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認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××,。

請(qǐng)求事項(xiàng),。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)部門,。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

20××年××月××日,。

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，籍貫，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù),。

聯(lián)系電話：××××××,。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)部門,。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

20××年××月××日,。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的,，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。

6,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng),、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明,。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇三

被申請(qǐng)人：_________________,。

申請(qǐng)復(fù)議事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局_________工認(rèn)字【______】第________號(hào)工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議，撤銷對(duì)_____________的工傷認(rèn)定,。

申請(qǐng)復(fù)議的'事實(shí)與理由：

1《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意,，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，工傷職工或者其直系親屬,、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門辦理,?！?/p>

二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的,。

首先_______________受傷時(shí)間不是在申請(qǐng)人的工作期間,。

其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷,。

基于以上,，區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局不具有對(duì)__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán)，被申請(qǐng)人的受傷不是工傷,，請(qǐng)求貴局依法撤銷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)__________工傷的認(rèn)定,。

_______年_______月_______日。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：____________,，性別_____,，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫,，住_______________市_______________街,，身份證號(hào)碼：____________，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________,。

被申請(qǐng)人：_______________公司，地址：___________,。

法定代表人：____________,，任__________職務(wù)。

聯(lián)系電話：______________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司,，擔(dān)任__________工作,，在上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市),。

部門申請(qǐng)人(簽字)：______________,。

________年__________月__________日。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇五

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí),、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動(dòng)不靈活,，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí),、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xxx,。

20xx年xx月xx日,。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇六

勞動(dòng)者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該在1年之內(nèi),，但是特殊情況可以申請(qǐng)延期,。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書寫。最好不要延期,，直接申請(qǐng),，會(huì)省去好多不必要的麻煩。

法律規(guī)定在一年里申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，特殊情況可以延期,，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī)。

(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷,、鑒定為職業(yè)病,，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng),。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬,、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷,、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理,。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān),。

(2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料,；

(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間,、地點(diǎn),、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請(qǐng)人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理,。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位,、職工,、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助,。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定,，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的,，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí),。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的,，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任,。

（四）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位,。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚,、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,。作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的,，應(yīng)當(dāng)回避。

綜上所述,，當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí),，要想相關(guān)部門提出延期申請(qǐng)。同時(shí),，向所在單位提交相關(guān)材料,，證明工傷的合法性認(rèn)證,。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍,。這個(gè)過程會(huì)有些許麻煩,，因此，工傷出現(xiàn)后,，最后盡快著手辦理,，最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng)，避免不必要的麻煩,。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇七

被申請(qǐng)人：********有限公司,。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,，在整理過程中,，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,，造成申請(qǐng)人**受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血；

2外傷性脾破裂

申請(qǐng)人：**

二**年七月**日

二,、工傷死亡認(rèn)定條件

《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定,，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷,。

第十四條 職工有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的,；

（3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（4）患職業(yè)病的,；

（5）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（7）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形,。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,；

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,；

（3）職工原在軍隊(duì)服役,，因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證,，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的,。

職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的,，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇,；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇,。

第十六條 職工符合本條例第十四條,、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的,，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的,；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自殘或者自殺的,。

三,、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

（一）提出申請(qǐng)

用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定,。

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：

1,、本人身份證或者社?？◤?fù)印件；

3,、死亡證明,；

4、有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（6）在停工留薪期死亡的,，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

提交復(fù)印件的,，需要把原件呈送人社局審驗(yàn),。

（二）受理申請(qǐng)

人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核,，材料完整的,，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的,，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后,，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的,，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》,；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》,。

（三）調(diào)查核實(shí)

門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行,，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合,，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料,。

（四）作出決定

人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》,。其中,，對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng),，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,。

人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止,，并書面通知申請(qǐng)人,。

（五）送達(dá)決定

人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位,，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

職工或者其近親屬,、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的,，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人：姓名,、性別,、民族、年齡,、職業(yè),、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱,、地址,、法定代表人姓名,、職務(wù)）。

被申請(qǐng)人：名稱,，地址,，聯(lián)系方式，法定代表人姓名,、職務(wù),。

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請(qǐng)行政復(fù)議,。

復(fù)議請(qǐng)求（對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求）：

________________________________________,。

主要事實(shí)和理由：

此致

申請(qǐng)人：________（簽名或蓋章）。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

被告：**公司,，地址：*******。

法定代表人：***任**職務(wù),。

聯(lián)系電話：******,。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工,，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人（簽字）：***。

認(rèn)定工傷申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：汪某某,，男,，1969年5月9日生，漢族,，無業(yè),，住南京市xxxxx。

被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

法定代表人：刁xx,，職務(wù)：局長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷,。

事實(shí)與理由：

20xx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷,。申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,，證據(jù)不足,。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職,，此一,、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲,。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的,。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷,。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯,、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。

另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷,。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說明：

在一,、二審訴訟階段,，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職,。為了證明其主張,，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但,，事后事實(shí)證明,，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為,，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言,。此次工傷認(rèn)定階段,，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信,。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議,，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的`復(fù)議請(qǐng)求,。

此致

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳。

申請(qǐng)人：

20xx年月日,。