醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢”“救命錢”,，其安全有效使用涉及廣大群眾的切身利益,，關(guān)系醫(yī)療保障制度的持續(xù)發(fā)展,。欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為嚴(yán)重擾亂醫(yī)療保障管理秩序,，危害誠信社會建設(shè)。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇2023年全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案,，希望對同學(xué)們有所幫助,，僅供參考。
篇一：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷木让X,，維護(hù)醫(yī)保基金安全是各級醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé),。為切實加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，繼續(xù)深入打擊全區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為,，按照國家,、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排,，根據(jù)《南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號）文件精神,，經(jīng)研究，決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理（以下簡稱“專項治理”）工作,，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù),、零售藥店串換項目等行為。為做好這項工作,，特制定本工作方案,。
一、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為,，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為主要檢查對象,，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù),、零售藥店串換為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度,，形成高壓態(tài)勢,，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理,、凈化環(huán)境、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo),。
二,、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)專項治理領(lǐng)導(dǎo)工作，鎮(zhèn)政府成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組,，具體名單如下：
組長：__,、
副組長：__、
成員：__,、__,、__、
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,，辦公室設(shè)在醫(yī)保所,，負(fù)責(zé)日常具體工作，辦公室主任由__,、兼任,。
三、工作重點(diǎn)
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)及零售藥店串換項目,。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)
1,、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時,，明顯違背醫(yī)療規(guī)范,，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實,，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實施,、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的,，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾?，確與實際需要不符的；
2,、通過比對分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的,；發(fā)現(xiàn)同一時點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際床位總數(shù)的,；
3、通過現(xiàn)場檢查等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的；患者癥狀明顯不符合入院指征,，經(jīng)核實確屬低標(biāo)入院的,；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī),，違反贛發(fā)改收費(fèi)〔2017〕962號文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的,；
4、通過電話,、走訪等方式與患者,、患者家屬或舉報人溝通，經(jīng)核實醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的,。
（二）零售藥店串換項目
1,、通過比對分析藥店相關(guān)信息記錄，發(fā)現(xiàn)藥店進(jìn)銷存記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的,；
2、現(xiàn)場檢查中,，發(fā)現(xiàn)藥店擺放生活用品（包括結(jié)算臺的獎品,、促銷物品等）的，書面通知1個月內(nèi)全部撤柜,，未在期限內(nèi)整改到位的,；
3、通過電話,、走訪等方式與購藥的參保人員或舉報人溝通,，經(jīng)核實，藥店確有串換項目等違規(guī)違法行為的,。
四,、區(qū)域劃分
鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、定點(diǎn)零售藥店（鎮(zhèn)里無定點(diǎn)）的專項治理由鎮(zhèn)醫(yī)保所負(fù)責(zé),。
五,、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始，11月底結(jié)束,，分為四個階段：
（一）部署啟動階段（20__年4月）
研究制定工作方案,，召開專項治理動員會，部署啟動專項治理工作,，公布投訴舉報方式（含電話,、微信,、郵箱等）。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮(zhèn)醫(yī)保所要以日常檢查為基礎(chǔ),，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合,，創(chuàng)新監(jiān)管手段，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用,，切實加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管,。要組織力量，對2018年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營行為進(jìn)行全面排查（必要時可以向前追溯）,，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店串換項目行為,，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩。
自查自糾完成后,，及時匯總情況,，形成自查自糾工作總結(jié)報告,，8月15日前報區(qū)專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,。
（三）抽查復(fù)查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認(rèn)真，排查范圍是否做到全覆蓋,，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾?，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等,。通過抽查,，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題,，督促整改,。對工作調(diào)度有力、查處問題堅決,、挽回基金損失較大的,，要通報表揚(yáng)；對自查自糾不認(rèn)真,、問題排查不徹底,、違法違規(guī)處置不力的，將予以通報批評,。
（四）總結(jié)報告階段（20__年11月）
鎮(zhèn)專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組對專項治理工作進(jìn)行總結(jié),，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)市醫(yī)療保障局。
六,、工作要求
（一）高度重視,，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。鎮(zhèn)醫(yī)保所要高度重視專項治理工作,，把這項工作納入鎮(zhèn)醫(yī)保工作的重要議事日程和督辦事項,，要充分認(rèn)識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫(yī)保單位的首要政治任務(wù),。鎮(zhèn)醫(yī)保所要比照區(qū)局成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組，所領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮,，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題,，確保專項治理順利進(jìn)行。要通過專項治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的,；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓,，把好政策落實好；要切實加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障,，必要時可以購買服務(wù)或與第三方合作。
（二）嚴(yán)肅紀(jì)律,，廉潔工作,。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序,，檢查時確保兩人以上同時在場,，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷,，固定證據(jù),。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋,。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理,、嚴(yán)厲打擊，形成震懾,。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國家,、省、市,、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理,。要按照“治理一項，杜絕一項”的目標(biāo),，一項一項地徹底治理,，要以專項治理為契機(jī)，舉一反三,，推動建立長效機(jī)制,。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的,，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；
（三）加強(qiáng)宣傳,，營造氛圍,。要結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動,，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保,，為專項治理營造良好的社會氛圍。要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話,，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢,、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位,；對群眾舉報的問題線索核實后,，符合條件的按規(guī)定給予獎勵；鎮(zhèn)醫(yī)保所要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏,、條幅,、海報、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳（長期）,，公布舉報投訴電話,。對不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時約談限期整改，不及時整改的,，解除服務(wù)協(xié)議,。
（四）報送信息,，總結(jié)經(jīng)驗,。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所每月12日,、27日各上報一次工作情況（逢休息日,，前移到周五），填報專項治理工作調(diào)度表,，重要情況及時上報,。鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)小組要及時了解掌握工作情況，總結(jié)經(jīng)驗,，通報問題,，指導(dǎo)和推動開展專項治理工作。
信息報送聯(lián)系人：__,、聯(lián)系電話：__,、
篇二：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為、建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神,，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,，堅決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，經(jīng)研究，決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆樱ㄒ韵潞喎Q“專項整治”）,。為確保專項整治順利實施，特制定本方案,。
一,、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制,，維護(hù)基金安全高效為目的，縣鄉(xiāng)一體,，部門聯(lián)動,，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項整治，集中力量嚴(yán)厲打擊,。通過建立線索臺賬,，深挖具體成因，明確整改措施,，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管,，壓實各部門責(zé)任，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用,。
二,、整治時間
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三,、整治內(nèi)容
重點(diǎn)打擊20__年1月1日以來“假病人,、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為,，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。嚴(yán)厲查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以下行為：
1,、誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,，提供虛假證明材料,，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
2,、偽造,、變造、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；
3、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,；
4,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施的分解住院,、掛床住院,、過度診療、過度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi),、串換藥品耗材和診療項目,、轉(zhuǎn)賣藥品、違規(guī)結(jié)算等行為,；
5,、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四,、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，名單如下：
組長：__,、縣委副書記,、縣政府縣長
副組長：__、縣委常委,、常務(wù)副縣長
__,、縣政府副縣長
__、縣政府副縣長（常務(wù)副組長）
__,、縣政府副縣長,、縣公安局局長
成員：__、大數(shù)據(jù)服務(wù)中心主任
__,、縣醫(yī)保局局長
__,、縣衛(wèi)健委主任
__、縣市監(jiān)局局長
__、縣衛(wèi)健委副科級干部
__,、縣市監(jiān)局副局長
__,、縣公安局刑警大隊長
__、縣紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢監(jiān)察組組長
__,、縣醫(yī)保局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，具體負(fù)責(zé)專項整治行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作,，由__,、同志兼任辦公室主任。專項整治行動成員單位職責(zé)分工如下：
1,、縣醫(yī)保局：負(fù)責(zé)擬定專項整治行動方案并牽頭組織實施,，全程跟蹤并匯總專項整治行動情況,。對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行檢查，依法依規(guī)作出協(xié)議處理和行政處罰，并向縣紀(jì)委監(jiān)委及相關(guān)職能部門移送問題線索,。
2、縣衛(wèi)健委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范診療行為,，治理不合理檢查和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，對騙取套取醫(yī)療保障基金行為依法依規(guī)作出處理,。
3,、縣公安局：負(fù)責(zé)依法辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件。會同相關(guān)部門強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域的行刑銜接制度,。對拒不配合檢查且情節(jié)惡劣的行為依法處理,。
4、縣市監(jiān)局：負(fù)責(zé)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假宣傳,、違法醫(yī)療廣告,、亂收費(fèi)和不正當(dāng)競爭等行為；加強(qiáng)藥品和醫(yī)療器械監(jiān)管,，打擊從非法渠道購進(jìn)藥品,、醫(yī)療器械，在職責(zé)范圍內(nèi)查處與藥品,、醫(yī)療器械質(zhì)量安全相關(guān)的違法行為,。
5、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)：立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責(zé)定位,，進(jìn)一步加大對黨員干部和公職人員涉嫌欺詐騙保問題線索的核查力度,，對專項整治行動相關(guān)部門移送的黨員干部和公職人員涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法犯罪問題線索進(jìn)行嚴(yán)肅查處,。對出現(xiàn)的失職瀆職或腐敗問題發(fā)現(xiàn)一起,、查處一起,，持續(xù)形成震懾。
五,、實施步驟
（一）動員部署階段（7月下旬）,。召開全縣專項整治工作動員部署大會。印發(fā)《上高縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞣桨浮?，明確工作目標(biāo)任務(wù)和要求。各部門要利用報紙,、廣播,、電視、網(wǎng)站,、微信等媒體深入宣傳發(fā)動,，公布專項整治投訴舉報受理電話和郵箱，營造社會共同參與的良好氛圍,?？h醫(yī)保局要跟進(jìn)落實落細(xì)專項整治各項安排，確保全縣專項整治工作有序推進(jìn),。
（二）自查自糾階段（7月31日前）,。全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)典型問題清單》（包括但不限于）開展自查自糾，主動退回違規(guī)醫(yī)?；?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要對自查自糾結(jié)果簽字負(fù)責(zé)，對自查發(fā)現(xiàn)的突出問題,，要分析產(chǎn)生問題的原因,，制定整改措施并落實整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況于7月31日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總,。同時,，要加強(qiáng)對職能部門及相關(guān)公職人員失職失責(zé)、違法違紀(jì)問題的自查自糾力度,。自查自糾時間范圍為20__年1月1日至20__年6月30日,。
（三）集中整治階段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查,。8月中旬前,，縣醫(yī)保局組織對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行抽查，原則上二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查比例不低于25%（最低不少于1家）,，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查不少于5家。
2,、線索收集,。各部門對欺詐騙保問題線索進(jìn)行梳理,，形成問題線索臺賬后于8月15日前報領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場（街道）紀(jì)（工）委,、縣紀(jì)委縣監(jiān)委派駐機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問題線索報縣紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)室,。
3、聯(lián)合檢查,。針對全市梳理上報問題線索,、自查自糾結(jié)果和舉報投訴線索，上級部門將抽取全市范圍內(nèi)不少于50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)20__年1月1日以來的醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù),，開展大數(shù)據(jù)篩查，查找,、比對,、鎖定欺詐騙保可疑線索,。8月下旬起,，上級部門將抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)生健康,、公安,、市場監(jiān)管業(yè)務(wù)骨干及第三方機(jī)構(gòu)人員組成聯(lián)合飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。重點(diǎn)加強(qiáng)對自查自糾階段“零報告”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“少報告”地區(qū)的檢查力度,，對存有問題的“零報告”發(fā)現(xiàn)一起嚴(yán)懲一起,，對敷衍失職的有關(guān)單位、個人嚴(yán)肅追責(zé),。
（四）分類處理階段（10月21日至11月20日）,。對專項整治行動中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保等違法違規(guī)問題，綜合運(yùn)用司法,、行政,、協(xié)議等手段，依法依規(guī)分類作出處理,，切實做到“三個到位”：查實問題全部處理到位,，違規(guī)基金全部追繳到位，查處問題全部整改到位,。涉嫌違法犯罪或失職瀆職的,，依法移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)處理。對性質(zhì)惡劣,，具有典型性及涉案金額巨大的案件,，要公開曝光并納入信用宜春“黑名單”強(qiáng)化震懾。
（五）總結(jié)提高階段（11月21日至11月25日）,。各部門要及時梳理匯總專項整治進(jìn)展情況,，加強(qiáng)分析研判,，總結(jié)提煉經(jīng)驗做法，進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制,、聯(lián)合懲戒機(jī)制和綜合監(jiān)管機(jī)制等制度,，建立健全醫(yī)保基金長效機(jī)制,，切實鞏固專項整治工作成果,，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平,。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室于20__年11月25日前將專項整治工作總結(jié)報縣政府和縣紀(jì)委監(jiān)委,。
六、工作要求
（一）提高政治站位,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各部門要站在落實全面從嚴(yán)治黨、建設(shè)勤廉上高的高度,，把打擊欺詐騙保,、維護(hù)基金安全作為重要政治任務(wù)，進(jìn)一步提高思想認(rèn)識,，切實履職盡責(zé),，確保在規(guī)定時限內(nèi)完成各自領(lǐng)域的排查和自查自糾工作。各部門主要負(fù)責(zé)同志要親自部署,，分管負(fù)責(zé)同志要靠前指揮,，確保專項整治行動順利進(jìn)行。對因工作落實不到位而引起重大欺詐騙保事件的,，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,。
（二）充分宣傳發(fā)動，強(qiáng)化工作舉措,。要鞏固全縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月“春雷行動”的活動成果，積極開展線上線下多種形式宣傳,，將醫(yī)療保障政策宣傳到位,。推進(jìn)落實定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作“院長負(fù)責(zé)制”，建立內(nèi)部監(jiān)控稽查制度,。充分發(fā)揮好醫(yī)?；鸨O(jiān)管臨床專家和社會監(jiān)督員的作用，進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道,，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定,。加強(qiáng)人員和資金保障，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu),、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管,，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效,。
（三）加強(qiáng)工作調(diào)度,，確保整治效果。領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項整治行動進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制,，各部門要按要求及時報送有關(guān)數(shù)據(jù)材料,。各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項整治工作的指導(dǎo)，及時研究解決工作中遇到的困難和問題,，確保工作順利開展,。各部門要加強(qiáng)對問題整改情況的跟蹤督辦，對整改不積極,，措施不到位的,，追究相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要認(rèn)真查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處,，建立健全各類規(guī)章制度,，以制度成果落實整治效果。
篇三：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
一,、政策背景
2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,。20__年8月，宜春市人民政府召開全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鲿?，對全市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)了總結(jié)并布署了下一步的工作,。結(jié)合我縣實際情況,，為確保專項整治順利實施，特制定本方案,。
二,、總體考慮
為深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強(qiáng)化長效監(jiān)管機(jī)制的重要指示批示精神,，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,，堅決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
三,、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為,，以健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制,，維護(hù)基金安全高效為目的,，部門聯(lián)動，針對突出問題和重點(diǎn)內(nèi)容開展專項整治,，集中力量嚴(yán)厲打擊,。通過建立線索臺賬,，深挖具體成因，明確整改措施,，進(jìn)一步強(qiáng)化綜合監(jiān)管,，壓實各地各部門責(zé)任，在全市范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢,，確保醫(yī)?；鸢踩咝А⒑侠硪?guī)范使用,。
四,、主要內(nèi)容
《__縣20__年打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案》共六大項
第一項規(guī)定了此次專項整治行動的工作目標(biāo),。
第二項明確了此次專項整治行動的工作時間,。
第三項明確了此次專項整治行動的工作內(nèi)容。
第四項確立了此次專項整治行動的組織機(jī)構(gòu)及各部門的職責(zé)分工,。
第五項明確了此次專項整治行動的實施步驟,。
第六項對此次專項整治行動提出了要求。
五,、加強(qiáng)部門聯(lián)動打擊欺詐騙保的行為
由政府牽頭,，由醫(yī)保、衛(wèi)健,、市監(jiān),、公安和紀(jì)委監(jiān)委派駐紀(jì)檢組組成聯(lián)合小組，利用各部門職能和各自領(lǐng)域內(nèi)優(yōu)勢,，部門聯(lián)合行動對欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行有效的打擊。
六,、后續(xù)工作考慮
1,、積極開展線上線下多種形式宣傳，將醫(yī)療保障政策宣傳到位,。進(jìn)一步暢通欺詐騙保舉報投訴渠道,，嚴(yán)格兌現(xiàn)舉報獎勵規(guī)定。加強(qiáng)人員和資金保障,，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)力量協(xié)助監(jiān)管,，推動基金監(jiān)管提質(zhì)增效,。
2、進(jìn)行相關(guān)單位責(zé)任崗位分析，并明確崗位責(zé)任,。
3,、領(lǐng)導(dǎo)小組要建立專項整治工作進(jìn)展情況調(diào)度機(jī)制，各部門要加強(qiáng)對本系統(tǒng)專項整治工作的指導(dǎo),，及時研究解決工作中遇到的困難和問題,，確保工作順利開展。
解讀人：__,、聯(lián)系電話：__,、
篇四：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為切實加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序,，繼續(xù)深入打擊全鄉(xiāng)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，根據(jù)《__市新建區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈__市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》(新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號)文件精神,，經(jīng)研究,，決定在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理(以下簡稱“專項治理”)工作，20__年專項治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)等行為,。為做好這項工作,，特制定本工作方案。
一,、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為,，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要檢查對象。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)為主要檢查內(nèi)容,，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度,，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī),、強(qiáng)化管理,、凈化環(huán)境、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo),。
二,、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)專項治理領(lǐng)導(dǎo)工作，金橋鄉(xiāng)政府成立專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組,，具體名單如下：
組長：__
副組長：__,、__
成員：__、__,、__,、__
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在鄉(xiāng)醫(yī)保所,，負(fù)責(zé)日常具體工作,，辦公室主任由__同志兼任。
三、工作重點(diǎn)
20__年開展打擊欺詐騙保專項治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù),。
1,、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時,，明顯違背醫(yī)療規(guī)范,，與常理常規(guī)常情相悖，經(jīng)現(xiàn)場或電話核實,，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實施,、相關(guān)藥品耗材確未使用的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的,，經(jīng)核實或?qū)＜覍彾?，確與實際需要不符的；
2,、通過比對分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實際庫存“賬實不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的,；發(fā)現(xiàn)同一時點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際床位總數(shù)的；
3,、通過現(xiàn)場檢查等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的,；患者癥狀明顯不符合入院指征,，經(jīng)核實確屬低標(biāo)入院的；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診,，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī),，違反贛發(fā)改收費(fèi)[2017]962號文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；
4,、通過電話,、走訪等方式與患者、患者家屬或舉報人溝通,，經(jīng)核實醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的,。
四、時間安排
專項治理工作從20__年4月開始,，11月底結(jié)束,，分為四個階段：
(一)部署啟動階段(20__年4月)
各村委會要研究制定工作計劃，召開專項治理動員會,，部署啟動專項治理工作,，公布投訴舉報方式(含電話,、微信、郵箱等),。
(二)自查自糾階段(20__年5—8月)
各村委會要以日常檢查為基礎(chǔ),，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合，創(chuàng)新監(jiān)管手段,，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用,，切實加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管。要組織力量,，對2018年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面排查(必要時可以向前追溯),，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩,。
自查自糾完成后,，及時匯總情況，形成自查自糾工作總結(jié)報告,，8月15日前報專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,。對自查自糾階段的工作，鄉(xiāng)政府及時調(diào)度,，隨時掌握情況，加強(qiáng)工作指導(dǎo),。
(三)抽查復(fù)查階段(20__年9—10月)
領(lǐng)導(dǎo)小組將根據(jù)各村委會自查自糾工作進(jìn)展情況,，進(jìn)行重點(diǎn)抽查，抽查范圍不少于8個村委會,，重點(diǎn)抽查各村專項行動組織是否有力,，自查自糾工作是否認(rèn)真，排查范圍是否做到全覆蓋,，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾?，排查出來的問題處置是否符合規(guī)定，對于違規(guī)的形式是否及時報送等,。通過抽查,，總結(jié)經(jīng)驗，指出問題,，督促整改,。對工作調(diào)度有力、查處問題堅決,、挽回基金損失較大的,，予以通報表揚(yáng)；對自查自糾不認(rèn)真,、問題排查不徹底,、違法違規(guī)處置不力的，予以通報批評。
(四)總結(jié)報告階段(20__年11月)
金橋鄉(xiāng)政府專項治理領(lǐng)導(dǎo)小組對專項治理工作進(jìn)行總結(jié),，于20__年11月15日前將總結(jié)報告報送區(qū)醫(yī)療保障局,。
五、工作要求
(一)高度重視,，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),。各村委會要高度重視專項治理工作，把這項工作納入村委會工作的重要議事日程和督辦事項,，要充分認(rèn)識到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予各村居委會的首要政治任務(wù),，要通過專項治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓,，把政策落實好,；必要時可以購買服務(wù)或與第三方合作。
(二)嚴(yán)肅紀(jì)律,，廉潔工作,。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查，要規(guī)范對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序,，檢查時確保兩人以上同時在場,，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備，做好案卷,，固定證據(jù),。要建立專項治理自查自糾工作臺賬，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋,。對核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理,、嚴(yán)厲打擊，形成震懾,。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國家,、省、市,、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理,，要按照“治理一項，杜絕一項”的目標(biāo),，一項一項地徹底治理,，要以專項治理為契機(jī)，舉一反三,，推動建立長效機(jī)制,。專項治理結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的,，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的,，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格；整改后,，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店仍擺放生活用品的,、串換項目的，立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,。相關(guān)情況報告區(qū)醫(yī)療保障局,，使其在全市范圍內(nèi)解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)保醫(yī)生資格。
(三)加強(qiáng)宣傳,，營造氛圍,。各村委會結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動,，動員社會各方力量積極參與打擊欺詐騙保,，為專項治理營造良好的社會氛圍。各村委會要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報投訴電話,，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢,、舉報投訴和意見建議，4月份必須落實到位,；對群眾舉報的問題線索核實后,，符合條件的按規(guī)定給予獎勵；鄉(xiāng)醫(yī)保所和各村委會要按照專項治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動顯示屏,、條幅,、海報、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳(長期),，公布舉報投訴電話。對不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時約談限期整改,，不及時整改的,，解除服務(wù)協(xié)議。
篇五：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為貫徹落實黨中央,、國務(wù)院和省委,、省政府關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管工作決策部署,，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全,，按照國家醫(yī)保局,、最高檢、公安部,、財政部,、國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號)要求,，省醫(yī)保局、省檢察院,、省公安廳,、省財政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作,，現(xiàn)結(jié)合實際制定本實施方案,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,，忠實履職，密切配合,，深入開展專項整治,，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙,，不斷完善制度規(guī)范,，堅決守住醫(yī)保基金安全底線,，實現(xiàn)好,、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益,。
二,、基本原則
(一)堅持問題導(dǎo)向。聚焦黨中央,、國務(wù)院和省委,、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題,，著力打擊超越底線,、屢禁不止的欺詐騙保行為。
(二)堅持信息賦能,。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為依托,，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索,，不斷完善非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局,。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為,。
(三)堅持協(xié)調(diào)聯(lián)動,。統(tǒng)籌監(jiān)管資源，明確責(zé)任分工,，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動,，完善各司其職,、各負(fù)其責(zé)、相互配合,、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,，實現(xiàn)全省“一盤棋”。
三,、職責(zé)分工
各部門要依法依職責(zé)開展專項整治工作,，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治,，加強(qiáng)人員力量,，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督,，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件,，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督,。結(jié)合專項整治需要，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題,，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例,。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引，規(guī)范辦案流程,，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設(shè),，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的,，依法移送醫(yī)保部門,。財政部門依職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督,，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗等,。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為,；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理,。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度,，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接,。
四、工作舉措
(一)聚焦整治重點(diǎn),。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中有關(guān)規(guī)定,，對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊,。
1、聚焦骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科、檢查,、檢驗,、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級醫(yī)保部門要結(jié)合本地實際,，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項檢查工作指南(2023版)》,、《冠狀動脈介入治療專項檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治,。對檢查,、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域,，通過大數(shù)據(jù)篩查,、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例,。
2,、聚焦重點(diǎn)藥品、耗材,。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng),，對2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品,、耗材等,，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為,，并予以嚴(yán)厲打擊,。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項行動工作方案》要求,，聚焦單人多次,、單次大額、單品種藥品使用異常,、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品,，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索,。
3,、聚焦虛假就醫(yī),、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對異地就醫(yī),、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3),，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管,。
(二)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管,。
1、認(rèn)真核查國家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù),。國家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索,，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查，省醫(yī)保局將及時對相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查,，并對核查情況適時進(jìn)行督導(dǎo),。
2、認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù),。省醫(yī)保局已在國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型,，各市要強(qiáng)化對分解住院、掛床住院,、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi),、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查,，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行處理。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}疑點(diǎn)數(shù)據(jù),，下發(fā)各市核查處理。
3,、堅持規(guī)定動作與自選動作相結(jié)合,，各市要認(rèn)真完成國家和省下發(fā)的核查任務(wù)，逐條核查,、逐條反饋,、逐級上報。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H,，主動豐富監(jiān)管規(guī)則,，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管，有針對性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析,。
4、加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用,。打破數(shù)據(jù)壁壘,，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能,，提升精準(zhǔn)化、智能化水平,。
(三)加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測,。
各地各部門要結(jié)合專項整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗,，曝光典型案例,，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對機(jī)制,，做好輿情風(fēng)險評估,，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險的要及時處置并上報,。
(四)健全長效機(jī)制,。各地各部門要將完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項整治工作始終,，制定有效措施,，不斷健全打擊欺詐騙保長效機(jī)制。
五,、工作安排
(一)啟動整治工作,。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治實施方案》，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項整治工作會議,，對整治工作進(jìn)行動員部署,。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治。按照整治重點(diǎn),，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作,。(2023年12月底完成)
(三)總結(jié)上報情況。各級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進(jìn)展情況,，分析典型案例,，加強(qiáng)經(jīng)驗總結(jié)并及時上報。按季度填報醫(yī)?；鸸ぷ髑闆r統(tǒng)計表,，2023年12月全面總結(jié)匯報專項整治行動情況。(2023年12月底完成)
六,、工作要求
各級醫(yī)保,、檢察、公安,、財政,、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識做好專項整治的重要性，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動，形成強(qiáng)大合力,，有力打擊欺詐騙保行為,，確保高質(zhì)量完成專項整治任務(wù)。
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，省醫(yī)保局,、省檢察院,、省公安廳、省財政廳,、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長,，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員(附件1)。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律,，嚴(yán)格遵守執(zhí)法,、安全、保密,、廉潔等各項規(guī)定,，明確整治重點(diǎn)，細(xì)化責(zé)任分工,，依法忠實履職,。
(二)堅持統(tǒng)籌兼顧。要將此次專項整治工作與重點(diǎn)藥品專項整治,、規(guī)范診療行為提高實際報銷比例專項行動和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項整治統(tǒng)籌謀劃,、一體推進(jìn)，推動各專項行動相互協(xié)同,、效應(yīng)疊加,，不斷提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平,。
(三)深化部門聯(lián)動,。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，強(qiáng)化部門合力,，加強(qiáng)線索排查,、案件移送、聯(lián)查聯(lián)辦,、情況通報等,。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索,，推進(jìn)打擊欺詐騙保,、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治,。
(四)強(qiáng)化責(zé)任落實。要壓實工作責(zé)任,，建立健全評價考核機(jī)制,。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項整治工作開展情況與全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價、全省刑偵工作績效考核等相銜接,，對積極作為,、成效顯著的市予以通報表揚(yáng)，對進(jìn)展緩慢,、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實,。
(五)強(qiáng)化保障措施。要加大對監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu),、人員,、車輛等方面的支持力度，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，尤其是對大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐,，推動開發(fā)監(jiān)管新工具、新方法,，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局,，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力。
篇六：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）和__市醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)〈20__年進(jìn)一步開展打擊欺詐騙保專項整治活動工作方案〉的通知》（遼醫(yī)保聯(lián)〔20__〕13號）的通知要求,，建立健全全縣綜合監(jiān)管體制,，繼續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保行為，保證醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用,，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣公安局、縣衛(wèi)生健康局決定在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動,。具體工作安排如下：
一,、目標(biāo)任務(wù)
20__年繼續(xù)聚焦對“假病人”、“假病情”,、“假票據(jù)”（以下簡稱“三假”）欺詐騙保行為開展專項整治,，加強(qiáng)醫(yī)保與公安、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調(diào)配合,，聯(lián)合開展行動,，持續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。主要對20__年1月1日至20__年6月30日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用,，覆蓋全縣所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，廣泛征集欺詐騙保問題線索,，運(yùn)用明察暗訪和大數(shù)據(jù)分析篩查等手段，找準(zhǔn)問題,，深入核查,，限期清零，確保不放過一個問題線索,。
二,、專項整治重點(diǎn)領(lǐng)域
按照__省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（吉醫(yī)保函〔20__〕6號]）要求，聚集醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域,，深化打擊欺詐騙保工作的廣度和深度。
（一）針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查,。一是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,，嚴(yán)厲查處虛假住院、誘導(dǎo)住院,、偽造醫(yī)學(xué)文書,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為。二是強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，打擊各類虛假就醫(yī),、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，防止“看病”錢被套用到“養(yǎng)老”上,。三是嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域欺詐騙保行為,，聚集提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù),、串換診療項目,、過度檢查、過度診療等“假透析”欺詐騙保行為,。四是聚焦基因檢測結(jié)果造假行為,，嚴(yán)肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤鞍向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣欺詐騙保行徑,。五是聚焦串換藥品,、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是對骨科高值醫(yī)用耗材欺詐騙保行為,，要依法嚴(yán)厲打擊,。
（二）針對定點(diǎn)零售藥店檢查。嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店違規(guī)保留個人醫(yī)保憑證,、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為,，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為,。
（三）針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。嚴(yán)厲打擊異地就醫(yī)重復(fù)報銷享受醫(yī)保待遇等欺詐騙保行為,，包括異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算,、手工報銷等情況；核查門診慢特病待遇認(rèn)定,、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核結(jié)算和結(jié)算支付情況,，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行等相關(guān)內(nèi)容,。
三、專項整治責(zé)任分工
縣醫(yī)療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位,，聯(lián)合縣公安、縣衛(wèi)健局對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查,。按照工作職能,，具體分工如下：
醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違規(guī)違法行為,。分為六個小組：
第一組醫(yī)療資質(zhì)組,。核實定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)等是否能夠滿足醫(yī)療服務(wù)能力；是否能在衛(wèi)健部門評定的醫(yī)療等級范圍內(nèi)開展醫(yī)療服務(wù),。
第二組信息比對組,。主要依據(jù)第三方信息軟件公司提取的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比對，對納入醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為,，醫(yī)療費(fèi)用予以檢查,。
第三組財務(wù)檢查組。主要依據(jù)第三方會計師事務(wù)所對財務(wù)收支情況,、藥品和耗材進(jìn)銷存情況及隨貨同行單等情況進(jìn)行現(xiàn)場查驗,。
第四組病歷檢查組。主要依據(jù)信息對比組提供的大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果,，通過現(xiàn)場按比例抽取病歷對疑點(diǎn)問題予以確認(rèn),。
第五組為現(xiàn)場盤點(diǎn)組。主要對銷售排名前5名的藥品,、醫(yī)用耗材的庫存進(jìn)行現(xiàn)場盤點(diǎn),，并與隨貨同行單予以現(xiàn)場抽檢核驗。
第六組大型設(shè)備檢查組,。隨機(jī)抽查病歷彩超,、ct報告單，查看與大型設(shè)備檢查是否相符,，是否存在虛假報告的可能,。
公安和衛(wèi)生健康部門配合做好工作,，并依據(jù)各自職責(zé)做出相關(guān)處理。
四,、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）,。縣醫(yī)療保障部門與公安,、衛(wèi)生健康部門溝通協(xié)調(diào),，根據(jù)《工作方案》任務(wù)及要求，制定《實施方案,，分別向縣公安局,、縣衛(wèi)健局備案。
（二）轄區(qū)檢查（7月11日—11月30日）,?？h醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照省局飛行檢查11項文書開展聯(lián)合檢查全覆蓋，對檢查的資料要認(rèn)真匯總,，注意保存,，做到留痕留據(jù)，簽字蓋章確認(rèn),；涉及違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條,、第四十條的騙保行為，醫(yī)保行政部門按照行政執(zhí)行程序開展行政執(zhí)法,，確?；鸨O(jiān)管工作落實到位。
（三）市級抽查（8月1日——10月30日）,。市醫(yī)療保障基金監(jiān)管科結(jié)合《關(guān)于做好20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》要求,，根據(jù)檢查全覆蓋結(jié)果及大數(shù)據(jù)分析比對情況，組織對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查全覆蓋,，聯(lián)合開展專項整治行動,。
（四）省級飛檢（7月—11月）。醫(yī)療保障部門要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題做到立行立改,，按《服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)進(jìn)行處理,，為省局抽查復(fù)查做好準(zhǔn)備工作。同時,，按照《關(guān)于印發(fā)20__年__省醫(yī)療保障局飛行檢查計劃的通知》要求,，配合做好對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的飛行檢查工作。
五,、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。縣醫(yī)療保障局與縣公安,、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合成立打擊欺詐騙保專項整治行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，落實監(jiān)管責(zé)任,，確保專項整治行動取得實效。
專項整治行動由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施,，實現(xiàn)“三個全覆蓋”,，即日常稽核全覆蓋,、自查自糾全覆蓋,、抽查復(fù)查全覆蓋。
（二）強(qiáng)化信息共享,。醫(yī)療保障部門與公安,、衛(wèi)生健康部門要切實增強(qiáng)政治意識、加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合,，在對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展立案偵查或行政執(zhí)法檢查過程中,，發(fā)現(xiàn)存在違法違規(guī)行醫(yī)執(zhí)業(yè)及違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的，對相關(guān)問題及線索信息要互通共享,，及時移交,，做到“一案多查，一案多處”,，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。
（三）重要線索要應(yīng)查盡查,。醫(yī)療保障部門要合理安排區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)問題線索排查和檢查時間,，有計劃地分步進(jìn)行，并做到對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椫卫砣采w,。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導(dǎo)向，發(fā)揮與公安,、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合辦案優(yōu)勢,，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索應(yīng)查盡查,。
（四）加大案件曝光力度,。醫(yī)療保障部門要加大醫(yī)保基金違規(guī)違規(guī)案件的曝光力度,。認(rèn)真執(zhí)行要情報告制度,，提升要情報告的及時性、有效性,，要起到曝光一個警示一批的效果,。
篇七：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，切實維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行,，按照《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈__市進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆庸ぷ鞣桨浮档耐ㄖ罚╛_醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號）要求，結(jié)合我區(qū)實際,，制定本方案,。
一、時間安排
將20__年打擊欺詐騙保專項整治行動延長至20__年12月31日,。
（一）20__年2月28日前完成摸底調(diào)查匯總報送,，重點(diǎn)對區(qū)內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、血液透析,、基因檢測的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)摸底并上報市局,。
（二）全面排查，貫穿全年（20__年12月31日前完成）,，依次開展各類專項檢查,。
1、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2月中旬開展自查自糾,，并上報自查報告,。
2、開展“三假”,、血液透析,、基因檢測、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,、中醫(yī)康復(fù)理療,、藥品制劑進(jìn)銷存、檢查化驗,、ct,、彩超等專項檢查。
3,、交叉互查及飛行檢查,。
二、檢查范圍
全區(qū)67家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及村級定點(diǎn)衛(wèi)生室,。
三,、任務(wù)目標(biāo)及分工
集中力量、集中時間,，結(jié)合公安,、衛(wèi)健等部門，全面檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用,。對檢查發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為出重拳,、下狠手，形成有效震懾，為全面完成欺詐騙保問題全面排查整治工作夯實基礎(chǔ),。
由基金監(jiān)察大隊和稽查稽核組對全區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和村級衛(wèi)生室開展全面檢查,。
四、檢查內(nèi)容
（一）對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查,。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,，通過大數(shù)據(jù)分析、日?；藱z查,、防掛床軟件運(yùn)用、現(xiàn)場突擊檢查,、查詢醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),、核對進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、回訪患者等方法,，嚴(yán)厲查處虛假住院,、掛床住院、冒名頂替住院,、患者“被住院”,、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、年底集中劃刷醫(yī)?？?ldquo;突擊花錢”等詐騙醫(yī)保基金行為,。
（二）對開展血液透析業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)?；鹦袨?，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過核對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄,、血液透析耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù),、回訪患者等方法，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù),、串換透析項目,、過度檢查、過度診療,、將打包付費(fèi)的透析項目分解收費(fèi)等“假透析”詐騙醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（三）編造虛假病人騙取醫(yī)?；?。是否存在掛床住院,、冒名頂替、編造診療項目,、偽造醫(yī)療文書,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等騙取醫(yī)保基金行為,；是否存在冒用死亡,、服刑等人員名義騙取醫(yī)保基金行為,。重點(diǎn)對多次住院患者（特別是建檔立卡貧困人口）通過大數(shù)據(jù)篩查比對分析,，對可疑人員進(jìn)行入戶或電話回訪。
（四）編造假病情騙取醫(yī)?；?。是否存在虛記、多記或串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目等方式騙取醫(yī)保基金行為,；是否存在違反診療規(guī)范,、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療,、過度用藥等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（五）偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；?。是否存在偽造、變造進(jìn)銷存等票據(jù)騙取醫(yī)?；鹦袨?；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的進(jìn)銷存是否合乎邏輯、是否相符,。
（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；稹Ｖ攸c(diǎn)檢查是否存在利用門診慢性病,、特殊疾病等待遇條件,，開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)保基金行為,，檢查是否有大處方,，通過大數(shù)據(jù)篩選比對異常人員，有針對性的調(diào)查回訪；是否存在將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶_取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>
（七）根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，對開展基因檢測業(yè)務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照市局要求開展專項檢查,。
五、工作要求
（一）嚴(yán)格稽查制度,。嚴(yán)格執(zhí)行藥品耗材的財務(wù)管理制度,，檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性耗材的“進(jìn)、銷,、存”,，從源頭上制止耗材使用的虛假行為；嚴(yán)格執(zhí)行物價管理制度,，通過項目和價格比對發(fā)現(xiàn)違反政策的問題,；嚴(yán)格檢查民營醫(yī)院財務(wù)制定運(yùn)行情況，按照定點(diǎn)審批要求,，建立健全規(guī)范的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理制度,，從財務(wù)管理上杜絕欺詐騙保問題的隱患；對職工定點(diǎn)門診和藥店要嚴(yán)查進(jìn)銷存是否相符,、軟件系統(tǒng)比對情況,，杜絕為患者套現(xiàn)行為。充分發(fā)揮數(shù)據(jù)支撐作用,，深入挖掘和分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的傾向性問題,，通過現(xiàn)場稽查進(jìn)一步固定證據(jù)，明確性質(zhì),，依法依規(guī)處置,。
（二）嚴(yán)格處理標(biāo)準(zhǔn)。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題,，堅決做到不掩飾,、不回避、不推諉,、不護(hù)短，既要明確定性,，又要拿出嚴(yán)肅的違規(guī)扣款和行政處罰意見,，對詐騙醫(yī)保基金的全部移交公安并公開曝光,。
（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律,。此次行動中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，堅持依法行政,；要嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定,，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等,，不得因檢查影響定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營秩序,。發(fā)現(xiàn)工作人員有通風(fēng)報信、內(nèi)外勾結(jié),、包庇隱瞞,，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保及不廉潔行為的，一經(jīng)查實,，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),，涉嫌違法違紀(jì)的將及時移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理，決不姑息,。
篇八：全市打擊欺詐騙保專項整治行動方案
為深度凈化醫(yī)療保障制度運(yùn)行環(huán)境,，筑牢醫(yī)保基金安全防線,。經(jīng)研究決定,，在全縣范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，結(jié)合我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實際,，制定打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案如下：
一、工作目標(biāo)
聚焦“假病人,、假病情,、假票據(jù)”等欺詐騙保問題，以全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為檢查對象,，采取醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋自查自糾,、醫(yī)保公安衛(wèi)生健康部門聯(lián)合督導(dǎo)檢查、部門聯(lián)合檢查組抽查,、問題集中處理的方式,，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，達(dá)到宣傳法規(guī),、強(qiáng)化管理,、凈化環(huán)境、筑牢防線,、形成高壓態(tài)勢的目的,。進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管工作運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)部門間相互配合,、聯(lián)合監(jiān)管,，實現(xiàn)信息資源共享,，進(jìn)一步健全打擊欺詐騙保協(xié)同執(zhí)法、行刑銜接工作機(jī)制,，形成齊抓共管,、協(xié)同推進(jìn)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作格局，提升聯(lián)合監(jiān)管職能,，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
二,、組織領(lǐng)導(dǎo)
成立溆浦縣打擊欺詐騙保專項整治行動領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組）,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項整治行動，研究解決工作中的重大問題,。
組長：縣醫(yī)療保障局局長__,、
副組長：縣公安局副局長__、
縣衛(wèi)生健康局副局長__,、
縣醫(yī)療保障局副局長__,、
縣醫(yī)療保障事務(wù)中心主任__、
成員：縣醫(yī)療保障局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣公安局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣衛(wèi)生健康局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實施,，督導(dǎo)工作進(jìn)展，總結(jié)工作情況等,。
三,、整治時間與范圍
（一）整治時間：20__年4月至12月。
（二）整治范圍：全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。
四,、整治內(nèi)容
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù),；
（二）偽造,、變造、隱匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明,、會計憑證,、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,；
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實施的以下行為：
1、分解住院,、掛床住院,；
2、違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；
3、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項目收費(fèi)；
4,、串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；
5,、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
五、整治步驟
（一）部署動員
召開全縣打擊欺詐騙保各項整治工作部署動員會,，將專項整治行動部署及自查自糾要求傳達(dá)到每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，確保自查自糾深入進(jìn)行。
（二）自查自糾
針對整治重點(diǎn),，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面開展自查自糾,。重點(diǎn)自查2020年6月1日至20__年3月31日醫(yī)保基金使用情況,，及時向縣醫(yī)療保障局報送自查自糾工作報告和自查自糾問題臺賬,，并主動退回違規(guī)資金。并于4月11日前報縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,?？h醫(yī)療保障局結(jié)合集中宣傳月活動，公布舉報電話,，結(jié)合相關(guān)信訪舉報信息,，全面排查醫(yī)保違法違規(guī)線索,，在縣政府網(wǎng)站曝光一批典型案例?？h醫(yī)療保障局舉報電話：0745-3329080,，聯(lián)系人：__、,。
（三）全面排查（5月底前）
縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門結(jié)合工作實際,，抽查復(fù)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改情況,；組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深挖徹查問題根源，認(rèn)真制定整改措施,，確保整改到位,。對敷衍整改、虛假整改,、表面整改嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性多發(fā)性問題，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要進(jìn)行全面排查,，形成以點(diǎn)帶面,，立查立改的放大效應(yīng)。
（四）配合省級督導(dǎo)檢查（4-6月）
4月16日至30日,，省聯(lián)合檢查組將根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾及相關(guān)線索排查的情況,，對部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展飛行檢查。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要積極做好配合檢查相關(guān)工作,?？h醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭省飛行檢查后續(xù)處理工作,。縣醫(yī)療保障局于5月25日前,，匯總省飛檢后續(xù)處理情況,。6月底前，縣醫(yī)保局嚴(yán)格落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號）要求,，及時向縣紀(jì)檢監(jiān)察部門移交相關(guān)線索,。
（五）配合市級抽查（6月1日-6月15日）
市里聯(lián)合檢查組來我縣隨機(jī)抽取部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展復(fù)查抽查?？h醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭抽查復(fù)查后續(xù)處理工作,。于8月25日前,，將處理結(jié)果上報市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科,。
六、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，不僅是重大民生問題,，而且是重要政治任務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識專項整治行動的重大意義,，切實抓好自查自糾,，直面存在的問題，對問題不要遮遮掩掩,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人親自抓,，分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，醫(yī)保專干具體落實明確責(zé)任分工,，層層壓實工作責(zé)任,，確保專項整治行動期間發(fā)現(xiàn)的問題整改處理到位。
（二）強(qiáng)化協(xié)同配合,?？h醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門是專項整治行動的牽頭單位,，應(yīng)強(qiáng)化部門協(xié)同，健全工作機(jī)制,，確保聯(lián)合整治效果,。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為,；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為,，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處。要建立部門信息共享機(jī)制,，加強(qiáng)行刑銜接,，查處欺詐騙保大案要案，懲處違法犯罪人員,；要及時曝光一批典型案件,，形成有力震懾氛圍；各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要主動落實自我管理主體責(zé)任,，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約,，樹牢遵紀(jì)守法意識,。
（三）注重機(jī)制建設(shè)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫冗M(jìn)行自查,，強(qiáng)化內(nèi)部管理。醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門不僅注重采取“當(dāng)下改”的舉措，更注重強(qiáng)化“長久立”的機(jī)制,，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建醫(yī)?；鹗褂萌I(lǐng)域,、全流程的安全防控機(jī)制，切實為參保群眾守護(hù)好“看病錢”,、“救命錢”,，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展。
（四）營造良好氛圍,?？h醫(yī)療保障局按照20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動要求，開展多種形式宣傳解讀,，充分利用網(wǎng)絡(luò),、媒體、電視等渠道,，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)法規(guī)政策,，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,。暢通社會公眾的舉報投訴渠道,，運(yùn)用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導(dǎo)社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,，形成監(jiān)督合力。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在本單位營業(yè)場所開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法規(guī)政策的宣傳,，提高醫(yī)務(wù)人員和社會公眾的醫(yī)保法規(guī)意識
（五）嚴(yán)守紀(jì)律要求。專項整治期間行動,，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī),，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象,，不得收受檢查對象的財物和宴請等,。不得因檢查影響醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。
聯(lián)系人：
縣醫(yī)療保障局__,、電話：__,、
縣公安局__、電話：__,、
縣衛(wèi)生健康局__,、電話：__、
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