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醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇一

《醫(yī)院醫(yī)保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫(yī)療服務,，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,，根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神,，進一步規(guī)范我院的醫(yī)保管理工作制度,。

1、嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則,，合理檢查,、合理治療、合理用藥,，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。

2、堅持“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的思想,，熱心為參保病人服務。優(yōu)化就醫(yī)流程,，為就診病人提供優(yōu)質(zhì),、便捷、低廉、高效的醫(yī)療環(huán)境,。

3,、嚴格執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務設施標準,，做到因病施治,、合理檢查,、合理治療,、合理用藥,、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,。

4,、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務,，需由參保人員承擔費時,，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可,，擅自使用目錄外藥品及診療項目,、醫(yī)療服務設施，引起病人投訴,，除承擔一切費用外,，按投訴處理。

5,、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準,，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫(yī)保要求辦理相關手續(xù),，由醫(yī)保辦審批后,，方可有效。

6,、嚴格掌握醫(yī)保病人的入,、出院標準。醫(yī)保病人就診時,，應核對醫(yī)保手冊,，進行身份驗證，嚴格把關,，禁止交通事故,、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц丁π氯朐旱尼t(yī)保病人，應通知病人必須在24小時內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊由醫(yī)保辦保管,。

7、門診及住院病歷,，應書寫規(guī)范齊全,，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規(guī)定,。門診處方及住院病歷,，應妥善保存?zhèn)洳椋T診處方至少保存2年,，住院病歷至少保存15年,。

8、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項目）,，應告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù),。病人需轉(zhuǎn)院治療的，科室主管醫(yī)師先填寫轉(zhuǎn)院申請表,，科主任,、主管院長簽字，醫(yī)保辦審核蓋章,，由病人到醫(yī)保中心辦理批準手續(xù),。

9、嚴格按照《陜西省醫(yī)療收費標準》收費,，不得擅自立項,，抬價、巧立名目,。

10,、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據(jù)須留存?zhèn)洳椤?/p>

11、一年醫(yī)?？己四甓葍?nèi),，所有參保病人超基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費用控制在其醫(yī)療總費用的5%以內(nèi)，所有參保病人醫(yī)療費用個人自負控制在其醫(yī)療總費用的30%以內(nèi),。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內(nèi),。

1、嚴格按《基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P備藥率的要求,，根據(jù)醫(yī)院實際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品,，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要,。

2,、及時向醫(yī)保機構提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名,、通用名和劑型等詳細資料,。

3、嚴格按照急性病人不超過七日量,，慢性病人不超過十五日量,，規(guī)定疾病（肝炎,、肺結(jié)核,、精神并癌癥、糖尿并冠心?。┎怀^一個月量，并應在處方上注明疾病名稱,?；颊叱鲈簬帲c病情相關藥品不超過半個月量,，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量,，并在醫(yī)保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍,。

4,、醫(yī)保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方,，并到掛號處醫(yī)保窗口,，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便,。

5,、醫(yī)務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內(nèi)容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規(guī)定的適應癥使用,。使用蛋白類制品應達到規(guī)定生化指標,，并經(jīng)醫(yī)保科審批方可使用,，有效期最長為5天,。門診病人使用營養(yǎng)類藥品一律自費。

6,、使用中藥飲片應嚴格按規(guī)定劑量控制,，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

7,、特殊病種病人的門診檢查,、用藥必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種申請單,，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍,，按規(guī)定使用特殊病種專用處方,，個人付30%，統(tǒng)籌付70%,。

1,、嚴格按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定費用結(jié)算試行辦法》的有關規(guī)定，按時上報核對無誤有費用結(jié)算《申報表》,，要求各類報表內(nèi)容項目齊全,、數(shù)據(jù)正確、保存完整,。

2,、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù),，應及時與醫(yī)保中心結(jié)算科或信息科聯(lián)系,，查明原則保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3,、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內(nèi)多次刷卡,，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內(nèi)以相同病種再次刷卡住院的,，算一個人次,。

4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗,，掛號,、計費應直接用醫(yī)保卡讀卡操作,，絕對不允許采用輸入保障號操作,。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來,，藥品輸入要慎重,，不要輸錯，不要隨便退藥,。

5,、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫(yī)保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡,，非建議書中核準的檢查,、用藥范圍，和超過治療卡有效期的,。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進行操作,。一經(jīng)查出,，所扣費用由當班操作人員支付。

6,、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢,，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確,。

7,、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員,，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員,，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人,。

8,、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，出院時由參保病人結(jié)清醫(yī)療費,，醫(yī)院提供醫(yī)療費用清單,、入院錄和出院錄和住院發(fā)票。

1,、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設，醫(yī)保新政策出臺時,，按統(tǒng)一要求及時下載和修改程序,，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務,。

2,、要妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改,、丟失或設備損壞,。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時應及向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除,，以保證系統(tǒng)的正常運行,。

3、每天檢查上傳下載的進程是否正常,，如死機要進行進程重啟動,。

4、醫(yī)院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘）,，更不能關掉上傳下載進程,，導致數(shù)據(jù)不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶,。嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器,。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇二

1,、首診醫(yī)師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的,，首診醫(yī)師應告知患者或家屬到醫(yī)保,、新農(nóng)合結(jié)算中心辦理審批手續(xù)。

2,、患者住院時,，應出示本人醫(yī)保證或合作醫(yī)療證，首診醫(yī)師認真核對,，在入院通知單中標明患者身份,，經(jīng)住院處辦理住院手續(xù)。

3,、住院處辦理住院手續(xù)時,，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識,，以利于病房管理,。

4、入院后,，科室根據(jù)患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌,。新農(nóng)合患者還應填寫身份確認書，由護士長及主管醫(yī)師簽名,，身份核驗書附于病歷中,。

1、貫徹因病施治原則,，做到合理檢查,、合理治療、合理用藥,，嚴格執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準,、新農(nóng)合藥品目錄,。

2、醫(yī)?；颊吣夸浲馑幤焚M用占藥品總費用的比例應控制在10%以下,，新農(nóng)合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。

3,、患者住院期間,，收治科室應每日為其發(fā)放項日齊全、內(nèi)容完整的住院費用“一日清單”,。

4,、病歷記錄及時,、準確、完整,，各項收費在有醫(yī)囑,，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規(guī)定,。

5,、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續(xù)，為患者提供結(jié)算所需各種材料,，不得出現(xiàn)掛床住院現(xiàn)象,。

1、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者,，由科室專家進行會診,，科室主任同意后，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表,，到醫(yī)保辦登記備案,，經(jīng)醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構審批后方可轉(zhuǎn)院,。

2,、嚴格掌握轉(zhuǎn)院標準，不得將不符合條件的患者轉(zhuǎn)出,，也不得拒收下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者,。

3、患者自行轉(zhuǎn)院后,，醫(yī)師不得再補辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。特殊情況經(jīng)醫(yī)保,、新農(nóng)合管理機構批準后辦理,。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度最新 醫(yī)院醫(yī)保管理制度國家標準篇三

受校醫(yī)院委托，為便于廣大研究生就醫(yī)報銷,，現(xiàn)將我校學生醫(yī)療保障制度公布如下：

1,、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、?？?、高職學生（包括港、澳,、臺）,、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續(xù),，并取得學校頒發(fā)的有效證件之日起開始享受大學生基本醫(yī)療保障待遇,。

2,、留學生、繼續(xù)教育學院,、定向和委培研究生不適用本辦法,。

1、學生就診須憑本人學生證,、醫(yī)療卡二證掛號,，一科一號，門診掛號1元,，掛號費自理,。不能出示二證者，醫(yī)療費用自理,。

2,、學生的醫(yī)療卡僅供本人使用，在校醫(yī)院就診必須出示醫(yī)療卡,。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將追回醫(yī)療費用,，并按校紀校規(guī)記錄在個人誠信檔案上,。

3、學生就診應尊重醫(yī)務人員的意見,，不得自行點藥,、自行提出轉(zhuǎn)診或要求進行醫(yī)生認為沒有必要的醫(yī)學檢查。

4,、如果遺失醫(yī)療卡,，必須由本人提出書面申請，并經(jīng)所在學院出具證明后,，方可辦理補辦手續(xù),。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫(yī)療卡收取工本費1元,，補辦病史卡收取工本費2元,。補辦醫(yī)療卡時限為十個工作日，徐匯校區(qū)每周四全天在校醫(yī)院3樓防?？疲?03室），奉賢校區(qū)每周二,、四下午在醫(yī)院收費室窗口辦理相關手續(xù),。

5、接診醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經(jīng)醫(yī)院診治而自行休息者,，校醫(yī)院一律不補開病假單,。校外醫(yī)院的疾病病假單（急診除外）應由校醫(yī)院審核方能生效。

6,、校醫(yī)院實行24小時值班制度,，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證,、醫(yī)療卡二證到校醫(yī)院掛號就診,，并按規(guī)定支付值班掛號費2元。

7,、為照顧大多數(shù)患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）,。

8,、普通門診、值班用藥應由醫(yī)生按病情開處方,，按照醫(yī)保規(guī)定，一般不超過三日,，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物,，強求醫(yī)生開藥,。

9、實習,、課題研究、社會調(diào)查,、因病等休學期間，在本市范圍的學生,，應回校醫(yī)院就診或轉(zhuǎn)診,。在外省市的學生，由學院向校醫(yī)保管理辦公室申報,、備案后,、可在外省市所在地就近的一所醫(yī)保定點機構就醫(yī)。

10,、寒暑假期間外地學生患急病,，可在當?shù)鼐徒t(yī)保定點醫(yī)院就診（一個地區(qū)僅限一個醫(yī)院）,。回校后經(jīng)審核確系醫(yī)學范圍急診并符合相關規(guī)定,，可報銷80%,。

11、除急診外,，在寒暑假及休息日患病,，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區(qū)學生家住本市的可持本人醫(yī)療證在徐匯校區(qū)醫(yī)院就診,。

12,、學生畢業(yè)、退學或其他原因離校,，由校醫(yī)院收回醫(yī)療卡和校醫(yī)院門診病史卡,，并由學校及時到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構辦理注銷登記手續(xù)。

1,、學生在本市范圍內(nèi)的普通門診均應先到校醫(yī)院就診,，實行本校醫(yī)院首診制度。醫(yī)生根據(jù)病情需要決定是否轉(zhuǎn)診,，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單,，轉(zhuǎn)診一次只能報銷一次費用，經(jīng)轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用,，可按規(guī)定申請報銷80%,，個人負擔20%。

2,、學生未經(jīng)轉(zhuǎn)診,，在校外醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人負擔,。

3,、本校定點轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：徐匯校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院，奉賢校區(qū)轉(zhuǎn)上海市第六人民醫(yī)院,、奉賢區(qū)中心醫(yī)院,。

4、診斷明確的慢性病原則上在校內(nèi)就診,。

5,、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如ct,、mri及其它特殊檢查單項200元以上）,、須經(jīng)校學生醫(yī)療保障工作辦公室審核后才能進行。未經(jīng)同意自行檢查者，費用自理,。如屬急診,，須經(jīng)審核后按自負20%的比例報銷。

1,、經(jīng)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院,、需要住院學生，憑定點醫(yī)院出具的已蓋章住院通知單,，并出示學生證,、身份證、學生醫(yī)療證到校醫(yī)院開具住院結(jié)算憑證,，本憑證僅供一次住院使用,，僅限本人使用，有效期為7天,。

2,、學生在外省市急診住院、門診大?。ò▽W校規(guī)定的實習,、課題研究、社會調(diào)查期間）所發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付,。

1）在出院或治療后6個月以內(nèi),，憑出院小結(jié)、病史資料,、醫(yī)療費原始收據(jù),、費用明細賬單等到校醫(yī)院集中登記。

2）集中登記后由校醫(yī)院到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構申請報銷,，待醫(yī)保中心審核通過后,，將醫(yī)療費用撥款到學校，再由學校交付個人,。

3,、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發(fā)生的符合本市大學生醫(yī)療保障有關規(guī)定的醫(yī)療費用設立起付標準：三級醫(yī)院300元,；二級醫(yī)院100元,；一級醫(yī)院50元。起付標準及以下部分醫(yī)療費用由個人負擔,，起付標準以上部分醫(yī)療費用由統(tǒng)籌資金支付,。

1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）,、惡性腫瘤化學治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）,、放射治療、同位素抗腫瘤治療,、介入抗腫瘤治療,、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y,、中度和重度抑郁癥、躁狂癥,、強迫癥,、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙,、偏執(zhí)性精神?。┮约把巡　⒃偕系K性貧血等的門診治療費用,，全部由統(tǒng)籌資金支付,。

2、憑定點醫(yī)院出具已蓋章的`門診大病醫(yī)療登記申請表,，并出示學生證,、身份證、學生醫(yī)療卡在校醫(yī)院開具門診大病結(jié)算憑證,。本憑證僅限個人專用,，不得涂改、出借,。門診大病憑證自開具之日起六個月內(nèi)有效,，超過六個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構的，應當重新開具門診大病憑證,。

3,、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫(yī)院出示門診大病結(jié)算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件,。

1,、普通門診必須有校醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單方可報銷。

2,、學生憑定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診單,、學生醫(yī)療卡、病史資料,、各種檢查報告單,、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%,。

3,、學生在不屬本校定點的醫(yī)院,，但屬于醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構的急診費用（經(jīng)審核確屬醫(yī)學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號）,，憑學生證,、醫(yī)療卡、病史資料,、各種檢查報告單,、正規(guī)發(fā)票到校醫(yī)院審核后符合規(guī)定的報銷80%，個人負擔20%,。

4,、審核時間、地點：

徐匯校區(qū)：每周三8：00~13：30校醫(yī)院二樓行政辦公室,。

奉賢校區(qū)：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處,。

5、報銷取款時間,、地點：

周一至周五（周三下午除外）徐匯,、奉賢校財務處

6、學生普通門急診醫(yī)療費用報銷范圍參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。

7,、普通門急診醫(yī)療費用由本人墊付后、應在就醫(yī)醫(yī)療機構開具正規(guī)收據(jù)之日起6個月內(nèi)辦理報銷手續(xù),。

1,、基本醫(yī)療保障規(guī)定范圍之外的費用，如救護車費,、中藥代煎費,、體檢費、二類疫苗費,、不影響身體機能的矯形手術,、心理咨詢、美容,、鑲牙,、潔齒,、植牙、治療禿發(fā)、植發(fā),、驗光配鏡,、支架,、斗毆、酗酒、自殘,、自殺,、減肥、醫(yī)療事故,、交通事故、醫(yī)學鑒定,、違法亂紀造成的損傷,、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

2,、所有學生在境外（包括港,、澳,、臺）發(fā)生的醫(yī)療費用均不報銷,。

3,、學生所有醫(yī)療費用（住院,、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行,。

1,、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫(yī)療保障的醫(yī)療費用報銷工作,，大學生普通門急診基本醫(yī)療補助資金必須做到嚴格管理、規(guī)范審核,、單獨核算,、?？顚Ｓ茫⒔邮茇斦?、審紀部門的監(jiān)督審核,。

2、為加強醫(yī)保資金管理,，預防違規(guī)違法,，享受基本醫(yī)療保障的大學生應講誠信，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)章制度,，維護自身基本權益,。如有冒名使用、謊報醫(yī)藥費等違規(guī)違法行為,，一經(jīng)查實,，根據(jù)醫(yī)保管理制度及本校規(guī)章制度，對當事人給予相應處理,；構成犯罪的,，依法追究刑事責任。

3,、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行,，以前發(fā)布的有關大學生公費醫(yī)療規(guī)定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準,。

4,、本細則解釋權在校學生醫(yī)療保障工作小組、校醫(yī)院,。