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工傷認(rèn)定申請書篇一

申請人：陳在旭,，男，1983年12月24日出生,，漢族,，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號，身份證號碼：***336,，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工,。聯(lián)系電話0***。

被申請人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū),。聯(lián)系電話***（胡主任）法定代表人：張堅(jiān)能；聯(lián)系電話：***請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗(yàn)員,，事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請人在巡檢,，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,，申請人就向車間主任反應(yīng)。過了會(huì)兒,，劉思倫就氣沖沖的走向申請人,，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條，連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子,。導(dǎo)致受傷至今沒能上班,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

慈溪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：

2011年12月20日

工傷認(rèn)定申請書篇二

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯(lián)系電話：131xx

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人：代某某,，女,， 日出生，漢族,， 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項(xiàng)：

請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì),。

事實(shí)和理由：

xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,，感到疼痛劇烈,，流血不止，不能活動(dòng),，傷勢非常嚴(yán)重,。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種,。事故發(fā)生后,，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,，單位已予全部報(bào)銷,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定為工傷,。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人：

工傷認(rèn)定申請書篇四

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區(qū)××街46號,，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：行長。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

委托代理人：××,，中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理,。

被申請人：××市××區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局，地址：××區(qū)××處江城大道236號,，負(fù)責(zé)人：××,，職務(wù)：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定（××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號）,，向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請,，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人計(jì)劃財(cái)會(huì)部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓）時(shí)不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。被申請人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條,、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,，故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為,，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康?，屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤,。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,。按要求，為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,，包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,，包括吃、住,、行等,。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時(shí)，不慎摔傷右膝,，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折,。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定,，因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。無疑,，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。申請人認(rèn)為,，是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù),、安全保衛(wèi),、業(yè)務(wù)交叉大檢查,，必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作，為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,，包括吃,、住、行等,，這些活動(dòng)和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為,，在這些行為中受到傷害，應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,，不應(yīng)該排除在工作范圍之外,。××與同事散步并一起返回住宿樓,，正是其按分行要求統(tǒng)一行動(dòng)的具體表現(xiàn),，應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,，上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,，顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,，是不恰當(dāng)?shù)摹,！豆ｋU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的,、自殘或者自殺的,。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種,。

綜上,，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷,。

此致

申請人：xxx

20xx年x月x日

工傷認(rèn)定申請書篇五

申請人：aa

被申請人：cc

申請事項(xiàng)

依法調(diào)查認(rèn)定申請人aa為工傷,，并責(zé)令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi),、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用,。

事實(shí)及理由

申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工,，主要參與其爆破工程施工,。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請人在工地?cái)U(kuò)炮過程中,，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸,，導(dǎo)致申請人無法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷,。申請人被緊急送往醫(yī)院,，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治,，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療,，申請人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。

綜上,，為依法維護(hù)申請人勞動(dòng)者的合法權(quán)益,，現(xiàn)請求貴勞動(dòng)部門予以立案調(diào)查，并依法對申請人作出工傷認(rèn)定為感,。

此致

xx勞動(dòng)局

申請人： aa

年月日

工傷認(rèn)定申請書篇六

工傷認(rèn)定申請書范文(精選多篇)

篇一：工傷認(rèn)定申請書

申請人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街,，是**公司職工,。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

后,，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：***

篇二：單位教師工傷認(rèn)定申請書

申請人：***，女,，19**年*月**日出生,，漢，籍貫江蘇,，?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷、致殘,、死亡的原因,，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷：

7.國家法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作,，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面

4.各級人事部門對申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

費(fèi)用,。

此致

**市**小學(xué)

申請人：***

201*年*月**日

工傷認(rèn)定申請書

金寨縣人社局工傷認(rèn)定中心：

2014年12月4日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請書格式

申請人：×××，性別×,，××年××月

×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證號碼：×××,，是××公司職工。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同,，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人：××

申請日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;

受傷害職工的有效身份證明;

勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的有效證明材料;

用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;

兩人以上的證人證言;

醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷,、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交民政

部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,，提交工會(huì)介紹信,，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

申請書范本之一

申請人：×××,，男,，××年××月×日出生，漢族,，籍貫,，住×××市×××街，是××公司職工,。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：,，男.年月日出生,，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是公司職工,，年月日被招入公司，擔(dān)任工作,，在年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

縣勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人：

工傷認(rèn)定申請書

銀川市社保局：

送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī),，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指,、無名指,、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定,。

申請人：

2014年7月2日

事故責(zé)任調(diào)查報(bào)告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花,，是一位面食廚師,，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指,、中指、無名指,、小指骨折,。特申請給予工傷認(rèn)定。

調(diào)查人：

銀川市君豪實(shí)業(yè)有限公司

2014年7月2日

工傷認(rèn)定申請書篇七

你好,，關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請書怎么寫這個(gè)問題,，回答如下：

申請人：_________________名字，男,，年、月,、日出生,，漢族，籍貫,，住址,，是某公司職工。

請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在什么時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請人是……公司職工,，年、月被招入公司,，擔(dān)任__________工作,，在年、月,、日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：_________________

工傷認(rèn)定申請書篇八

申請人：×××，男,，××年××月×日出生,，漢族，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生,，漢族.籍貫.住址 是公司職工,。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務(wù)

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是公司職工,，年月日被招入公司,，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在市醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：

工傷認(rèn)定申請書篇九

性別：男

身份證號碼：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

用人單位：

單位地址：

法人代表：

單位聯(lián)系電話

請求事項(xiàng)

申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

20xx年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請人：王某（按手?。?/p>

20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請書篇十

申請人：____________,，男，__________年__________月_____日出生,，______族,，籍貫____________，住_______________市_______________街,，是__________公司職工,。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

聯(lián)系電話：______________

請求事項(xiàng)：

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作,，在__________________年________月_______日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

工傷認(rèn)定申請書篇十一

性別：_________________

民族：_________________

年齡：_________________

籍貫：________________________________

身份證號：_________________________________

個(gè)人工傷號：_________________;

企業(yè)工傷號：_________________;

事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員,，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右,，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷,，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療,，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,，現(xiàn)已出院休養(yǎng),，住院費(fèi)：_____________________元。

現(xiàn)申請工傷,，請給予處理為盼,。

________________有限公司

_____________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請書篇十二

申請人：×××，男,，××年××月×日出生,，漢族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工,。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：××

工傷認(rèn)定申請書篇十三

申請人：xx縣中板廠,，住所地：xx縣xx鎮(zhèn)號。

負(fù)責(zé)人：,，職務(wù)：廠長,。

被申請人：xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：

負(fù)責(zé)人：,，職務(wù)：局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請。

復(fù)議請求：

一,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,；

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實(shí)與理由：

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時(shí)間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,，開工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的,，開機(jī)才能開工,，開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開機(jī)就不是工作時(shí)間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī),，并未開工,，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài),，并不是在工作時(shí)間受傷,。

（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),，只要他呆在廠內(nèi),，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,，也是極不公平和極不科學(xué)的,。

（三）受傷并不是因工作原因受傷,。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木,，而不是切板,，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī),，申請人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作,，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,，反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

2,、開機(jī)主觀上不是為了工作,。申請人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長不開機(jī)時(shí),，生產(chǎn)組根本無法工作,，在沒有工作安排的情況下，擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作,，不是為老板加工木材,，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開機(jī),。

二,、被申請人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足,，程序嚴(yán)重違法,，沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

（一）被申請人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞,，所有證詞雷同,，其證人據(jù)申請人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí),、信口雌黃,、惡意串通，證詞不可信,，不能作為證據(jù)使用,。

（二）被申請人未向申請人作任何調(diào)查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系,，直到看到被申請人的認(rèn)定書,，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序,，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的,。

（三）被申請人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行,，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件,，其受傷完會(huì)是自己的過錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任,，被申請人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方,，應(yīng)當(dāng)予以撤銷,，請求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請人的全部復(fù)議請求,。

此致

xx縣人民政府

申請人：xx縣中板廠

二oxx年月日

工傷認(rèn)定申請書篇十四

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號,。

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長。

被申請人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:

負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請,。

復(fù)議請求:

一,、請求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;

二、請求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定,。

事實(shí)與理由:

一,、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時(shí)間受傷,。申請人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開機(jī)才能開工,開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開機(jī)就不是工作時(shí)間,。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。

(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷,。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的,。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1,、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為,。申請人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。

簽名：

日期：年月日

工傷認(rèn)定申請書篇十五

申請人：

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇十六

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條,、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定,，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷,。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認(rèn)定專用章)

年月日

注：本通知一式三份,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬,、用人單位各留存一份,。

工傷認(rèn)定申請書篇十七

申請人：姓名、民族,、出生年月,、籍貫,，家庭住址,，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級,、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜,。

申請人：xxx

20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書篇十八

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員，職工,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，精神恍惚,，記憶力下降，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工》,。20xx年4月3日，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼,，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時(shí)間,、費(fèi)用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的,，(七)法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：xx

xxxx年xx月xx日