無論是身處學(xué)校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧,。

醫(yī)保管理制度篇一

二,、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護(hù)及管理,。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員,、操作人員的操作培訓(xùn)。

三,、 系統(tǒng)管理員,、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓(xùn),。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可的情況下,，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數(shù)據(jù)庫,。

四,、 網(wǎng)絡(luò)中心由專人負(fù)責(zé)對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)。包括對操作系統(tǒng)殺毒,，對數(shù)據(jù)進(jìn)行日常備份,。

五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用，與醫(yī)保無關(guān)的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用,。

六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經(jīng)許可的情況下訪問數(shù)據(jù)庫,。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息（包括中心數(shù)據(jù)庫，本地數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳,。

七,、醫(yī)保線路為專線專用,，任何人員不得通過不正當(dāng)手段非法進(jìn)入醫(yī)保信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)。

八,、 系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，先自行排除,，若不能解決,，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協(xié)助解決,。

醫(yī)保管理制度篇二

根據(jù)慈溪市社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神,，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險,、工作的有關(guān)規(guī)定,。

一、認(rèn)真核對病人身份,。參保人員就診時,，應(yīng)核對證、卡,、人,。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥,、診療等違規(guī)行為,；實行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上,，記錄病史和治療經(jīng)過,，嚴(yán)禁弄虛作假。

二,、履行告知義務(wù),。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？?，住院期間醫(yī)保卡交給收費室保管,。

三,、嚴(yán)格執(zhí)行《寧波市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療,，對提供自費的藥品,、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則,，由此造成病人的投訴等,，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理,。

四,、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方）,，門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量,，一般疾病不超過七日量,，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,，否則醫(yī)保做超量處理,。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥,，參照上述執(zhí)行,。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批,。醫(yī)療保險限制藥品,，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用,。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作,。

六,、病歷書寫須規(guī)范、客觀,、真實,、準(zhǔn)確、及時,、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,，各種意外傷病人，在門,、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因,。

七,、合理用藥、合理檢查,，維護(hù)參保病人利益,。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用

八,、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入,、出院標(biāo)準(zhǔn),。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次,；禁止掛床住院或把門診治療,、檢查的病人作住院處理,，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,，

九,、嚴(yán)格按照規(guī)定收費,、計費,，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象,。住院部實行每日清單制，每日清單應(yīng)交給患者簽名確認(rèn),，要做到及時計費,，杜絕重復(fù)收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合,。由于亂收費,、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關(guān)責(zé)任醫(yī)生,、護(hù)士負(fù)責(zé),。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策,，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,，對最新醫(yī)保政策,、文件等及時組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一,、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件,，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺,，按要求及時下載和修改程序,，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù),。

對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理,，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款,。

醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保辦公室工作制度

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策,，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度,。嚴(yán)格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。

2,、努力學(xué)習(xí),、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì),。積極主動的支持,、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議,。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務(wù)水平,，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù),。

3,、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定,，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作,。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,，參保職工,、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道,。

4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心qq群,，及時準(zhǔn)確掌握醫(yī)保信息,，規(guī)范工作行為,，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé),。

5,、設(shè)專人負(fù)責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計算機硬件,、軟件和系統(tǒng)的正常運行,。堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢,。

6,、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結(jié)算工作中存在的問題及時做好整改,。

7,、每日一次進(jìn)入《寧波醫(yī)保中心內(nèi)網(wǎng)首頁》、《慈溪市醫(yī)療申報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策,、本院醫(yī)保管理信譽,、醫(yī)保定額結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算剔除通知等,，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案,。

醫(yī)保辦主任職責(zé)

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作,。

2,、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。

3,、認(rèn)真履行《基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定,。

4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況,，積極協(xié)調(diào)處理臨床,、門診、藥劑,、財務(wù),、計算機等相關(guān)部門有關(guān)醫(yī)保事宜,。

5,、及時組織醫(yī)保相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保工作的要求、程序和制度,，使其能夠熟練的進(jìn)行工作,。

6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況,，定期檢查財務(wù)部門費用結(jié)算情況,，并根據(jù)檢查情況進(jìn)行月終考核,，確保醫(yī)保工作落實到位。

7,、積極組織醫(yī)保相關(guān)科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù),。

醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)會議制度

一、政策宣傳制度

1,、宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等,。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動,；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答,，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知,；請上級醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等,。

二,、醫(yī)保培訓(xùn)制度：醫(yī)保辦負(fù)責(zé)全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作，對政府有關(guān)部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織全院有關(guān)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn),。

1、對醫(yī)保窗口單位進(jìn)行崗前培訓(xùn)及對醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在職培養(yǎng)培訓(xùn),。崗前培訓(xùn)的內(nèi)容主要是學(xué)習(xí)醫(yī)保規(guī)章制度,、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能,，基本的醫(yī)療專業(yè)知識,，以便較快地適應(yīng)醫(yī)保收費工作。

2,、醫(yī)保醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)的主要內(nèi)空容是從實際出發(fā),，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學(xué)習(xí)醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策,。

3,、醫(yī)保工作人員培訓(xùn)要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識和醫(yī)保政策需要進(jìn)行培訓(xùn),，要結(jié)合實際,，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量,。

4,、本院其它人員也應(yīng)根據(jù)本職工作的實際需要參加相應(yīng)的醫(yī)保知識培訓(xùn)。

（1）對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試,，合格上崗,。

（2）每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。

（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動,。

醫(yī)保管理制度篇三

為確保我市醫(yī)療保險基金安全,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險基金支付運行方式，提高醫(yī)療保險基金使用效益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號),、財政部人力資源社會保障部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《社會保險基金財務(wù)制度》(財社﹝20xx﹞144號)及相關(guān)法律法規(guī)等規(guī)定，結(jié)合我局工作實際,，制訂本制度,。

(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的原則進(jìn)行管理,，單獨建賬,、單獨計息、?？顚Ｓ?。

(二)實行“管辦分離”原則。各項醫(yī)療保險基金收支統(tǒng)一由市醫(yī)療保障局(以下簡稱局機關(guān))統(tǒng)一管理,，由市醫(yī)?；鸸芾碇行木唧w經(jīng)辦(以下簡稱醫(yī)保中心)，所有收支行為均在局黨組的領(lǐng)導(dǎo)下開展進(jìn)行,。

(三)實行“集體研究”原則,。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經(jīng)局黨組會議研究同意后,，由相關(guān)經(jīng)辦人員簽字,，經(jīng)辦科室負(fù)責(zé)人復(fù)核，并經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后,，再由局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可支付,。對于緊急情況下?lián)芨兜馁Y金或常規(guī)業(yè)務(wù)撥付的資金，也必須經(jīng)以上審批程序辦理,，但事后必須在黨組會議上通報,。

(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據(jù)工作需要專門開設(shè)基金收支專戶,，用于核算參保人員繳費收入,、區(qū)縣醫(yī)保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫(yī)保中心根據(jù)市財政局的統(tǒng)一安排和部署,，及時將收入專戶資金劃轉(zhuǎn)至財政專戶,，收入戶原則上在月末,、年末無余額;支出專戶根據(jù)工作需要可單獨設(shè)立,，也可合并設(shè)立,，按險種單獨核算。每月根據(jù)基金支出計劃,，于每月月初向市財政局提出撥款申請,，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)審核后報送市財政部門審批撥款，財務(wù)部門根據(jù)資金劃入支出戶到賬情況后按程序進(jìn)行支付或劃轉(zhuǎn),。

(一)按基金支付費用實際發(fā)生情況劃分為預(yù)撥方式,、直接

支付方式和代理支付方式。

1.預(yù)撥方式是指因工作需要提前撥付資金,，待實際發(fā)生后進(jìn)行結(jié)算的支付方式,。主要包括與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地就醫(yī)支付結(jié)算,、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算,、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算等;審批程序是:業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作需要提出資金用款計劃，財務(wù)部門進(jìn)行審核,，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)同意后上報局黨組研究,。局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門,、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金,。財務(wù)部門根據(jù)撥款文件通知、省局(中心)下達(dá)的上繳資金通知文件,、異地結(jié)算匯總表,、經(jīng)辦保險公司提供的發(fā)票、市級兩定醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)單據(jù)等進(jìn)行支付,。

2.直接支付方式是指直接對參保人員進(jìn)行支付的結(jié)算方式,。主要指與參保群眾待遇直接支付結(jié)算;審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃，中心財務(wù)部門進(jìn)行審核,，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室,、財務(wù)部門、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后撥付資金,。

3.代理支付方式是指根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)在平臺提交的相關(guān)資料,，代表定點醫(yī)療機構(gòu)和藥品配送企業(yè)進(jìn)行付款的方式。主要指與藥品配送企業(yè)代付藥款支付結(jié)算,。審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃,，中心財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室,、財務(wù)部門,、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后撥付資金。

(二)醫(yī)療保險基金支付業(yè)務(wù)按支付對象不同分為與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算、異地支付結(jié)算,、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算,、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算、與市級兩定醫(yī)療機構(gòu)支付結(jié)算及與參保群眾待遇直接支付結(jié)算等,。

1.與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算,、與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算、與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算審批程序是:中心業(yè)務(wù)科室提出用款資金計劃,，中心財務(wù)部門進(jìn)行審核,，報局黨組研究同意后由中心經(jīng)辦科室、財務(wù)部門,、中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)等審核簽字同意后后,，財務(wù)部門方可辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)列支或沖減往來款的賬務(wù)處理依據(jù);與區(qū)縣醫(yī)療保障部門待遇支付結(jié)算,，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業(yè)代支付藥款結(jié)算,，申報時間為每月15日前;與經(jīng)辦醫(yī)療保險的保險公司支付結(jié)算，申報時間根據(jù)實際用款需求情況辦理,。

2.與市級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算審批程序是:市級兩定醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后應(yīng)及時提出撥款申請,，實際發(fā)生支付時由經(jīng)辦人員進(jìn)行審核，業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn),，財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核后,，由醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后支付。

3.異地支付結(jié)算審批程序是:根據(jù)省局(中心)下達(dá)的上解資金通知文件,，經(jīng)中心業(yè)務(wù)科室審核同意后提出用款申請,，報局黨組研究同意后報財政進(jìn)行支付。支付依據(jù)須經(jīng)辦業(yè)務(wù)科室,、財務(wù)部門,、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局分管基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核意見。

4.與參保群眾待遇直接結(jié)算方式審批程序是:由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃,，報局黨組研究同意后,，經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內(nèi)進(jìn)行支付,。

全市各公立醫(yī)院藥款根據(jù)藥采平臺統(tǒng)一采購,，統(tǒng)一代支付藥款。全市各公立醫(yī)院根據(jù)用藥需要,，每月在藥采平臺統(tǒng)一申報采購,，市醫(yī)保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu),、區(qū)縣醫(yī)療保障部門和市醫(yī)保中心三方簽字蓋章的單據(jù)作為財務(wù)部門支付藥款的依據(jù),。各配送企業(yè)和定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)購銷合同真實性的直接責(zé)任,，各區(qū)縣醫(yī)療保障部門承擔(dān)審核的初始責(zé)任，市醫(yī)保中心承擔(dān)復(fù)核和審批付款責(zé)任,。代付藥品款統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險戶支出,，如城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金不夠抵扣時，從其他醫(yī)保險種進(jìn)行抵扣,。

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

根據(jù)工作安排，部分市級醫(yī)療機構(gòu)費用由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付,，各區(qū)縣參保人員在市級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生費用后,，由市級醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)保中心進(jìn)行申報，市醫(yī)保中心根據(jù)與市級醫(yī)療機構(gòu)核對無誤后的相關(guān)單據(jù)作為付款的依據(jù),。

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇支出

由市本級,、各區(qū)縣自行支付市本級、各區(qū)縣定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)費用,。由經(jīng)辦科室按月或季提出用款計劃,，局黨組研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室,、財務(wù)科室,、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后在計劃支付額度內(nèi)按程序進(jìn)行預(yù)撥或支付。

(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

市醫(yī)保中心根據(jù)每月用款計劃向各區(qū)縣醫(yī)療保障部門預(yù)撥參保人員待遇支出金額,，待遇支出金額的撥付金額應(yīng)扣除代付的藥款費用等,。

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險待遇支付實行市、區(qū)(縣)分級審核,、基金預(yù)撥制度,。業(yè)務(wù)科室辦理相關(guān)手續(xù)后，由經(jīng)辦人和科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn),，經(jīng)財務(wù)部門復(fù)核后報局黨組會議研究同意后預(yù)撥,。預(yù)撥依據(jù)須經(jīng)醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金財務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意。

(三)大病保險和意外傷害保險支付

大病保險及意外傷害商業(yè)保險實行市級統(tǒng)籌,，基金由當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成,，市級醫(yī)保部門統(tǒng)一向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)方式支付進(jìn)行。由業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人審核確認(rèn)后,，財務(wù)部門進(jìn)行復(fù)核,，局黨組會議研究同意后，經(jīng)業(yè)務(wù)科室,、財務(wù)部門,、醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和局機關(guān)基金分管財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)審核簽字同意后由財務(wù)部門辦理支付或劃款手續(xù)。經(jīng)上述程序共同審核簽字后的相關(guān)單據(jù)作為賬務(wù)處理依據(jù),。

醫(yī)保管理制度篇四

為確?；踞t(yī)療保險基金的合理安全使用,，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）,、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）,、《福建省人民政府辦公廳關(guān)于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關(guān)部門意見,，結(jié)合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》,。

本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據(jù)與原則,、實行總額預(yù)算管理的范圍及對象,；第二章預(yù)算控制指標(biāo)分配，合理確定醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總額及各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo),；第三章預(yù)算控制指標(biāo)結(jié)算，實行“總額控制,、按月預(yù)付,、綜合考核、年終決算”的結(jié)算方式,。第四章監(jiān)督和管理,。

（一）明確管理對象，提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。從20xx年度全市醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機構(gòu)有136家,，基金支付量占據(jù)了全市基金支付的99%,，大數(shù)集中效應(yīng)明顯，加強對規(guī)模以上醫(yī)療機構(gòu)的'基金使用管理可以顯著提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。

（二）科學(xué)確定指標(biāo)，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行,。堅持“以收定支”的原則，根據(jù)全市當(dāng)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算收入總額確定全年醫(yī)療費用的預(yù)算指標(biāo),筑牢保障底線,，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行,。在確定的醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算控制指標(biāo)總量范圍內(nèi)，以近三年各定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的加權(quán)平均值核定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)算控制指標(biāo),。同時按照定點醫(yī)療機構(gòu)定點時間,、有效服務(wù)量等因素,，進(jìn)一步細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu),合理控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）建立完善機制,，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)控費的主動性,。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制,，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余額度和超支費用的處理和分擔(dān)辦法,，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性,，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)建立自我管理,、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。

（四）落實綜合考核,，提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量,。總額預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和年度考核,，年度綜合考核對定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療費用,、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評估,，評估結(jié)果與預(yù)算資金確定、質(zhì)量保證金返還等掛鉤,，積極防范實行總額預(yù)算后定點醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人,、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為,，暢通舉報投訴渠道,，全面接受群眾和社會監(jiān)督，確保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低,。

本辦法自20xx年1月1日起施行,，試行一年。

醫(yī)保管理制度篇五

1,、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品,、診療項目相符,，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量,、診療項目與費用相符,。

2,、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,，應(yīng)扣留卡,，并及時通知醫(yī)保辦。

3,、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別,，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒,、違法犯罪,、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷,、生育,、交通事故等患者使用醫(yī)保卡就診應(yīng)及時通知醫(yī)保辦,。

4,、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷,，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假,。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄,。

5,、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療,、,，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé),。

6 、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時,，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下,，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種,。

7 ,、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。

8 ,、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作,。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。

9 ,、按時與銀行日終對賬,，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時,、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

10,、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全,。

醫(yī)保管理制度篇六

職工,、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人住院預(yù)交金不足，易形成病人出院欠費,，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失,。為了保證正常醫(yī)療資金的需要，特制訂醫(yī)保病人預(yù)交金管理制度如下,。

1,、職工、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人入院時,，需交納住院費用中由個人支付部分的費用,，即住院預(yù)交金。

2,、職工,、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在辦理住院手續(xù)時應(yīng)交納住院預(yù)交金,。預(yù)交金額不少于同病種全費病人“住院預(yù)交金”的50%,。

3、平診入院病人,，收費人員應(yīng)從嚴(yán)掌握額度,，按標(biāo)準(zhǔn)收取預(yù)交金。

4,、對搶救病人和危重病人住院,，可先收住院搶救的原則，但須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽字,，隨后科室及收款應(yīng)及時催促補交預(yù)交金,。

5、已住院的病人,，由于住院時間和病情變化,，形成預(yù)交金不足，住院收款要和有關(guān)科室取得聯(lián)系,，通知病人及其家屬,，及時補交預(yù)交金，以保證病人的治療和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn),。

6,、住院收款在收到病人預(yù)交金時,，要給病人出據(jù)預(yù)交金收據(jù)，并告知注意保管,，出院結(jié)算時交回,。

7、病人出院結(jié)算時,，必須交回預(yù)交金收據(jù),。因丟失或損壞時，必須開據(jù)單位證明或派出所,、社區(qū)證明,，方可結(jié)算，以免造成經(jīng)濟(jì)糾紛,。

醫(yī)保管理制度篇七

1,、病案室、統(tǒng)計室工作制度

（l）做好病歷保存工作,，不得丟失,。

（2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章,，而與普通病人加以區(qū)分,，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持,。

（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

2、門診部工作制度

（l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診,、住院患者就醫(yī)信息,。

（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險,、患者每次就診的診療項目,，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度,，不得出現(xiàn)作假情況,。

（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。

3,、結(jié)算人員工作制度

（1）臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對,，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用,。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算信息及紙介,，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。

4,、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理,。

（2）認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存,。

（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核,，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用,。

（4）為檢查提供相應(yīng)處方,。

5、醫(yī)務(wù)科工作制度

（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量,。

（2）定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥,、合理檢查、合理治療的檢查工作,。

（3）配合醫(yī)療保險政策,，做好宣傳和解釋工作。

（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作,。

（5）做好單病種診斷治療,、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作,。

6,、計算機室工作制度

（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。

（2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè),，包括預(yù)算,、聯(lián)系、軟件的開發(fā),。

（3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作,。

（4）負(fù)責(zé)計算機的培訓(xùn),、維修工作,，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。

醫(yī)保管理制度篇八

一,、衛(wèi)生院成立慢性病管理科室,，各村衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)立專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò),，制定慢性病工作計劃,、實施方案、年底有工作總結(jié),。

二,、要落實35歲以上人群首診測血壓制度，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。

三,、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中,，對于發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的高危人群,，應(yīng)納入管理,，并及時給與指導(dǎo)和健康干預(yù)，督促其定期監(jiān)測血壓和血糖水平,，積極落實慢性病三級預(yù)防措施,。

四、對于發(fā)現(xiàn)的高血壓,、糖尿病患者,，應(yīng)在其知情同意的情況下，為其建立健康檔案,，并發(fā)放健康教育處方,，指導(dǎo)其接受規(guī)范治療。

五,、責(zé)任醫(yī)生應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,，針對慢性病患者開展健康檢查、每年至少4次的健康隨訪,。對于控制不滿意的患者,，應(yīng)按照要求，及時規(guī)范轉(zhuǎn)診,。

六,、慢性病患者健康檔案管理按照《居民健康檔案管理制度》要求執(zhí)行，并確保衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性,。

七,、建立慢性病患者自我管理小組，在衛(wèi)生服務(wù)站的指導(dǎo)下定期開展活動,，在患者間相互交流心得體會,，提高戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

八,、定期針對目標(biāo)人群開展慢性病防治知識的健康教育活動,，宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)—基本知識與技能》，指導(dǎo)健康行為生活方式,，提高群眾自我防病意識和能力,。

醫(yī)保管理制度篇九

1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組,，由組長負(fù)責(zé)（組長由副院長擔(dān)任）,，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2,、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）,，并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險工作,。

3,、貫徹落實市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定,。

4,、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況,。

5,、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事,，并有相關(guān)記錄,。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳,、解釋,，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話,，公示誠信服務(wù)承諾書,。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾,，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展,。

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,，不推諉病人,，接診時嚴(yán)格核對病歷、卡與參保人員本人相符,，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》,、ic卡不符時，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外）,，及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦,，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。

2,、診療時嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥,，合理檢查,，合理治療，合理收費”的原則，病歷,、處方,、檢查單等書寫規(guī)范。

3,、藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,。

4、收住病人時必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn),，杜絕冒名住院,、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情,。

5,、出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

①患者入院時,，收費處要及時做好詳細(xì)登記工作,，登記內(nèi)容包括姓名、性別,、年齡,、身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、住院號、診斷,、科別,、門診醫(yī)師、入院時間,。為初入院患者編上新住院號,，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號或一號多人的情況發(fā)生,。

②患者入院后,，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時完成；由護(hù)士核對,、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑,；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現(xiàn)有項目無收費,、有項目多收費或無項目有收費的,，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任,。

③實行收費明細(xì)清單制,，收費明細(xì)清單由住院科室提供,，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息,、醫(yī)療項目及費用錄入情況,，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的,，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任,。

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家發(fā)改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區(qū)集中采購價格,，按醫(yī)院藥品采購供應(yīng)制度采購藥品,。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫(yī)用材料價格,，接受監(jiān)督,。

3、確保醫(yī)療保險藥品備藥率達(dá)標(biāo),，不得串換藥品,。

1、認(rèn)真查對參保人員的醫(yī)保病歷,、ic卡,，把好掛號、收費關(guān),，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求,，準(zhǔn)確無誤地輸入電腦。

2,、配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作,，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。

3,、新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報,。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度,，控制各項相關(guān)指標(biāo),，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)。

5,、對收費操作上發(fā)現(xiàn)的問題,，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄,。

6,、參保人員出院結(jié)帳后,，要求查詢收費情況,，醫(yī)保窗口和財務(wù)室做到耐心接待,，認(rèn)真解釋，不推諉,。

1,、當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯誤時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室,，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質(zhì)量,，如卡有問題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢,。

2,、當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問題時，窗口工作人員及時通知醫(yī)保辦公室,，由醫(yī)保辦公室人員來查對,，確保結(jié)算正確，如在查對過程中發(fā)現(xiàn)問題,，及時向醫(yī)保中心查詢,。

3、信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份,，定期檢查服務(wù)器,，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運行。

4,、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》,。

醫(yī)保管理制度篇十

第一章 總 則

第一條 為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息,、咨詢與監(jiān)督作用,，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）,、《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度,。

第二條 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務(wù)是根據(jù)《統(tǒng)計法》和國家有關(guān)政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入,、分配與選用,、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數(shù)據(jù),，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析,，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。

第三條 市,、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)根據(jù)《統(tǒng)計法》的有關(guān)規(guī)定,，重視和加強統(tǒng)計專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè),，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質(zhì),。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查,、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權(quán)，不受任何侵犯,。

第四條 市,、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應(yīng)與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機構(gòu)密切配合,，并在業(yè)務(wù)上接受其指導(dǎo),。

第五條 各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作,，并根據(jù)本制度,，結(jié)合本區(qū),、本單位的具體情況，制定相應(yīng)的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責(zé)。

第二章 組織管理

第六條 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學(xué)信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門,，均應(yīng)配備專職統(tǒng)計信息管理人員,；區(qū)衛(wèi)生局根據(jù)統(tǒng)計工作任務(wù)的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。

第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的統(tǒng)計信息組織按下列原則設(shè)置：

（一）各級各類醫(yī)院設(shè)立統(tǒng)計信息機構(gòu)，配備專職統(tǒng)計人員,。

（二）其他衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)本單位統(tǒng)計工作任務(wù)的需要配備適當(dāng)?shù)膶Ｂ毣蚣媛毥y(tǒng)計人員,。

（三）各級各類衛(wèi)生機構(gòu)均按屬地化管理,，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務(wù)關(guān)系,，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

第三章 人員配置

第八條 醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標(biāo)準(zhǔn)配備：

1、300張床位以下2-3人,；

2,、300-500張床位3-4人,；

3、500-800張床位4-5人,；

4,、800張床位以上5人以上；

上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員,，不包括病案管理人員,。

第九條 市,、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)增加或補充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員,，原則上應(yīng)從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《x經(jīng)濟(jì)特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求,，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗,，并按時參加年審,。對已經(jīng)在崗的.統(tǒng)計人員尚未領(lǐng)取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內(nèi)培訓(xùn)合格方可繼續(xù)在崗工作,。

第十條 市,、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓(xùn)和考核制度,，加強繼續(xù)教育,，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務(wù)水平,。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯(lián)合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、x市衛(wèi)生局印發(fā)的《x市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理辦法》執(zhí)行,。

第四章 衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責(zé)

第十一條 市,、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)制定本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查任務(wù),，指導(dǎo)本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行監(jiān)督檢查,。

（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負(fù)責(zé)本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集,、審核、匯總,，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門,。

（三）負(fù)責(zé)公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,，統(tǒng)一管理,、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料,，統(tǒng)計咨詢。

（四）做好衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒,。

（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究,，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。

（六）組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn),、交流活動,，并負(fù)責(zé)開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流,。

（七）建立和完善本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo),。

（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動,。

（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)

第十二條 市醫(yī)學(xué)信息中心統(tǒng)計工作職責(zé)：

（一）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查,。

（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度,，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核,、匯總本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門,。

（三）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市,、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務(wù),。

（四）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行,。

（五）進(jìn)行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學(xué)研究，協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報,。

（六）協(xié)助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓(xùn),、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下開展本市,、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流,。

（七）在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導(dǎo)下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng),，并對此進(jìn)行管理和技術(shù)指導(dǎo),。

（八）協(xié)調(diào)與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關(guān)的學(xué)會活動。

（九）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù),。

第十三條 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)計信息工作職責(zé)：

（一）根據(jù)本制度的要求,，結(jié)合本單位的具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度,，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查任務(wù),，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

（三）做好原始記錄,、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作,，及時備份電腦數(shù)據(jù),。

（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。

（五）對本單位的計劃執(zhí)行,、業(yè)務(wù)開展和管理工作等情況進(jìn)行綜合或?qū)ｎ}統(tǒng)計分析,，實行統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督。

（六）做好統(tǒng)計咨詢和信息反饋工作,，準(zhǔn)確,、及時地為有關(guān)部門提供統(tǒng)計信息。

（七）有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗,、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內(nèi)容,，增強統(tǒng)計工作的表現(xiàn)力和影響力。

（八）積極參與本單位信息化建設(shè)工作,，推進(jìn)統(tǒng)計信息的網(wǎng)絡(luò)化和規(guī)范化建設(shè),。

（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓(xùn)任務(wù)，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì),。

（十）完成上級有關(guān)部門交辦的其他任務(wù)

第五章 衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查和統(tǒng)計報表制度

第十四條 市,、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構(gòu)審核,，經(jīng)地方衛(wèi)生局批準(zhǔn)頒發(fā),，并報同級政府統(tǒng)計機構(gòu)備案。統(tǒng)計調(diào)查范圍超出市,、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表,，須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構(gòu)審核，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局批準(zhǔn)報同級政府統(tǒng)計機構(gòu)批準(zhǔn)后頒發(fā),。

第十五條 由市,、區(qū)衛(wèi)生局制定，經(jīng)同級政府統(tǒng)計機構(gòu)備案或批準(zhǔn)的衛(wèi)生統(tǒng)計報表,，必須在表的右上角標(biāo)明表號,、制表機關(guān)名稱、備案或批準(zhǔn)機關(guān)名稱,、備案或批準(zhǔn)文號,。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機構(gòu)或統(tǒng)計人員必須嚴(yán)格按照統(tǒng)計調(diào)查程序、上報日期和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，不得拒報,、遲報,、虛報、瞞報,、偽造或篡改,。

第十六條 衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，市,、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴(yán)格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下,，制定補充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經(jīng)制定機關(guān)同意,，任何單位和個人不得修改,。

第十七條 市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：

（一）每月15日前須報送上月如下報表：

1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；

2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）,；

3.醫(yī)院工作報表（住院部分）,；

4.醫(yī)院各科（區(qū)）經(jīng)濟(jì)收入報表；

5.醫(yī)院收支情況及經(jīng)濟(jì)效益分析表,；

6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費報表,；

7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；

8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（合計）,；

9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（男）,；

10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構(gòu)成（女）；

11.單病種報表,；

12.醫(yī)院住院病人手術(shù)分類報表,。

13.病案首頁原始數(shù)據(jù)。

（二）季報,、半年報與末月報一起報送,，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：

1. 衛(wèi)生機構(gòu)基本情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)1表）,，同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章,；

2. 醫(yī)療機構(gòu)運營情況調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質(zhì)資料并加蓋單位公章,；

3. 診所,、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)6表,，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；

4. xx縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表,，由區(qū)衛(wèi)生局報送）

（三）3月20日前須報送如下報表：

1. 衛(wèi)生機構(gòu)人力資源基本信息調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）,；

2. 部分衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備調(diào)查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）,。

醫(yī)保管理制度篇十一

一、計算機系統(tǒng)指定專人管理,，任何人不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作,。

二、被指定的系統(tǒng)管理人員,，并由其依據(jù)崗位的質(zhì)量工作職責(zé),，授予相關(guān)人員的系統(tǒng)操作權(quán)限并設(shè)置密碼，任何人不得越權(quán),、越崗操作,。

三、業(yè)務(wù)相應(yīng)人員把擬購藥品的廠商,、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規(guī)定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統(tǒng)錄入供貨商,、藥品基礎(chǔ)信息,；

四、業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫生成采購訂單,，拒絕出現(xiàn)超出經(jīng)營方式或經(jīng)營范圍訂單生成,，采購訂單確認(rèn)后，系統(tǒng)自動生成采購計劃,。

五,、藥品到貨時，驗收人員依據(jù)系統(tǒng)生成的采購計劃,，對照實物確認(rèn)相關(guān)信息后,，方可進(jìn)行收貨，系統(tǒng)錄入批號,、數(shù)量等相關(guān)信息后系統(tǒng)打印“驗收入庫單”,。

六、驗收人員按規(guī)定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收,，對照藥品實物在系統(tǒng)采購記錄的基礎(chǔ)上再系統(tǒng)核對藥品的批號,、生產(chǎn)日期、有效期,、到貨數(shù)量等內(nèi)容并系統(tǒng)確認(rèn)后,，生成藥品驗收記錄。

七,、系統(tǒng)按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和養(yǎng)護(hù)制度,，對在架藥品按期自動生成養(yǎng)護(hù)工作計劃,，養(yǎng)護(hù)人員依據(jù)養(yǎng)護(hù)計劃對藥品進(jìn)行有序,、合理的養(yǎng)護(hù)。

八,、系統(tǒng)根據(jù)對庫存藥品有效期的設(shè)定自動進(jìn)行跟蹤和控制,，由養(yǎng)護(hù)員依據(jù)系統(tǒng)的提示制作近效期藥品催銷表。

九,、銷售藥品時,，系統(tǒng)依據(jù)質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄,，系統(tǒng)拒絕無質(zhì)量管理基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或無有效庫存數(shù)據(jù)支持的任何銷售,。

十、系統(tǒng)不支持對原始銷售數(shù)據(jù)的任何更改,。

十一,、采購?fù)嘶厮幤罚蓸I(yè)務(wù)人員填寫《采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?，?jīng)質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人,、財務(wù)部審核同意，簽字,。系統(tǒng)確認(rèn)采購?fù)嘶赝ㄖ獑巍?/p>

十二,、系統(tǒng)對經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量有疑問的藥品進(jìn)行控制。

十三,、各崗位發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有疑問藥品,，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員及時鎖定藥品,，進(jìn)行質(zhì)量查詢,，經(jīng)查詢?nèi)绮粚儆谫|(zhì)量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統(tǒng)生成不合格記錄,；

十四,、系統(tǒng)對質(zhì)量不合格藥品的處理過程、處理結(jié)果進(jìn)行記錄,，并跟蹤處理結(jié)果,。

醫(yī)保管理制度篇十二

(一)醫(yī)保特殊病種管理制度

1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放、化療,。

(2)器官移植后的抗排異治療,。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。

(5)再生障礙性貧血,。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批,。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上,。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付,。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷,。

(二)農(nóng)保特殊病種管理制度

1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:

(1)惡性腫瘤放,、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療,。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析,。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血,。

(6)血友病的治療,。

(7)肺結(jié)核輔助治療。

(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童,。

(9)重性精神疾病,。

2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上,。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付,。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷

1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算機程序自動控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù),。

2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。

3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護(hù)病房時間超1個月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定,。如不符合應(yīng)及時轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付,。

4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人,。

病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;

(3)心臟復(fù)蘇后;

(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者,。

1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷,對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù),。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍,。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對,。

5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進(jìn)行再次審核,。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經(jīng)辦機構(gòu)報銷。

1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策,。

2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍,。

3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費等),如有疑問,及時與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的剔除費用,維護(hù)病人權(quán)益,。

4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對檢查,、用藥、收費等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實整改,。

5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作,。

6.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核剔除費用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進(jìn)行整改修正,。

1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務(wù)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策,。

3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》,、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目》的規(guī)定進(jìn)行管理。

4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項診療項目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費,。

5.計算機網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整,、準(zhǔn)確。

6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結(jié)算工作,。

7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)保管理制度篇十三

第一章總則

第一條為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理,，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī),，制定本辦法。

第二條醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應(yīng)堅持以人民健康為中心,，遵循保障基本,、公平公正、權(quán)責(zé)明晰,、動態(tài)平衡的原則,，加強醫(yī)保精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革,，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù),。

第三條醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，在定點申請,、專業(yè)評估,、協(xié)商談判、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,。經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu),，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù),，開展醫(yī)保協(xié)議管理,、考核等。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律,、法規(guī),、規(guī)章及有關(guān)政策，按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務(wù),。

第二章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定

第四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求,、管理服務(wù)需要,、醫(yī)保基金收支,、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療服務(wù)的資源配置。

第五條以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu),，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：

（一）綜合醫(yī)院,、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,、民族醫(yī)醫(yī)院,、專科醫(yī)院,、康復(fù)醫(yī)院,；

（二）專科疾病防治院（所,、站）,、婦幼保健院；

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）,、中心衛(wèi)生院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院,、門診部,、診所、衛(wèi)生所（站）,、村衛(wèi)生室（所）；

（四）獨立設(shè)置的急救中心,；

（五）安寧療護(hù)中心,、血液透析中心、護(hù)理院,；

（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu),。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費用,，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,。

第六條申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書,、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師,；

（三）主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員,；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,，安排專職工作人員,；

（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度,、統(tǒng)計信息管理制度,、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接,，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,。設(shè)立醫(yī)保藥品,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施,、醫(yī)用耗材,、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,；

（六）符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件,。

第七條醫(yī)療機構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，至少提供以下材料：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表,；

（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件,；

（三）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度文本；

（四）與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料,；

（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測性分析報告,；

（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

第八條醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請,，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理,。對申請材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充,。

第九條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托第三方機構(gòu),，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估,。評估小組成員由醫(yī)療保障,、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理,、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成,。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月,，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限,。評估內(nèi)容包括：

（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務(wù)許可證；

（二）核查醫(yī)師、護(hù)士,、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息,；

（三）核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療,、手術(shù),、住院、藥品貯存及發(fā)放,、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備,；

（四）核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果,；

（五）核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件,。

評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案,。對于評估合格的,，應(yīng)將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單，并向社會公示,。對于評估不合格的,，應(yīng)告知其理由，提出整改建議,。自結(jié)果告知送達(dá)之日起,，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的,，1年內(nèi)不得再次申請,。

省級醫(yī)療保障行政部門可以在本辦法基礎(chǔ)上，根據(jù)實際情況,，制定具體評估細(xì)則,。

第十條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判，達(dá)成一致的,，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議,。原則上，由地市級及以上的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案,。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任,。簽訂醫(yī)保協(xié)議的雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議約定,。協(xié)議期限一般為1年。

第十一條統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息,，包括名稱,、地址等，供參保人員選擇,。

第十二條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的,，不予受理定點申請：

（一）以醫(yī)療美容,、輔助生殖、生活照護(hù),、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的,；

（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責(zé)任的,；

（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點,，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的,；

（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的,；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,，未滿5年的,；

（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的,；

（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形,。

第三章定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理

第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進(jìn)行監(jiān)督,，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利,。

第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療,、合理收費,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄,，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品,，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率,。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算,。

經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等,，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理,。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證,，按照診療規(guī)范提供合理,、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料,，不得分解住院,、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,、分解處方,、超量開藥、重復(fù)開藥,，不得重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,，不得串換藥品,、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,，不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍,；除急診、搶救等特殊情形外,，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意,。

第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施,，嚴(yán)格掌握出入院指征。按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo),，執(zhí)行按項目、按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組,、按床日、按人頭等支付方式,。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者,。

第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材,。醫(yī)保支付的藥品,、耗材應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進(jìn),、銷,、存”等情況。

第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策,。

第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn),。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn),，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況,，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)識,。

第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息,，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項目費用結(jié)算明細(xì)，醫(yī)師,、護(hù)士等信息,，并對其真實性負(fù)責(zé)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品,、耗材的采購價格和數(shù)量,。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保障部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用,、費用結(jié)構(gòu)等信息,。

第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查,、績效考核等工作,，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關(guān)材料,。

第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程,，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)，按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保費用直接結(jié)算,，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料,。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務(wù)。參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到定點零售藥店購藥,。

第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作,，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私,。定點醫(yī)療機構(gòu)重新安裝信息系統(tǒng)時,，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定及時全面準(zhǔn)確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關(guān)數(shù)據(jù),。

第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

第二十五條經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況,，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料,。定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理,，經(jīng)辦機構(gòu)對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)管理服務(wù)職責(zé),。

第二十六條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂,、協(xié)議履行,、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程,，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù),。

第二十七條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度,、支付政策,、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)療保障咨詢,、查詢服務(wù),。

第二十八條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實醫(yī)保支付政策，加強醫(yī)療保障基金管理,。

第二十九條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的內(nèi)部控制制度,，明確對定點醫(yī)療機構(gòu)申報費用的審核、結(jié)算,、撥付,、稽核等崗位責(zé)任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫(yī)保費用支出集體決策制度,。

第三十條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療保障基金支出管理,，通過智能審核、實時監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用,。對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用,，原則上應(yīng)當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用,。

第三十一條有條件的統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)可以按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力,。在突發(fā)疫情等緊急情況時,，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。

第三十二條定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用,，經(jīng)審查核實的,，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第三十三條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,，為參保人員提供醫(yī)保政策咨詢,。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付,。

第三十四條經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn),。定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護(hù)供應(yīng)商,。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商。

第三十五條經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度,，保護(hù)參保人員隱私,，確保醫(yī)療保障基金安全。

第三十六條經(jīng)辦機構(gòu)或其委托符合規(guī)定的第三方機構(gòu),，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機制,?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還,、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤,。績效考核辦法由國家醫(yī)療保障部門制定,，省級醫(yī)療保障部門可制定具體考核細(xì)則,，經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)組織實施。

第三十七條對于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付,。對定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補償。

第三十八條經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的,，可按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人,、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

（二）暫?；虿挥钃芨顿M用,；

（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用；

（四）要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金,；

（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù),；

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

第三十九條經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的,，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)存在違反醫(yī)保協(xié)議的,，可視情節(jié)相應(yīng)采取以下處理方式：約談主要負(fù)責(zé)人、限期整改,、通報批評,，對相關(guān)責(zé)任人員依法依規(guī)給予處分。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的,，依法依規(guī)進(jìn)行處理,。

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理

第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱,、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人,、注冊地址,、銀行賬戶、診療科目,、機構(gòu)規(guī)模,、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時,，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請,。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。

第四十一條續(xù)簽應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織,。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判,，雙方根據(jù)醫(yī)保協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的,，可續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議,；未達(dá)成一致的，醫(yī)保協(xié)議到期后自動終止,。

對于績效考核結(jié)果好的定點醫(yī)療機構(gòu)可以采取固定醫(yī)保協(xié)議和年度醫(yī)保協(xié)議相結(jié)合的方式,，固定醫(yī)保協(xié)議相對不變，年度醫(yī)保協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整,，簡化簽約手續(xù),。

第四十二條醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行醫(yī)保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算,。中止期結(jié)束,，未超過醫(yī)保協(xié)議有效期的，醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行,；超過醫(yī)保協(xié)議有效期的,，醫(yī)保協(xié)議終止。

定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止醫(yī)保協(xié)議申請,，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意,，可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請的,，原則上醫(yī)保協(xié)議自動終止,。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議：

（一）根據(jù)日常檢查和績效考核,，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風(fēng)險的,；

（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的；

（三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的,；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形,。

第四十三條醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除,，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算,。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：

（一）醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的,；

（二）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；

（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的,；

（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的,；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核,、績效考核、監(jiān)督檢查等,，情節(jié)惡劣的,；

（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的,；

（八）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷,、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的,；

（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,，或有違法失信行為的,；

（十一）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點醫(yī)療機構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的,；

（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的,；

（十四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。

第四十四條定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止,、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的,，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議,。

醫(yī)療機構(gòu)所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議,，該醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的,，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算,。

第四十六條醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行,、變更和解除發(fā)生爭議的,，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理,，也可以依法提起行政復(fù)議或行政訴訟。

第六章定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

第四十七條醫(yī)療保障行政部門對定點申請,、申請受理,、專業(yè)評估、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監(jiān)督,，對經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,。

醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查,、抽查、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況,、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為,、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督,。

第四十八條醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式,，通過滿意度調(diào)查,、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督,，暢通舉報投訴渠道,，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。

第四十九條經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違約行為,，應(yīng)當(dāng)及時按照協(xié)議處理,。

經(jīng)辦機構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時,，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門,。

醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議處理,，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時按照醫(yī)保協(xié)議處理,。

醫(yī)療保障行政部門依法查處違法違規(guī)行為時，認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關(guān)違法線索事實不清的,，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料,。

第七章附則

第五十條職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,、生育保險,、醫(yī)療救助、居民大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作按照本辦法執(zhí)行。

第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán),，實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu),，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議,，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),。

醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及明確雙方權(quán)利,、義務(wù)及責(zé)任等內(nèi)容的協(xié)議,。

第五十二條國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制作并定期修訂醫(yī)保協(xié)議范本，國家醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定經(jīng)辦規(guī)程并指導(dǎo)各地加強和完善醫(yī)保協(xié)議管理,。地市級及以上的醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)在此基礎(chǔ)上,，可根據(jù)實際情況分別細(xì)化制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應(yīng)與法律,、法規(guī),、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，醫(yī)療保障行政部門調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時,，應(yīng)征求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)意見,。

第五十三條本辦法由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2021年2月1日起施行,。