嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩，廉潔高效工作,。專項(xiàng)治理過程中,，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查,，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理行為,，不斷推動(dòng)監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴(yán)格遵守廉政紀(jì)律規(guī)定,，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對(duì)象,，不得收受檢查對(duì)象的財(cái)物和接受宴請(qǐng)等，不得影響正常工作秩序,。下面小編在這里為大家精心整理了幾篇打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案,，希望對(duì)同學(xué)們有所幫助，僅供參考,。
篇一：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局公安部國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》(醫(yī)保函〔20__〕224號(hào)),、《省醫(yī)療保障局省公安廳省衛(wèi)健委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》(鄂醫(yī)保發(fā)〔20__〕23號(hào))及《__市醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)〈__市20__年打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作實(shí)施方案〉的通知》（__醫(yī)保監(jiān)〔20__〕5號(hào)）要求,，為持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,，堅(jiān)決打擊和查處醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為,，守好人民群眾的“保命錢”,、“救命錢”,，區(qū)醫(yī)保局決定在全區(qū)開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng),。為確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效,，制定工作實(shí)施方案如下：
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于基金監(jiān)管工作的重要指示批示精神,，提高政治站位，始終將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù),，聚焦“假病人,、假病情、假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）等詐騙醫(yī)?；鸬男袨?，堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、堅(jiān)持預(yù)防與查處并重,、堅(jiān)持行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重,、堅(jiān)持短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重的原則，進(jìn)一步強(qiáng)化工作措施,，狠抓工作落實(shí),，保持高壓監(jiān)管態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)?；鸢踩咝Ш侠硪?guī)范使用,、提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感。
二,、專項(xiàng)整治重點(diǎn)
按照國(guó)家統(tǒng)一安排,，專項(xiàng)整治行動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)至20__年12月31日，以“三假”等詐騙醫(yī)?；疬`法行為為重點(diǎn),，覆蓋全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用。要聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域,，下真功，出硬招,，重拳出擊,。一是強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，打擊各類虛假就醫(yī),、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等詐騙醫(yī)?；鹦袨?，防止“看病”的錢被套用到“養(yǎng)老”上；二是聚焦基因檢測(cè)結(jié)果造假行為,，通過大數(shù)據(jù)分析,、基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)實(shí)地核查等方式，嚴(yán)肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)銷醫(yī)保腫瘤靶向藥的案件,，剎住這種危害群眾健康的惡劣詐騙行徑,；三是嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為,，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目,、過度檢查,、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為,；四是開展醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金亂象重點(diǎn)整治；五是加強(qiáng)監(jiān)督檢查,，防止“核酸檢測(cè)服務(wù)按多人混檢進(jìn)行收費(fèi),，套用單人單檢價(jià)格”；六是嚴(yán)查以利用死亡,、五保參保人員醫(yī)?？ǎㄟ^辦理虛假住院,、虛構(gòu)門診慢性病,、門診重病及門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)等方式違規(guī)享受醫(yī)保待遇，套取醫(yī)?；鸬葐栴},；七是檢查納入醫(yī)保基金支付的高值藥品,、醫(yī)用耗材使用及管理情況,；八是加強(qiáng)對(duì)全區(qū)定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督檢查,，嚴(yán)厲打擊盜刷醫(yī)保卡,、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、進(jìn)銷存管理不規(guī)范,、串換藥品,、超醫(yī)保限制用藥等違法違規(guī)行為。九是開展對(duì)2019年以來國(guó)家,、省,、市醫(yī)保專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)違約、違規(guī),、違法問題“回頭看”,，嚴(yán)查屢查屢犯問題。
三,、工作階段
（一）動(dòng)員準(zhǔn)備階段（5月25日前）,。區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門,，按照市醫(yī)療保障局,、公安局、衛(wèi)生健康委《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<省醫(yī)療保障局省公安廳省衛(wèi)健委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)的通知>的通知》要求,，明確打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“三假”等詐騙醫(yī)保基金行為專項(xiàng)整治重點(diǎn),，制定專項(xiàng)整治工作方案,，全面動(dòng)員部署，啟動(dòng)專項(xiàng)整治工作,。召開區(qū)打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì)議,，細(xì)化聯(lián)合檢查實(shí)施方案，做到同部署,、同推進(jìn),、同落實(shí)，形成合力,。統(tǒng)籌推進(jìn)“四個(gè)專項(xiàng)檢查”,，即打擊“三假”詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治,；國(guó)家,、省、市醫(yī)保專項(xiàng)檢查問題“回頭看”專項(xiàng)檢查,；骨科耗材違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治,；“死亡人員”違規(guī)享受醫(yī)保待遇專項(xiàng)檢查。
（二）自查自糾階段（5月16日至7月15日）,。組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查整改工作,，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)自查整改,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)照重點(diǎn)整治內(nèi)容逐項(xiàng)自查整改,，深入剖析違法違規(guī)問題根源,，明確整改措施,、完成時(shí)限和責(zé)任人，做到真查,、真改,。
（三）抽查復(fù)查階段（7月16日至10月底）。對(duì)開展自查態(tài)度不認(rèn)真自查效果不明顯,、以往檢查發(fā)現(xiàn)問題突出,、投訴舉報(bào)較多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，結(jié)合大數(shù)據(jù)篩查結(jié)果,，確定抽查復(fù)查對(duì)象,，組織開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。抽查復(fù)查比例區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于5%,，定點(diǎn)零售藥店不低于10%,。采取能力評(píng)估和自主抽查相結(jié)合的方式，將確定的抽查對(duì)象中上年度醫(yī)保支付費(fèi)用排名前10的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為能力評(píng)估檢查對(duì)象,。
（四）督查處置階段（5月至12月）,。對(duì)專項(xiàng)整治過程檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，要嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定依法依規(guī)作出處理,。同時(shí),，要認(rèn)真分析檢查中存在的管理環(huán)節(jié)問題，不斷完善管理制度,，推進(jìn)醫(yī)保依法行政和依法監(jiān)管工作的落實(shí),。
（五）總結(jié)“回頭看”階段（11月至12月）。組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查及抽查復(fù)查發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況,、加強(qiáng)使用醫(yī)?；饍?nèi)部管理等長(zhǎng)效機(jī)制建立情況組織“回頭看”，確保專項(xiàng)整治效果,。
四,、工作措施
（一）強(qiáng)化多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。完善醫(yī)保,、衛(wèi)生健康,、公安等部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制,，及時(shí)協(xié)調(diào)解決檢查中的重大問題，強(qiáng)化各部門成果應(yīng)用,，形成圍繞醫(yī)保主體的涉醫(yī)涉藥及相關(guān)主體信息無(wú)縫對(duì)接,。充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為,，查處一批大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人,。加強(qiáng)行刑銜接,，及時(shí)向公安部門移送案件，并做好移送案件跟進(jìn)工作,。
（二）強(qiáng)化監(jiān)管核查能力建設(shè),。根據(jù)市基金監(jiān)管能力評(píng)估工作方案，突出重點(diǎn),，強(qiáng)化基金監(jiān)管核查能力建設(shè),，推動(dòng)監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),，充實(shí)監(jiān)管力量,，強(qiáng)化數(shù)字化監(jiān)管手段和核查執(zhí)法裝備配備，利用技術(shù)支撐,，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化,、規(guī)范化水平。
（三）落實(shí)考核,、信息,、要情報(bào)告機(jī)制。根據(jù)市局制定的“三假”等欺詐騙保專項(xiàng)整治工作考核評(píng)分細(xì)則,，明確考核指標(biāo),，量化考核標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng),、對(duì)標(biāo)對(duì)表的完成考核指標(biāo),。落實(shí)日常監(jiān)管信息報(bào)送機(jī)制，嚴(yán)格按要求定期報(bào)送日常監(jiān)督檢查,、欺詐騙保專項(xiàng)整治,、抽查復(fù)查、要情報(bào)告,、典型案例等數(shù)據(jù)信息,，提高新消息報(bào)送質(zhì)量和時(shí)效。落實(shí)重大重要騙保信息72小時(shí)報(bào)告制度，不得漏報(bào),、瞞報(bào),。
（四）壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任。要強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任意識(shí),，落實(shí)醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn),，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的關(guān)口前移。按照市局制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任履行情況考評(píng)辦法,，組織對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管工作管理，提升工作質(zhì)效,。
五,、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。區(qū)醫(yī)保局成立“三假”專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),，各科室,、中心中心主要負(fù)責(zé)人為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組在局醫(yī)?？葡略O(shè)辦公室,，負(fù)責(zé)基金監(jiān)管日常工作。要明確職責(zé)分工,，層層壓實(shí)責(zé)任,，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。
（二）明確責(zé)任分工,。按照分級(jí)管理原則,，區(qū)內(nèi)2家門重癥（慢）病藥店由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)檢查，區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)檢查,。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌和管理,，組織開展好兩定機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)整治工作。
（三）強(qiáng)化監(jiān)管工作保障,。要加強(qiáng)行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè),，嚴(yán)格落實(shí)《__市醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項(xiàng)清單（2020年版）》等28個(gè)非規(guī)范性文件，以及行政處罰案件辦理程序規(guī)定,、醫(yī)保行政處罰自由裁量權(quán)細(xì)化標(biāo)準(zhǔn),、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法、醫(yī)保行政檢查程序規(guī)定等4個(gè)規(guī)范性文件，并建立完善相關(guān)工作制度和流程,。強(qiáng)化執(zhí)法力量保障,，積極引進(jìn)第三方技術(shù)力量、專家團(tuán)隊(duì)參與監(jiān)管,，建立常態(tài)化合作機(jī)制,。增強(qiáng)基金監(jiān)管核查能力建設(shè)，推動(dòng)監(jiān)管專職機(jī)構(gòu),、人員隊(duì)伍及相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),，強(qiáng)化數(shù)字化監(jiān)管手段和核查執(zhí)法裝備配備，利用技術(shù)支撐,，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化,、規(guī)范化水平。
（四）強(qiáng)化紀(jì)律保障,。嚴(yán)明政治紀(jì)律,，堅(jiān)持廉潔自律，依法依規(guī)開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,，堅(jiān)決杜絕任何形式、任意環(huán)節(jié)的貪污腐敗和權(quán)力尋租,，堅(jiān)決杜絕有線索不核查,、有案件不查處、內(nèi)外勾結(jié)等行為,。嚴(yán)肅基金監(jiān)管責(zé)任追究倒查機(jī)制,，對(duì)工作推動(dòng)不力，年度任務(wù)落實(shí)不到位的,，進(jìn)行約談和通報(bào),。對(duì)涉嫌失職、瀆職人員將依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé),，全力營(yíng)造風(fēng)清氣正的基金監(jiān)管環(huán)境,。
篇二：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢,，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩歉骷?jí)醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)和法定職責(zé)。為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序,，繼續(xù)深入打擊全區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)取欺詐騙保行為，按照國(guó)家,、省,、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署安排，根據(jù)《南昌市新建區(qū)醫(yī)療保障局20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案》（新醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào)）文件精神，經(jīng)研究,，決定在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)治理”）工作,，20__年專項(xiàng)治理的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、零售藥店串換項(xiàng)目等行為,。為做好這項(xiàng)工作,，特制定本工作方案。
一,、工作目標(biāo)
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保等違規(guī)違法行為,，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店為主要檢查對(duì)象，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù),、零售藥店串換為主要檢查內(nèi)容,，加大醫(yī)療保障反欺詐騙保工作力度，形成高壓態(tài)勢(shì),，達(dá)到宣傳法規(guī),、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境,、增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定自覺性的目標(biāo),。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強(qiáng)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)工作,，鎮(zhèn)政府成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組,，具體名單如下：
組長(zhǎng)：__,、
副組長(zhǎng)：__,、
成員：__、__,、__,、
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)保所,，負(fù)責(zé)日常具體工作,，辦公室主任由__、兼任,。
三,、工作重點(diǎn)
20__年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的重點(diǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)及零售藥店串換項(xiàng)目。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)
1,、通過智能監(jiān)控系統(tǒng)排查和大數(shù)據(jù)分析等方式,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材時(shí)，明顯違背醫(yī)療規(guī)范,，與常理常規(guī)常情相悖,，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)或電話核實(shí)，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)確未實(shí)施、相關(guān)藥品耗材確未使用的,；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)頻次和用藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同類病人的,，經(jīng)核實(shí)或?qū)＜覍彾ǎ_與實(shí)際需要不符的,；
2,、通過比對(duì)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息記錄等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品,、耗材進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄與實(shí)際庫(kù)存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾,，未能提供有力證據(jù)自證清白的；發(fā)現(xiàn)同一時(shí)點(diǎn)住院記錄人數(shù)超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際床位總數(shù)的,；
3,、通過現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院記錄的病人不在床,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能提供有力證據(jù)自證清白的,；患者癥狀明顯不符合入院指征，經(jīng)核實(shí)確屬低標(biāo)入院的,；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立便民門診,，或?qū)渭內(nèi)∷幖奥圆《ㄆ跈z查等不需另外提供新的治療方案的患者就醫(yī)，違反贛發(fā)改收費(fèi)〔2017〕962號(hào)文件超過3元/次標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的,；
4,、通過電話、走訪等方式與患者,、患者家屬或舉報(bào)人溝通,，經(jīng)核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有虛構(gòu)服務(wù)等違規(guī)違法行為的。
（二）零售藥店串換項(xiàng)目
1,、通過比對(duì)分析藥店相關(guān)信息記錄,，發(fā)現(xiàn)藥店進(jìn)銷存記錄與實(shí)際庫(kù)存“賬實(shí)不符”或與上傳醫(yī)保系統(tǒng)信息明顯矛盾，未能提供有力證據(jù)自證清白的,；
2,、現(xiàn)場(chǎng)檢查中，發(fā)現(xiàn)藥店擺放生活用品（包括結(jié)算臺(tái)的獎(jiǎng)品,、促銷物品等）的,，書面通知1個(gè)月內(nèi)全部撤柜，未在期限內(nèi)整改到位的,；
3,、通過電話、走訪等方式與購(gòu)藥的參保人員或舉報(bào)人溝通,，經(jīng)核實(shí),，藥店確有串換項(xiàng)目等違規(guī)違法行為的,。
四、區(qū)域劃分
鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室,、定點(diǎn)零售藥店（鎮(zhèn)里無(wú)定點(diǎn)）的專項(xiàng)治理由鎮(zhèn)醫(yī)保所負(fù)責(zé),。
五、時(shí)間安排
專項(xiàng)治理工作從20__年4月開始,，11月底結(jié)束,，分為四個(gè)階段：
（一）部署啟動(dòng)階段（20__年4月）
研究制定工作方案，召開專項(xiàng)治理動(dòng)員會(huì),，部署啟動(dòng)專項(xiàng)治理工作,，公布投訴舉報(bào)方式（含電話、微信,、郵箱等）,。
（二）自查自糾階段（20__年5—8月）
鎮(zhèn)醫(yī)保所要以日常檢查為基礎(chǔ)，與20__年“監(jiān)督檢查全覆蓋”工作目標(biāo)相結(jié)合,，創(chuàng)新監(jiān)管手段,，充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管,。要組織力量,，對(duì)2018年以來定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)行為和定點(diǎn)零售藥店的經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行全面排查（必要時(shí)可以向前追溯），嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)和定點(diǎn)零售藥店串換項(xiàng)目行為,，轄區(qū)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要做到逐一過篩,。
自查自糾完成后，及時(shí)匯總情況,，形成自查自糾工作總結(jié)報(bào)告,，8月15日前報(bào)區(qū)專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
（三）抽查復(fù)查階段（20__年9—10月）
自查自糾工作是否認(rèn)真,，排查范圍是否做到全覆蓋,，問題核查證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾挪槌鰜淼膯栴}處置是否符合規(guī)定,，對(duì)于違規(guī)的形式是否及時(shí)報(bào)送等。通過抽查,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，指出問題，督促整改,。對(duì)工作調(diào)度有力,、查處問題堅(jiān)決、挽回基金損失較大的,，要通報(bào)表?yè)P(yáng),；對(duì)自查自糾不認(rèn)真,、問題排查不徹底、違法違規(guī)處置不力的,，將予以通報(bào)批評(píng),。
（四）總結(jié)報(bào)告階段（20__年11月）
鎮(zhèn)專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)專項(xiàng)治理工作進(jìn)行總結(jié)，于20__年11月15日前將總結(jié)報(bào)告報(bào)送區(qū)市醫(yī)療保障局,。
六,、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),。鎮(zhèn)醫(yī)保所要高度重視專項(xiàng)治理工作,，把這項(xiàng)工作納入鎮(zhèn)醫(yī)保工作的重要議事日程和督辦事項(xiàng)，要充分認(rèn)識(shí)到打擊欺詐騙保是黨和政府賦予新組建的醫(yī)保單位的首要政治任務(wù),。鎮(zhèn)醫(yī)保所要比照區(qū)局成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組,，所領(lǐng)導(dǎo)要靠前指揮，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的問題,，確保專項(xiàng)治理順利進(jìn)行,。要通過專項(xiàng)治理達(dá)到規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為的目的；要加強(qiáng)醫(yī)保扶貧領(lǐng)域相關(guān)欺詐騙保行為的清理整頓,，把好政策落實(shí)好,；要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和經(jīng)費(fèi)保障,，必要時(shí)可以購(gòu)買服務(wù)或與第三方合作,。
（二）嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作,。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查要避免選擇性檢查,，要規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查程序，檢查時(shí)確保兩人以上同時(shí)在場(chǎng),，配置執(zhí)法記錄儀等設(shè)備,，做好案卷，固定證據(jù),。要建立專項(xiàng)治理自查自糾工作臺(tái)賬,，確保轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋。對(duì)核查出來的違法違規(guī)行為要嚴(yán)肅處理,、嚴(yán)厲打擊,，形成震懾。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為嚴(yán)禁不按國(guó)家,、省,、市、區(qū)政策規(guī)定避重就輕處理,。要按照“治理一項(xiàng),，杜絕一項(xiàng)”的目標(biāo),，一項(xiàng)一項(xiàng)地徹底治理，要以專項(xiàng)治理為契機(jī),，舉一反三,，推動(dòng)建立長(zhǎng)效機(jī)制。專項(xiàng)治理結(jié)束后,，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在虛構(gòu)服務(wù)的,，主要責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立即解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，主要責(zé)任在相關(guān)醫(yī)生的,，永久取消醫(yī)保醫(yī)生資格,；
（三）加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍,。要結(jié)合4月份“打擊欺詐騙保,，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)各方力量積極參與打擊欺詐騙保,，為專項(xiàng)治理營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍,。要進(jìn)一步規(guī)范打擊欺詐騙保群眾舉報(bào)投訴電話，統(tǒng)一接受群眾醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策咨詢,、舉報(bào)投訴和意見建議,，4月份必須落實(shí)到位；對(duì)群眾舉報(bào)的問題線索核實(shí)后,，符合條件的按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì),；鎮(zhèn)醫(yī)保所要按照專項(xiàng)治理區(qū)域劃分的安排布置好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置通過滾動(dòng)顯示屏、條幅,、海報(bào),、廣播等進(jìn)行打擊欺詐騙保宣傳（長(zhǎng)期），公布舉報(bào)投訴電話,。對(duì)不按規(guī)定配合宣傳的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)約談限期整改,，不及時(shí)整改的，解除服務(wù)協(xié)議,。
（四）報(bào)送信息,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、各村衛(wèi)生所每月12日,、27日各上報(bào)一次工作情況（逢休息日，前移到周五）,，填報(bào)專項(xiàng)治理工作調(diào)度表，重要情況及時(shí)上報(bào),。鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)小組要及時(shí)了解掌握工作情況,，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，通報(bào)問題，指導(dǎo)和推動(dòng)開展專項(xiàng)治理工作,。
信息報(bào)送聯(lián)系人：__,、聯(lián)系電話：__、
篇三：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
根據(jù)《__市醫(yī)療保障局__市公安局__市衛(wèi)生健康委員會(huì)<關(guān)于印發(fā)關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的工作方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕15號(hào)）,，結(jié)合__縣委第六巡視組對(duì)縣醫(yī)療保障局巡察反饋問題整改和市醫(yī)療保障局20__年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作相關(guān)部署,，并結(jié)合工作實(shí)際，制度本工作方案,。
一,、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中全會(huì)精神,，特別是習(xí)近平總書記關(guān)于巡視工作的重要講話精神,，切實(shí)增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”,，做到“兩個(gè)維護(hù)”,，結(jié)合醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)際,，重點(diǎn)聚焦“假病人,、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保問題,，在全縣范圍內(nèi)開展專項(xiàng)整治,，深度凈化醫(yī)療保障制度運(yùn)行環(huán)境，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€,。
二、整治時(shí)間與范圍
（一）整治時(shí)間：20__年4月-12月,。
（二）整治范圍：全縣各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。
三、整治內(nèi)容
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)
1,、通過“假病人,、假病情、假票據(jù)”方式套取騙取醫(yī)?；鹦袨?；
2、誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù),；
3,、偽造、變?cè)?、隱匿,、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明,、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料,；
4,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
5,、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施的以下行為：
（1）分解住院、掛床住院,；
（2）違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查、分解處方,、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（3）重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
（4）串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（5）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
（6）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
6,、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（二）定點(diǎn)連鎖醫(yī)藥公司,、零售藥店,、門診刷卡機(jī)構(gòu)整治重點(diǎn)
1、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假購(gòu)藥,，提供虛假證明材料或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù),；
2,、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目,；
3、特門特藥藥店串換藥品,；
4,、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
5,、組織參保人員集中套刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)行為；
6,、組織或誘導(dǎo)參保人員套刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買生活用品行為；
7,、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；
8,、其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
四,、整治步驟
（一）自查自糾階段（4月13日前）
針對(duì)整治重點(diǎn),，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面開展自查自糾。重點(diǎn)自查2020年6月1日至20__年3月31日期間,，對(duì)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,、執(zhí)行醫(yī)保政策以及是否存在騙取套取醫(yī)保基金等情況進(jìn)行自查自糾,，4月13日前向縣醫(yī)療保障局報(bào)送自查自糾工作報(bào)告和自查自糾問題臺(tái)賬（格式見附件1）紙質(zhì)版和電子版,，并將違規(guī)金額主動(dòng)退回醫(yī)保基金賬戶,。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間前主動(dòng),、及時(shí)清退違約違規(guī)資金的，經(jīng)研究后可從輕處理,；不主動(dòng)退還的,，經(jīng)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)存在違約違規(guī)行為的，一律從嚴(yán)處理,，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)追究法律責(zé)任,，涉嫌違紀(jì)的移送紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依規(guī)處理。
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要根據(jù)自查自糾情況，迅速制定整改方案,，確保4月15日前整改到位,。
（二）督導(dǎo)檢查階段（12月底前）
縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門結(jié)合工作實(shí)際,，制定專項(xiàng)整治督導(dǎo)檢查方案，抽查復(fù)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾整改情況,；組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深挖徹查問題根源,，認(rèn)真制定整改措施，確保整改到位,。對(duì)敷衍整改,、虛假整改、表面整改嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),。對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性多發(fā)性問題,，要組織轄區(qū)內(nèi)全面排查，形成以點(diǎn)帶面,，立查立改的放大效應(yīng),。
（三）配合省、市級(jí)督導(dǎo)檢查（4-6月）
1,、配合省,、市飛行檢查（4-5月）
省、市將組建醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門聯(lián)合檢查隊(duì)伍，根據(jù)各地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾及相關(guān)線索排查的情況,，抽查部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。縣醫(yī)療保障局將配合省,、市督導(dǎo)檢查,，檢查過程邀請(qǐng)媒體參與，加大媒體曝光力度,。相關(guān)工作安排再行通知,。
2、集中處理階段（5月）
按照屬地管理原則,，縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門根據(jù)相關(guān)職責(zé)分別牽頭飛行檢查后續(xù)處理工作,。于5月28日前,，匯總本地后續(xù)處理情況,，以書面形式向市醫(yī)療保障局報(bào)送查處結(jié)果。
3,、線索移交紀(jì)檢監(jiān)察階段（6月底前）
縣醫(yī)療保障局嚴(yán)格落實(shí)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20__〕13號(hào)）,，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向紀(jì)檢監(jiān)察部門移交相關(guān)線索。
五,、工作要求
（一）強(qiáng)化組織保障,。成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，研究解決工作中的重大問題,。專項(xiàng)整治行動(dòng)接受縣委第六巡察組、駐縣醫(yī)保局紀(jì)檢監(jiān)察組全程監(jiān)督,。
組長(zhǎng)：縣醫(yī)療保障局局長(zhǎng)__、
副組長(zhǎng)：縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)__,、
縣醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)__,、
縣公安局副局長(zhǎng)__、
成員：縣醫(yī)保事務(wù)中心主任__,、
縣醫(yī)療保障局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣公安局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
縣衛(wèi)生健康局相關(guān)股室負(fù)責(zé)人
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股,，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施，督導(dǎo)工作進(jìn)展,，總結(jié)工作情況等,。
醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),，切實(shí)履職盡責(zé)，建立專項(xiàng)整治聯(lián)合工作專班,，主要負(fù)責(zé)同志親自抓,，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，明確責(zé)任分工,，層層壓實(shí)責(zé)任,，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。對(duì)于因工作不到位,、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的,，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。要注重對(duì)監(jiān)督檢查力量和資金等方面給予支持和保障,，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力,。
（二）確保工作實(shí)效,。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位,，應(yīng)強(qiáng)化部門協(xié)同,，健全工作機(jī)制，確保聯(lián)合整治效果,。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為；公安部門依法查處打擊各類欺詐騙保行為,，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查,；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法查處,。要建立部門信息共享機(jī)制，加強(qiáng)行刑銜接,，查處一批欺詐騙保大案要案,，懲處一批違法犯罪人員；要及時(shí)曝光一批典型案件,，形成有力震懾氛圍,；要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約,，樹立一批遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,。
（三）注重機(jī)制建設(shè)。要以落實(shí)巡察問題整改為契機(jī),，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施、工作機(jī)制進(jìn)行全面排查,。不僅注重采取“當(dāng)下改”的舉措,，更注重強(qiáng)化“長(zhǎng)久立”的機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革,，構(gòu)建醫(yī)保基金使用全領(lǐng)域,、全流程的安全防控機(jī)制,，切實(shí)為參保群眾守護(hù)好“看病錢”、“救命錢”,，促進(jìn)醫(yī)療保障制度健康可持續(xù)發(fā)展,。
（四）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。要切實(shí)落實(shí)20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求,，開展多種形式宣傳解讀,，充分利用網(wǎng)絡(luò),、媒體、電視等渠道,，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策,，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,。暢通舉報(bào)投訴渠道,，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,，形成監(jiān)督合力。
聯(lián)系人：
縣醫(yī)療保障局__,、電話：__,、
郵箱：__、
縣公安局__,、電話：__,、
縣衛(wèi)生健康局__、電話：__,、
篇四：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委,、省政府關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作決策部署，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凑諊?guó)家醫(yī)保局,、最高檢,、公安部、財(cái)政部,、國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號(hào))要求,，省醫(yī)保局、省檢察院,、省公安廳,、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委決定2023年繼續(xù)在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作,，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本實(shí)施方案,。
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,，忠實(shí)履職,，密切配合，深入開展專項(xiàng)整治,，查處一批大案要案,，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范,，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實(shí)現(xiàn)好,、維護(hù)好,、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二,、基本原則
(一)堅(jiān)持問題導(dǎo)向,。聚焦黨中央、國(guó)務(wù)院和省委,、省政府重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題,，聚焦基金監(jiān)管重點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力打擊超越底線,、屢禁不止的欺詐騙保行為,。
(二)堅(jiān)持信息賦能。以國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為依托,，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型,，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局,。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制,，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。
(三)堅(jiān)持協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),。統(tǒng)籌監(jiān)管資源,，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)各部門間的協(xié)同配合和各層級(jí)間的上下聯(lián)動(dòng),，完善各司其職,、各負(fù)其責(zé)、相互配合,、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)全省“一盤棋”。
三,、職責(zé)分工
各部門要依法依職責(zé)開展專項(xiàng)整治工作,，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項(xiàng)整治,，加強(qiáng)人員力量,，強(qiáng)化技術(shù)手段,，對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為,。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕,、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對(duì)相關(guān)案件辦理實(shí)施法律監(jiān)督,。結(jié)合專項(xiàng)整治需要,，進(jìn)一步解決欺詐騙保司法實(shí)踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導(dǎo)性或典型性案例,。公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域辦案指引,，規(guī)范辦案流程，加強(qiáng)打擊欺詐騙保專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為,，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰的犯罪嫌疑人需要行政處理的，依法移送醫(yī)保部門,。財(cái)政部門依職責(zé)對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實(shí)施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗(yàn)等,。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實(shí)的情況,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依規(guī)依法處理,。各部門要不斷完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化線索排查和案件情況通報(bào),，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接,。
四,、工作舉措
(一)聚焦整治重點(diǎn)。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中有關(guān)規(guī)定,，對(duì)“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊,。
1、聚焦骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科、檢查,、檢驗(yàn),、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對(duì)骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科領(lǐng)域,，各級(jí)醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》,、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》,、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對(duì)檢查,、檢驗(yàn),、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查,、飛行檢查等,，查處欺詐騙保典型案例。
2,、聚焦重點(diǎn)藥品,、耗材。運(yùn)用我省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng),，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材(附件2)的基金使用情況予以監(jiān)測(cè),，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長(zhǎng)的藥品、耗材等,，也要予以重點(diǎn)關(guān)注,，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊,。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求，聚焦單人多次,、單次大額,、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn),，精準(zhǔn)鎖定線索。
3,、聚焦虛假就醫(yī),、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為。特別要針對(duì)異地就醫(yī),、門診統(tǒng)籌等政策實(shí)施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為(附件3),，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管,。
(二)強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管,。
1、認(rèn)真核查國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù),。國(guó)家醫(yī)保局通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測(cè)分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索,，并聯(lián)合公安部門下發(fā)各地核查,，省醫(yī)保局將及時(shí)對(duì)相關(guān)線索轉(zhuǎn)發(fā)各市進(jìn)行核查，并對(duì)核查情況適時(shí)進(jìn)行督導(dǎo),。
2,、認(rèn)真核查省醫(yī)保局下發(fā)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。省醫(yī)保局已在國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建立了“門診藥店”“疑點(diǎn)數(shù)據(jù)”“群體違規(guī)”等違規(guī)模型,，各市要強(qiáng)化對(duì)分解住院,、掛床住院、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)、遠(yuǎn)程套現(xiàn)等問題的疑點(diǎn)篩查,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理,。省醫(yī)保局將持續(xù)篩查違規(guī)使用醫(yī)保基金問題疑點(diǎn)數(shù)據(jù),，下發(fā)各市核查處理,。
3、堅(jiān)持規(guī)定動(dòng)作與自選動(dòng)作相結(jié)合,，各市要認(rèn)真完成國(guó)家和省下發(fā)的核查任務(wù),，逐條核查、逐條反饋,、逐級(jí)上報(bào),。要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，主動(dòng)豐富監(jiān)管規(guī)則,，積極開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管,，有針對(duì)性的開展疑點(diǎn)數(shù)據(jù)篩查分析。
4,、加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享運(yùn)用,。打破數(shù)據(jù)壁壘，不斷強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能,，提升精準(zhǔn)化、智能化水平,。
(三)加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測(cè),。
各地各部門要結(jié)合專項(xiàng)整治工作重點(diǎn)及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn),，曝光典型案例,，強(qiáng)化警示震懾。建立輿情應(yīng)對(duì)機(jī)制,，做好輿情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，制定輿情應(yīng)對(duì)預(yù)案,，對(duì)有重大輿情風(fēng)險(xiǎn)的要及時(shí)處置并上報(bào)。
(四)健全長(zhǎng)效機(jī)制,。各地各部門要將完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機(jī)制貫穿專項(xiàng)整治工作始終，制定有效措施,，不斷健全打擊欺詐騙保長(zhǎng)效機(jī)制,。
五、工作安排
(一)啟動(dòng)整治工作,。五部門聯(lián)合印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》,，召開2023年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議，對(duì)整治工作進(jìn)行動(dòng)員部署,。(2023年5月上旬完成)
(二)開展集中整治,。按照整治重點(diǎn)，依法依規(guī)依紀(jì)開展聯(lián)合整治工作,。(2023年12月底完成)
(三)總結(jié)上報(bào)情況,。各級(jí)醫(yī)保部門要及時(shí)梳理專項(xiàng)整治進(jìn)展情況，分析典型案例,，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并及時(shí)上報(bào),。按季度填報(bào)醫(yī)保基金工作情況統(tǒng)計(jì)表,，2023年12月全面總結(jié)匯報(bào)專項(xiàng)整治行動(dòng)情況,。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各級(jí)醫(yī)保,、檢察,、公安、財(cái)政,、衛(wèi)健部門要充分認(rèn)識(shí)做好專項(xiàng)整治的重要性,，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成強(qiáng)大合力,，有力打擊欺詐騙保行為,，確保高質(zhì)量完成專項(xiàng)整治任務(wù)。
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。成立河北省醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，省醫(yī)保局,、省檢察院,、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委分管負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng),，五部門相關(guān)處室負(fù)責(zé)同志為成員(附件1),。要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法,、安全,、保密、廉潔等各項(xiàng)規(guī)定,，明確整治重點(diǎn),，細(xì)化責(zé)任分工，依法忠實(shí)履職,。
(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧,。要將此次專項(xiàng)整治工作與重點(diǎn)藥品專項(xiàng)整治、規(guī)范診療行為提高實(shí)際報(bào)銷比例專項(xiàng)行動(dòng)和巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治統(tǒng)籌謀劃,、一體推進(jìn),，推動(dòng)各專項(xiàng)行動(dòng)相互協(xié)同、效應(yīng)疊加,，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平。
(三)深化部門聯(lián)動(dòng),。要充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢(shì),，強(qiáng)化部門合力，加強(qiáng)線索排查,、案件移送,、聯(lián)查聯(lián)辦、情況通報(bào)等,。要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合,，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保,、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治,。
(四)強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)。要壓實(shí)工作責(zé)任,，建立健全評(píng)價(jià)考核機(jī)制,。省醫(yī)保局、省公安廳將把專項(xiàng)整治工作開展情況與全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評(píng)價(jià),、全省刑偵工作績(jī)效考核等相銜接，對(duì)積極作為,、成效顯著的市予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的市予以督導(dǎo)落實(shí),。
(五)強(qiáng)化保障措施,。要加大對(duì)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)、人員,、車輛等方面的支持力度,，強(qiáng)化技術(shù)手段支撐，尤其是對(duì)大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面給予有力支撐,，推動(dòng)開發(fā)監(jiān)管新工具,、新方法，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局,，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力,。
篇五：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署,，整治和規(guī)范醫(yī)療保障秩序,，凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境,，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度,，確保醫(yī)保基金安全高效,、合理規(guī)范使用,，根據(jù)市醫(yī)療保障局、市公安局,、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于做好20__年全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作的通知》（武醫(yī)保發(fā)〔20__〕45號(hào)）要求,，結(jié)合我縣實(shí)際，制定20__年__縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作實(shí)施方案,。
一,、工作目標(biāo)
縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康等部門要堅(jiān)持短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重,、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重的原則，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）等欺詐騙保行為,，結(jié)合前期國(guó)家醫(yī)保局安排部署的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”,、結(jié)合全年基金監(jiān)管重點(diǎn)工作，分類施治,，重拳出擊,，集中力量在全縣范圍內(nèi)開展專項(xiàng)整治，迅速形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì),。同時(shí),，要建立信息共享機(jī)制,，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享、篩查,、比對(duì)和分析,。建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)要情互通,，強(qiáng)化欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，充分發(fā)揮各部門專業(yè)優(yōu)勢(shì)和部門聯(lián)合優(yōu)勢(shì)。建立問題線索雙向移送機(jī)制,，加強(qiáng)欺詐騙保案件“行刑銜接”,，確保案件定性準(zhǔn)確，應(yīng)送盡送,。通過查處一批大案要案,，曝光一批典型案例，形成有力震懾氛圍,；通過樹立一批先進(jìn)典型,，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺履行行業(yè)自律公約。
二,、整治范圍及時(shí)間
（一）整治范圍：全縣各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。
（二）整治時(shí)間：20__年5—12月
三、整治重點(diǎn)及內(nèi)容
充分運(yùn)用日常全覆蓋監(jiān)管檢查結(jié)果和投訴舉報(bào)線索,，重點(diǎn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為,。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式，查找,、比對(duì),、鎖定可疑線索，綜合運(yùn)用司法,、行政,、協(xié)議等手段，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定,，開展打擊“三假”欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),。
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購(gòu)藥,，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù),；
（二）偽造,、變?cè)臁㈦[匿,、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證,、電子信息等有關(guān)資料,；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,，實(shí)施的以下行為：
1、分解住院,、掛床住院,；
2、違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；
3、重復(fù)收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
4,、串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,；
5,、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利,；
6、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算,；
（五）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為,。
四、整治步驟
（一）動(dòng)員部署階段（5月15日前）
縣醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)健部門要加強(qiáng)溝通協(xié)商，及時(shí)建立部門間案件線索移送及“行刑銜接”機(jī)制,，圍繞整治重點(diǎn),，結(jié)合工作實(shí)際制定專項(xiàng)整治實(shí)施方案，明確工作目標(biāo),、方向,、范圍及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾問題清單,，并召開動(dòng)員部署會(huì)議，傳達(dá)專項(xiàng)整治行動(dòng)及自查自糾工作要求,，確保專項(xiàng)整治工作保質(zhì)保量按期完成,。
（二）自查自糾階段（5月15日-6月30日）
縣醫(yī)保部門要針對(duì)整治重點(diǎn)，組織轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就2020年1月1日至20__年4月30日醫(yī)?；鹗褂们闆r全面開展自查自糾,。要統(tǒng)籌經(jīng)辦力量，結(jié)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)稽核目標(biāo)任務(wù)及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo),，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查找問題漏洞,，深挖問題根源，制定整改措施,，確保自查自糾深入徹底,，不走形式。要明確自查自糾工作時(shí)間節(jié)點(diǎn),，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)送自查自糾工作報(bào)告和問題臺(tái)賬（附件2）,，并主動(dòng)退回相關(guān)違規(guī)資金，同時(shí)要及時(shí)匯總上報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況（附件3）,。
（三）督導(dǎo)檢查階段（7月1日-10月31日）
縣醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康部門要緊盯整治重點(diǎn),，組織專門力量,，充分發(fā)揮部門優(yōu)勢(shì)，采取交叉互查,、上下聯(lián)查,、部門協(xié)查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)檢查,，確保專項(xiàng)整治全覆蓋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)要重點(diǎn)對(duì)國(guó)家及省級(jí)飛行檢查、日常檢查,、病歷審查,、自查自糾發(fā)現(xiàn)的各類問題整改情況進(jìn)行抽查復(fù)查、逐一評(píng)估整改成效,；對(duì)存在敷衍查改,、表面查改、虛假整改等問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，要嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),、從嚴(yán)處理；對(duì)檢查過程中新發(fā)現(xiàn)的普遍性和多發(fā)性問題,，要舉一反三,，迅速組織轄區(qū)內(nèi)同類機(jī)構(gòu)開展全面排查,，進(jìn)一步擴(kuò)大檢查成效，形成即查即改的聯(lián)動(dòng)效應(yīng),?？h醫(yī)保局、公安局,、衛(wèi)健局將適時(shí)對(duì)投訴舉報(bào)案件辦理及專項(xiàng)整治落實(shí)情況開展重點(diǎn)督查,，督查結(jié)果列入醫(yī)保重點(diǎn)工作通報(bào)內(nèi)容，通報(bào)抄報(bào)縣委,、縣政府,。
（四）成果鞏固階段（11月1日-12月31日）
縣醫(yī)保、公安,、衛(wèi)健部門要對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三假”問題專項(xiàng)整治情況及各類監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題整改情況進(jìn)行“回頭看”，對(duì)不主動(dòng)整改,、弄虛作假及反復(fù)整改不到位的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要從嚴(yán)從重處理,，向社會(huì)曝光。
五,、工作要求
（一）提高政治站位,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?？h醫(yī)保,、公安、衛(wèi)健部門要切實(shí)提高政治站位,，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),，充分認(rèn)識(shí)做好聯(lián)合專項(xiàng)整治的重要政治意義和社會(huì)意義。成立__縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及聯(lián)合工作專班（名單見附件3）,，主要負(fù)責(zé)同志要親自抓,，分管負(fù)責(zé)同志直接負(fù)責(zé)，健全完善工作機(jī)制,，細(xì)化工作舉措,，明確任務(wù)分工，壓實(shí)工作責(zé)任,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作,，確保工作取得實(shí)效。對(duì)于因工作不到位,、不落實(shí)而出現(xiàn)重大欺詐騙保事件的,，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。
（二）強(qiáng)化協(xié)同配合,，發(fā)揮部門優(yōu)勢(shì),?？h醫(yī)保、公安,、衛(wèi)健部門是本次專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位,，應(yīng)結(jié)合實(shí)際聯(lián)合其他相關(guān)部門，凝聚共識(shí),，強(qiáng)化協(xié)同配合,，充分發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),。
縣醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為；對(duì)涉嫌犯罪的案件線索及時(shí)以書面形式移送公安部門,，并配合做好調(diào)查取證工作,；對(duì)涉及醫(yī)療服務(wù)行為違法違規(guī)問題線索及時(shí)移送衛(wèi)生健康部門予以查處。
縣公安部門負(fù)責(zé)依法查處各類欺詐騙保犯罪行為,，對(duì)醫(yī)保部門移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查,，協(xié)助醫(yī)療保障部門辦理案情復(fù)雜、疑難或性質(zhì)難以認(rèn)定的案件,；對(duì)受理的涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域投訴舉報(bào)的案件線索及時(shí)移送或?qū)⑻幚斫Y(jié)果通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障部門,。
縣衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法處理,；對(duì)涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域投訴舉報(bào)的案件線索及時(shí)移送醫(yī)療保障部門予以查處。
（三）完善法制保障,，提升監(jiān)管能力,。縣醫(yī)保局要堅(jiān)持問題導(dǎo)向,、法治思維,，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治能力建設(shè),，以貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件為契機(jī),，提升基金監(jiān)管法規(guī)政策水平。要明確工作思路,，積極爭(zhēng)取黨委政府支持,，在設(shè)立執(zhí)法專職機(jī)構(gòu)、人員隊(duì)伍和資金等方面給予保障,。要不斷強(qiáng)化技術(shù)手段支撐,，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì),，協(xié)助開展監(jiān)督檢查,，提升基金監(jiān)督檢查能力。
（四）加大宣傳力度,，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督,。要切實(shí)落實(shí)20__年基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)要求，開展多種形式宣傳解讀,，充分利用網(wǎng)絡(luò),、媒體、電視等渠道,，全面深入宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及相關(guān)法規(guī)政策,，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境,。暢通各級(jí)舉報(bào)投訴渠道,，主動(dòng)向社會(huì)征集欺詐騙保問題舉報(bào)線索，運(yùn)用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,，鼓勵(lì)內(nèi)部舉報(bào),，對(duì)查實(shí)的投訴舉報(bào)案件線索，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng),，鼓勵(lì)動(dòng)員社會(huì)各界參與監(jiān)督，形成監(jiān)督合力,。
（五）上報(bào)相關(guān)材料及時(shí)間：
1,、5月15日前將實(shí)施方案報(bào)市醫(yī)保局備案；
2,、6月20日前報(bào)送各部門間線索移送和“行刑銜接”工作機(jī)制的建立情況,；
3、6月30日前匯總上報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況（附件3）,；
4,、每季度填報(bào)《20__年打擊欺詐騙專項(xiàng)整治行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》（附件4）；
5,、梳理總結(jié)好的工作經(jīng)驗(yàn)和整治成效,，于12月10日前報(bào)送專項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié)報(bào)告。
__縣醫(yī)療保障局聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣公安局聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
__縣衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)系人：__
電話：__
郵箱：__
篇六：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
為貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局等7部門關(guān)于印發(fā)〈__省深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案〉的通知》要求,，制定如下實(shí)施方案。
一,、總體要求
（一）行動(dòng)目標(biāo)
廣泛宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，推動(dòng)基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化，加快醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管數(shù)字化轉(zhuǎn)型,，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)化,、常態(tài)化,，推進(jìn)醫(yī)保基金多部門綜合協(xié)同監(jiān)管,，提升監(jiān)管體系和監(jiān)管能力現(xiàn)代化水平,，確保醫(yī)保基金安全高效,、合理規(guī)范使用,、平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。
（二）基本原則
1,、堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重,，預(yù)防與查處并重，行業(yè)自律和專項(xiàng)治理并重,，短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重,，統(tǒng)一部署、抓好落實(shí),。
2,、堅(jiān)持打擊震懾和宣傳教育相結(jié)合，一方面要重拳出擊,，迅速扭轉(zhuǎn)醫(yī)保欺詐騙保行為多發(fā)局面,，形成打擊欺詐騙保的震懾作用；一方面要廣泛宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、參保人員的法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)。
3,、堅(jiān)持醫(yī)?；鸸仓喂补芨窬郑灰獕簩?shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理監(jiān)督主體責(zé)任,，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,；深化醫(yī)保支付方式和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束,。二要借助第三方外力,，通過政府購(gòu)買服務(wù)，充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)作用,，提升醫(yī)?；鹬腔郾O(jiān)管水平。三要落實(shí)工作責(zé)任，醫(yī)保部門履行好牽頭作用和主體責(zé)任,，公安,、司法、財(cái)政,、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管等部門依法履職盡責(zé)，健全部門協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制,，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，形成工作合力。
二,、工作任務(wù)
（一）行動(dòng)時(shí)間
20__年5月至20__年5月,。
（二）整治對(duì)象和范圍
專項(xiàng)整治覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，覆蓋20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用,，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”（以下簡(jiǎn)稱“三假”）等欺詐騙保行為,。
（三）重點(diǎn)任務(wù)
1、打擊一批違規(guī)行為,。充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,，查找、比對(duì),、鎖定可疑線索,，綜合運(yùn)用司法、行政,、協(xié)議等手段嚴(yán)懲“三假”等欺詐騙保行為,，加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為,。集中整治分解住院、掛床住院,、過度診療,、過度檢查、分解處方,、重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、套用項(xiàng)目收費(fèi),、串換（藥品、醫(yī)用耗材,、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施）等違規(guī)行為,。（縣醫(yī)保局牽頭，縣公安局、縣司法局,、縣財(cái)政局,、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
2,、查處一批重點(diǎn)案件,。完善醫(yī)保、公安,、司法,、財(cái)政、衛(wèi)生健康,、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的信息共享機(jī)制,，加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)篩查、比對(duì)和共享（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局,、縣司法局、縣財(cái)政局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）。加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，完善日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制,，及時(shí)通報(bào)日常工作信息和重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題（縣醫(yī)保局牽頭，縣公安局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）。加強(qiáng)行刑銜接,，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為,，查處一批欺詐騙保重點(diǎn)案件，懲處一批違法犯罪嫌疑人員（縣公安局牽頭,，縣司法局,、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局,、縣醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
3、曝光一批典型案件,。定期開展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析,，梳理匯總欺詐騙保案例,，結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù)，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案例,，讓違法行為暴露在聚光燈下,，提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力，形成有力震懾氛圍（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
4、樹立一批先進(jìn)典型,。開展行業(yè)自律示范點(diǎn)建設(shè),，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)爭(zhēng)創(chuàng)行業(yè)自律示范點(diǎn)（縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任,，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，加強(qiáng)行業(yè)自律管理,，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,。（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
5,、建立完善長(zhǎng)效機(jī)制,。強(qiáng)化源頭治理，做到“少發(fā)生”,，完善醫(yī)保事前準(zhǔn)入,、支付方式、信用評(píng)價(jià),、信息公開等制度,；推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)，實(shí)施醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)保醫(yī)師,、參保人員信用體系建設(shè)試點(diǎn),；加強(qiáng)宣傳教育,，提高監(jiān)管對(duì)象合規(guī)使用醫(yī)保基金的法治意識(shí),。強(qiáng)化監(jiān)測(cè)預(yù)警,，做到“早發(fā)現(xiàn)”,，深化大數(shù)據(jù)挖掘和智能審核等手段；完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法,，暢通舉報(bào)途徑,，擴(kuò)充“兩微一端”監(jiān)督舉報(bào)平臺(tái)，激發(fā)群眾舉報(bào)積極性,。強(qiáng)化數(shù)字賦能,，做到“高效率”，完善醫(yī)保詐騙犯罪預(yù)警模型,，提升欺詐騙保線索發(fā)現(xiàn)能力,。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾常態(tài)工作機(jī)制。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開醫(yī)藥費(fèi)用,、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息,，接受社會(huì)監(jiān)督（縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
三、實(shí)施步驟
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，做實(shí)做細(xì)工作準(zhǔn)備（20__年6月）,。根據(jù)全省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)電視電話會(huì)議精神，動(dòng)員部署專項(xiàng)整治行動(dòng),。成立由縣醫(yī)保局,、縣公安局、縣司法局,、縣財(cái)政局,、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門組成的專項(xiàng)整治行動(dòng)工作專班,，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織各成員單位開展相關(guān)工作（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局、縣司法局,、縣財(cái)政局,、縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
（二）落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任,，主動(dòng)開展自查自糾（20__年5月）。組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，根據(jù)“三假”等欺詐騙保行為典型情形和《__省醫(yī)?；鸨O(jiān)管手冊(cè)》所列問題（包含但不限于所列問題），對(duì)20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行自查自糾,，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自我管理監(jiān)督,，落實(shí)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,、促進(jìn)合理檢查用藥、規(guī)范使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任（縣醫(yī)保局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）
（三）廣泛收集線索，開展集中整治（20__年6—8月）,。各區(qū)縣根據(jù)大數(shù)分析據(jù)篩查疑點(diǎn),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、舉報(bào)投訴線索,、日常監(jiān)管,、疑似虛假票據(jù)甄別等情況，聚焦重點(diǎn)對(duì)象和場(chǎng)所,，采取飛行檢查,、跨部門“雙隨機(jī)、一公開”抽查等方式開展重點(diǎn)檢查,。配合省市醫(yī)保局做好對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查（縣醫(yī)保局牽頭,，縣公安局、縣財(cái)政局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）。
（四）加大打擊力度,，形成有力震懾（20__年9—12月）,。各區(qū)縣要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果，區(qū)分不同情形分類處理,。嚴(yán)格法律責(zé)任,，加大處罰力度，涉嫌違法犯罪的一律按照《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《__省醫(yī)療保障局__省公安局關(guān)于做好醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐案件移送和查處工作的通知》要求移送公安部門,，涉嫌違紀(jì)的一律按照《中共中央辦公廳關(guān)于印發(fā)<執(zhí)法機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問題線索工作辦法>的通知》移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān),，其他問題按照部門職責(zé)分別移送衛(wèi)生健康、稅務(wù),、藥監(jiān)等部門按規(guī)定處理,。堅(jiān)決杜絕以罰代刑，以協(xié)議處理代替行政處罰,。集中曝光一批欺詐騙保典型案件（縣公安局牽頭,，縣衛(wèi)生健康委、縣市場(chǎng)監(jiān)管局,、縣醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
（五）總結(jié)評(píng)估，完善機(jī)制（20__年5月底前）,。及時(shí)評(píng)估打擊整治成效,、梳理總結(jié)專項(xiàng)整治發(fā)現(xiàn)的問題，完善線索移交,、案情會(huì)商,、聯(lián)合督查、情況通報(bào)等工作制度,，推進(jìn)信息交換共享和互聯(lián)互通,，健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制（縣醫(yī)保局牽頭，縣公安局,、縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）。完善診療規(guī)范,、臨床路徑,、臨床診療指南，推進(jìn)規(guī)范診療推廣擴(kuò)面（縣衛(wèi)生健康委牽頭,，縣醫(yī)保局,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）。引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)設(shè)醫(yī)保部門和內(nèi)控部門建設(shè),，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)問題整改,，不能立查立改的要制定整改工作方案，明確責(zé)任人,、整改措施和完成時(shí)限,。對(duì)逾期未整改到位的嚴(yán)肅處理（縣醫(yī)保局牽頭，縣衛(wèi)生健康委,、縣市場(chǎng)監(jiān)管局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）,。
四、工作要求
（一）提高政治站位,。各相關(guān)部門要切實(shí)提高政治站位,，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，以堅(jiān)決的態(tài)度,、扎實(shí)的部署,、有力的行動(dòng)，聚焦我省“五個(gè)一批”重點(diǎn)任務(wù),，持續(xù)打擊欺詐騙保,，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。
（二）強(qiáng)化工作保障,?？h專項(xiàng)整治行動(dòng)工作專班，統(tǒng)籌全縣專項(xiàng)整治行動(dòng),，明確責(zé)任分工,，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障,，確保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得實(shí)效。
（三）建立聯(lián)合機(jī)制,。持續(xù)完善常態(tài)化監(jiān)管工作機(jī)制,，健全欺詐騙保案件信息共享、聯(lián)合查處,、共同會(huì)商,、成果共用機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一案多查”“一案多處”,。在檢查中發(fā)現(xiàn)重大欺詐騙保問題線索的要及時(shí)向?qū)ｍ?xiàng)整治行動(dòng)工作專班報(bào)告,。
（四）壓實(shí)工作責(zé)任?？h級(jí)專項(xiàng)整治行動(dòng)工作專班適時(shí)對(duì)整治落實(shí)情況開展督導(dǎo),，對(duì)因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保事件的,，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任,。
（五）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。在監(jiān)督檢查中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)廉政規(guī)定和紀(jì)律要求,，不得利用工作之便通風(fēng)報(bào)信或刁難檢查對(duì)象,，不得泄露檢查對(duì)象的商業(yè)秘密、技術(shù)機(jī)密以及舉報(bào)人信息和患者個(gè)人隱私,；不得接受檢查對(duì)象的財(cái)物和宴請(qǐng)等,；不得因檢查影響檢查對(duì)象的正常工作秩序。
及時(shí)匯總專項(xiàng)整治行動(dòng)開展情況,，每月4日前將《20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)情況統(tǒng)計(jì)表》,，20__年12月22日前將專項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié)報(bào)告上報(bào)市級(jí)部門。
篇七：打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案
為進(jìn)一步鞏固打擊欺詐騙保成果,、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì),，根據(jù)《__省醫(yī)療保障局__省公安廳__省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<__省20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（__醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號(hào)）的文件精神，決定今年在全縣范圍內(nèi)開展以醫(yī)保,、公安,、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“專項(xiàng)整治”）。為確保專項(xiàng)整治順利進(jìn)行,，特制定本實(shí)施方案,。
一、總體要求
認(rèn)真落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神,，按照全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重,、預(yù)防與查處并重、行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重、短期突破與長(zhǎng)效機(jī)制并重的整治思路,，聚焦易發(fā)多發(fā)欺詐騙保行為,，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和部門聯(lián)動(dòng)，打響聯(lián)合專項(xiàng)整治阻擊戰(zhàn),，在全縣范圍形成打擊欺詐騙保的壓倒性態(tài)勢(shì),，確保醫(yī)保基金安全高效,、合理規(guī)范使用。
二,、目標(biāo)任務(wù)
重點(diǎn)聚焦“假病人,、假病情、假票據(jù)”(以下簡(jiǎn)稱三假”)等欺詐騙保行為,，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以及20__年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用,，進(jìn)一步加強(qiáng)參保人員就醫(yī)管理,，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)和收費(fèi)行為。
（一）查處一批大案要案,。推進(jìn)醫(yī)保,、公安、衛(wèi)生健康等部門信息共享,，加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,，建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，及時(shí)通報(bào)重要工作情況及大數(shù)據(jù)篩查比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題,。按照《__省涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐犯罪案件查處和移送工作辦法(試行)》要求,，加強(qiáng)行刑銜接，充分發(fā)揮醫(yī)保,、衛(wèi)生健康等部門專業(yè)知識(shí)與公安機(jī)關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢(shì),，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批欺詐騙保大案要案,，懲處一批違法犯罪嫌疑人,。
（二）曝光一批典型案件。定期開展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析,，梳理匯總欺詐騙保案例,，結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù)，及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件,，持續(xù)開展“以案釋法”,，讓違法行為暴露在聚光燈下提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力，形成有力震懾氛圍。
（三）樹立一批先進(jìn)典型,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展欺詐騙保警示教育,，主動(dòng)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和內(nèi)部管理服務(wù),。加快推進(jìn)基金監(jiān)管信用體系建設(shè),，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，加強(qiáng)行業(yè)自律管理,，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行行業(yè)自律公約,，樹立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,。
三,、組織領(lǐng)導(dǎo)
本次專項(xiàng)行動(dòng)醫(yī)保、公安,、衛(wèi)生健康部門是專項(xiàng)整治行動(dòng)的牽頭單位應(yīng)結(jié)合實(shí)際聯(lián)合其他相關(guān)部門,，健全工作機(jī)制，確保聯(lián)合整治效果,。為加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo),，成立縣專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，由縣醫(yī)保局局長(zhǎng)陳群同志任組長(zhǎng),，縣公安局副政委汪進(jìn)進(jìn)同志,、縣衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任科員危向群任副組長(zhǎng)，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局,，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作,，萬(wàn)浩同志任辦公室主任。專項(xiàng)行動(dòng)成員單位職責(zé)分工如下：
醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管,，依法查處違法違規(guī)行為,；
公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查,；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，依法處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為,。
四,、時(shí)間安排
按照省市統(tǒng)一部署，此次專項(xiàng)整治行動(dòng)時(shí)限為20__年4月至20__年12月底,。我縣專項(xiàng)整治分為以下三個(gè)階段
（一）動(dòng)員部署階段(20__年4月底前),，召開全縣醫(yī)保基金監(jiān)管專題工作會(huì),，傳達(dá)學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專題工作電視電話會(huì)議精神,，部署開展20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹實(shí)施工作。制定《__縣20__年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》,，明確全縣專項(xiàng)整治的目標(biāo)任務(wù)和工作要求,。
（二）具體實(shí)施階段(20__年4月至11月底前)。各部門結(jié)合開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管存量問題“清零行動(dòng)”,、飛行檢查或交叉檢查日常稽核等工作,，充分利用大數(shù)據(jù)篩查等方式,，查找、比對(duì),、鎖定違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹂梢删€索，讓欺詐騙保行為無(wú)處遁形,。用好用足《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,，綜合運(yùn)用司法,、行政,、協(xié)議等手段，加強(qiáng)綜合監(jiān)管,、聯(lián)合執(zhí)法,，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各類騙保、套保行為,，并及時(shí)曝光,，同時(shí)，要堅(jiān)持示范引領(lǐng),，積極選樹一批管理規(guī)范,、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型。對(duì)專項(xiàng)整治期間查處的欺詐騙保案件和選樹的先進(jìn)典型情況,，向省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處報(bào)送,、曝光。
（三）總結(jié)鞏固階段(20__年12月底前),，及時(shí)梳理總結(jié)專項(xiàng)整治進(jìn)展情況,，注重總結(jié)提煉工作中的經(jīng)驗(yàn)做法，在此基礎(chǔ)上建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制,，切實(shí)鞏固整治工作成果。
五,、工作要求
（一）統(tǒng)一思想,，提高認(rèn)識(shí)。提高政治站位，高度重視本次打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),，認(rèn)真貫徹本次行動(dòng)的治理方案,。及時(shí)抽調(diào)人員，為本次行動(dòng)提供保障,，協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問題,，確保專項(xiàng)治理各項(xiàng)工作任務(wù)順利完成。
（二）協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),，形成合力,。醫(yī)療保障局要充分發(fā)揮牽頭抓總作用，動(dòng)員各方力量,，組成多部門聯(lián)合稽查組,，根據(jù)部門的職責(zé)和分工，各司其職,，集中查辦違法案件,，各成員單位要積極配合，指定專人參加專項(xiàng)整治行動(dòng),。同時(shí)各成員單位之間要互通信息,，共同取證、共享證據(jù),，及時(shí)反饋工作動(dòng)態(tài),，真正形成打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)小組合力。
（三）嚴(yán)格要求,，確保實(shí)效,。各部門要嚴(yán)格按照方案要求，采取有力措施,，嚴(yán)查深挖,、主動(dòng)作為。要通過開展集中宣傳,，暢通舉報(bào)渠道,，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，專人負(fù)責(zé),，限時(shí)響應(yīng),，限時(shí)反饋。要聚焦重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)查騙保行為,，綜合運(yùn)用協(xié)議處理與行政處罰手段,，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)從快從重查處,，檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問題,，要及時(shí)上報(bào),。
（四）強(qiáng)化宣傳，營(yíng)造氛圍,。各部門要采取多種形式,，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī),，不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識(shí),，自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全,。同時(shí),，加大輿論引導(dǎo)，通過網(wǎng)站,、微信,、電子屏等渠道，進(jìn)一步發(fā)動(dòng)社會(huì)力量積極參與保障醫(yī)?；鸢踩?。
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