在日常的學(xué)習(xí),、工作,、生活中,，肯定對(duì)各類范文都很熟悉吧,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家,，我們一起來看一看吧。

工傷申請(qǐng)書篇一

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx,，女,，19xx年生，中共黨員,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時(shí)間,、費(fèi)用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

1)中度智能損傷，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七),，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)日期：

工傷申請(qǐng)書篇二

xxx：

請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資,。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里,。6,7,8三個(gè)月,，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,，其余按病假發(fā)放工資,。

無奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

日期：

工傷申請(qǐng)書篇三

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________,，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人：__________,。

____年____月____日。

工傷申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男,，1969年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：421xxxxxxxx。

嚴(yán)某,，男,，1972年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：42108119xxxxxxx4。

被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：

法定代表人職務(wù)：,，地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡,。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人(簽字)：年月。

工傷申請(qǐng)書篇五

工傷申請(qǐng)書文()第一篇：工傷申請(qǐng)書工傷申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好,！

敬禮,！單位：××××?xí)r間：××××第二篇：工傷申請(qǐng)書

頁腳。

茲有（身份證號(hào)）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷,，本人（身份證號(hào)）,，系死者（關(guān)系），特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝,！

申請(qǐng)人：年月日第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告人力資源和社會(huì)保障局：申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q：地址：法人代表：聯(lián)系：申請(qǐng)事項(xiàng)：

銅棒敲擊軸承時(shí),，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,，共計(jì)費(fèi)用255490元。

申請(qǐng)人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷,。事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí)，因路面潮濕,，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門,、財(cái)政部門規(guī)定”,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷,、致殘,、死亡(更多請(qǐng)你搜索：)的原因，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用,。

此致

頁腳,。

**市**小學(xué),。

申請(qǐng)人（簽字）：***201*年*月**日。

第：工傷仲裁申請(qǐng)書工傷仲裁申請(qǐng)書案由：工傷待遇爭(zhēng)議,。

申請(qǐng)人：,。性別：。年齡:,。工作單位：,。用工性質(zhì)：合同制,。住址：。：,。郵編:,。

被申請(qǐng)人:。法定代表人：,。性別：,。職務(wù)：。地址：,。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：,。：。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元,；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元,；

4,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

頁腳,。

5,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；

貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)20個(gè)月,，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí)6個(gè)月,，即：2347*6=14082元,。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元,。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元,。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi),、生活費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi),、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元,。

富源縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人。

頁腳,。

工傷申請(qǐng)書篇六

工作單位：

住址：

電話：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3,、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；

7、鑒定費(fèi)：300元,；

8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí),，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申訴人：xxx,。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請(qǐng)書篇七

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于××××年××月,，于××××年×月到暨華中學(xué)工作,，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右,，我在前往教室上課時(shí),，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時(shí),，因地面濕滑,，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理,，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí),。

鑒于此,，特申請(qǐng)工傷。

××××年××月××日,。

工傷仲裁申請(qǐng)書優(yōu)秀例文,。

工傷申請(qǐng)書篇八

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的'規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一（低保申請(qǐng)書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝！此致

工傷申請(qǐng)書篇九

住址：

被申請(qǐng)人：___________公司,，

地址：_______________________,。

法定代表人：________電話：________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元,；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元,；

3,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元,。

5、護(hù)理費(fèi)10000元,；

6,、住院伙食費(fèi)2400元,；

7、返還押金5000元,。

以上合計(jì)人民幣_(tái)________元,。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,，從事司機(jī)兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵a55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故,。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘,。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資,，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：

1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）,；

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個(gè)月）；

3,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個(gè)月）,；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個(gè)月）,；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元,；合計(jì)人民幣_(tái)________元,。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁,。

此致

_______,。

_______年_______月_______日。

工傷申請(qǐng)書篇十

被申請(qǐng)人：xx-x,，女,，年月日出生，漢族,，現(xiàn)住xxxx,。

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí),。申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘,。因此,，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的'合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級(jí)人民法院。

工傷申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：______,，男,，____年____月__日出生，漢族,，籍貫,，住______市______街，是____公司職工,。

被告：____公司,，地址：______________。

法定代表人：______任____職務(wù),。

聯(lián)系電話：____________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是______公司職工,，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作,，在____年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

____縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門,。

申請(qǐng)人（簽字）：______。

_______年_______月_______日,。

工傷申請(qǐng)書篇十二

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx,，女，19xx年生,，中共黨員,，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料,、籌備文藝節(jié)目方案等,，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐、少言,、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散,，精神恍惚，記憶力下降,，神智不清等,，智力明顯下降,，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》,。4月3日，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼,，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦,、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的,，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形,；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷,，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）,、（二）,、（三）、（五）,、（六）（七）,，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人（簽字）：xx。

xxxx年xx月xx日,。

工傷申請(qǐng)書篇十三

負(fù)責(zé)人：******,，該公司總經(jīng)理。

被申請(qǐng)人：xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,，地址：xx市得勝南路,，

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng),。

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，向xx市人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求：撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，認(rèn)定李國(guó)清不屬工傷,。

事實(shí)及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請(qǐng)人的名下在岳化05廠接了個(gè)小工程,，申請(qǐng)人并沒有收取任何的管理費(fèi)用,。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊(duì)承包施工，簽訂《工程包工合同》,。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全,、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔(dān)。李******不是******,、******兩人請(qǐng)來的民工,，更不是申請(qǐng)人的.職工，與******,、******兩人及申請(qǐng)人都不存在勞動(dòng)關(guān)系,。李******是由施工方陳******請(qǐng)來臨時(shí)做事的民工。李******的受傷,，應(yīng)屬雇員工傷,，而非勞動(dòng)法范疇的工傷。

申請(qǐng)人認(rèn)為,，李******只是被臨時(shí)受陳******的雇傭,，為陳******工作，在工作中受傷應(yīng)屬雇員工傷,，屬人身損害賠償范疇,，并非屬于勞動(dòng)法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利,，與******,、******并無關(guān)系，更與申請(qǐng)人無任何關(guān)系。到目前為此,，申請(qǐng)人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認(rèn)定決定書》,。申請(qǐng)人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時(shí)向該委提出過此事，但并未得到該委的說明,。直到xxxx年9月17日該委向申請(qǐng)人送達(dá)《仲裁裁決書》后,，我們到被申請(qǐng)人處查閱復(fù)制相關(guān)資料時(shí)才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》用人單位一欄內(nèi),，冒充申請(qǐng)人名義簽署“同意申報(bào)工傷認(rèn)定”意見,，并加蓋偽造的申請(qǐng)人印章。并在毫無申請(qǐng)人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認(rèn)定決定書》,。

綜上所述,，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復(fù)議,，請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》,，認(rèn)定李******不屬工傷的決定。

此致

xx市人民政府,。

申請(qǐng)人:xx******建筑工程有限公司,。

xxxx年十一月十一日。

附：

2,、岳市勞工傷認(rèn)字[xxxx]516《工傷認(rèn)定決定書》一份;,。

工傷申請(qǐng)書篇十四

申請(qǐng)人：嚴(yán)___，性別男,，1969年5月29日出生，漢族,，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：____。嚴(yán)___,，男,，1972年10月17日出生，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：4210_________295634。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________,。

申請(qǐng)人：_________,。

20______年____月____日。

工傷申請(qǐng)書篇十五

申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的`口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘,?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時(shí)解決問題為盼!

xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

二0xx年二月二十日。

工傷申請(qǐng)書篇十六

：

員,。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、

整理,。

項(xiàng)目處理,。

方案。

編寫上報(bào)材料籌備文藝節(jié)目,。

方案,。

等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),，被120送往醫(yī)院急救,。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,。20xx年12月31日受到公司。

領(lǐng)導(dǎo),。

及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),，又出現(xiàn)驚恐,、少言、幻覺,、社交恐懼等嚴(yán)重,。

精神。

抑郁,，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散,，

精神,。

恍惚，記憶力下降,，神智不清等,，智力明顯下降，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今,。

同事和家人無微不至的關(guān)心照顧,。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時(shí)間費(fèi)用及大腦,。

精神。

工作能力的`恢復(fù)等還遙遙無期,。

》d)四級(jí)

1)中度智能損傷,，

2)。

精神,。

病性癥狀致使缺乏社交能力者;,。

并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi),、停工留薪,、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)日期：xx

工傷申請(qǐng)書篇十七

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx。

家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號(hào),。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4,、頭部開放性外傷5,、左肺挫傷6,、腎囊腫，血腫不除外,。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染,，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

工傷申請(qǐng)書篇十八

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司,。

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)。

電話：********郵編：1000**,。

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。

但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

****年**月**日,。