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住院病歷管理規(guī)范篇一
主 訴:反復(fù)咳嗽,、咯痰伴胸痛x月
現(xiàn)病史:x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,、咯痰、為陣發(fā)性串咳,、少許泡沫痰,,痰中帶血,伴有發(fā)熱,、胸痛,、呼吸困難,厭油,、納差明顯,,不伴有盜汗,、咯膿痰,,無吞咽嗆咳、聲音嘶啞,。
2,、食道癌
主 訴:進行性吞咽困難x月
現(xiàn)病史:x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適,隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難,,初為固體食物,,后進食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn),,伴有咽下時疼痛,,惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳,、咯血,。
3,、胃癌
主訴:腹痛、納差x月,,嘔血x天,,
現(xiàn)病史:x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適,繼之出現(xiàn)上腹隱痛,,伴有早飽,、腹脹,進食量明顯減少,,伴惡心嘔吐,,無吞咽嗆咳,入院前x天出現(xiàn)嘔血,,伴有黑便,。
查體:消瘦、貧血貌,,雙肺無干濕鳴,,心律整齊,腹軟,,未見胃腸型及蠕動波,,腹軟,上腹部劍突下壓痛,,捫及質(zhì)硬腫塊,,肝脾無腫大,肝腎區(qū)無叩痛,,移濁陰性,。
診斷:胃癌
4、大腸癌
主訴:大便習(xí)慣性改變x月
現(xiàn)病史:x月前,,患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,,性狀改變,腹瀉與便秘交替,,伴有粘液血便,,無規(guī)律,伴有明顯腹痛,,捫及腹部包塊,。伴有進行性消瘦,低熱,、全身乏力不適,。 查體:消瘦、貧血貌,,雙肺無干濕鳴,,心律整齊,,腹軟,未見胃腸型及蠕動波,,腹 軟,,腹部捫及約xcmxcm大小包塊,質(zhì)硬,,活動度差,,壓痛明顯,肝脾無腫大,,肝腎區(qū)無叩痛,,移濁陰性。
診斷:大腸癌
5,、原發(fā)性肝癌
主訴:腹痛,、腹脹伴納差x月
6、胰腺癌
主訴:腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月
現(xiàn)病史:入院前x月出現(xiàn)腹痛,,中上腹持續(xù)性隱痛不適,,向腰背部放射痛,仰臥及脊柱伸展時加重,,彎腰時可緩解,,出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,食欲減退,、腹脹明顯,。
查體:消瘦,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,,上腹叩痛明顯,,上腹壓痛,無反跳痛及肌緊張,,膽囊腫大,,無明顯壓痛,移動性濁音陰性,。
診斷:胰腺癌
7,、淋巴瘤:
主訴:發(fā)熱,、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月
現(xiàn)病史:入院前x月,,患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗,,伴有全身皮膚瘙癢,、乏力不適,無意中捫及頸部腫大無痛性包塊,,約黃豆大小,,進行性長大,,伴有消瘦、納差,,咳嗽,、咯痰。
查體:消瘦,、貧血貌,,右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊,質(zhì)硬,,活動度差,,無壓痛,界清,,余多處淋巴結(jié)捫及腫大,,雙肺無干濕鳴,服軟,,無壓痛,。
診斷:淋巴瘤
8:前列腺癌
主訴:排尿困難x月
現(xiàn)病史:入院前x月,患者出現(xiàn)解小便困難,,尿流緩慢,,尿線變細(xì),尿急,、尿流中斷伴有尿頻,、尿痛,無肉眼血尿,,無惡心嘔吐,,無腰背部疼痛不適,無大小便失禁,。
查體:神清語晰,,淺表淋巴結(jié)無腫大,心律整齊,,腹軟,,下腹壓痛,未捫及確切包塊,。
診斷:前列腺癌
9,、宮頸癌
主訴:不規(guī)則陰道流血x月
現(xiàn)病史:入院前x月,患者出現(xiàn)同房后出血,,出量少,,自行停止,后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,伴有白帶增多混有血液,,有臭味,,出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn),。
查體:無特殊,,婦科檢查可見宮頸占位。
診斷:宮頸癌
10,、子宮內(nèi)膜癌
主訴:絕后后陰道不規(guī)則流血x月
診斷:子宮內(nèi)膜癌
11,、卵巢癌
主訴:腹脹、納差x月,,發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月
輕度水腫,。
診斷:卵巢癌
12、乳腺癌
主訴:發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月
現(xiàn)病史:入院前x月,,患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊,。約核桃大小,無疼痛,,包塊進行性長大,,無畏寒發(fā)熱,無惡心嘔吐,。 查體:全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,,左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊,質(zhì)硬,,活動度差,,與周圍組織粘連,腋窩淋巴結(jié)無腫大,。雙肺呼吸音清,,心律整齊,腹軟,, 雙下肢不腫,。
診斷:乳腺癌
13、骨髓抑制
診斷:骨髓抑制
住院病歷管理規(guī)范篇二
一,、病歷歸檔
1,、 住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),,遇節(jié)假日順延,。
2、 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,,各病房建立出院病歷登記本,,由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,,雙方查收后簽字,。
3,、 病歷歸檔時間:每日下午(17:00前)。
4,、 病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,,自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù),如遲送超出3日即為不合格病歷,。遲送每超1天按1分累計,,予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理,。
5,、 病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限,及時催交未歸檔的病歷,,并及時查找原因,,確保病案按時歸檔質(zhì)控。
6,、 為了保證歸檔病歷的完整和安全,,住院病歷歸檔后,除病歷檢查,、評審,、復(fù)印、處方點評及因醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,,一律不準(zhǔn)外借。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,,經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,,可以在病案室內(nèi)查閱。
7,、 任何人不得隨意損壞,、損毀、涂改,、偽造及竊取病案資料,,或因保管不善造成病歷丟失的,按規(guī)定給予處罰,。
1,、出院病歷歸檔前,由病房醫(yī)生及護士完成初級質(zhì)控并簽字,。
2,、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進行病歷終末質(zhì)控,,由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控,。
3,、對質(zhì)控不合格的病歷,病案室電話通知相關(guān)人員,,接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因,,需提出申請并告知病案室,經(jīng)核實后適當(dāng)順延,,但最長不能超過10天),。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4,、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進行icd編碼和首頁的錄入,,并上架歸檔。
5,、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任,,按照我院病案管理條例進行獎懲。
三,、病歷復(fù)印
1,、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單,。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷,。
2、若患者需要進一步治療,,請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單,,否則,住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印,。
3,、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,蓋病案室騎縫章有效,,其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供,。
住院病歷管理規(guī)范篇三
第十七條 住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,、查體,、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄,。住院志的書寫形式分為入院記錄,、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄,、24小時內(nèi)入出院記錄,、24小時內(nèi)入院死亡記錄,。
第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一) 患者一般情況內(nèi)容包括姓名,、性別,、年齡、民族,、婚姻狀況,、出生地,、職業(yè),、入院日期、記錄日期,、病史陳述者,。
(二) 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(三) 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫,。內(nèi)容包括發(fā)病情況,、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀,、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,、睡眠、飲食等一般情況的變化,,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,。
與本次疾病雖無緊密關(guān)系,但仍需治療的其他疾病情況,,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,。
(四) 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況,、疾病史,、傳染病史、預(yù)防接種史,、手術(shù)外傷史,、輸血史、藥物過敏史等,。
(五) 個人史,、婚育史、女性患者的月經(jīng)史,、家族史,。
(七) ??魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄??铺厥馇闆r,。
(八) 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,,如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查,,應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。
(九) 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,,綜合分析所作出的診斷,。如初步診斷為多項時,應(yīng)當(dāng)主次分明,。
(十) 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名,。
第二十條 患者入院不足24小時出院的,可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄,。內(nèi)容包括患者姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、入院時間、出院時間,、主訴,、入院情況、入院診斷,、診療經(jīng)過,、出院情況、出院診斷,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時內(nèi)死亡的,,可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄,。內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時間,、死亡時間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過),、死亡原因、死亡診斷,、醫(yī)師簽名等,。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄,。內(nèi)容包括患者的病情變化情況,、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見,、會診意見,、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果,、醫(yī)囑更改及理由,、向患者及其近親屬告知的重要事項等,。
第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容,。
(二) 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由醫(yī)師書寫,,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時,,首先表明記錄日期,,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?;颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,,每天至少一次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。對病重患者,,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,,至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄,。
(三) 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情,、診斷、鑒別診斷,、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄,。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、補充的病史和體征,、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等,??浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對病情的分析和診療意見等。
(四) 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄,。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、討論意見等。
(五) 交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極,,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄,。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成,。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期,、交班或接班日期、患者姓名,、性別,、年齡、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過,、目前情況,、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃,、醫(yī)師簽名等,。
(七) 階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,、小結(jié)日期、患者姓名、性別,、年齡,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、目前情況,、目前診斷,、診療計劃、醫(yī)師簽名等,。
交(接)班記錄,、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八) 搶救記錄是指患者病情危重,,采取搶救措施時作的記錄,。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施,、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
住院病歷管理規(guī)范篇四
1,、印刷企業(yè)要自覺遵守《印刷業(yè)管理條例》等印刷業(yè)管理法規(guī),,自覺接受新聞出版行政管理部門的監(jiān)管。
2,、打印藏文資料,必須要有民宗局或文體廣新局證明,。并做好登記,,登記時要求填寫打印人姓名、身份證號碼,、聯(lián)系電話等重要信息,。
3、彩擴印照片時,,發(fā)現(xiàn)照片來歷不明,、內(nèi)容不清晰、佛像人物不熟悉等一律謝絕其服務(wù),。
4,、嚴(yán)格按照印刷經(jīng)營許可證規(guī)定的經(jīng)營范圍開展生產(chǎn)經(jīng)營。印刷經(jīng)營許可證登記事項需要變更,,要及時到相關(guān)部門辦理批準(zhǔn),、變更、備案等手續(xù),。不得出租,、出售,、出借或者以其他任何形式轉(zhuǎn)讓印刷經(jīng)營許可證。
違法犯罪行為及時向有關(guān)管理部門報告,。
6,、在印刷活動中嚴(yán)格執(zhí)行承印驗證制度、承印登記制度,、印刷品保管制度,、印刷品交付制度、印刷活動殘次品銷毀制度,。
7,、刷企業(yè)接受出版單位委托印刷圖書、期刊,,必須驗證并收存出版單位蓋章的《圖書,、期刊印刷委托書》,并在印刷前報出版單位所在地或州新聞出版局備案,;印刷企業(yè)接受所在地省外的出版單位的委托印制圖書,、期刊的,印刷委托書還必須報四川省新聞出版局批準(zhǔn)或備案,。
印刷企業(yè)接受出版單位委托印刷報紙的,,必須驗證報紙出版許可證;接受出版單位委托印刷報紙,、期刊的增版,、增刊還必須驗證主管行政部門批準(zhǔn)出版增版、增刊的文件,。
印刷企業(yè)接受委托印刷境外出版物的,,必須驗證并收存四川省新聞出版局的批準(zhǔn)文件和有關(guān)著作權(quán)的合法證明文件;印刷的境外出版物必須全部運輸出境,,不得在境內(nèi)發(fā)行,、散發(fā)。
8,、刷企業(yè)接受委托印刷內(nèi)部資料性出版物,,必須驗證并收存省或市、州新聞出版局核發(fā)的《內(nèi)部資料性出版物準(zhǔn)印證》,;接受委托印刷宗教內(nèi)容的內(nèi)部資料性出版物還必須驗證并收存省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件,。
9、接受委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,,必須驗證《商標(biāo)注冊證》或者由商標(biāo)注冊人所在地縣級工商行政部門簽章的《商標(biāo)注冊證》復(fù)印件,,并核查委托人提供的注冊商標(biāo)圖樣;接受注冊商標(biāo)被許可使用人委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,還必須驗證注冊商標(biāo)使用許可合同,。
印刷企業(yè)接受委托印刷廣告宣傳品,、作為產(chǎn)品包裝裝潢的印刷品,必須驗證委托印刷單位的營業(yè)執(zhí)照或者個人的居民身份證,;接受廣告經(jīng)營者的.委托印刷廣告宣傳品,,還必須驗證廣告經(jīng)營資格證明。
印刷企業(yè)接受委托印刷境外包裝裝潢印刷品和其他印刷品,,必須驗證并收存委托方的委托印刷證明,,并在印刷前報四川省新聞出版局備案;印刷的包裝裝潢印刷品和其他印刷品必須全部運輸出境,,不得在境內(nèi)銷售,。
10、他印刷品的特殊承印管理規(guī)定:
印刷標(biāo)有密級的文件,、資料,、圖表等,按照國家有關(guān)法律法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定辦理,。 公安部門指定承擔(dān)印刷布告,、通告、重大活動工作證,、通行證,、在社會上流通使用的票證的印刷企業(yè),必須驗證并收存委托印刷單位的主管部門的證明和公安部門的準(zhǔn)印證明,。
印刷機關(guān),、團體、部隊,、企事業(yè)單位內(nèi)部使用的有價票證或無價票證,,印刷有單位名稱的介紹信、工作證,、會員證、出入證,、學(xué)位證書,、學(xué)歷證書或其他學(xué)業(yè)證書、機動車駕駛證,、房屋權(quán)屬證書等專用證件,,印刷企業(yè)必須驗證并收存委托印刷單位的委托印刷證明及個人的居民身份證。
承印前述印刷品的印刷企業(yè)不得擅自留存樣本,、樣張,,確因業(yè)務(wù)參考需要保留的,應(yīng)征得委托單位同意并加蓋“樣本”“樣張”字樣,妥善保管,,不得遺失,。
印刷企業(yè)接受委托印刷宗教用品,必須驗證省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件和省新聞出版局核發(fā)的準(zhǔn)印證,。
從事其他印刷品經(jīng)營活動的個人不得承印前述各種印刷品,。
11不假冒或盜用他人名義進行印刷,不盜印,,不非法加印,,不銷售或擅自散發(fā)受委托印刷的印刷品,不擅自將受委托印刷的印刷品再委托其他印刷企業(yè)印刷,。不擅自將委托方的原稿,、紙型、印刷底片等出售,、出租,、出借或以其他方式轉(zhuǎn)讓。
12印刷企業(yè)應(yīng)當(dāng)妥善留存承印驗證的各種證明文件及出版物樣本2年,,備查,。 印刷企業(yè)法定代表人是企業(yè)遵紀(jì)守法第一責(zé)任人,要認(rèn)真組織印刷企業(yè)全體職工切實履行上述責(zé)任,,做到責(zé)任到崗,、責(zé)任到人,狠抓落實,,如有違反將依法承擔(dān)責(zé)任,。
年 月政管理部門一份備案。
責(zé)任單位(印刷企業(yè)蓋章):
法定代表人(簽字):
日
附件6
暫緩,、不予核驗,、注銷企業(yè)名單
填報單位: 新聞出版局 共 家 填報時間: 年 月 日
注:請在“年度核驗處理意見”欄明確填寫:暫緩、不予核驗,、注銷,。
住院病歷管理規(guī)范篇五
一、病歷歸檔
1,、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,,(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),遇節(jié)假日順延,。
2,、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,各病房建立出院病歷登記本,,由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,,雙方查收后簽字,。
3、病歷歸檔時間:每日下午(17:00前),。
4,、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,自出院時日起3個工作日計算病歷遲送天數(shù),,如遲送超出3日即為不合格病歷,。遲送每超1天按1分累計,,予以記錄后上報醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,,醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。
5,、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時限,,及時催交未歸檔的病歷,,并及時查找原因,確保病案按時歸檔質(zhì)控,。
6,、為了保證歸檔病歷的完整和安全,住院病歷歸檔后,,除病歷檢查,、評審、復(fù)印,、處方點評及因醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,一律不準(zhǔn)外借,。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,,經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,可以在病案室內(nèi)查閱,。
7,、任何人不得隨意損壞、損毀,、涂改,、偽造及竊取病案資料,或因保管不善造成病歷丟失的,,按規(guī)定給予處罰,。
1、出院病歷歸檔前,,由病房醫(yī)生及護士完成初級質(zhì)控并簽字。
2,、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進行病歷終末質(zhì)控,,由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,,并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)控。
3,、對質(zhì)控不合格的病歷,,病案室電話通知相關(guān)人員,接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因,,需提出申請并告知病案室,,經(jīng)核實后適當(dāng)順延,但最長不能超過10天),。如超時未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。
4、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進行icd編碼和首頁的錄入,,并上架歸檔,。
5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報醫(yī)務(wù)部及病房主任,,按照我院病案管理條例進行獎懲,。
三、病歷復(fù)印
1,、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,,由病房醫(yī)護人員在患者出院時告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷,。
2,、若患者需要進一步治療,請務(wù)必在入院時告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗單及檢查報告單,,否則,,住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。
3,、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,,蓋病案室騎縫章有效,其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供,。
住院病歷管理規(guī)范篇六
一般做簽證,,如果提到了戶口本復(fù)印件,那么指的都是從第一頁(有所在城市的公安局敲章)復(fù)印到最后一頁,,無論是遷出親屬還是過世親屬的記錄都需要復(fù)印,。有多少也復(fù)印多少也。哪怕只有一頁戶主,,后面再無其他戶籍人員也是要復(fù)印的,。
因為做簽證要求的戶口本的復(fù)印件指的是全本復(fù)印件,
是為了看到整本戶口本內(nèi)人員的信息,。
有的公安局因為工作疏忽,,跳頁記錄的情況也有發(fā)生,。所以說只有提供了全本的復(fù)印件,才可以看到這個戶口內(nèi)所有的人員真實情況,。
舉個例子:
上海的戶口本上一共有16頁,,都很清楚的標(biāo)明。所以一般需要提供到最后一頁,。
而外地很多戶口本上沒有頁數(shù),,那么復(fù)印到第一個空白頁也是可以的。
住院病歷管理規(guī)范篇七
1,、提供與原件相符的房產(chǎn)復(fù)印件,,材料真實無誤。
2,、提供與原件相符的土地證復(fù)印件或土地批準(zhǔn)書,。
3、房屋四至清楚無爭議,,房屋四至簽章為房屋真實的四鄰關(guān)系,,四鄰簽章無遺漏,簽章過程中事先有告知,,是相鄰居民的真實意愿體現(xiàn),。
4、建設(shè)方案經(jīng)四鄰?fù)?,建設(shè)方案上的簽章與四鄰關(guān)系相符,,且不影響房屋周邊道路及下水道。
5,、建設(shè)地點四至范圍清楚,。申請用地界線與四鄰無爭議,無亂指界情況,。申請審批用地面積與確權(quán)面積相符,。同意按規(guī)劃要求退讓道路紅線。
6,、對前后排房屋規(guī)劃標(biāo)高存在高差情況,,擋墻同意和主房進行統(tǒng)一設(shè)計,統(tǒng)一施工,,一起驗收,。保證擋墻與主房間距在60cm內(nèi),墻與墻之間用來做排水溝,。
7,、因建房與四鄰引起糾紛,由本人自行協(xié)調(diào)解決,。
8,、嚴(yán)格按規(guī)劃審批的層數(shù),、面積、高度,、出挑建設(shè),危舊房改造堅決服從規(guī)定,,層數(shù)在2.5層以下,,若有違反規(guī)劃審批情形,本人承諾服從建設(shè)部門管理,,無條件拆除違章部分建筑,。
9、建筑材料堆放服從縣城建監(jiān)察大隊管理,,建筑垃圾在驗收前自行清理趕緊,。
以上承諾若有不實之處,建設(shè)局一旦發(fā)現(xiàn),,本人同意按有關(guān)規(guī)定無條件撤銷已審批的用地規(guī)劃許可證和工程規(guī)劃許可證,。若已進行建設(shè),造成糾紛,,此建筑物愿意按違章建筑進行處理,,造成損失由本人承擔(dān),縣城建監(jiān)察大隊有權(quán)不予房屋竣工驗收,。
本承諾書一式三份,,建設(shè)局一份,縣城建監(jiān)察大隊一份,,承諾人一份,。
承諾人:
xx年xx月xx日
住院病歷管理規(guī)范篇八
為加強安全工作,維護正常教育教學(xué)秩序,,根據(jù)《教育法》,、《未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī),,我校制定如下管理辦法,。
一、職責(zé)管理:
學(xué)校安全工作應(yīng)堅持教育先行,、預(yù)防為主,、多方配合、責(zé)任到人的原則,,實行誰主管誰負(fù)全責(zé)的管理制度,。負(fù)責(zé)本部門安全工作的指導(dǎo)、管理,、監(jiān)督和檢查,,并對發(fā)生的重大安全事故及時予以協(xié)調(diào),、解決。
校長是安全工作第一責(zé)任人,。全體教職工都是安全工作者,。
安全工作的主要任務(wù)是:宣傳、貫徹國家有關(guān)安全的法律法規(guī)和方針政策,,實施安全防范教育,,提高師生安全意識和防范能力,及時排除不安全隱患,,防止事故發(fā)生,,確保師生人身安全和公共財產(chǎn)不受損失。
校長應(yīng)牢固樹立“安全第一”思想和法制觀念,,熟練掌握和自覺遵守國家頒布的各類安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定,,熟悉組織各類大型活動的安全措施和審批權(quán)限;根據(jù)地域、環(huán)境,、季節(jié)變化,,定期對師生進行安全教育,檢查安全工作,,及時消除隱患,,積極防范事故發(fā)生并妥善處置突發(fā)性事故。
教職工應(yīng)自覺遵守國家安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定,,認(rèn)真履行安全教育職責(zé),,學(xué)會運用法律手段保護學(xué)生和自身的合法權(quán)益;掌握組織各類大型活動的安全知識、申報制度,、處理突發(fā)事故的方法,,以及緊急狀態(tài)下組織學(xué)生自救自護的辦法,具備分辨安全,、危險的能力和防范事故的能力,。
二、安全教育和培訓(xùn)
安全教育應(yīng)以學(xué)生為主,,同時對教職員工開展教育,。
安全教育包括以下內(nèi)容:
(一)交通安全教育;(二)消防安全教育;
(三)食品衛(wèi)生安全教育;(四)用電安全教育;
(五)實驗、實習(xí)及社會實踐安全教育;(六)體育運動安全教育;
(七)網(wǎng)絡(luò)安全教育;(八)勞動及日常生活安全教育;
(九)其他方面的安全教育,。
有針對性地進行安全防范意識培養(yǎng),、安全知識教育和安全技能訓(xùn)練,重視加強緊急情況下撤離,、疏散,、逃生等安全防護教育,增強師生自救、自護和互救的能力,。
根據(jù)學(xué)生年齡特點,、認(rèn)知能力和法律行為能力,確定各年級段安全教育目標(biāo),,形成教育遞進層次,。
1、預(yù)備年級安全教育應(yīng)使學(xué)生初步樹立安全觀念,,了解和日常生活中的基本安全知識,,熟記常用的報警、援助電話,,具備初步的分辨安全與危險的能力,掌握緊急狀態(tài)下避險和自救的簡便方法,。
2,、初一、初二年級安全教育應(yīng)使學(xué)生自覺遵守安全法規(guī),,保護公共安全設(shè)施;熟悉,、家庭、社會中須知的安全知識,,掌握緊急狀態(tài)下自救自護的基本方法,,具備一定的危險判斷能力和防范事故、抵御暴力侵害的能力,。
住院病歷管理規(guī)范篇九
住院病例
姓名:xxx 職業(yè):工人
性別:女 住址:xx市xx路xx號
婚姻:已婚 可靠程度:可靠
主訴:勞累后心悸,、氣促10年,加重2年,,發(fā)熱伴下肢水腫3天,。
現(xiàn)病史:十五年前(1979年)無明顯誘因,勞累后出現(xiàn)心慌,、氣促,,短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診,,診斷為“風(fēng)濕性心臟病”,、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”(用藥不詳)。當(dāng)時能勝任一般工作,,未進行特殊治療,。兩年前,因受涼咳嗽,,心悸,、氣促加重,咳稀薄白色泡沫樣痰,有時痰中帶血,,色鮮紅,,三天后因大咯血,住本市第二醫(yī)院治療(用藥不詳)后,,心悸,、氣促減輕,咯血停止,,當(dāng)時無發(fā)熱,、胸痛及盜汗等癥狀,下肢無水腫,。此后輕微勞動,,即感心悸、氣促,,下肢輕度水腫,,晨起消退。半年前,,因受涼發(fā)熱,,除心悸、氣促加重外,,且不能平臥,,伴有腹脹、惡心,、下肢水腫,,無關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”,、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬u,一日2次,,“鏈霉素”肌注,每次5g,一日2次,,口服“地高辛”每次5mg,一日二次,,三天后,心悸,、氣促減輕,,尿!增多,,水腫消失,,體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退,,但心悸,、氣促加重,不能平臥,可參加日?;顒?。三天前體溫波動在37.s.c 39℃之間,下午較高,,無寒戰(zhàn),,咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次,,發(fā)熱稍退,,但心悸、氣促加重,,不能平臥,,尿登減少,下肢水腫,,遂來我院就診,。門診以“風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全,,心力衰竭n度,上呼吸道感染”收入院,。近來睡眠差,,食欲減退,大便尚正常,。
既往史:體質(zhì)差,,3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛,。無游走性關(guān)節(jié)痛病史,。
呼吸系統(tǒng):無潮熱、盜汗,、胸痛等病史,。
循環(huán)系統(tǒng):無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng):無上腹痛,、反酸,、上腹燒灼感、嘔血,、腹痛,、腹瀉、便血及黃疽病史,。泌尿系統(tǒng):無尿急,、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史,。
血液系統(tǒng):無蒼白,、鼻妞、皮下出血史,。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng):無多飲,、多食、多尿及情緒易激動病史,。
神經(jīng)系統(tǒng):無頭痛,、頭暈、失眠,、膠體癱瘓,、意識障礙等病史。
運動系統(tǒng):無關(guān)節(jié)紅,、腫,、疼痛及骨折、脫位,、肌肉萎縮,、四放麻木病史。
個人史:生于蘭州,,自幼上學(xué),,20歲參加印染工作,無外地長期居住史,,家庭居住條件一般,,未在潮濕環(huán)境下居住過,無煙酒哈好,。
婚姻史:25歲結(jié)婚,,配偶健康,感情好,。
月經(jīng)史及生育史:月經(jīng)初潮13天,,月經(jīng),不多,,色正常,,無血塊及痛經(jīng)史,白帶盆不多,,無異味,。孕二產(chǎn)一,足月順產(chǎn),,現(xiàn)有一子,,人工流產(chǎn)一次,。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史,。
家族史:父母健康,,家族中無類似病人,亦無傳染,、遺傳疾病,。
體格檢查
t37.8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg
發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,,意識清晰,,半臥位,呼吸急促,,查體合作,。
皮膚毅膜:面頰輕度發(fā)紛,皮膚干燥,,彈性差,,全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診,、出血點及蜘蛛痣,,毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié):右領(lǐng)下可觸及一個約1
頭部及其器官:
頭顱:無畸形及疲痕,,壓痛和結(jié)節(jié),,頭發(fā)潤澤,分布均勻,。
眼:眉毛無脫落,眼瞼無水腫,,無下垂及閉合困難,,眼球運動自如,無突出,、料視,、震顫,結(jié)膜稍蒼白,,無充血,、出血點、疲痕,、顆粒及濾泡,,鞏膜無黃染,角膜透明,,雙側(cè)瞳孔大小正常,,等大等團,,對光反射靈敏,調(diào)節(jié)反射存在,。
耳:耳廓無畸形,,無結(jié)節(jié),外耳道無分泌物,,耳屏,、乳突無壓痛。
鼻:無畸形,,無鼻翼煽動,,鼻通氣良好,中隔無彎曲,,鼻瀚膜正常,,無出血及膿性分泌物,鼻旁竇區(qū)無壓痛,。
口:口唇輕度發(fā)‘,,頰粘膜無出血點、潰瘍,,無“’·平”齲‘,,齒,無紅腫溢濃,,無鉛線,,舌體大小正常、居中,,舌苔薄白,,舌質(zhì)暗紫,咽輕度充血,,右側(cè)扁桃體腫大工度,,無膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大,,無壓痛,。
頸部:柔軟。兩側(cè)對稱,,可見頤靜脈怒張,,肝頸靜脈回流征陽性,氣管居中,,甲狀腺未觸及,。
胸部:胸部對稱,無畸形,,無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫,,胸骨無壓痛,,兩側(cè)乳房對稱,無腫塊,。
肺臟:
望診:兩側(cè)呼吸運動對稱,,呼吸急促,節(jié)律整齊,。
觸診:兩側(cè)呼吸活動度對稱,,語顫無異常,無胸膜摩擦感,。
望診:心前區(qū)無隆起,,心前區(qū)可見彌散性搏動,心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,,觸診:心尖搏動位置同上,,心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診:心界向左擴大,,心腰部較突出,,心界大小如下表所示:
聽診:心率108次/分,節(jié)律整齊,,心尖部可聞及sm4/6級,,吹風(fēng)樣,粗糙,,向左腋下傳導(dǎo):dm中等度,,隆隆樣,局限不傳導(dǎo),;p2a2.未聞及二尖瓣開瓣音,、奔馬律及心包摩擦音。
血管:
撓動脈:脈率108次/分,,律齊,,搏動細(xì)弱。
腹部:
望診:腹平坦,,兩側(cè)對稱,無皮疹,、疲痕及腹壁靜脈曲張,,未見腸型及胃腸蟠動波。觸診:腹軟,,無壓痛,,無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm,、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度,,邊緣鈍,,表面光滑,有輕度壓痛,,脾未觸及,。
叩診:呈鼓音,肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,,腹部無移動性濁音,。雙腎區(qū)無叩擊痛。
肛門及外生殖器:外陰經(jīng)產(chǎn)式,,無癤腫及膿性分泌物,,尿道口無炎癥,無肛門裂,、痔,、脫肛、痰管,,直腸指診未檢查,。
脊柱四肢:脊柱生理彎曲存在,無畸形,,無壓痛及叩擊痛,。活動自如,。四肢關(guān)節(jié)無腫痛,,無畸形,無柞狀指(趾),,兩下肢明顯凹陷性水腫,。
神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射和肚
二、三頭肌反射以及膝反射存在,,無病理反射及腦膜刺激征陰性,。
實驗室檢查及器械檢查:
血象: 10s /l(400萬/mm3),血紅蛋白loog/l(log寫),,白細(xì)胞12 x 103/l(12000/mm3),,中性分葉核粒細(xì)胞0.60(60%),桿狀核粒細(xì)胞0.20(20%),,血沉:40mm/h,,x線胸透:心影普遍增大,食管吞鋇見左房段有顯著壓跡,。
心電圖:左房肥大(呈二尖瓣型p波),,雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
xxx,女,,44歲,,印染工人,,以勞累后心悸、氣促十年余,。發(fā)熱伴下肢水腫三天,,于1994年3月1日上午10時急診入院,十年前勞累后心悸,、氣促,,短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽,,心悸,、氣促加重,有時痰中帶血,,色鮮紅,,嚴(yán)重時大口咯血。半年前發(fā)熱,,心悸,、氣促加重,不能平臥,,下肢水腫,,經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療,,三天后癥狀減輕,。,可以參加s常活動,。三天前受涼后上述癥狀又加重,,發(fā)熱,尿少,,下肢水腫,,急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛,。
體檢:t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa(98/6omrnhg),。
半臥位,呼吸急促,,面頰及口唇輕度發(fā)紛,,咽輕度充血,右扁桃體腫大工度,,頸靜脈怒張,肝頤靜脈回流征陽性,,兩肺呼吸音粗糙,,兩肺可聞少量水泡音,。心前區(qū)搏動彌散,心尖部可觸及舒張期震顫,,心界向左擴大,,心腰部突出,心率快,,律整,,p2a2,心尖部可聞及sm4/6級吹風(fēng)樣,粗糙,,向左膠下傳導(dǎo),,dm中等度,隆隆樣,,局限,。肝上界右鎖骨中線上第五肋間,下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度,,邊緣鈍,,輕度壓痛。脾未觸及,。下肢明顯凹陷性水腫,。腹部無移動性濁音。白細(xì)胞12
心電圖:左房肥大,,雙側(cè)心室肥大,。
初步診斷:
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大
心功能班級
2.上呼吸道感染
住院病歷管理規(guī)范篇十
遷入戶口介紹信(存根)
編號:
派出所:
茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū)
—請見信給予辦
理戶口手續(xù)為盼。
附人員:
年 月 日
注:
1,、理順戶口需持小戶口本,、血型、16周歲以 上人員的一寸黑白大頭照片2張,。
2,、畢業(yè)生落戶需持戶口遷移證、報到證(原件,、復(fù)印件),、身高。
遷入戶口介紹信
編號:
派出所:
茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū) ?—請見信給予辦理戶口手
續(xù)為盼,。
附人員:
年 月 日
注:
1,、理順戶口需持小戶口本、血型,、16周歲以上人員的一寸黑白大頭照片2張,。
介紹信
xxx派出所:
茲有我公司職工xxx與忻州市忻府區(qū)新建南路xxx(初婚)于x月xx日結(jié)婚,于20x月xx日生一男孩,取名為xxx,,系第一胎,,現(xiàn)申請給兒子xxx上戶,請給予辦理上戶手續(xù)為盼,。
特此介紹,。
xxx有限責(zé)任公司