑,，對嚴重憋喘者遵醫(yī)囑給予支氣管解痙劑,。（4）給予易消化,、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,，少食多餐,，避免過飽影響呼吸；哺喂時應耐心,，防止嗆咳引起窒息,；重癥不能進食者，給予靜脈營養(yǎng),。保證液體的攝入量,，以濕潤呼吸道粘膜，防止分泌物干結(jié),，利于痰液排出,；同時可以防止 發(fā)熱導致的脫水。

3,、密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：

（1）

如患兒出線煩躁不安,、面色蒼白、氣喘加劇,、心率加速（＞160~180次／分）,、肝臟在短時間內(nèi)急劇增大等心力衰竭的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生,，給予氧氣吸入并減慢輸液速度,，遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物,，以增強心肌收縮力,，減慢心率，增加心搏出量,，減輕體內(nèi)水鈉潴留,，從而減輕心臟負擔,。

（2）

若患兒出線煩躁或嗜睡、驚厥,、昏迷,、呼吸不規(guī)則等，提示顱內(nèi)壓增高,，立即報告醫(yī)生并進行搶救,。

（3）

患兒腹脹明顯伴低鉀血癥時，及時補鉀,；若有中毒性腸麻痹,，應禁食、予以胃腸減壓,，遵醫(yī)囑皮下注射新斯的明,，以促進腸蠕動，消除腹脹,，緩解呼吸困難,。

（4）

如患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽,、煩躁不安,、呼吸困難、胸痛,、面色青紫,、患側(cè)呼吸運動受限等，提示并發(fā)了膿胸或膿氣胸,，應及時配合進行胸穿或胸腔閉式引流,。

4、健康教育：

向患兒家長講解疾病的有關(guān)知識和護理要點,，指導家長合理喂養(yǎng),，加強體格鍛煉，以改善小兒呼吸功能,。

在寒冷季節(jié)或氣候驟變外出時,，應注意保暖，避免著涼,。

定期健康檢查,，按時預防接種。

個案護理論文 個案護理報告護理體會篇五

一例多發(fā)傷病人術(shù)后護理個案

羅

【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術(shù)后患者,，患者在eicu救治期間,，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑,，對患者行特級護理,，目的在于解決患者術(shù)后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復?，F(xiàn)將護理期間,，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結(jié)并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關(guān)著作得以完善,，為此表示真誠感謝,。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充,。

【關(guān)鍵詞】：多發(fā)傷,、整體護理、高級生命支持,、營養(yǎng)支持,、特級護理。

【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷,。多發(fā)傷組織,、臟器損傷嚴重,，死亡率高,。多發(fā)傷的特點〔1〕：

傷情嚴重，病情變化快.病死率高 傷情危重,。嚴重的低氧血癥,。容易漏診和誤診。

本案例病人為車禍多發(fā)傷,，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng),、異物取出術(shù)、腹部探查腹壁修補成形術(shù),、小腸修補,、結(jié)腸切除、結(jié)腸造瘺,、膈肌修補,、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù)、胸腔閉式引流術(shù),、腹腔引流減張縫合術(shù),。

【目的與意義】：目的：總結(jié)多發(fā)傷術(shù)后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用,，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序,。意義；有利于自身素質(zhì)提升，有利于多發(fā)傷術(shù)后護理能力的提升,，有利于看到不足并改正,，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。

1病例介紹：

患者,，張,，男，20歲,，因“外傷致腹部疼痛,，流血并異物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主訴：外傷致腹部疼痛,，流血并異物殘留1+h,。

臨床表現(xiàn)：腹痛、出血,。

實驗室檢查：neut% 84.10,lymph% 7.60,ph 7.30,pco2 45.80,。既往史：體健，否認“高血壓,，糖尿病,、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎,、傷寒或副傷寒,、結(jié)核”等傳染病史。

藥物過敏史：否認,。手術(shù)外傷史：否認,。

預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認,。

個人史：未婚,，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史,，無煙酒2等不良嗜好無毒物,、放射性物質(zhì)及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史,。家族史：無與疾病相關(guān)的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史,。

入院時查體：t36.5℃，p90次/分,，r20次/分bp134/88mmhg,發(fā)育正常,，急性病容，表情痛苦,，神志清楚,，精神稍差,，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點,，無蜘蛛痣,、肝掌，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,。頭顱五官無畸形,，鞏膜無黃染，結(jié)膜無明顯蒼白,，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，直徑約2.5mm，對光反射靈敏,，口唇紅潤,，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟,，甲狀腺不大,，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音,，心界不大心率107次/分,，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平,，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留,，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分,。生理反射存在,，病理反射未引出。

入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內(nèi)臟損傷,？

1.1診療經(jīng)過:患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng),、異物取出術(shù),、腹部探查腹壁修補成形術(shù)、小腸修補,、結(jié)腸切除,、結(jié)腸造瘺、膈肌修補,、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術(shù),、胸腔閉式引流術(shù)、腹腔引流減張縫合術(shù),。術(shù)后因患者病情危重,，為行高級生命支持轉(zhuǎn)入我eicu。

1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：

1.2.1左肋骨開放性骨折,。1.2.2左側(cè)膈肌破裂,。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結(jié)腸破裂,。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷,。

1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷,。

2診療計劃

2.1重癥監(jiān)護護理,，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合,，注意監(jiān)測生命體征變化,。

2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關(guān)病原學檢查,，指導抗生素使用方案,。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸,，生長抑素抑制消化液分泌,，烏司他丁清除炎性介質(zhì)。2.4補液,，營養(yǎng)支持治療,。2.5適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,。

2.6與患者家屬溝通病情,，告知患者目前雖已完成手術(shù)，但后期是否有遲發(fā)性內(nèi)臟損傷及出血,，目前暫不能明確,，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解,。

3護理診斷/問題 3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的疼痛,，膈肌破裂有關(guān)。3.2體液不足 與損傷致胸腹部出血,，胃腸減壓,、禁食有關(guān)。

3.3疼痛 與腹部臟器損傷,、胸部組織損傷有關(guān),。

3.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān),。3.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床,，被動體位有關(guān),。3.6焦慮、恐懼 與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關(guān),。3.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血,。

4護理問題/目標、措施及評價

4.1低效型呼吸形態(tài) 與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛,，膈肌破裂有關(guān)目標 病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺,，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸.4.1.2定時給患者吸痰,。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入,。

4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺,、呼吸困難等情況,，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處

〔2〕

,。理,。

評價 病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常,。

4.2體液不足 與損傷致腹部出血,，胃腸減壓、禁食有關(guān),。目標 病人體液平衡得到維持,，生命體征平穩(wěn)。

措施 4.2.1迅速建立靜脈通路,，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液

4.2.2記錄24小時出入量,，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護,，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓,。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度,。評價 體液平衡得以維持,，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象,。

4.3疼痛 與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關(guān),。目標 患者疼痛感減輕

措施 4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入,。

4.3.2和患者建立感情，取得信任,，安撫穩(wěn)定患者情緒,，消除病人緊張恐懼心理,。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。

4.3.4滿足患者對舒適的需求,，幫助患者更換舒適體位,。

評價 患者疼痛感減輕

4.4有感染的危險 與術(shù)后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關(guān),。目標 患者未發(fā)生感染或感染得到控制

措施4.4.1嚴密觀察早期感染征象,，如高熱，必要時留取標本作細菌培養(yǎng),。4.4.2保證引流管,、尿管通暢，定期更換引流袋

4.4.3操作前后洗手,，各項操作遵循無菌原則,。4.4.4嚴格限制探視人員。

4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液,，定期更換傷口敷料,。評價 患者未發(fā)生感染。

4.5皮膚完整性受損 與皮膚擦傷及長期臥床,，被動體位有關(guān),。目標 病人受損皮膚面積減小，未發(fā)生壓瘡

措施 4.5.1使用充氣式床墊,，協(xié)助患者每兩小時翻身一次,，并在受壓部位放置軟枕。

4.5.2各項操作動作輕柔,，保持皮膚清潔干爽,。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠,。

4.5.4根據(jù)患者病情營養(yǎng)增加營養(yǎng),，增強抵抗力，促進傷口愈合,。評價 病人受損皮膚面積減小,，未發(fā)生壓瘡

4.6焦慮、恐懼 與突發(fā)意外,，傷情嚴重及突然離開家人有關(guān)〔3〕,。目標 患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。

措施4.6.1避免向病人透露病情,，注意觀察病人面部表情和肢體語言,。

4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人,，增強病人康復的信心,。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓斥病人,，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力,。4.6.4安排家屬短時間探視病人,，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價 患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解,。

4.7潛在并發(fā)癥 術(shù)后臟器再出血〔4〕,。

目標 病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。

措施4.7.1多取平臥位,，禁止隨意搬動病人,，以免誘發(fā)或加重出血。

4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色,、神志,，末梢循環(huán)狀況。

4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量,，注意有無新鮮血持續(xù)引流出,。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高,，傷口破裂,。

評價病人未發(fā)生術(shù)后臟器再出血。

5護理體會：

5.1患者創(chuàng)傷面積大,，損傷部位嚴重,，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理,。保證引流管的引流通暢以及固定良好,，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險,。

5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀,，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓,，脈搏,，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理,。5.3本案例病人病情危重,，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大,，故翻身時要注意動作輕柔,，避免牽扯到引流管。

5.4針對腸道修補術(shù)行胃腸減壓者,，要嚴格禁飲禁食,。

5.5多發(fā)傷患者術(shù)后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮,、恐懼,、急性應激障礙、認知障礙等,，護理過程中及時做好患者心理危機干預,，與患者溝通，都有利于患者術(shù)后康復,。

5.6 除以上?？谱o理措施之外，由于病人生活不能自理,，加之患者傷情嚴重,，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理,，會陰護理等,，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感,，有利于疾病的恢復〔5〕,。

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