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住院病歷管理規(guī)范篇一

主 訴：反復(fù)咳嗽,、咯痰伴胸痛x月

現(xiàn)病史：x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,、咯痰,、為陣發(fā)性串咳,、少許泡沫痰，痰中帶血,，伴有發(fā)熱,、胸痛、呼吸困難,，厭油,、納差明顯,，不伴有盜汗、咯膿痰,，無吞咽嗆咳,、聲音嘶啞。

2,、食道癌

主 訴：進(jìn)行性吞咽困難x月

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適,，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物,，后進(jìn)食半流質(zhì),、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛,，惡心嘔吐不適,。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血,。

3,、胃癌

主訴：腹痛、納差x月,，嘔血x天,，

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛,，伴有早飽,、腹脹，進(jìn)食量明顯減少,，伴惡心嘔吐,，無吞咽嗆咳，入院前x天出現(xiàn)嘔血,，伴有黑便。

查體：消瘦,、貧血貌,，雙肺無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，未見胃腸型及蠕動波，腹軟,，上腹部劍突下壓痛,，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛,，移濁陰性,。

診斷：胃癌

4、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變x月

現(xiàn)病史：x月前,，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,，性狀改變，腹瀉與便秘交替,，伴有粘液血便,，無規(guī)律，伴有明顯腹痛,，捫及腹部包塊,。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱,、全身乏力不適,。 查體：消瘦、貧血貌,，雙肺無干濕鳴,，心律整齊，腹軟,，未見胃腸型及蠕動波,，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動度差，壓痛明顯,，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性,。

診斷：大腸癌

5,、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差x月

6,、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月

現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛,，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛,，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重,，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,，食欲減退,、腹脹明顯。

查體：消瘦,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,，上腹叩痛明顯,，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張,，膽囊腫大,，無明顯壓痛，移動性濁音陰性,。

診斷：胰腺癌

7,、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月

現(xiàn)病史:入院前x月,，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn),、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢,、乏力不適,，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小,，進(jìn)行性長大,，伴有消瘦、納差,，咳嗽,、咯痰。

查體：消瘦,、貧血貌,，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質(zhì)硬,，活動度差,，無壓痛，界清,，余多處淋巴結(jié)捫及腫大,，雙肺無干濕鳴，服軟,，無壓痛,。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)解小便困難,，尿流緩慢，尿線變細(xì),，尿急,、尿流中斷伴有尿頻、尿痛,，無肉眼血尿,，無惡心嘔吐,，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁,。

查體：神清語晰,，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊,，腹軟,，下腹壓痛，未捫及確切包塊,。

診斷：前列腺癌

9,、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)同房后出血,，出量少,，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,，伴有白帶增多混有血液,，有臭味，出現(xiàn)尿頻,、尿急表現(xiàn),。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位,。

診斷：宮頸癌

10,、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹,、納差x月,，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月

輕度水腫。

診斷：卵巢癌

12,、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小,，無疼痛,，包塊進(jìn)行性長大，無畏寒發(fā)熱,，無惡心嘔吐,。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大,。雙肺呼吸音清,，心律整齊，腹軟,， 雙下肢不腫,。

診斷：乳腺癌

13、骨髓抑制

診斷：骨髓抑制

住院病歷管理規(guī)范篇二

一,、病歷歸檔

1,、 住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔),，遇節(jié)假日順延,。

2、 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度,，各病房建立出院病歷登記本,，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室，雙方查收后簽字,。

3,、 病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前)。

4,、 病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,，自出院時(shí)日起3個工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù)，如遲送超出3日即為不合格病歷,。遲送每超1天按1分累計(jì),，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,。

5,、 病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限，及時(shí)催交未歸檔的病歷,，并及時(shí)查找原因,，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控。

6,、 為了保證歸檔病歷的完整和安全,，住院病歷歸檔后，除病歷檢查,、評審,、復(fù)印、處方點(diǎn)評及因醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,，一律不準(zhǔn)外借,。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,，可以在病案室內(nèi)查閱。

7,、 任何人不得隨意損壞,、損毀、涂改,、偽造及竊取病案資料,，或因保管不善造成病歷丟失的，按規(guī)定給予處罰,。

1,、出院病歷歸檔前，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級質(zhì)控并簽字,。

2,、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控,。

3、對質(zhì)控不合格的病歷,，病案室電話通知相關(guān)人員,，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因，需提出申請并告知病案室,，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延,，但最長不能超過10天)。如超時(shí)未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

4,、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁的錄入，并上架歸檔,。

5,、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎懲,。

三,、病歷復(fù)印

1、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單,。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷。

2,、若患者需要進(jìn)一步治療,，請務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印,。

3,、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供，蓋病案室騎縫章有效,，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供,。

住院病歷管理規(guī)范篇三

第十七條 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診,、查體,、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄,。住院志的書寫形式分為入院記錄,、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容,。

（一） 患者一般情況內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè),、入院日期、記錄日期,、病史陳述者,。

（二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三） 現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫,。內(nèi)容包括發(fā)病情況,、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀,、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,、睡眠、飲食等一般情況的變化,，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系,，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄,。

（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況,。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史,、傳染病史,、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史,、輸血史、藥物過敏史等,。

（五） 個人史,、婚育史、女性患者的月經(jīng)史,、家族史,。

（七） 專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴,？铺厥馇闆r。

（八） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果,。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱,。

（九） 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況,，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)主次分明,。

（十） 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的,，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄,。內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時(shí)間,、出院時(shí)間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過,、出院情況、出院診斷,、出院醫(yī)囑,、醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)內(nèi)死亡的,，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,。內(nèi)容包括患者姓名、性別,、年齡,、職業(yè)、入院時(shí)間,、死亡時(shí)間,、主訴、入院情況,、入院診斷,、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因,、死亡診斷,、醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后,，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄,。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,、上級醫(yī)師查房意見,、會診意見、醫(yī)師分析討論意見,、所采取的診療措施及效果,、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,。

第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容,。

（二） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由醫(yī)師書寫,，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí),，首先表明記錄日期,，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,，每天至少一次,，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

（三） 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情,、診斷,、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄,。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等,。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),、對病情的分析和診療意見等,。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等,。

（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期,、主持人及參加人員姓名,、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等,。

（五） 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之極,，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成,；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期,、患者姓名,、性別,、年齡、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過,、目前情況,、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等,。

（七） 階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié),。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,、小結(jié)日期、患者姓名,、性別,、年齡、主訴,、入院情況,、入院診斷、診療經(jīng)過,、目前情況,、目前診斷、診療計(jì)劃,、醫(yī)師簽名等,。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),。

（八） 搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況,、搶救時(shí)間及措施,、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

住院病歷管理規(guī)范篇四

1,、印刷企業(yè)要自覺遵守《印刷業(yè)管理?xiàng)l例》等印刷業(yè)管理法規(guī)，自覺接受新聞出版行政管理部門的監(jiān)管,。

2,、打印藏文資料，必須要有民宗局或文體廣新局證明,。并做好登記,，登記時(shí)要求填寫打印人姓名,、身份證號碼、聯(lián)系電話等重要信息,。

3,、彩擴(kuò)印照片時(shí)，發(fā)現(xiàn)照片來歷不明,、內(nèi)容不清晰,、佛像人物不熟悉等一律謝絕其服務(wù)。

4,、嚴(yán)格按照印刷經(jīng)營許可證規(guī)定的經(jīng)營范圍開展生產(chǎn)經(jīng)營,。印刷經(jīng)營許可證登記事項(xiàng)需要變更，要及時(shí)到相關(guān)部門辦理批準(zhǔn),、變更,、備案等手續(xù)。不得出租,、出售,、出借或者以其他任何形式轉(zhuǎn)讓印刷經(jīng)營許可證。

違法犯罪行為及時(shí)向有關(guān)管理部門報(bào)告,。

6,、在印刷活動中嚴(yán)格執(zhí)行承印驗(yàn)證制度、承印登記制度,、印刷品保管制度、印刷品交付制度,、印刷活動殘次品銷毀制度,。

7、刷企業(yè)接受出版單位委托印刷圖書,、期刊,，必須驗(yàn)證并收存出版單位蓋章的《圖書、期刊印刷委托書》,，并在印刷前報(bào)出版單位所在地或州新聞出版局備案,；印刷企業(yè)接受所在地省外的出版單位的委托印制圖書、期刊的,，印刷委托書還必須報(bào)四川省新聞出版局批準(zhǔn)或備案,。

印刷企業(yè)接受出版單位委托印刷報(bào)紙的，必須驗(yàn)證報(bào)紙出版許可證,；接受出版單位委托印刷報(bào)紙,、期刊的增版、增刊還必須驗(yàn)證主管行政部門批準(zhǔn)出版增版,、增刊的文件,。

印刷企業(yè)接受委托印刷境外出版物的,，必須驗(yàn)證并收存四川省新聞出版局的批準(zhǔn)文件和有關(guān)著作權(quán)的合法證明文件；印刷的境外出版物必須全部運(yùn)輸出境,，不得在境內(nèi)發(fā)行,、散發(fā)。

8,、刷企業(yè)接受委托印刷內(nèi)部資料性出版物,，必須驗(yàn)證并收存省或市、州新聞出版局核發(fā)的《內(nèi)部資料性出版物準(zhǔn)印證》,；接受委托印刷宗教內(nèi)容的內(nèi)部資料性出版物還必須驗(yàn)證并收存省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件,。

9、接受委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,，必須驗(yàn)證《商標(biāo)注冊證》或者由商標(biāo)注冊人所在地縣級工商行政部門簽章的《商標(biāo)注冊證》復(fù)印件,，并核查委托人提供的注冊商標(biāo)圖樣；接受注冊商標(biāo)被許可使用人委托印刷注冊商標(biāo)標(biāo)識,，還必須驗(yàn)證注冊商標(biāo)使用許可合同,。

印刷企業(yè)接受委托印刷廣告宣傳品、作為產(chǎn)品包裝裝潢的印刷品,，必須驗(yàn)證委托印刷單位的營業(yè)執(zhí)照或者個人的居民身份證,；接受廣告經(jīng)營者的.委托印刷廣告宣傳品，還必須驗(yàn)證廣告經(jīng)營資格證明,。

印刷企業(yè)接受委托印刷境外包裝裝潢印刷品和其他印刷品,，必須驗(yàn)證并收存委托方的委托印刷證明，并在印刷前報(bào)四川省新聞出版局備案,；印刷的包裝裝潢印刷品和其他印刷品必須全部運(yùn)輸出境,，不得在境內(nèi)銷售。

10,、他印刷品的特殊承印管理規(guī)定：

印刷標(biāo)有密級的文件,、資料、圖表等,，按照國家有關(guān)法律法規(guī)或者規(guī)章的規(guī)定辦理,。 公安部門指定承擔(dān)印刷布告、通告,、重大活動工作證,、通行證、在社會上流通使用的票證的印刷企業(yè),，必須驗(yàn)證并收存委托印刷單位的主管部門的證明和公安部門的準(zhǔn)印證明,。

印刷機(jī)關(guān)、團(tuán)體、部隊(duì),、企事業(yè)單位內(nèi)部使用的有價(jià)票證或無價(jià)票證,，印刷有單位名稱的介紹信、工作證,、會員證,、出入證、學(xué)位證書,、學(xué)歷證書或其他學(xué)業(yè)證書,、機(jī)動車駕駛證、房屋權(quán)屬證書等專用證件,，印刷企業(yè)必須驗(yàn)證并收存委托印刷單位的委托印刷證明及個人的居民身份證,。

承印前述印刷品的印刷企業(yè)不得擅自留存樣本、樣張,，確因業(yè)務(wù)參考需要保留的,，應(yīng)征得委托單位同意并加蓋“樣本”“樣張”字樣，妥善保管,，不得遺失,。

印刷企業(yè)接受委托印刷宗教用品，必須驗(yàn)證省人民政府宗教事務(wù)管理部門的批準(zhǔn)文件和省新聞出版局核發(fā)的準(zhǔn)印證,。

從事其他印刷品經(jīng)營活動的個人不得承印前述各種印刷品,。

11不假冒或盜用他人名義進(jìn)行印刷，不盜印,，不非法加印,，不銷售或擅自散發(fā)受委托印刷的印刷品，不擅自將受委托印刷的印刷品再委托其他印刷企業(yè)印刷,。不擅自將委托方的原稿,、紙型、印刷底片等出售,、出租、出借或以其他方式轉(zhuǎn)讓,。

12印刷企業(yè)應(yīng)當(dāng)妥善留存承印驗(yàn)證的各種證明文件及出版物樣本2年,，備查。 印刷企業(yè)法定代表人是企業(yè)遵紀(jì)守法第一責(zé)任人,，要認(rèn)真組織印刷企業(yè)全體職工切實(shí)履行上述責(zé)任,，做到責(zé)任到崗、責(zé)任到人,，狠抓落實(shí),，如有違反將依法承擔(dān)責(zé)任。

年 月政管理部門一份備案。

責(zé)任單位（印刷企業(yè)蓋章）：

法定代表人（簽字）：

日

附件6

暫緩,、不予核驗(yàn),、注銷企業(yè)名單

填報(bào)單位： 新聞出版局 共 家 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日

注：請?jiān)凇澳甓群蓑?yàn)處理意見”欄明確填寫：暫緩、不予核驗(yàn),、注銷,。

住院病歷管理規(guī)范篇五

一、病歷歸檔

1,、住院病歷自患者出院當(dāng)日起暫規(guī)定3日內(nèi)歸檔病案室,，(按照病歷管理規(guī)定是出院24h后即歸檔)，遇節(jié)假日順延,。

2,、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，各病房建立出院病歷登記本,，由病房工作人員派專人送達(dá)病案室,，雙方查收后簽字。

3,、病歷歸檔時(shí)間：每日下午(17:00前),。

4、病案室按照(暫定由病房每日傳送)出院病人名單,，自出院時(shí)日起3個工作日計(jì)算病歷遲送天數(shù),，如遲送超出3日即為不合格病歷。遲送每超1天按1分累計(jì),，予以記錄后上報(bào)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控部門,，醫(yī)務(wù)部根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5,、病案室工作人員每天按照歸檔病歷的時(shí)限,，及時(shí)催交未歸檔的病歷，并及時(shí)查找原因,，確保病案按時(shí)歸檔質(zhì)控,。

6、為了保證歸檔病歷的完整和安全,，住院病歷歸檔后,，除病歷檢查、評審,、復(fù)印,、處方點(diǎn)評及因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需提供原始病歷外,，一律不準(zhǔn)外借,。若因科研教學(xué)需要調(diào)閱病歷,，經(jīng)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可以在病案室內(nèi)查閱,。

7,、任何人不得隨意損壞、損毀,、涂改,、偽造及竊取病案資料，或因保管不善造成病歷丟失的,，按規(guī)定給予處罰,。

1、出院病歷歸檔前,，由病房醫(yī)生及護(hù)士完成初級質(zhì)控并簽字,。

2、病歷歸檔后在病案室內(nèi)進(jìn)行病歷終末質(zhì)控,，由醫(yī)務(wù)部指定質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)工作人員在病歷歸檔后3日內(nèi)完成,，并按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。

3,、對質(zhì)控不合格的病歷,，病案室電話通知相關(guān)人員，接到通知后48h內(nèi)到病案室修改(如遇責(zé)任醫(yī)生外出開會等原因,，需提出申請并告知病案室,，經(jīng)核實(shí)后適當(dāng)順延，但最長不能超過10天),。如超時(shí)未改或無法更改則按病歷評級及評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

4、病案室工作人員對質(zhì)控合格的病歷進(jìn)行icd編碼和首頁的錄入,，并上架歸檔,。

5、醫(yī)院病案質(zhì)控小組每月將病案質(zhì)控結(jié)果匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部及病房主任,，按照我院病案管理?xiàng)l例進(jìn)行獎懲,。

三、病歷復(fù)印

1,、住院病歷復(fù)印暫定出院后20天復(fù)印,，由病房醫(yī)護(hù)人員在患者出院時(shí)告知或發(fā)給患者由病案室提供的《住院病歷復(fù)印溫馨提示》單。按照規(guī)定到門診一樓大廳“審證復(fù)印室”復(fù)印病歷,。

2、若患者需要進(jìn)一步治療,，請務(wù)必在入院時(shí)告知患者提前復(fù)印相關(guān)化驗(yàn)單及檢查報(bào)告單,，否則，住院病歷只能在出院后20天才能復(fù)印。

3,、所有病歷資料內(nèi)容均需由病案室“審證復(fù)印室”窗口提供,，蓋病案室騎縫章有效，其他部門及工作人員不允許擅自復(fù)印提供,。

住院病歷管理規(guī)范篇六

一般做簽證,，如果提到了戶口本復(fù)印件，那么指的都是從第一頁(有所在城市的公安局敲章)復(fù)印到最后一頁,，無論是遷出親屬還是過世親屬的記錄都需要復(fù)印,。有多少也復(fù)印多少也。哪怕只有一頁戶主,，后面再無其他戶籍人員也是要復(fù)印的,。

因?yàn)樽龊炞C要求的戶口本的復(fù)印件指的是全本復(fù)印件，

是為了看到整本戶口本內(nèi)人員的信息,。

有的公安局因?yàn)楣ぷ魇韬?，跳頁記錄的情況也有發(fā)生。所以說只有提供了全本的復(fù)印件,，才可以看到這個戶口內(nèi)所有的人員真實(shí)情況,。

舉個例子：

上海的戶口本上一共有16頁，都很清楚的標(biāo)明,。所以一般需要提供到最后一頁,。

而外地很多戶口本上沒有頁數(shù)，那么復(fù)印到第一個空白頁也是可以的,。

住院病歷管理規(guī)范篇七

1,、提供與原件相符的房產(chǎn)復(fù)印件，材料真實(shí)無誤,。

2,、提供與原件相符的土地證復(fù)印件或土地批準(zhǔn)書。

3,、房屋四至清楚無爭議,，房屋四至簽章為房屋真實(shí)的四鄰關(guān)系，四鄰簽章無遺漏,，簽章過程中事先有告知,，是相鄰居民的真實(shí)意愿體現(xiàn)。

4,、建設(shè)方案經(jīng)四鄰?fù)?，建設(shè)方案上的簽章與四鄰關(guān)系相符，且不影響房屋周邊道路及下水道,。

5,、建設(shè)地點(diǎn)四至范圍清楚,。申請用地界線與四鄰無爭議，無亂指界情況,。申請審批用地面積與確權(quán)面積相符,。同意按規(guī)劃要求退讓道路紅線。

6,、對前后排房屋規(guī)劃標(biāo)高存在高差情況,，擋墻同意和主房進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計(jì)，統(tǒng)一施工,，一起驗(yàn)收,。保證擋墻與主房間距在60cm內(nèi)，墻與墻之間用來做排水溝,。

7,、因建房與四鄰引起糾紛，由本人自行協(xié)調(diào)解決,。

8,、嚴(yán)格按規(guī)劃審批的層數(shù)、面積,、高度,、出挑建設(shè)，危舊房改造堅(jiān)決服從規(guī)定,，層數(shù)在2.5層以下,，若有違反規(guī)劃審批情形，本人承諾服從建設(shè)部門管理,，無條件拆除違章部分建筑,。

9、建筑材料堆放服從縣城建監(jiān)察大隊(duì)管理,，建筑垃圾在驗(yàn)收前自行清理趕緊,。

以上承諾若有不實(shí)之處，建設(shè)局一旦發(fā)現(xiàn),，本人同意按有關(guān)規(guī)定無條件撤銷已審批的用地規(guī)劃許可證和工程規(guī)劃許可證,。若已進(jìn)行建設(shè)，造成糾紛,，此建筑物愿意按違章建筑進(jìn)行處理,，造成損失由本人承擔(dān)，縣城建監(jiān)察大隊(duì)有權(quán)不予房屋竣工驗(yàn)收,。

本承諾書一式三份,，建設(shè)局一份，縣城建監(jiān)察大隊(duì)一份,，承諾人一份,。

承諾人：

xx年xx月xx日

住院病歷管理規(guī)范篇八

為加強(qiáng)安全工作，維護(hù)正常教育教學(xué)秩序,，根據(jù)《教育法》、《未成年人保護(hù)法》,、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī),，我校制定如下管理辦法。

一,、職責(zé)管理：

學(xué)校安全工作應(yīng)堅(jiān)持教育先行,、預(yù)防為主、多方配合,、責(zé)任到人的原則,，實(shí)行誰主管誰負(fù)全責(zé)的管理制度。負(fù)責(zé)本部門安全工作的指導(dǎo),、管理,、監(jiān)督和檢查，并對發(fā)生的重大安全事故及時(shí)予以協(xié)調(diào),、解決,。

校長是安全工作第一責(zé)任人。全體教職工都是安全工作者,。

安全工作的主要任務(wù)是：宣傳,、貫徹國家有關(guān)安全的法律法規(guī)和方針政策，實(shí)施安全防范教育,，提高師生安全意識和防范能力,，及時(shí)排除不安全隱患，防止事故發(fā)生,，確保師生人身安全和公共財(cái)產(chǎn)不受損失,。

校長應(yīng)牢固樹立“安全第一”思想和法制觀念，熟練掌握和自覺遵守國家頒布的各類安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定,，熟悉組織各類大型活動的安全措施和審批權(quán)限;根據(jù)地域,、環(huán)境、季節(jié)變化,，定期對師生進(jìn)行安全教育,，檢查安全工作，及時(shí)消除隱患,，積極防范事故發(fā)生并妥善處置突發(fā)性事故,。

教職工應(yīng)自覺遵守國家安全法律法規(guī)和行業(yè)安全規(guī)定，認(rèn)真履行安全教育職責(zé),，學(xué)會運(yùn)用法律手段保護(hù)學(xué)生和自身的合法權(quán)益;掌握組織各類大型活動的安全知識,、申報(bào)制度,、處理突發(fā)事故的方法，以及緊急狀態(tài)下組織學(xué)生自救自護(hù)的辦法,，具備分辨安全,、危險(xiǎn)的能力和防范事故的能力。

二,、安全教育和培訓(xùn)

安全教育應(yīng)以學(xué)生為主,，同時(shí)對教職員工開展教育。

安全教育包括以下內(nèi)容：

(一)交通安全教育;(二)消防安全教育;

(三)食品衛(wèi)生安全教育;(四)用電安全教育;

(五)實(shí)驗(yàn),、實(shí)習(xí)及社會實(shí)踐安全教育;(六)體育運(yùn)動安全教育;

(七)網(wǎng)絡(luò)安全教育;(八)勞動及日常生活安全教育;

(九)其他方面的安全教育,。

有針對性地進(jìn)行安全防范意識培養(yǎng)、安全知識教育和安全技能訓(xùn)練,，重視加強(qiáng)緊急情況下撤離,、疏散、逃生等安全防護(hù)教育,，增強(qiáng)師生自救,、自護(hù)和互救的能力。

根據(jù)學(xué)生年齡特點(diǎn),、認(rèn)知能力和法律行為能力,，確定各年級段安全教育目標(biāo)，形成教育遞進(jìn)層次,。

1,、預(yù)備年級安全教育應(yīng)使學(xué)生初步樹立安全觀念，了解和日常生活中的基本安全知識,，熟記常用的報(bào)警,、援助電話，具備初步的分辨安全與危險(xiǎn)的能力,，掌握緊急狀態(tài)下避險(xiǎn)和自救的簡便方法,。

2、初一,、初二年級安全教育應(yīng)使學(xué)生自覺遵守安全法規(guī),，保護(hù)公共安全設(shè)施;熟悉、家庭,、社會中須知的安全知識,，掌握緊急狀態(tài)下自救自護(hù)的基本方法，具備一定的危險(xiǎn)判斷能力和防范事故,、抵御暴力侵害的能力,。

住院病歷管理規(guī)范篇九

住院病例

姓名：xxx 職業(yè)：工人

性別：女 住址：xx市xx路xx號

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年,，發(fā)熱伴下肢水腫3天,。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌,、氣促,，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診,，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”,、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作,，未進(jìn)行特殊治療。兩年前,，因受涼咳嗽,，心悸、氣促加重,，咳稀薄白色泡沫樣痰,，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅,，三天后因大咯血,，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸,、氣促減輕,，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱,、胸痛及盜汗等癥狀,，下肢無水腫。此后輕微勞動,，即感心悸,、氣促，下肢輕度水腫,，晨起消退,。半年前，因受涼發(fā)熱,，除心悸,、氣促加重外，且不能平臥,，伴有腹脹,、惡心、下肢水腫,，無關(guān)節(jié)腫痛,。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”,、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬u,一日2次，“鏈霉素”肌注,，每次5g,一日2次,，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后,，心悸,、氣促減輕，尿,！增多,，水腫消失，體溫恢復(fù)正常,。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退,，但心悸、氣促加重,，不能平臥,，可參加日常活動,。三天前體溫波動在37.s.c 39℃之間,，下午較高，無寒戰(zhàn),，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰,。曾自服“apc”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退,，但心悸,、氣促加重，不能平臥,，尿登減少,，下肢水腫，遂來我院就診,。門診以“風(fēng)濕性心臟病,，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度,，上呼吸道感染”收入院,。近來睡眠差，食欲減退,，大便尚正常,。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛,。無游走性關(guān)節(jié)痛病史,。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗,、胸痛等病史,。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛,、反酸,、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉,、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急,、排尿困難、尿頗,、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白,、鼻妞,、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲,、多食,、多尿及情緒易激動病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛,、頭暈,、失眠、膠體癱瘓,、意識障礙等病史,。

運(yùn)動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫,、疼痛及骨折,、脫位、肌肉萎縮,、四放麻木病史,。

個人史：生于蘭州，自幼上學(xué),，20歲參加印染工作,，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過,，無煙酒哈好,。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康,，感情好,。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng),，不多,，色正常，無血塊及痛經(jīng)史,，白帶盆不多,，無異味。孕二產(chǎn)一,，足月順產(chǎn),，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次,。妊娠及分娩期間無明顯心悸,、悶氣加重史。

家族史：父母健康,，家族中無類似病人,，亦無傳染、遺傳疾病,。

體格檢查

t37.8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg

發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等，意識清晰,，半臥位,，呼吸急促，查體合作,。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛,，皮膚干燥，彈性差,，全身皮膚鉆膜未見黃染,、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣,，毛發(fā)分布正常,。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié),，頭發(fā)潤澤,，分布均勻,。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫,，無下垂及閉合困難,，眼球運(yùn)動自如，無突出,、料視,、震顫，結(jié)膜稍蒼白,，無充血,、出血點(diǎn)、疲痕,、顆粒及濾泡,，鞏膜無黃染，角膜透明,，雙側(cè)瞳孔大小正常,，等大等團(tuán)，對光反射靈敏,，調(diào)節(jié)反射存在,。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié),，外耳道無分泌物,，耳屏、乳突無壓痛,。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動,，鼻通氣良好,，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常,，無出血及膿性分泌物,，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘,，頰粘膜無出血點(diǎn),、潰瘍，無“’·平”齲‘,，齒,，無紅腫溢濃，無鉛線,，舌體大小正常,、居中,，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫,，咽輕度充血,，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物,。

兩側(cè)腮腺不腫大,，無壓痛。

頸部：柔軟,。兩側(cè)對稱,，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性,，氣管居中,，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對稱,，無畸形,，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛,，兩側(cè)乳房對稱,，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱,，呼吸急促,，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱,，語顫無異常,，無胸膜摩擦感。

望診：心前區(qū)無隆起,，心前區(qū)可見彌散性搏動,，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm，觸診：心尖搏動位置同上,，心尖部可觸及舒張期震頗,。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出,，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分,，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級,，吹風(fēng)樣,，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度,，隆隆樣,，局限不傳導(dǎo),；p2a2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音,。

血管：

撓動脈：脈率108次/分,，律齊，搏動細(xì)弱,。

腹部：

望診：腹平坦,，兩側(cè)對稱，無皮疹,、疲痕及腹壁靜脈曲張,，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟,，無壓痛,，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm,、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度,，邊緣鈍，表面光滑,，有輕度壓痛,，脾未觸及。

叩診：呈鼓音,，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛,。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式,，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥,，無肛門裂,、痔、脫肛,、痰管,，直腸指診未檢查,。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在,，無畸形，無壓痛及叩擊痛,?；顒幼匀纭Ｋ闹P(guān)節(jié)無腫痛,，無畸形,，無柞狀指（趾）,，兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚

二,、三頭肌反射以及膝反射存在,，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

血象： 10s /l（400萬/mm3）,，血紅蛋白loog/l（log寫）,，白細(xì)胞12 x 103/l（12000/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%）,，桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%）,，血沉：40mm/h，x線胸透：心影普遍增大,，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡,。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大,。

病情摘要

xxx,女,，44歲，印染工人,，以勞累后心悸,、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天,，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院,，十年前勞累后心悸、氣促,，短期休息可緩解,。兩年前因受涼后咳嗽，心悸,、氣促加重,，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅,，嚴(yán)重時(shí)大口咯血,。半年前發(fā)熱，心悸,、氣促加重,，不能平臥，下肢水腫,，經(jīng)用青,、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕,。,可以參加s?；顒?。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱,，尿少,，下肢水腫，急診入院,。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛,。

體檢：t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa（98/6omrnhg）。

半臥位,，呼吸急促,，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血,，右扁桃體腫大工度,，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性,，兩肺呼吸音粗糙,，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散,，心尖部可觸及舒張期震顫,，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出,，心率快,，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級吹風(fēng)樣,，粗糙,，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度,，隆隆樣,，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間,，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度,，邊緣鈍，輕度壓痛,。脾未觸及,。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音,。白細(xì)胞12

心電圖：左房肥大,，雙側(cè)心室肥大,。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大

心功能班級

2.上呼吸道感染

住院病歷管理規(guī)范篇十

遷入戶口介紹信（存根）

編號：

派出所：

茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū)

—請見信給予辦

理戶口手續(xù)為盼,。

附人員：

年 月 日

注：

1,、理順戶口需持小戶口本、血型,、16周歲以 上人員的一寸黑白大頭照片2張,。

2、畢業(yè)生落戶需持戶口遷移證,、報(bào)到證（原件,、復(fù)印件）、身高,。

遷入戶口介紹信

編號：

派出所：

茲有我單位員工 ?等人現(xiàn)住我轄區(qū) ?—請見信給予辦理戶口手

續(xù)為盼,。

附人員：

年 月 日

注：

1、理順戶口需持小戶口本,、血型,、16周歲以上人員的一寸黑白大頭照片2張。

介紹信

xxx派出所：

茲有我公司職工xxx與忻州市忻府區(qū)新建南路xxx（初婚）于x月xx日結(jié)婚,，于20x月xx日生一男孩,，取名為xxx，系第一胎,，現(xiàn)申請給兒子xxx上戶,，請給予辦理上戶手續(xù)為盼。

特此介紹,。

xxx有限責(zé)任公司