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認定工傷申請書篇一

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******,。

法定代表人：***任**職務,。

聯(lián)系電話：******。

請求事項,。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔任**工作,，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月,，花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門,。

申請人（簽字）：***,。

認定工傷申請書篇二

被申請人：_________________。

申請復議事項：

請求對__________市勞動和社會保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書進行復議,，撤銷對_____________的工傷認定,。

申請復議的'事實與理由：

1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請,。遇有特殊情況,，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長,。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的,，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。按照本條第一款規(guī)定應當由省級勞動保障行政部門進行工傷認定的事項,，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理,。”

二、做出的工傷鑒定是錯誤的,。

首先_______________受傷時間不是在申請人的工作期間,。

其次_____________平受傷的地點不在工作當中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷,。

基于以上,，區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷,，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認定,。

_______年_______月_______日。

認定工傷申請書篇三

申請人：汪某某,，男,，1969年5月9日生，漢族,，無業(yè),，住南京市xxxxx。

被申請人：南京市勞動和社會保障局,。

法定代表人：刁xx,，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號工傷認定的具體行政行為,，并確認申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷,。

事實與理由：

20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20xx）第0750號《工傷認定決定書》,，對汪學明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷,。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清,，證據(jù)不足,。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職,，此一,、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人,，此為認定事實錯誤,。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷,。此與實際事實不符,。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食,，因此,，別人休息的時候正是他們工作的時間,。事故發(fā)生當天，大概在8點多,，學生早餐時間也接近尾聲,。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了,，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的,。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時,，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷,。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間,，對此申請人不服。吃飯,、上廁所為一個人最根本的本能需求,，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備,。根據(jù)《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷,。

另外，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間,，因個人原因滑倒受傷,。對此，申請人想作以下說明：

在一,、二審訴訟階段,，南京xx餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職,。為了證明其主張,，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言,，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言,，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學院工作。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證,，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證,，否認申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,，且其稱并不認識申請人。但,，事后事實證明,，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為,，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段,，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為xx公司提供的證人證言不足采信,。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議,，請求依法支持申請人的`復議請求,。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳。

申請人：

20xx年月日,。

認定工傷申請書篇四

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務,。

聯(lián)系電話：××××××,。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔任××工作,，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)部門,。

申請人(簽字)：××。

20××年××月××日,。

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××,。

被申請人：××公司，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務,。

聯(lián)系電話：××××××。

請求事項,。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷,。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔任××工作,，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月,，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門,。

申請人(簽字)：××,。

20××年××月××日。

認定工傷申請書篇五

法定代表人：×××,，總經(jīng)理,。

聯(lián)系電話：×××××,。

被申請人：天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局。

撤銷天津經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為,。

事實與理由：

申請人：xxx,。

20xx年x月x日。

認定工傷申請書篇六

被申請人：********有限公司,。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請求事項：依法認定申請人**的受傷為工傷,。

事實及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中,，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工,。二oo八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來,，造成申請人**受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血,；

2外傷性脾破裂

申請人：**

二**年七月**日

二,、工傷死亡認定條件

《工傷保險條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的,，應認定為工傷或視同工傷,。

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（1）在工作時間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,；

（3）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,；

（4）患職業(yè)病的,；

（5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；

（7）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的,，視同工傷：

（1）在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

（2）在搶險救災等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的,；

（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn),、因公負傷致殘,，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的,。

職工有前款第（1）項,、第（2）項情形的,，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（3）項情形的,，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇,。

第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定,，但是有下列情形之一的,，不得認定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的；

（2）醉酒或者吸毒的,；

（3）自殘或者自殺的,。

三、工傷死亡認定流程是怎樣的

（一）提出申請

用人單位應當在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定申請,。

用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其近親屬,、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認定。

提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》,，并提交下列材料：

1,、本人身份證或者社?？◤陀〖?；

3、死亡證明,；

4,、有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

（6）在停工留薪期死亡的,，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關聯(lián)性鑒定結論,。

提交復印件的，需要把原件呈送人社局審驗,。

（二）受理申請

人社局收到工傷認定申請后,，應當在15日內(nèi)對申請人提交的材料進行審核，材料完整的,，作出受理或者不予受理的決定,；材料不完整的，應當以書面形式一次性告知申請人需要補正的全部材料,。申請人補正材料后,，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

社會保險行政部門決定受理的,，應當出具《工傷認定申請受理決定書》,；決定不予受理的,，應當出具《工傷認定申請不予受理決定書》。

（三）調(diào)查核實

門受理工傷認定申請后,，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進行調(diào)查核實,。人社局進行調(diào)查核實時，應當由兩名以上工作人員共同進行,，并出示執(zhí)行公務的證件,。有關單位和個人應當予以協(xié)助和配合，據(jù)實提供情況和證明材料,。

（四）作出決定

人社局應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定,，出具《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》。其中,，對于事實清楚,、權利義務明確的工傷認定申請，應當自受理工傷認定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認定決定,。

人社局受理工傷認定申請后,，作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間,，作出工傷認定決定的時限中止,，并書面通知申請人。

（五）送達決定

人社局應當自工傷認定決定作出之日起20日內(nèi),，將《認定工傷決定書》或者《不予認定工傷決定書》送達受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位,，并抄送社會保險經(jīng)辦機構。

《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行,。

職工或者其近親屬,、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟,。

認定工傷申請書篇七

申請人：xx市xxxx有限公司,，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務：總經(jīng)理,。

被申請人：xx市人力資源和社會保障局,，地址：xx市市府路9號，負責人：xxx,，職務：局長,。

申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向xx市某某提出復議申請,，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號),。

事實及理由：

xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷,，請求認定工傷,。

xx市人力資源和社會保障局受理該案件后,，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認為xx市人力資源和社會保障局認定工傷的.證據(jù)嚴重不足,，理由如下：現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講,，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷,，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)?、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點,，錄音證據(jù)被剪接,、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大,，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中,，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此,，申請人認為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定,，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形,，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為,。

綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號),。

此致

申請人（公章）:xx市xxxx有限公司,。

二0xx年六月二十六。

認定工傷申請書篇八

申請人：__,，性別x,，x年x月x日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x,。__,，x，__年x月__日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__,。

被申請人：__,。

被申請人法定代表人：x。

定代表人：__,。

職務：__,。

地址：__,。

電話：__。

1,、工地施工員張某的,，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系,。

2,、交通事故認定書一份。

申請人：__,。

20__年__月__,。

認定工傷申請書篇九

尊敬的'領導：

工作崗位：巖工。

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市,。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點15分左右,，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折,。

2,、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折,。

3,、創(chuàng)傷性休克。

4,、頭部開放性外傷,。

5、左肺挫傷,。

6,、腎囊腫，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮!

此致

敬禮!

申請人：xx,。

xx年xx月xx日。

認定工傷申請書篇十

申請人：×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔任××工作，在××年月日上班時間,，因為公司發(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：××

認定工傷申請書篇十一

申請人：__×,，性別，__年__月×日出生,，民族，籍貫,，住__×市__×街,，是__公司職工。

被告：__公司，地址：______×,。

法定代表人：__×任__職務,。

聯(lián)系電話：______請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__×時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__×公司職工,，____年__月被招入公司,，擔任__工作，在__年月日上班時間,，因為公司發(fā)生__工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在__市__醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費__元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致__市勞動保險部門

申請人（簽字）：__備注：說明：

1,、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書,、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》,、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見,、職工本人的人事檔案,。

2、此表一式四份,，逐級填寫,，待認定后，一份存企業(yè),、一份存主管部門,、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編,。

3、認定結果送達時間：年月日簽收人：

認定工傷申請書篇十二

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****,。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話,。

請求事項。

申請認定年月日所受傷害為工傷,。

事實情況,。

7月20日15時許,，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。

根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,，請求貴局認定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某(按手印)。