每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。
住院大病歷書寫要求篇一
若住院總?cè)諗?shù)在35日以內(nèi)者，可免寫階段小結(jié),。交（接）班記錄,、轉(zhuǎn)出（入）記錄均可代替階段小結(jié)。
2.書寫格式及內(nèi)容 記錄日期 時(shí)間 階 段 小 結(jié) 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè) 住院日期：入院日期——小結(jié)日期,，現(xiàn)已住院日數(shù),。 手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫“無”,。
轉(zhuǎn)科日期：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。 轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng),。
主訴： 入院時(shí)情況：簡要病史,、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。 入院診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi),，無須寫序號(hào),。
1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診治經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體,，病理及造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級(jí)醫(yī)師查房,、院內(nèi),、外會(huì)診及病例討論的意見、結(jié)論,；詳述診療經(jīng)過和治療效果,，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療,、放療等,，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程,、總劑量及具體用法,；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對(duì)原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由,；診治中還存在什么問題均需說明,。 目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對(duì)目前的主要癥狀和還存在的問題進(jìn)行分析,。
要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況,，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況,。 目前診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi),，無須寫序號(hào)。
1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷 診療計(jì)劃：無論患者病情明顯好轉(zhuǎn)或惡化,，均應(yīng)根據(jù)目前診斷及病情變化的趨勢,，調(diào)整或重新制定下一步的診療方案，內(nèi)容應(yīng)具體,。 住院醫(yī)師簽名,。
住院大病歷書寫要求篇二
本人服從學(xué)校安排在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院上蔡醫(yī)院進(jìn)行為期兩周的見習(xí)活動(dòng)，收益頗多,，感解良多,，略有心得,，簡述于下。
每天早上例行早會(huì),，由值班護(hù)士簡述昨日所有病人的病理情況,，各項(xiàng)指標(biāo)是否正常之類，之后由科主任做一下總結(jié),，或宣講國家對(duì)醫(yī)藥文件要求,，不能掛床、不能騙保,，護(hù)士要對(duì)病人盡心盡責(zé),，病人床單臟了要及時(shí)更換，當(dāng)時(shí)沒有可更換的,，事后事一過又忘了,，有了也不去更換，這是不行的,，秉著對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度,，一定要記著及時(shí)更換。還有就是科室之內(nèi)的一些問題,，病歷一定要及時(shí)寫,，不到拖要最后一塊寫，拖到最后再寫就記不清病人當(dāng)時(shí)的情況,，寫的內(nèi)容真實(shí)度不足,。再者，病人日后出了什么狀況,，病人家屬肯定是會(huì)要求查病歷的,，你不按規(guī)范寫，到時(shí)候出了事就不好解釋了,，所以認(rèn)真寫病歷也是對(duì)自己的一種保護(hù),。
還有各項(xiàng)檢查，該檢查的要檢查,，不該檢查的不能給病人多檢查,，國家對(duì)這一塊抓的嚴(yán)，不可和國家精神對(duì)著干,，政策要求我們怎么做,，我們就怎么做。現(xiàn)在要求的是一個(gè)病人不能在醫(yī)院住院超過六次,，不然會(huì)受到重點(diǎn)審查,，看是否存在騙保情況，一旦審查起來,，那就是方方面面的審查,，指不定查出哪些紕漏,，就不好說了，一年住院超過六次的基本上就不再接收了,，勸病人去其他醫(yī)院就診,，畢竟醫(yī)院還是很多的。
之后是去查房,，看看病人的病情是好轉(zhuǎn)還是無效,，以及開些藥，醫(yī)師們基本上都拿一個(gè)小本子,，類似于我們高中時(shí)用的記作業(yè)本,，高中時(shí)作業(yè)繁多，不記下留的作業(yè),，很容易忘掉,，這里也是，病人眾多,，哪個(gè)床的病人要開什么藥都要記下來。這里的病人各種情況都有,，有病輕的,，也有病重的，一位叫白鐵谷的病人給我印象深刻,。他早年失蹤多年,，后來被家人找回，腎臟丟失一個(gè),，腦梗,，腦部受到創(chuàng)傷很嚴(yán)重，人也有些癡,，講話也不清楚,，來住院時(shí)當(dāng)時(shí)是我用醫(yī)院推車推著他拍的ct，衣服破爛,，是精準(zhǔn)扶貧戶,，住院治療不收費(fèi)的，他的腦神經(jīng)受損,，腦袋一直在抽動(dòng),，身體也是抽搐不止，拍ct都很困難,，因?yàn)槲邑?fù)責(zé)給病人測心電圖,，所以也負(fù)責(zé)給他測心電圖，情況并不樂觀,，在住院一周后,，科主任給他家屬下了病危通知書,，要求出院。
醫(yī)院也不希望病人死,、死在醫(yī)院里,，但明天與意外你永遠(yuǎn)不知道哪一個(gè)會(huì)先到來。一位八十多歲的老奶奶因?yàn)槟X梗住院治療,，病情一直是好轉(zhuǎn),，她的子女孫兒們也來看望她，眾人本來還在有說有笑,，可還沒高興多久,，老人在下午一點(diǎn)多時(shí)便因心梗而去世，病人家人瞬間由喜悅變成了悲痛和憤怒,，有家屬說是護(hù)士給老人換針后,，過不多久老人便不行了，說是因下針太快導(dǎo)致的,，為此老人的孫兒還和主任大吵一架,，不過主任也是見慣風(fēng)雨的老船夫了，在風(fēng)雨中行船依然穩(wěn)健,，面對(duì)病人家屬的責(zé)難,，他據(jù)理以對(duì)，情緒依然保持平靜,，最終病人家屬開車接老人回去入土為安了,。
醫(yī)生們就此事討論，一致認(rèn)為她年紀(jì)大了,，不能情緒波動(dòng)太大,，過喜過悲都不行，推測可能是老人看到兒孫齊聚,、大喜過望,，但喜則氣緩、過則氣散,，下午一點(diǎn)左右,，正是手少陰心經(jīng)循行之時(shí)，元?dú)庖簧?，推?dòng)不力,，心梗而死。本來是腦梗住院的,，也沒想到會(huì)因心臟問題死亡,，心臟彩超當(dāng)然沒做。在此也看到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性,，治病單從病的地方入手治療,，而非是將人以一個(gè)整體看待,。
雖然是在一家中醫(yī)院，但很多醫(yī)生都是西醫(yī),，即便是中醫(yī),，在院規(guī)陪三年之后，其行為漸與西醫(yī)無異,，中醫(yī)那一套不說忘的一干二凈,，但平時(shí)給人看病卻是不會(huì)用到的。
我若為醫(yī),，必向?qū)O思邈看齊,。
住院大病歷書寫要求篇三
尊敬的村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)部門：
申請(qǐng)人：李某，男,，漢族,，現(xiàn)年78歲，家庭成員5人,，家住佛山順德大良,。
20--年9月，因突然腦出血住院,，在順德第一人
民醫(yī)院住院一個(gè)多月,，現(xiàn)在出院在家臥床無法移動(dòng)，短短的47天,，共用了醫(yī)藥費(fèi)元,，社保報(bào)銷元,，個(gè)人自費(fèi)35591元,。
妻子平時(shí)做環(huán)衛(wèi)清潔工，收入甚微,，兩個(gè)兒子平
時(shí)打工但收入也不多,，本人78歲早已無能力工作，一家的收入來源本來就不多的情況下,，不幸的大病降臨在這個(gè)困難的家庭里面,，簡直大大超出我們的經(jīng)濟(jì)能力，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費(fèi)用,，現(xiàn)大部分醫(yī)療費(fèi)用都是親朋好友借款籌備治療,。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入一向不是很好，無力承擔(dān)本
次治病的醫(yī)藥費(fèi)用,，特別是本人住院后兩個(gè)兒子先停止了工作,，在醫(yī)院輪流照顧我，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子,，現(xiàn)在全家都沒有經(jīng)濟(jì)收入,，真是雪上加霜,。本人已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù)，今后本人家庭不知如何面對(duì)!
因此,，本人申請(qǐng)大病困難補(bǔ)助,，希望能盡快解決
本人家庭的實(shí)際困難，望早日批復(fù),，本人及全家老小對(duì)村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的幫助將感激不盡!
萬分感謝!
申請(qǐng)人：
住院大病歷書寫要求篇四
尊敬的村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)部門：
申請(qǐng)人：李某,，男，漢族,，現(xiàn)年78歲,，家庭成員5人，家住佛山順德大良,。
20xx年9月,，因突然腦出血住院，在順德第一人民醫(yī)院住院一個(gè)多月,，現(xiàn)在出院在家臥床無法移動(dòng),，短短的47天，共用了醫(yī)藥費(fèi)元,，社保報(bào)銷元,，個(gè)人自費(fèi)35591元。
妻子平時(shí)做環(huán)衛(wèi)清潔工,，收入甚微,，兩個(gè)兒子平時(shí)打工但收入也不多，本人78歲早已無能力工作,，一家的收入來源本來就不多的情況下,，不幸的大病降臨在這個(gè)困難的家庭里面，簡直大大超出我們的經(jīng)濟(jì)能力,，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費(fèi)用,，現(xiàn)大部分醫(yī)療費(fèi)用都是親朋好友借款籌備治療。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入一向不是很好,，無力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用,，特別是本人住院后兩個(gè)兒子先停止了工作，在醫(yī)院輪流照顧我,，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子,，現(xiàn)在全家都沒有經(jīng)濟(jì)收入，真是雪上加霜,。本人已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù),，今后本人家庭不知如何面對(duì)！
因此，本人申請(qǐng)大病困難補(bǔ)助,，希望能盡快解決本人家庭的實(shí)際困難,，望早日批復(fù)，本人及全家老小對(duì)村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的幫助將感激不盡,！
萬分感謝,！
申請(qǐng)人：
救助申請(qǐng)書02-10
住院大病歷書寫要求篇五
尊敬的村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及各有關(guān)部門：
申請(qǐng)人：李某，男,，漢族,，現(xiàn)年78歲，家庭成員5人,，家住佛山順德大良,。
20--年9月，因突然腦出血住院,，在順德第一人民醫(yī)院住院一個(gè)多月,，現(xiàn)在出院在家臥床無法移動(dòng)，短短的47天,，共用了醫(yī)藥費(fèi)元,，社保報(bào)銷元，個(gè)人自費(fèi)35591元,。
妻子平時(shí)做環(huán)衛(wèi)清潔工,，收入甚微，兩個(gè)兒子平時(shí)打工但收入也不多,，本人78歲早已無能力工作,，一家的收入來源本來就不多的情況下，不幸的大病降臨在這個(gè)困難的家庭里面,，簡直大大超出我們的經(jīng)濟(jì)能力,，我們也無能力支付這筆醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)大部分醫(yī)療費(fèi)用都是親朋好友借款籌備治療,。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入一向不是很好,，無力承擔(dān)本次治病的醫(yī)藥費(fèi)用,，特別是本人住院后兩個(gè)兒子先停止了工作,，在醫(yī)院輪流照顧我，跟著妻子也辭去新華村環(huán)衛(wèi)清潔工作來照顧家庭及孫子,，現(xiàn)在全家都沒有經(jīng)濟(jì)收入,，真是雪上加霜。本人已經(jīng)欠下了沉重的債務(wù),，今后本人家庭不知如何面對(duì)!
因此,，本人申請(qǐng)大病困難補(bǔ)助，希望能盡快解決本人家庭的實(shí)際困難,，望早日批復(fù),，本人及全家老小對(duì)村鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的幫助將感激不盡!
萬分感謝!
此致
敬禮!
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20--年-月-日
住院大病歷書寫要求篇六
20xx年,，xx醫(yī)院，在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,、社保局,、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下，本著“一切為了人民健康”的宗旨,，認(rèn)真執(zhí)行職工,、居民醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),，強(qiáng)化管理,，改善服務(wù)，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作的新局面,。
作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的xx醫(yī)院,，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和《xxx市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制,，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化,，規(guī)范化。現(xiàn)將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：
組長：xxx副組長：xxx成員：xxx xxx xxx xxx
醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議,，制定醫(yī)保工作計(jì)劃，對(duì)居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問題及時(shí)予以解決,。定期對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查,、考核，發(fā)現(xiàn)違紀(jì),、違規(guī)行為堅(jiān)決予以查處,。
我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì),。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí),，充分利用每周一大時(shí)會(huì)和周五下午學(xué)習(xí)時(shí)間，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī),，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策,、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動(dòng)性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅(jiān)定的政策理論基礎(chǔ),。堅(jiān)持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職,，深入開展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識(shí)特別是居民醫(yī)保知識(shí)掌握情況,，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對(duì)全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn),，并編制了《醫(yī)保知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)》手冊，人手一冊，人人基本做到會(huì)講解,、會(huì)宣傳,，針對(duì)學(xué)習(xí)情況，于3月18日和6月22日，對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上,，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)宣傳,，介紹、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢,，我院的醫(yī)療技術(shù)好,、服務(wù)水平好，門檻費(fèi)低,，收費(fèi)低等,，使我院的病員量比去年有明顯增多，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加,，取得了很好的成績,。
1、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作,，指定專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作,，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床,、冒名頂替住院等情況,，出院帶藥有無超量現(xiàn)象，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范,、是否按規(guī)定因病施治,、用藥、檢查和治療是否合理,，費(fèi)用是否超支等,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。
2,、制定了相應(yīng)的醫(yī)?？己霜?jiǎng)懲辦法，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財(cái)務(wù)收費(fèi)情況,，有無亂檢查,、亂收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一起查處一起,，對(duì)舉報(bào)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì),。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報(bào)銷范圍,，從未使用假劣藥品,、過期、失效和“三無”藥品,，保證參保人用藥安全,。
4、護(hù)理五種表格即體溫單,、護(hù)理記錄單,、病員流動(dòng)交班本、臨時(shí),、長期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫,，如實(shí)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對(duì)一注意”制度,。
5,、病歷書寫方面：能及時(shí)完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫,，勤觀察病情,，明確診斷，認(rèn)真分析病情,，針對(duì)病情合理檢查,，合理用藥，無搭車帶藥情況,。
6,、每季度對(duì)醫(yī)療工作進(jìn)行考核，檢查病歷的合格率,、處方合格率,，針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。
1,、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定,，我院職工參保人員住院押金為300元，居民參保人員住院押金400--500元,，各種藥品,、診療收費(fèi)根據(jù)物價(jià)部門規(guī)定收取，沒有私自,、分解,、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生,。
1、離休人員無掛床,、冒名就診,、住院現(xiàn)象，
2,、門診無大處方現(xiàn)象,，急病、慢病無超量,，出院帶藥無超量現(xiàn)象,，
3、年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生,，
4,、無診斷升級(jí)，假冒病種套取單病種結(jié)算費(fèi)用現(xiàn)象,，
5,、沒有發(fā)現(xiàn)因醫(yī)療費(fèi)用問題推諉、拒收符合條件住院的參保人現(xiàn)象,，
6,、認(rèn)真執(zhí)行特殊檢查、治療,、轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)和程序，并按規(guī)定劃入醫(yī)保結(jié)算,
7,、病人滿意度調(diào)查在95%.
1,、病歷中更改治療無理由，字跡不清,。
2,、病歷中個(gè)別項(xiàng)目及檢查填寫不完整。
3,、《藥品目錄》內(nèi)藥品備藥率（甲類藥品使用率）不夠,。
xx醫(yī)院
20xx年8月25日
住院大病歷書寫要求篇七
病人入院評(píng)估表
科別 床號(hào) 住院號(hào)
一、一般資料
姓名 性別 年齡 名族 職業(yè) 籍貫 婚姻狀況 文化程度 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 家庭住址 入院時(shí)間： 入院方式：步行,、扶行,、輪椅、平車 入院診斷： 最后診斷：
入院原因(主訴+簡要現(xiàn)病史)：
既往病史(醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈)：
家族史：
過敏史：無 有(藥物 食物 其他 )
二,、生活狀況及自理程度
1,、飲食：基本膳食：普食 軟飯 半流 全流 禁食 特殊飲食
食欲：正常 增加 亢進(jìn) 下降 厭食 近期體重變化：無 增加 下降
2、睡眠/休息型態(tài)： 睡眠：正常 入睡困難 易醒 多夢 失眠 其他
輔助睡眠：無 藥物 其他方法
3,、排泄型態(tài)：大便：正常 異常 造瘺 小便：正常 異常 4,、飲酒嗜好：吸煙：無 偶爾 經(jīng)常 吸煙 年 支/天 已戒 年
飲酒：無 偶爾 經(jīng)常 飲酒 年 兩/天 已戒 年
5,、活動(dòng)：自理：全部 障礙(進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁)
輔助工具：無 輪椅 拐杖 假肢 其他
三、體格檢查：t ,，p 次/分,，r 次/分,，bp mmhg,，身高 cm，體重 kg
1,、神經(jīng)系統(tǒng)
意識(shí)狀態(tài)： 清醒 意識(shí)模糊 嗜睡 譫妄 昏迷 定向力： 準(zhǔn)確 障礙(自我 時(shí)間 地點(diǎn) 人物) 語言表達(dá)： 清楚 含糊 語言困難 失語 2,、皮膚黏膜
皮膚顏色：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺 黃染 其他 皮膚濕度：正常 潮濕 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血點(diǎn) 瘢痕 壓瘡 (ⅰ ⅱ ⅲ 位/范圍 ) 其他
口腔黏膜：正常 充血 出血點(diǎn) 糜爛潰瘍 皰疹 白斑 3、呼吸系統(tǒng)
呼吸方式：自主呼吸 機(jī)械呼吸 節(jié)律：規(guī)則 異常
呼吸困難：無 輕度 中度 重度
咳痰：無 有(色 量 粘稠度 )
4,、循環(huán)系統(tǒng)
心律：規(guī)則 不齊
水腫：無 有(部位/程度 )
5,、消化系統(tǒng)
胃腸道癥狀：惡心 嘔吐(顏色 性質(zhì) 次數(shù) 總量 )
暖氣 反酸 燒灼感 腹痛(部位/性質(zhì) )
腹部： 軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊(部位/性質(zhì) ) 腸鳴音： 次/分 正常 亢進(jìn) 減弱 消失
引流管：無 類型 引流液(顏色 性質(zhì) 量 ml) 造瘺口：無 類型 6、生殖系統(tǒng)
月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng) 其他： 7,、認(rèn)知/感受型態(tài)
疼痛：無 有(部位/性質(zhì) )
視力：正常 異常 聽力：正常 異常 觸覺：正常 異常 嗅覺： 正常 異常 思維過程：正常 注意力分散布 記憶力下降 思維混亂 四,、心理社會(huì)方面
1、情緒狀態(tài)： 鎮(zhèn)靜 易激動(dòng) 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng) 2,、家庭關(guān)系： 和睦 冷淡 緊張
3,、遇到困難最愿向誰傾訴：父母 子女 其他
4、住院顧慮： 無 經(jīng)濟(jì)問題 自理能力 其他 5,、對(duì)疾病了解程度 五,、專科特點(diǎn)和?？魄闆r
健康教育計(jì)劃單
病人出院指導(dǎo)
一,、休息和功能鍛煉 二、飲食
三,、自我檢測和護(hù)理(藥物治療/傷口處理/病情觀察等) 四,、復(fù)查 五、其他
六,、護(hù)理小結(jié)(住院期間護(hù)理程序?qū)嵤┣闆r與存在問題)
住院大病歷書寫要求篇八
---入院記錄
姓名：xxx性別：男年齡：58歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民 入院時(shí)間：2016-12-25 7:02
記錄時(shí)間：2016-12-25 8:10
1,、 主訴：咳嗽、咳痰20年,，加重兩周,，發(fā)熱1周，神志恍惚1天入院,。
2,、 現(xiàn)病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫樣痰,。每逢勞累,、氣候變化或受涼后,，咳嗽咳痰加重。冬季病情復(fù)發(fā),，持續(xù)2-3個(gè)月,。六年前開始有氣喘，起初在體重物和快步行走時(shí)氣促,。以后逐漸加重,、易疲勞，基本不再下地干活,。2周前因受涼后咳嗽加重,，痰呈黏液黃膿狀，不宜咳出,，每日量約300毫升,，有胸悶，動(dòng)則氣促,。1周前發(fā)熱,，體溫38℃左右，伴頭痛,。入院前一天家人發(fā)現(xiàn)神志模糊,、嗜睡。
3,、 既往史：無肺炎,、肺結(jié)核和過敏史、無高血壓,、無心臟病史,。
4、 生活習(xí)慣：吸煙史40余年,，每天一包,，已戒3年。
5,、 體格檢查：t:℃ p:100次/min bp:154/82mmhg,神志恍惚,，營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差,，呼吸急促,，口唇紫紺，胸廓呈桶狀,，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,，呼氣延長，兩肺可聽到散在的哮鳴音和干啰音,。右下肺部可聽到細(xì)濕羅音,。劍突下心搏,，心音遙遠(yuǎn)，心律齊,，心率100次/min,，腹軟，肝脾未觸及,，肝頸返流綜合癥陽性,，兩下肢無水腫。
6,、 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc: n90% l10%
7,、 x線胸片：肋間隙水平增寬,，膈肌低平,，兩肺透亮度增加，肺血管紋理多,，增粗和紊亂,。右下肺小的淡片狀陰影，心臟呈垂直,，心臟呈垂直,，心影狹長。動(dòng)脈血?dú)夥治觯?
8,、 入院診斷：慢性支氣管痙攣,、伴肺部感染
阻塞性肺氣腫
呼吸衰竭
9、(一)清理呼吸道無效：與慢支,、肺部感染,、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關(guān),。
(二)低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞,、呼吸阻力增加有關(guān)。
(三)氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣,、血流比例失調(diào)肺組織彈性下降,、殘氣量增加有關(guān)。
(四)活動(dòng)無耐力：與慢支,、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降,、低氧血癥、酸中毒有關(guān),。
(五)體溫過高：與肺部感染有關(guān),。
(六)知識(shí)缺乏：慢支預(yù)防、治療和保健方面知識(shí),。
(七)潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸,。
10,、護(hù)理措施：清理呼吸道無效：采取坐位或半坐位 給予充足水分或熱量，每日飲水一千五百毫升 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽 遵醫(yī)囑施行超聲霧化等吸入療法 給予抗生素,、痰液稀釋劑等,。
低效性呼吸型態(tài)：遵醫(yī)囑使用解痙藥和喘藥 坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸 吸氧1-2l/min 測動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>
氣體交換受損：觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧 臥床休息 協(xié)助翻身 協(xié)助排痰 ,。
活動(dòng)無耐力：鼻導(dǎo)管吸氧1-2l/min 遵醫(yī)囑使用解痙藥物 指導(dǎo)縮唇,、腹式呼吸。
體溫過高：遵醫(yī)囑給予抗生素 測體溫觀察生命體征 必要時(shí)物理降溫 鼓勵(lì)多飲水,。
知識(shí)缺乏：改善居住環(huán)境 季節(jié)變化期間注意保暖 耐寒鍛煉,。
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