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醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇一

一,、 規(guī)范執(zhí)業(yè),，規(guī)范行醫(yī),，強化管理,。

嚴格執(zhí)行有關法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務人員準入制度,，我院的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi),，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目,、無聘用無證人員,、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī),、規(guī)章制度,、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》,、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī),，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務人員自學等形式,，使醫(yī)務人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī),、規(guī)章制度,、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識,，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性,。

二、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全,。

加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度,，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》,，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理,；加強急救工作,，配強急救技術力量，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練,，提高應急救治能力和水平,；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照?？萍膊〉脑\治流程,，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度,，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析,、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等,。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度,，做好交接班工作,，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行,。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量,。

三,、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解,。

認真落實知情同意書的簽署,，入院時的溝通、住院時的溝通,、出院前的溝通,、門診患者的溝通,、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位,，各種檢查及時進行,，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛,。

四,、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應急處置預案，為進一步加強監(jiān)測管理工作,，深化思想,，提高認識。結(jié)合本單位實際,，建立和完善相應的管理組織和制度,，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責,，加強領導,，貫徹落實。 經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查,，我院能嚴格遵守國家的法律法規(guī),，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè),，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準,，進一步完善了醫(yī)療服務水平和管理規(guī)范、提高了服務意識,、優(yōu)化了服務流程,、改善了服務態(tài)度、增強了服務技能,。根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作,，全面促進和提升醫(yī)療服務衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生,，為群眾提供安全,、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是,，由于各種主客觀條件的限制,，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持,，讓我們在今后工作中,，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇二

市衛(wèi)生局：

為加強醫(yī)療安全管理,，防范各類事故的發(fā)生,，保障人民生命及財產(chǎn)安全，我院按照“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動方案的要求,，對我鎮(zhèn)醫(yī)療安全工作進行了認真自查,，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、自查情況

通過自查,，共查處問題5條,，制定整改措施5條，其中近期需要解決的4條,，逐步解決的1條,。

1、衛(wèi)生院人員缺少,，一身兼多職,，造成無證上崗現(xiàn)象較為突出。

2,、個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度,，在實際工作中，門診日志,、處方書寫,、病例書寫、技術操作不夠規(guī)范,。

3,、個別醫(yī)務人員未嚴格執(zhí)行交接班制度，有時出現(xiàn)無交接班記錄,。

4,、防保工作中兒童接種的表、薄,、卡,、冊不健全。

5 “三基三嚴”的培訓時間不足,，力度不夠強,。

二、整改措施

1,、針對無證上崗存在的問題,。我院在未安排新的專業(yè)上崗人員前，暫且采取有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務人員來帶好無證人員上崗,，保證醫(yī)療安全。

2、針對個別醫(yī)務人員不能熟記核心醫(yī)療制度存在的問題,。我們在近期組織醫(yī)務人員集中學習,，認真執(zhí)行崗位職責制度、13項醫(yī)療核心制度,、診療標準及護理操作規(guī)范等,，以確保醫(yī)療護理安全。

3,、針對個別醫(yī)務人員不執(zhí)行交接班制度存在的問題,。查出后停發(fā)值班費，對其進行警告并按照院規(guī)進行嚴厲處罰,。

4,、針對防保工作存在的問題。單位在嚴重缺員的情況下,，克服困難,、加大力度，增加人員,，同時進一步完善防保軟件,，建立健全合格的表簿卡冊。

5,、針對“三基三嚴”的培訓時間不足,，力度不強的問題。首先要加強領導,、提高認識,、制定計劃、狠抓“三基三嚴”培訓,，認真組織學習專業(yè)知識,，提高業(yè)務水平，注重人才培養(yǎng),。

三,、成立組織

為確保衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理工作，成立領導小組：

組 長：

副組長：成員：辦公室下設醫(yī)務科,。主任：

電話：

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇三

一、在清理整頓中存在以下問題：

1.存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象

2.個別醫(yī)療護理文書不規(guī)范

3.手術登記不全面

4.存在開展二類以上手術現(xiàn)象,。

5.院內(nèi)無醫(yī)療廢物交接記錄

二,、整改措施

進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全,、質(zhì)量意識,。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地,、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中,，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇四

在20xx年醫(yī)院將不斷加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施,，落實并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施,；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化,；積極開展中醫(yī)對口支援工作,，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式指導,，提升被指導單位的門診,、住院部中醫(yī)康復業(yè)務工作量；不斷改進病歷書寫持續(xù)改進整改措施,；醫(yī)療技術管理持續(xù)改進整改措施,；加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進考核與獎懲，整改具體措施如下：

一,、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1,、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確,、飲片使用少,、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內(nèi)容）。醫(yī)務科,、護理部,、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查,，強化督導檢查,，切實完善病歷中醫(yī)書寫內(nèi)容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內(nèi)容能達到無缺項,。

2,、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位,。臨床科室加強了學習特色病種中醫(yī)護理常規(guī),，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合,，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目,，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。

二,、隊伍建設

人才是醫(yī)院發(fā)展的根本,，只有不斷的引進人才,，醫(yī)院的服務質(zhì)量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務也相應得到提升,，同時更進一步提高我院的社會知名度,。20xx年度我院將繼續(xù)實行“請進來”（請專家講學、手術,、會診），“送出去”（外出進修學習,、參加院內(nèi),、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進行專業(yè)技術指導,，以查房,、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平,，并支持各科邀請專家指導開展新技術,、新業(yè)務及中醫(yī)重點專科建設工作,。選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習,，20xx年內(nèi)計劃選派6-12人次到三級醫(yī)院或重點專科醫(yī)院進行進修學習,，吸收先進經(jīng)驗,，提高技術水平，外出進修學習,，將采取短,、中、長期相結(jié)合的方式,，對年青醫(yī)護人員及業(yè)務骨干進行相專業(yè)進修學習,，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力,。通過有計劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓,，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質(zhì)，提高中醫(yī)藥臨床應用率,，擴大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率,。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業(yè)務進修,、學術交流,、短期培訓等，凡屬引進新技術,、新項目的,，給予優(yōu)先安排,。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果,，并列入崗級考核中,。鼓勵業(yè)務人員技術創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥,、新技術的研發(fā)開發(fā)和有效利用,。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施,。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結(jié)合自己專業(yè),，鼓勵通過自學、脫產(chǎn)學習自覺嚴格補充,，增長本專業(yè)技術的新理論,、新技術、新方法,，掌握交叉學科和相關學科的知識,。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團的優(yōu)勢，在集團內(nèi)及全市開展中醫(yī)適宜技術推廣活動,，并積極開展院內(nèi)專題學術講座,，組織科主任（護士長）查房、科室定期業(yè)務學習,，鼓勵個人自考,、自學或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動,，提高授課教師,、臨床帶教教師的教學水平，規(guī)范臨床教學,，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才,。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次,，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核,。考核結(jié)果列入績效考核,。

三,、科室建設及管理

遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置,，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進行了整理,、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點?？平ㄔO項目及襄陽市重點?？平ㄔO項目評審,。20xx年將繼續(xù)申報中醫(yī)特色的重點專科,。

四,、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實施

遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置,，對門診部各內(nèi)科診斷室的二級分科命名進行了整理,、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點?？平ㄔO項目及襄陽市重點?？平ㄔO項目評審。

五,、藥事管理

1、針對加強中藥飲片調(diào)劑分劑量準確度,。藥劑科院定期抽查,，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

2,、針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位,。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。

3,、針對在庫藥品分類擺放混亂,。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期,。

4,、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品,，及時退回庫房做退藥處理,。

5、針對病區(qū),、門診退藥記錄不完整,，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū),、門診退藥登記,，并專區(qū)放置。

6,、針對處方每日未分類裝訂,，相關數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂,，相關數(shù)據(jù)及時上報,。

7,、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄,，醫(yī)院定期抽查,，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性,、連續(xù)性,。

六、其他院感組：

1,、針對消毒隔離制度未落實到位,，特別是重點部門（手術室、口腔科,、檢驗科,、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺,。加強培訓學習,，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施,，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導,，養(yǎng)成良好的工作習慣。

2,、針對醫(yī)療廢物暫存點缺少警示標記,。公衛(wèi)科重新選擇遠離生活、醫(yī)療區(qū)域設置醫(yī)療廢物暫存點,，同時粘貼警示標記,，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉(zhuǎn)運流程,。

3,、針對污水處理設備未正確運轉(zhuǎn)。醫(yī)院已維修完畢,，現(xiàn)正常投入使用,。醫(yī)技組：

1、針對人員配備不合理,。引進醫(yī)技人員,，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍,。

2,、針對質(zhì)控項目部分參加室間質(zhì)評。現(xiàn)全部質(zhì)控項目已100%參加省內(nèi)室間質(zhì)評,。

20xx年以來,，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作,，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質(zhì)量,，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯,，服務能力、服務水平有了大幅度提高,。雖然我們做了艱苦的努力,，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足,。我們有決心,、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強,，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇五

為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全,，結(jié)合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》,，同時以正在開展的“六月安全生產(chǎn)月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作,，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

一、存在問題

（一）環(huán)境衛(wèi)生問題:

1,、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問題：

（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難,，不盡人意；

（2）留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃,，如病床床頭柜角,、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時,、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等,；

（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出,，給保潔工作帶來極大困難,；

（4）窗玻璃不潔凈、窗臺,、窗槽有灰塵壘積,；

（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象,；

（6）部分上墻制度有灰塵,、粘膠脫落。

2,、室外衛(wèi)生

（1）一,、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告,；

（2）外懸掛空調(diào)機外殼上清掃周期過長。

（二）消毒方面存在的問題

1,、每日紫外線消毒記錄登記不及時,；

2、個別科室消毒液更換周期過長,；

4,、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

5,、查房,、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；

6,、呼吸機螺紋管,、濕化槽、無創(chuàng)面罩,、止血帶,、體溫計、氧氣濕化瓶,、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴,；

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴,；

8,、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄,。

（三）醫(yī)療文書方面存在的問題

1,、處方

（1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項；

（2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認,；

（3）藥品的劑量,、規(guī)格、數(shù)量,、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象,；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的`現(xiàn)象,。

2,、病歷

（1）病歷書寫質(zhì)量存在一定問題，如：書寫不及時,、不規(guī)范,、簽字不及時，質(zhì)控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整,，不規(guī)范現(xiàn)象,；

（2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析,，查房內(nèi)容分析少,，有的像記流水帳；

（3）個別自費用藥未簽知情同意書,；,。

（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。

3,、門診日志

（1）填寫項目不全,，特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；

（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名,；

（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后,，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號碼）,。

（四）合理檢查與合理用藥,、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1,、個別醫(yī)生在抗菌,、激素藥物的應用存在有不合理的現(xiàn)象。

2,、急救管理制度執(zhí)行力度不足,。

二、整改措施：

(一)加強學習,，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法,，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范,、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī),、制度,、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任,，努力做到團結(jié)上進,、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻,。為提高醫(yī)務人員的整體水平,、業(yè)務素質(zhì)，應定期組織業(yè)務學習、病例討論,，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論,、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精,、積極進取,，不斷提高技術水平。同時,，要結(jié)合開展“平安醫(yī)院”,、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng),，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理的各項措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)務人員的自覺行動,。

(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理

健全制度強化責任,，認真落實行政查房制度,、業(yè)務查房制度、總值班制度,、院長后勤查房制度及請示報告制度等,。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制,、三級查房制度,、會診制度、術前討論制度,、疑難病例討論制度,、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機,，進一步完善管理制度,，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。

（三）加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實1,、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實提升患者就醫(yī)環(huán)境,；2,、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,，但是要注重實效,，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外,，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰,，給予懲戒,；

3、要加強三基訓練與考核,，要不斷完善考核辦法,，嚴肅考核紀律，注重考核的實效,，不能流于形式,。科室負責人要重視三基訓練,，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性,，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要,。8月初,，醫(yī)務科要組織一次技能考核,，提高醫(yī)務人員的操作水平,；

4,、加強病案質(zhì)量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準,，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn),；

5,、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測,、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫,，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細,，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度,，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性,，自覺遵守無菌操作技術,，做好個人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報,；

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,，制定我院具體實施辦法及獎懲制度,，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度,，對門診醫(yī)生設置處方權限,，保證制度的落實。提高藥敏試驗率,，保證合理使用抗菌藥,。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責,，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行條例》,，加強培訓、監(jiān)督和管理,，以保證臨床用藥,、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質(zhì)量合格、安全,，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作,，并按時上報,。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品,。依法加強醫(yī)療用毒性藥品,、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全,。

（五）滿足患者心理需要,，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生,，營造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的,，他們需要被關懷，被尊重，被接納,，需要了解他的診斷,、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭,、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解,，予以解決或滿足,。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊,、態(tài)度和藹,、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士,，使患者得到一個良好的印象,，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿意放心,，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系,?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權利,。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見,，使患者及家屬能主動配合,，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃,，對他們需要了解的不能滿足,，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

(六)充分利用現(xiàn)有設備,，提高診療水平

醫(yī)院目前硬件設施基本配備,，要充分利用現(xiàn)有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高,，以滿足臨床醫(yī)療需求,。醫(yī)技科室對現(xiàn)有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉(zhuǎn),；要操作規(guī)范,，確保檢查結(jié)果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓,，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備性能和用途,，提高臨床診療水平。綜合上所述,，我院自建院以來在醫(yī)療質(zhì)量工作中圍繞“質(zhì)量,、安全、服務,、管理,、績效”作了一些工作，取得了一定成績,，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距,，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來,，任重而道遠,。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本,，認真對照自查自糾,，持續(xù)質(zhì)量改進，與時俱進,，開拓創(chuàng)新,，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全,，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量和服務品質(zhì),，更好地為當?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣铡?/p>

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇六

按照20xx年《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛(wèi)計委關于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心,，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20xx]3號）的要求,，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報如下：

1,、醫(yī)院地理布局設置不科學問題,，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內(nèi)老城區(qū)，規(guī)模偏小,，占地少,，醫(yī)院整體布局欠科學、功能欠完善,、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題,，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準,、胃鏡室不合格,、發(fā)熱門診及腸道門診設置不規(guī)范等。現(xiàn)已由中央財政,、省衛(wèi)計委,、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內(nèi)建設施工完畢并投入使用,。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院,。

2,、醫(yī)院綜合服務能力弱的問題，市政府,、衛(wèi)計局及醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院綜合服務功能建設,，加大經(jīng)濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平,，加強信息化服務建設項目,，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約,、報告時間,。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預約,、掛號和診間預約服務,，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20xx年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺建設（含his系統(tǒng)的改造,，pacs及l(fā)is系統(tǒng)）已建立,。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信app端,，微信公眾號關注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”,，實現(xiàn)患者智能導診、預約掛號,、診間支付,、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷,、查詢費用賬單,、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結(jié),、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度,、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務。

3,、結(jié)合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況,，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃,、措施,，并將各項計劃任務細化到各科室。醫(yī)院實施建設名院,、名科,、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標,。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度,，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。積極開展中醫(yī)對口支援工作,，并制定鼓勵措施,。

4、加快重點?？平ㄔO。醫(yī)院學科建設領導小組,、學科建設辦公室負責對醫(yī)院學科建設規(guī)劃中的階段目標,、分項目標的具體計劃、項目實施進度,、完成項目的措施,、經(jīng)費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據(jù)需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況,。截至20xx年12月我院現(xiàn)有xx省重點?？破つw科，在建xx省重點?？平ㄔO科室腦病科,，襄陽市重點專科建設重點?？乒莻?，在建兩個：針灸科、肛腸科,，上述五個科室嚴格按照《重點?？平ㄔO管理辦法》建設，發(fā)揮重點?？苾?yōu)勢,，醫(yī)院年終考核著重檢查專科建設執(zhí)行情況及各項指標完成情況,。

5,、中醫(yī)藥特色建設不顯著，安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育,，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃,，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內(nèi)討論,，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應用,，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃,，并具體實施,，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”,、“看病貴”的重要舉措,，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務水平,，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下,，通過配置診療設備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務能力得到明顯提升,，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢,，讓群眾得到實惠。

6,、不斷加強醫(yī),、藥、護,、技人才隊伍建設,，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu),，提高醫(yī)院整體診療水平,，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20xx年職工繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學教育管理小組,，由分管科教的副院長牽頭,，人事科、醫(yī)務科,、護理部,、科教科負責人作為小組成員，負責監(jiān)督,、檢查,、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃,，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案,。科教科負責繼續(xù)醫(yī)學教育計劃的組織和實施,，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼教檔案,。

7、進一步落實醫(yī)療核心制度,，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度,、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等,，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內(nèi)容,，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平,，加強現(xiàn)代醫(yī)學診療知識的培訓與學習,，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內(nèi),、院內(nèi)的疑難病例討論,、死亡病例討論，并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓,，提高疑難急危重癥救治能力,。重抓醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量控制體系,，切實加強病歷質(zhì)控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓,、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓,，制定獎懲措施，定期組織考試,，要求合格率達100%,。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平,；規(guī)范使用抗菌素,，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度,，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實,，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

8,、重視醫(yī)院感染管理工作,，醫(yī)院在20xx年安排專門人員學習醫(yī)院感染管理，并調(diào)整醫(yī)院感染監(jiān)控領導小組,，專人負責醫(yī)院院感管理工作,，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心,、手術室,、產(chǎn)房設備設施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級,，在一年的時間內(nèi),，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施,，保障醫(yī)療安全,，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作,，指導臨床合理應用抗菌素,，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生,。加強醫(yī)療廢物管理,，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內(nèi)再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本,。傳染病由專人管理,，由專人負責上報傳染病。

9,、完善醫(yī)院護理工作,。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求,。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價標準,、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質(zhì)量進行檢查,，并將檢查結(jié)果與季度獎金掛鉤,。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓,，要在在入院護理評估單與護理記錄中,，體現(xiàn)辯證施護，在日常護理工作中,，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用,，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現(xiàn)在經(jīng)濟分配方案中，以調(diào)動護理人員的積極性,。

10,、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用,，減輕群眾藥品費用負擔,，堅持執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度,，20xx年基本藥物收入占比為43.6%,。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種,，采取停用或限量采購等措施,，防止藥品的濫用,，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作,，加強抗菌藥物臨床應用整治工作,，指導臨床合理用藥。中藥飲片調(diào)劑室,、中成藥調(diào)劑室,、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵,、防積水以及消防等設施,。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積120平方米,，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求,。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定,，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估,。建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核,，調(diào)劑復核率100%,，每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。

11,、基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20xx年我院嚴格按照項目內(nèi)容要求,，向衛(wèi)計局提出項目申請,，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術水平,；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡的計算機系統(tǒng),、投影儀等設備，開通中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網(wǎng)絡平臺,。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施,，我院成立了“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室,。院長吳文凱同志任組長,，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員,。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關事宜，督導落實方案實施,，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實,，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持,。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結(jié),，組織督導檢查,。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術。打造中醫(yī)特色?？茖２?，完善診斷治療、康復等系列流程,，便于總結(jié)提高和推廣應用,。全面搜集整理已經(jīng)開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術,，根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求,，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集,、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術,，搜集民間單方、驗方,。鼓勵名老中醫(yī)獻方,、獻技和整理總結(jié)臨床簡、便,、驗,、廉的經(jīng)驗方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻方自制中藥10種,。舉辦中醫(yī)藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫(yī)藥適宜技術推廣應用活動,。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應用培訓班,，分期分批培訓中醫(yī)藥人員,，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源,，以中醫(yī)適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇七

xxxx年發(fā)生一系列醫(yī)療事故,，醫(yī)療質(zhì)量， 安全的警鐘再次響起,。xx月在xx縣和xx縣,，接連發(fā)生兩起左右不分的.醫(yī)療事故，前一起是“右腿骨折,，左腿手術”,，后一起則是“左側(cè)疝氣，右側(cè)手術”,，兩名患者的主刀醫(yī)生均因責任心欠缺被處理,， xxx醫(yī)院發(fā)生了“xxx事件”，在孩子病況惡化的時候,，相關醫(yī)生被發(fā)現(xiàn)在玩網(wǎng)絡游戲,。事后認定，相關醫(yī)務人員在這起事件中存在嚴重失職行為,。xx月初,，央視報道了xx醫(yī)學教授xxx為在北大第一醫(yī)院死亡的病例,，指出醫(yī)療過程中，院內(nèi)存在數(shù)位見習醫(yī)生獨立工作的違規(guī)情況,。

以上事件再一次敲響了醫(yī)療事故猛于虎的警鐘,，前事不忘，后事之師,，這些事件值得我們借鑒和深思,。 我們是醫(yī)務工作者,，是白衣天使,，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作,。在從現(xiàn)在做起,，從自身做起,。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,， 我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如：

（1） 要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2） 急,、危,、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時,、危重病人6小時內(nèi)完成,；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）,。

（4） 病歷書寫完整,、規(guī)范,，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習,。改正不足,。字寫的不好，要練字,。

（5） 24小時內(nèi)完成血,、尿、便化驗,，并根據(jù)病情盡快完成肝,、腎功能、和其它所需的?？茩z查,。

（6） 按專科診療常規(guī)制定初步診療方案,。

（7） 對所管病人,，每天至少上、下午各巡診一次,。

（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄,。

（9） 對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10） 診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,，嚴格無菌操作,，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,，及時填表報告,。

（11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項,。

（12） 嚴格按診療常規(guī)操作,，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法的學習,。

（13） 加強醫(yī)患溝通,。為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻。

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故,，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢,？因此，在實際工作中要防微杜漸,，從小事做起,，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生,。其實,，要醫(yī)療安全并不難,，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心,，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度,，在崗必盡職，盡職必盡責,，無論身居何處,，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇八

我們是醫(yī)務工作者,，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心,，要有始終如一的踏踏實實的工作,。在從現(xiàn)在做起，從自身做起,。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:

（1）要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理,。

（2）急、危,、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告,。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成,；首次病程記錄當班完成,，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整,、規(guī)范,，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習,、改正不足,、字寫的不好，要練字,。

（5）24小時內(nèi)完成血,、尿、便化驗,，并根據(jù)病情盡快完成肝,、腎功能,、和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案,。

（7）對所管病人,，每天至少上、下午各巡診一次,。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄,。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,，嚴格無菌操作,，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,，及時填表報告,。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項,。

（12）嚴格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī),。以后要加強對衛(wèi)生法的學習。

（13）加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關系做出自己的貢獻,。

回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故,，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此,，在實際工作中要防微杜漸,，從小事做起，及時處理好不安全因素,，避免醫(yī)療的發(fā)生,。其實，要醫(yī)療安全并不難,，關鍵在于有沒有責任心,。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態(tài)度,，在崗必盡職,，盡職必盡責，無論身居何處,，只要有高度的責任感和強烈的使命感,，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇九

隨著以“提高醫(yī)療質(zhì)量,、保障醫(yī)療安全,、改善服務態(tài)度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展,，全省,、全縣的“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”將醫(yī)療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫(yī)療安全這根弦始終不敢卸下,，它是麻醉工作的核心,，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動”,，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：

麻醉工作是高風險工作,，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品,、急救設備和病人的自身情況密切相關,。基層醫(yī)院存在以下特點：

手術少,，麻醉人員少,，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢;

急救設備少,，參與搶救人員有限;

急救藥品使用率低;

交通不便,，患者病情卻瞬息萬變，出現(xiàn)意外情況難以得到上級醫(yī)院的救助等等,。

以上這些情況都是客觀存在的事實,。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法,，讓患者平安地度過麻醉期：

提高麻醉技術水平：

麻醉技術在不斷更新,，要想提高麻醉水平必須制定專業(yè)雜志多學習他人經(jīng)驗、了解新技術;

每3-5年短期進修學習一次;

至少每兩年參加一次學術會議,，借此機會多與同行們交流和探討,，多向?qū)＜医淌谡埥?

對存在的問題和取得的成績要及時總結(jié)。

預防在先：認真對待術前檢查,、術前訪視和醫(yī)患溝通,，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分,，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫(yī)院求助：如小兒面罩,、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針,，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針,，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物,。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經(jīng)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄,，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。

把握適應癥及操作規(guī)范：患者的安全第一,，不能讓患者為了節(jié)約費用使自己處于被動地位;需轉(zhuǎn)院者應及時轉(zhuǎn)院,，與手術醫(yī)生及患者做好溝通與交流,。

尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救;有預見性地請內(nèi)科醫(yī)生參與麻醉;出現(xiàn)問題,，及時通知相關人員協(xié)助搶救。

“開刀治病,，麻醉保命”,，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾,?！安灰酪?guī)矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意,，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待,，都要多問幾個為什么，從而追根求源,，正確判斷,，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力,，不能抱有任何僥幸心理,，及時溝通，及時引導患者轉(zhuǎn)診以確保安全,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求,，我科對醫(yī)療質(zhì)量進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：

一,、存在問題：

（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方,。個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制,、病例討論制度,、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實,，病例討論還有應付的情況,。患者病情評估制度不健全,，對手術病人的風險評估,，僅限于術前討論或術前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度,。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象,。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素,；圍手術期預防用藥不合理,，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題,。

1,、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析,，查房內(nèi)容分析少,，有的象記流水帳，過于形式化,。

2,、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范,、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書,。

3、病歷均為打印,，復制粘貼后未及時查對,，姓名、住院號不相符等情況依然存在,，字跡潦草,，有涂改現(xiàn)象。

（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強,，工作中時有“生冷硬”

現(xiàn)象,，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄,，醫(yī)患溝通技巧不夠,，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位,。

（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高,，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練,。

（六）科室管理不夠,，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在,。

二,、下一步整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全,、質(zhì)量意識,。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏,，質(zhì)量意識不強,，這樣就不能自覺地,、主動地將質(zhì)量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn),。因此,，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一,。首先要加強醫(yī)療相關法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī),、醫(yī)療質(zhì)量核心制度,，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識,、安全意識與防范意識。

（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實,。

1、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作,，注重實效,，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外,，一周一通報,，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒,。

2,、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習

計劃逐步學習到位,，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動,，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律,，注重培訓的實效,。

3、加強病案質(zhì)量的管理,。

開展病歷書寫規(guī)范培訓,，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫,，及時將住院病歷歸檔管理,。

4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,，制定我科具體實施辦法及獎懲制度,，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

（三）進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育,，切實提高醫(yī)務人員的服務水平,。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育,。培養(yǎng)謙虛謹慎,，不驕不傲的工作作風，立根在群眾,，服務在一線,，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者,，真正樹立起“以人為本,，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人,，不謀私利,。

（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時,，醫(yī)學干預時,，病人呼叫時，手術時,，特殊檢查時,，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解,，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,，同時保證落實知情同意書的簽署。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十一

根據(jù)白水縣衛(wèi)生局關于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求,，我院對重點科室,、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見,、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一,、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系,，職責明確,，責任到人。

我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準,，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責,。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查,，督促核心制度的落實,，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高,。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關人員簽定安全責任書,。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓,。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議,，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患,，找出核心問題和整改措施，然后召開科長,、護士長,、業(yè)務骨干會議進行質(zhì)量講評,，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高,。

加強三基、三嚴的培訓與考核,，按照年初三基培訓考核計劃,，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科,、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,，參考率、合格率務必達95%以上,。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛,、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制,。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作,，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法,、守法,、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃,，包括三基學習,、業(yè)務講座、護理查房等,。按計劃認真執(zhí)行完成,。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念,，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪,，設計了規(guī)范的計劃,。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容,。

（五）,、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組,。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任,，

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃,，做到組織落實,、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議,，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況,，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點,。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的.培訓,，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率,，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象,。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”,，一次性使用醫(yī)療,、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放,，“三證”齊全,。各科室按需領取，做到先領先用,，有效期內(nèi)使用,。一次性使用用品用后，由專人集中回收,，禁止重復使用和回流市場,。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方,。

個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高,，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實,，病例討論還有應付的情況,?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估,，僅限于術前討論或術前小結(jié)中,，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象,。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理,，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理,，抗生素應用檔次過高,，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題,。

1,、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析,，查房內(nèi)容分析少,，有的象記流水帳。

2,、存在知情同意書漏簽字,、自費用藥未簽知情同意書。

三,、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務人員的安全,、質(zhì)量意識,。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏,，質(zhì)量意識不強,，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中,，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量,，不但要學習醫(yī)學理論,、醫(yī)療技術，還要學習質(zhì)量管理的基本知識,，不斷更新質(zhì)量管理理念,，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識,，掌握質(zhì)量管理方法,，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制,。因此，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識,，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一,。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī),、規(guī)章制度,、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設,，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》,、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī),、核心制度,、人員職責，5月份組織一次全員法規(guī),、制度,、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案,。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習,，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識,。

（二）加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實。

1,、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作,，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效,，不能流于形式,，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰,，給予懲戒,。

2、要加強三基訓練與考核,，要不斷完善考核辦法,，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式,?？剖邑撠熑艘匾暼柧殻?jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性,，保證每月進行一次科內(nèi)考核,，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。4月底,，醫(yī)務科要組織一次技能考核,，提高醫(yī)務人員的操作水平。

3,、加強病案質(zhì)量的管理,。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法,，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控,。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測,、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫,，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細，不能應付,。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度,，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術,，做好個人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報,。

5,、進一步加強抗菌藥物的使用管理,。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限,，保證制度的落實,。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥,。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育,，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

1,、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求,，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”,，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守,。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎,，不驕不傲的工作作風,，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員,。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》,，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念,，要真正做到將病人當成自己的親人,，不謀私利。

2,、院辦要制定獎懲措施,，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切,，只有端正態(tài)度,，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人,，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉,、粗暴等不負責任的態(tài)度,。無論什么時候，什么場合,，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道,。要善于調(diào)節(jié)自我,，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

（四）滿足患者心理需要,，密切醫(yī)患關系,，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的,，他們需要被關懷，被尊重,，被接納,，需要了解他的診斷、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復,，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮,。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解,，予以解決或滿足。首先,，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊,、態(tài)度和藹、精力充沛,，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士,，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合,，建立起主動合作型的醫(yī)患關系,。患者和家屬在治療過程中,，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通,，征求他們的意見,，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的,。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃,，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十二

常醫(yī)療工作中,，就難以保證質(zhì)量目標的實現(xiàn)。因此,，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律,、法規(guī),、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī),、醫(yī)療質(zhì)量核心制度,，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識,。

(二)進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實。

1,、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作,，注重實效，不能流于形式,，對查到的問題除了當面講解以外,，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰,，給予懲戒,。

2、要加強三基訓練與考核,，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位,，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法,，嚴肅考核紀律,，注重培訓的實效。

3,、加強病案質(zhì)量的管理,。開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準,，保證病歷的規(guī)范書寫,，及時將住院病歷歸檔管理。

4,、 根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn),。

(三)進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平,。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求,，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育,。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風,，立根在群眾,，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚,，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者,，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念,，要真正做到將病人當成自己的親人,，不謀私利。

(四)繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練,，針對病人入院時,，醫(yī)學干預時，病人呼叫時,，手術時,，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練,，以增進醫(yī)患理解,，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署,。

醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施二

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求,，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見,、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量,、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系,，職責明確，責任到人,。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準,，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求,，定期深入科室進行監(jiān)督檢查,，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進,。

(二)加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高,。

我們通過安全大會的形式,，對全員進行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律,、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓,。安全檢查檢查結(jié)束后,，院質(zhì)量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患,，找出核心問題和整改措施,，然后召開科長、護士長,、業(yè)務骨干會議進行質(zhì)量講評,，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強三基,、三嚴的培訓與考核,，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次,，醫(yī)務科,、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率,、合格率務必達95%以上,。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案,，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制,。

(四)護理管理方面

(1)護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》,，確保做到知法,、守法、依法執(zhí)業(yè),。

(2)護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃,，包括三基學習、業(yè)務講座,、護理查房等,。按計劃認真執(zhí)行完成。

(3)臨床護理管理

樹立人性化服務理念,，確保將患者知情同意落到實處,。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃,。各科室高度重視健康教育工作,，制定了健康教育內(nèi)容,。

(五)、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》,，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組,。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務要求,，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃,，做到組織落實、責任到人,。每年召開醫(yī)院感染管理會議,，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題,，布置下一時期的工作重點,。

(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

(4)認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作,，降低了醫(yī)院感染率,，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理,。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”,，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進,、儲存和發(fā)放,，“三證”齊全。各科室按需領取,，做到先領先用,，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后,，由專人集中回收,，禁止重復使用和回流市場。

二,、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方,。

個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制,、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實,，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全,，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結(jié)中，還沒建立起書面的風險評估制度,。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象,。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理,，抗生素應用檔次過高,，時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題,。

1,、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析,，查房內(nèi)容分析少,，有的象記流水帳。

2,、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書,。

三,、整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全,、質(zhì)量意識,。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習，質(zhì)量管理知識缺乏,，質(zhì)量意識不強,，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中,，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量,，不但要學習醫(yī)學理論,、醫(yī)療技術，還要學習質(zhì)量管理的基本知識,，不斷更新質(zhì)量管理理念,，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識,，掌握質(zhì)量管理方法,，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此,，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識,，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律,、法規(guī),、規(guī)章制度,、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設,，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》,、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī),、核心制度,、人員職責，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技,、法規(guī),、制度、職責等有關知識的考核,，成績記入個人檔案,。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識,、安全意識與防范意識,。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實,。

1,、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,，但是要注重實效,，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外,，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰,，給予懲戒。

2,、要加強三基訓練與考核,，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律,，注重考核的實效,，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經(jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

3,、加強病案質(zhì)量的管理,。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法,，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控,。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測,、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫,，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細，不能應付,。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度,，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術,，做好個人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作,，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5,、進一步加強抗菌藥物的使用管理,。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度,，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限,，保證制度的落實,。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率,，保證合理使用抗,。

(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平,。

1,、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育,。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”,，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎,，不驕不傲的工作作風,，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員,。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》,，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念,，要真正做到將病人當成自己的親人,，不謀私利。

2,、院辦已制定獎懲措施,，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切,，只有端正態(tài)度,，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人,，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉,、粗暴等不負責任的態(tài)度,。無論什么時候，什么場合,，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道,。要善于調(diào)節(jié)自我,，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

(四)滿足患者心理需要,，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生,，營造和諧就診環(huán)境,。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的，他們需要被關懷,，被尊重,，被接納，需要了解他的診斷,、治療信息,，需要安全感并渴望早日康復,，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮,。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解,，予以解決或滿足。首先,，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊,、態(tài)度和藹、精力充沛,，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士,，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感,，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合,，建立起主動合作型的醫(yī)患關系,。患者和家屬在治療過程中,，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通,，征求他們的意見,，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的,。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃,，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十三

一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律,、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范,、常規(guī),，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

二,、按照《醫(yī)療事故處理條例》,、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,，書寫和妥善保管病歷資料,。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛,、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任,。

三,、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度,、查對制度,、醫(yī)囑制度、交接班制度,、三級查房制度,、會診制度、病例討論制度,、手術制度,、死亡病例討論制度、消毒隔離制度,。

四,、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,，保障醫(yī)療安全,。

五、按照衛(wèi)生部,、河北省衛(wèi)生廳,、保定市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師,、護士的執(zhí)業(yè)行為,，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。

六,、尊重患者的知情同意權,。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情,、醫(yī)療措施,、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢,；并避免對患者產(chǎn)生不利后果,。要讓病人對手術、麻醉,、特殊檢查（治療）同意書條款,，新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù),。

七,、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求,，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料,，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度,。

八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求,，做好患者死亡后尸體處理和尸檢,。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢,，冷凍的尸體可延長到7天,，并有死者親屬同意簽字。

九,、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的.損害,，防止損害擴大,。

十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告,，職能部門接報后,，應立即進行調(diào)查、核實,，將有關情況如實向主管院長報告,，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

十一,、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋,，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十四

1,、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則,，杜絕事故，減少差錯和缺陷,。

2,、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念,。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度,、診療護理規(guī)范和常規(guī),。落實《安全醫(yī)療責任書》簽屬工作。

3,、嚴格執(zhí)行首診負責制,、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制,、值班,、交接班制度、三級查房制度,、術前談話制度,、手術分級和手術審批制度，重大手術,、疑難,、死亡病例討論等醫(yī)療制度。

4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和浙江省病歷書寫規(guī)范，及時,、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則,，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度,，尊重患者或家屬的知情權、選擇權,、決定權,。

5、科主任,、主任（副主任）醫(yī)師定期門診,，主治、高年資醫(yī)師門診把關,?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制,，人人在崗在位,，隨叫隨到,。

6,、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救,，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

7,、護理部,、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥,、配錯藥,、用錯藥、打錯針,、搞錯劑量,、貼錯標簽、寫錯用法,，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定,、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥,。

8,、保障搶救藥品供應。急救器材,、藥品定量,、定位、定人管理,，使之處于應急狀態(tài)。

9,、麻醉,、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管,。

10,、嚴格執(zhí)行院感的有關規(guī)定。

11,、嚴格執(zhí)行血型鑒定,、交叉配血、血液入庫,、發(fā)血,、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生,。

12,、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控,。加強與臨床聯(lián)系,，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

13,、加強對進修生,、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生,、實習生帶教的有關規(guī)定,。

14、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案,、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案,，防患于未然。

15,、堅持醫(yī)療缺陷,、事故登記、報告、討論,、處理制度,。

16、每年修訂醫(yī)療安全保障方案,，一切從醫(yī)院實際出發(fā),，切實加強醫(yī)療安全防范。

17,、嚴格執(zhí)行病歷保管,、借閱、復印制度,。

18,、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷,、差錯,、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見,，把醫(yī)療安全落實到實處,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十五

為維持醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全,，杜絕醫(yī)療糾紛及差錯,、事故發(fā)生，切實做好20xx年度各村衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全工作,，經(jīng)研究決定與各衛(wèi)生室(站)簽訂20xx年度醫(yī)療安全責任書,。

1、各衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全,、醫(yī)療質(zhì)量,，由主要負責人負責，具體負責本衛(wèi)生室(站)醫(yī)務人員的醫(yī)療服務工作,，檢查醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)情況,，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，消除安全隱患,。

2,、各衛(wèi)生室(站)應嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律,、行政法規(guī),、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德,，杜絕醫(yī)療事故,，減少醫(yī)患糾紛。

3,、各衛(wèi)生室(站)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范,，確保病例書寫及時，確保處方書寫真實準確,。按照知情同意的原則,，履行告知義務，尊重患者或家屬的知情權,、選擇權,、決定權。

4,、村衛(wèi)生室(站)人員不得從事非法行醫(yī),、所外行醫(yī)、走家串戶上門輸液等違法活動,，一經(jīng)舉報查實由當事人負責全部責任。

5,、各衛(wèi)生室(站)應當完善醫(yī)患糾紛接待,、處理程序，對醫(yī)療糾紛投訴進行調(diào)查,、核實,，及時化解醫(yī)患矛盾，妥善處理醫(yī)療糾紛,，最大程度減輕醫(yī)患糾紛,、事故的損害。

6,、發(fā)生醫(yī)療事故,，對有關責任人按照《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定嚴肅處理，觸犯刑律的,，依法追究刑事責任,，涉及經(jīng)濟補償、賠償?shù)?，由衛(wèi)生室責任鄉(xiāng)村醫(yī)生自行承擔,。

村衛(wèi)生室：

負責人簽字：

20xx年3月26日新窩鋪衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十六

醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。近幾年來,，我院和其它市級綜合性醫(yī)院一樣,，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系,，在為全區(qū)婦女兒童提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務,、繼承發(fā)展醫(yī)藥學術和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力,。在200x年，我院堅持以病人為中心的服務理念,，以提高醫(yī)療質(zhì)量,、合理收費、降低醫(yī)療費用為落腳點,，努力為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務,。

一、加強醫(yī)療質(zhì)量管理,，保證和提高醫(yī)療服務質(zhì)量

(一)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心,，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,，醫(yī)療水平的高低,、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。近些年,，我院在醫(yī)療質(zhì)量服務的基礎上,，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查,、消除醫(yī)療安全隱患,，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作,。我院嚴把醫(yī)療質(zhì)量關,，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為,，堅持首診負責制,、三級查房制、疑難病人會診,、重危病人及術前術后討論制度,。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析,，做好各種防范措施,，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高,，完善各項告知制度,。

加強質(zhì)控管理。

(二)優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎,。服務流程是醫(yī)療機構(gòu)的運行結(jié)構(gòu)和方式,，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎上,，優(yōu)化的醫(yī)療服務流程決定了醫(yī)療機構(gòu)的效率和競爭力,，這在很大程度上增強了醫(yī)院的長期生存能力,，使醫(yī)院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平,，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術人員的能力,，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經(jīng)濟效益和社會效益,。我院堅持以病人為中心,，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫,，求實效,，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境,，努力為病人提供溫馨便捷,、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。推出各項便民措施,，如收費掛號窗口聯(lián)網(wǎng),，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口,，推出電話預約掛號等措施,。醫(yī)技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現(xiàn)了一批先進護士,，護患構(gòu)筑連心橋，推出便民措施,，想方設法為病人解決實際問題,，住院病人對護理工作滿意度達98%。

(三)實施醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全教育,，是加強醫(yī)療質(zhì)量的基礎。如何提高管理者自身素質(zhì)和加強全院醫(yī)務人員的素質(zhì)教育是質(zhì)量管理的基礎,。提高醫(yī)療質(zhì)量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務人員的努力可以實現(xiàn)的,，而是需要醫(yī)院全體職工具有正

確的人生觀、價值觀,、職業(yè)道德觀;需要強烈的責任感,、事業(yè)心、同情心;需要樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全意識;在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務和“安全就是最大的節(jié)約,，事故就是最大的浪費”活動，激發(fā)職工比學習,、講奉獻的敬業(yè)精神,，形成了比,、學、趕,、超的良好氛圍,。

(四)建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心,。近年來,，我院從加強制度建設入手，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì),、工作內(nèi)容,，制定了崗位職責、醫(yī)德醫(yī)風,、人事管理,、會議、學習,、考勤,、安全保衛(wèi)、后勤管理,、財務財產(chǎn)管理,、統(tǒng)計報表管理、醫(yī)療文書檔案管理,，獎,、懲等共五部分241條管理制度;制定了行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理,、護理質(zhì)量管理,、藥品管理、院內(nèi)感染控制管理,、財務管理以及思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風管理等26項質(zhì)量控制考核細則;制定職能科室,、業(yè)務科室綜合目標責任書，做到一級管一級,，一級向一級負責的格局,。明確責任，保證職能,，做到責,、權明確，利益適度,，從而管理上做到了有章可循,，有章必依，逐步完善管理上的法制化,、制度化,、規(guī)范化,、標準化。

建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系,，醫(yī)院成立了以院長,、副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理,，質(zhì)量控制考核領導小組,，負責全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領導親自抓;分管領導具體抓;職能科室天天抓;臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量,、醫(yī)療安全管理的格局,。

加強醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季,、年質(zhì)控相結(jié)合,，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關，確保終末質(zhì)量關,?！白ト薄ⅰ按偃龂馈?、落實“三級醫(yī)師”查房制度,。醫(yī)務科經(jīng)常組織院內(nèi)職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī),、制度,、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案,。近年來通過開展以醫(yī)療業(yè)務管理,，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質(zhì)量管理工作,，使醫(yī)院的各項工作達到到了綜合目標責任制預期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高,，安全隱患逐漸減少,，無醫(yī)療事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛也相對較少,，提高了醫(yī)療質(zhì)量,，確保醫(yī)療安全，為明年二級甲等婦幼保健院復查復評工作做準備,。

二,、提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用,，是醫(yī)院的最根本目標

提高醫(yī)療質(zhì)量,，降低醫(yī)療費用,，讓老百姓用較少的錢享受較為優(yōu)良的醫(yī)療服務是醫(yī)療體制改革的最根本目標。降低醫(yī)療費用,，提高經(jīng)濟效益也是每一位院長,、患者、社會人,、醫(yī)護人員等共同關心的社會問題,，它是社會性質(zhì)和服務宗旨的直接反映。作為醫(yī)院的管理者要從加強科學管理素質(zhì),，降低管理成本著手,，從提高服務質(zhì)量和業(yè)務質(zhì)量上下功夫，突出以“技”取勝而非以“費”取勝,。

(一)今年我院嚴格執(zhí)行藥品,、大型醫(yī)療器械設備采購招

標政策和藥品“順加作價”政策，實行醫(yī)藥分開核算,、分別管理,、調(diào)整醫(yī)療服務價格，降低總的醫(yī)療費用,，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重,。實實在在減輕了病人的經(jīng)濟負擔。要實現(xiàn)“降低病人費用”這一目標,，首要的是解決思想認識問題和改善醫(yī)德醫(yī)風問題,，要堅持“為人民服務”的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟收益的關系,，把社會效益放在首位,，防止片面追求經(jīng)濟收益而忽視社會效益的傾向的思想?！耙圆∪藶橹行摹?，以廣大患者利益為前提，切實把醫(yī)護工作作為一個崇高的職業(yè),，處理好醫(yī)院,、個人與患者之間的利益問題;切實做到合理檢查、合理用藥,，以低廉的價格提供優(yōu)質(zhì)的服務,，切實在醫(yī)療工作中實踐“三個代表”重要思想。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十七

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求,，我院對重點科室,、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一,、我院醫(yī)療質(zhì)量,、安全管理基本情況回顧：

(一)我院有健全的安全管理體系，職責明確,，責任到人,。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責,。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求,，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實,，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

(二)加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高,。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育,，并與各科室有關人員簽定安全責任書,。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核,。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓,。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議,，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患,，找出核心問題和整改措施，然后召開科長,、護士長,、業(yè)務骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高,。

加強三基,、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃,，各科室每季度必須考核一次,，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,，參考率,、合格率務必達95%以上,。

(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛,、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

(四)護理管理方面

(1)護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作,，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》,，確保做到知法、守法,、依法執(zhí)業(yè),。

(2)護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習,、業(yè)務講座,、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成,。

(3)臨床護理管理

樹立人性化服務理念,，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪,，設計了規(guī)范的計劃,。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容,。

(五),、醫(yī)院感染管理

(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組,。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任,，

(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃,，做到組織落實,、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議,，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況,，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點,。

(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓,，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

(4)認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率,，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象,。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”,，一次性使用醫(yī)療,、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放,，“三證”齊全,。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內(nèi)使用,。一次性使用用品用后,，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場,。

二,、存在問題：

(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高,，對首診醫(yī)師負責制,、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況,?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估,，僅限于術前討論或術前小結(jié)中,，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象,。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理,，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高,，時間過長,。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1,、病程記錄中對修改的醫(yī)囑,、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少,，有的象記流水帳,。

2、存在知情同意書漏簽字,、自費用藥未簽知情同意書,。

三、整改措施：

(一)進一步加強質(zhì)量安全教育,，提高醫(yī)務人員的安全,、質(zhì)量意識。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學習,，質(zhì)量管理知識缺乏,，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地,、主動地將質(zhì)量要求應用與日常醫(yī)療工作中,，就很難保證質(zhì)量目標的實現(xiàn),。質(zhì)量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量,，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術,，還要學習質(zhì)量管理的基本知識,，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會的需求,。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識,，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制,。因此,，培訓全體醫(yī)務人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎工作之一,。首先要加強醫(yī)療相關法律,、法規(guī)、規(guī)章制度,、各級人員職責的培訓,。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī),、制度及各級人員職責,。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》,、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》,，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度,、人員職責,，20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī),、制度,、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案,。加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習,，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識,。

(二)加大監(jiān)督檢查力度,，保證核心制度的落實。

1,、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作,，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,，但是要注重實效，不能流于形式,，對查到的問題除了當面講解以外,，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒,。

2,、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法,，嚴肅考核紀律,，注重考核的實效，不能流于形式,?？剖邑撠熑艘匾暼柧殻?jīng)常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性,，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要,。

3、加強病案質(zhì)量的管理,。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準,，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn),。

4,、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測,、消毒滅菌效果監(jiān)測,、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度,，要將工作做細,，不能應付,。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度,，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術,，做好個人控制環(huán)節(jié),。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責,，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報,。

5,、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神,，制定我院具體實施辦法及獎懲制度,，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況,。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限,，保證制度的落實,。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率,，保證合理使用抗菌藥,。

(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平,。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求,，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育,。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守,。要樹立全心全意為人民服務的理念,，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風,，立志做一個醫(yī)德高尚,，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內(nèi)容》,，要真正樹立起“以人為本”,、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人,，不謀私利,。

2、院辦已制定獎懲措施,，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度,。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度,，才能認準出發(fā)點,。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切,。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠,、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度,。無論什么時候,，什么場合，不管什么情況下,，發(fā)生什么事情,，都不要帶不良情緒與病人打交道,。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗,，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者,。

(四)滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系,，減少糾紛發(fā)生,，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復雜的,，他們需要被關懷,，被尊重，被接納,，需要了解他的診斷,、治療信息，需要安全感并渴望早日康復,，同時他們還會有對今后家庭,、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解,，予以解決或滿足,。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊,、態(tài)度和藹,、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士,，使患者得到一個良好的印象,，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定,，家屬滿意放心,，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系,?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息,，這也是患者和家屬的權利,。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見,，使患者及家屬能主動配合,，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃,，對他們需要了解的不能滿足,，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十八

我院認真學習貫徹黨的“十八”大精神和新醫(yī)改政策，以“主動作為創(chuàng)一流”活動為契機,，以創(chuàng)建“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院為目標,，緊緊圍繞“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨,，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,，提高醫(yī)療質(zhì)量。同時不斷加強醫(yī)療安全管理,，排查醫(yī)療安全隱患,，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全,、有效,、方便、價廉的醫(yī)療服務,。

一,、醫(yī)療質(zhì)量及安全管理

(一)嚴格落實醫(yī)療核心制度,，強化醫(yī)療業(yè)務管理

醫(yī)院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會,，院長是第一責任人。建立了院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織的質(zhì)量保障體系,，科主任負責本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，醫(yī)務科組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導,、監(jiān)督,、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作,，定期進行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育,，提出醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并建立質(zhì)量管理目標,、指標,、計劃、措施,、效果評價及信息反饋等,。

醫(yī)院建立完善了醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制度，加強基礎質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量管理，用《診療常規(guī)》,、《臨床路徑》規(guī)范診療行為,。嚴格執(zhí)行每周一次的業(yè)務大查房,、每月一次的行政大查房和節(jié)假日院長、職能科室,、科主任巡查制度,，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。全年實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務量：門急診_人次,，同比增長 _%,，住院_人次，同比增長_%,，床位使用率_%,，各類手術_臺次，同比增長_%,。住院治愈好轉(zhuǎn)率_%,，搶救各類危重病人_人次，搶救成功率_%,。全年完成部分縣級領導干部和部分單位企業(yè)職工的體檢工作,，共計_人次。全縣慢性病體檢_人次,，殘疾人體檢_人次,。

(二)優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

我院堅持以“病人為中心”的服務理念,，以“三好一滿意”為目標,，完善了醫(yī)療服務的各項措施，做到安排合理,、服務熱情,、流程順暢，加強醫(yī)患溝通,，促進醫(yī)患關系和諧,，提高了病人滿意度;積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序,。扎實開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動,，切實加強護理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,，夯實基礎護理服務,，充分調(diào)動廣大護理工作者的積極性，努力為患者提供安全,、優(yōu)質(zhì),、滿意的護理服務。

(三)開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理,。建立考核機制,，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動,，加強病歷書寫考核,。住院病歷甲級病歷率_%，無丙級病歷,。

(四)強化了醫(yī)院感染管理

按照《醫(yī)院感染管理辦法》和二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準(20xx年版)相關要求,，制定了各種應急預案，對口腔科,、手術室,、急診科、內(nèi)鏡室和檢驗科等感染管理重點部門的加強管理和監(jiān)控,。制定了《醫(yī)院感染管理手冊》,、《科室醫(yī)院感染質(zhì)量自查本》，成立了院感質(zhì)控委員會,，加強院感防控染管理工作,，在生物監(jiān)測、消毒,、醫(yī)療廢物回收,、銷毀等方面嚴格落實有關制度，醫(yī)療廢物處理率為_ %,，醫(yī)院感染率為_%,，全年開展現(xiàn)患率_次,，實查率為_%,，開展生物監(jiān)測_份，合格率_%,，每季度進行院感相關知識培訓_次,，參學率_%，全年_次院感理論知識考試,，合格率_%,全年無大型院內(nèi)感染發(fā)生,。

(五)加強急診、急救工作

成立了以中醫(yī)藥人員為主的急救隊伍,，強化醫(yī)務人員急救基本技能訓練,，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,，掌握各種急救技術,。加強我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應復雜情況下應急搶救工作需要。

(六)加強臨床輸血管理工作

加強輸血管理工作,，嚴格執(zhí)行了《臨床輸血技術規(guī)范》及《醫(yī)療用血管理辦法》等制度,，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程，掌握輸血適應癥,，科學合理用血,，制定實施了控制輸血感染方案。全年輸血_人次,，輸血量_毫升,，成份輸血100%，無違規(guī)用血和輸血差錯事故發(fā)生,。

(七)加強了臨床檢驗質(zhì)量控制工作

根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》,、《科室臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，全面加強了實驗室生物安全,、質(zhì)量控制和管理工作;提供了24小時急診檢驗服務,，滿足了臨床需要;對開展的臨床檢驗項目進行了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價。

(八),、傳染病管理工作

按相關要求,、規(guī)定及時上報各類傳染病，全年共上報各類傳染病_例,，死亡病例_例,，無漏報、遲報和謊報病例,。疫情信息網(wǎng)絡運行正常,。

(九)加強醫(yī)師定期考核

按衛(wèi)生部規(guī)定，每兩年對醫(yī)師定期考核一次,，對醫(yī)師建立不良行醫(yī)行為,、污點記錄檔案，要求醫(yī)師有良好的職業(yè)道德,、醫(yī)德醫(yī)風,。繼續(xù)教育學分達標。20xx年對_名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,、助理醫(yī)師進行考核,，全部合格。

(十)臨床路徑管理

針對醫(yī)院實際,，醫(yī)務科制定了醫(yī)院的中醫(yī)臨床路徑管理規(guī)定,，并牽頭制定了_個試點專業(yè)，_個試點病種的臨床路徑實施方案,，全年進入路徑_例,，入組率_%,，變異_例，退出路徑數(shù)_例,，臨床路徑例數(shù)占全部出院病例數(shù)比例_%.平均住院日_天,。

(十一)中醫(yī)藥指導工作

在縣醫(yī)學會的協(xié)助下，舉辦了_次全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)藥適宜技術培訓會,，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生共計_人,，教學_學時，不僅使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠熟練掌握并應用中醫(yī)藥適宜技術,，而且農(nóng)民群眾對于中醫(yī)藥適宜技術也能夠有深刻的認識和了解,，充分享受到“少花錢，治好病”的實惠,。

二,、護理質(zhì)量及安全管理

護理工作以病人為中心，提高護理質(zhì)量,，深化優(yōu)質(zhì)護理服務,，確保護理安全為目標。認真落實各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行,。通過質(zhì)量控制阻斷和改變某些不良狀態(tài),，使護理質(zhì)量始終處于符合質(zhì)量標準要求的狀態(tài)。堅持每月護士長例會;每季度護理質(zhì)量管理會議;護理不良事件分析討論專題會;護理,、醫(yī)療,、后勤多部門協(xié)調(diào)會等，嚴格按工作計劃完成重點工作,，總結(jié)上月工作中存在的優(yōu)缺點,，并提出相應的整改措施。認真落實護理核心制度,，堅持每季度查房和疑難病例討論工作,。

繼續(xù)在住院部開展“優(yōu)質(zhì)護理服務示范病區(qū)”活動，住院病人滿意度為_%,。全年完成業(yè)務指標：搶救危重病人_人次,，搶救成功率_%,，住院病人數(shù)_人次,，門診觀察病人_人次，靜脈輸液_ 人次,，輸血_人次,，靜脈推注_人次，肌肉注射及各類皮試_人次,，導尿_人次,，口腔護理_人次,，洗胃_人次，氧氣吸入_人次,，超聲霧化_人次,，手術臺次_臺次，中醫(yī)護理(拔火罐,、艾灸條,、中藥外敷、中藥熏蒸,、功能鍛煉,、骨折愈合儀、耳穴埋豆,、tdp等)_人次,。護理文書書寫合格率_%，急救物品完好率_%,，常規(guī)器械消毒滅菌合格率_%,，褥瘡發(fā)生次數(shù)為_，病人滿意率為_%,。

三,、后勤及安全管理

以堅持“強化素質(zhì)、完善管理,、物盡其用,、服務臨床”的原則，保障后勤供應,。加強了醫(yī)療設備,、器械、水,、電,、車輛、和院內(nèi)消防設施,、通道管理,，為醫(yī)院各項工作的開展提供保障。

四,、醫(yī)療質(zhì)量安全事件管理

開展全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育,，提高了醫(yī)療安全意識。認真執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》,，《醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法》,，我院制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序,。進一步完善安全生產(chǎn)的組織領導,、管理機構(gòu),、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標準,，明確人員配置要求,，措施落實到位;對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施,。醫(yī)院定期上報醫(yī)療質(zhì)量安全事件,，全年共上報_件。全年無醫(yī)療事故發(fā)生,。全年無醫(yī)療糾紛,。

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇十九

一年來，我院在衛(wèi)生局的直接正確領導下,，認真學習衛(wèi)生部,、局關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的有關精神，投身醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,，廣開醫(yī)療市場,，積極參與市場競爭。堅持以病人為中心,，一切為病人服務,，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量，改善服務態(tài)度,。嚴抓各種醫(yī)療質(zhì)控指標,，提高醫(yī)療整體水平有效減少醫(yī)療糾紛，杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生,。

現(xiàn)對本年度醫(yī)療醫(yī)療治療和醫(yī)療安全工作總結(jié)如下：

一,、切實改善醫(yī)療服務

加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度教育,，使廣大職工進一步樹立全心全意為病人服務的思想,，堅持“以病人為中心”的服務理念，認真開展了內(nèi)容為“服務好,、質(zhì)量好,、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動,，不斷提高醫(yī)療服務水平,。創(chuàng)新服務流程，優(yōu)化診療環(huán)境,。充實門診醫(yī)師,，合理安排工作時間，堅持準時開診,，保證病人及時就診,。建立醫(yī)療費用公開透明制度，住院病人實行一日一清單制度,，病人可以隨時查詢藥品價格,、住院費用等詳細情況，深受病人的好評,。

加強醫(yī)患溝通,，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式,，注重溝通效果,，切實加強醫(yī)院基礎管理，建立健全醫(yī)療安全管理組織,，落實各項核心醫(yī)療工作制度和安全措施,，保證醫(yī)療儀器設備合法、合理,、安全使用,，避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。嚴格技術準入制度,，規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,。認真貫徹《藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》,，加強藥品,、醫(yī)療器械采購、儲存,、使用的監(jiān)督管理,。

二、切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量安全事關群眾的健康安危,，是醫(yī)療服務的生命線,，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題。醫(yī)療安全的進行首先要提高醫(yī)療質(zhì)量,，提升服務水平,。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，狠抓規(guī)章制度的落實,，時刻堅持“以病人為中心”,，以質(zhì)量為核心，以質(zhì)量安全為主題,，認真落實各項規(guī)章制度,、崗位職責，嚴格執(zhí)行診療技術常規(guī),，把各項制度落實到各個環(huán)節(jié)之中,。

成立姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理小組,加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理,，嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理,。制定姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員考核方案,，以落實獎懲機制，確保獎懲到位,，對醫(yī)療服務質(zhì)量考核成績優(yōu)異的科室或個人給予表揚和物質(zhì)獎勵;對醫(yī)療服務質(zhì)量考核結(jié)果不達標的科室或個人除給予經(jīng)濟處罰和全院通報批評,，強化“三基三嚴”訓練，不定期舉行各級各類人員三基考核,，將醫(yī)務人員的臨床理論知識水平和實際操作技能進行綜合評定,，并將考核結(jié)果與個人考核掛鉤，確保醫(yī)療技術人員自身技術素質(zhì)的不斷完善和更新,，全面提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì),。

三、建立完善的質(zhì)量管理體系,，規(guī)范醫(yī)療行為是核心

今年,，我院從加強制度建設入手，結(jié)合各崗位的工作性質(zhì),、工作內(nèi)容,，制定了相關的管理制度及考核細則，并制定職能科室,、業(yè)務科室綜合目標責任書,，做到一級管一級，一級向一級負責的格局,。明確責任,，保證職能，做到責,、權明確,，利益適度，從而管理上做到了有章可循,、有章必依,，逐步完善管理上的法制化、制度化,、規(guī)范化,、標準化。

四,、依法妥善處置醫(yī)患糾紛

依據(jù)有關法律法規(guī),，把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，維護醫(yī)患雙方的合法權益,。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》成立了姚市鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)處理小組,，依法妥善處理好醫(yī)患糾紛。堅持預防在先,、發(fā)現(xiàn)在早,、處置在小的原則,，建立健全醫(yī)患糾紛預防處置機制,，周密落實相關防控措施，努力化解各類醫(yī)患糾紛,，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件,。

五、強化安全措施,，確保醫(yī)院安全

定期組織重點崗位工作人員學習培訓,，落實各項內(nèi)部安全保衛(wèi)措施。定期和不定期地對消防安全進行全面檢查,，對容易引發(fā)火災,、存放危險品及人員集中的場所重點檢查(如藥庫、門診,、病房等),，對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材完好,。我院實行院領導總值班制度,，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視,，切實把防火,、防盜、防破壞等治安防范措施落實到實處,。嚴格落實安全責任制,，搞好不穩(wěn)定因素排查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改,。制定人防,、物防、技防應急措施,，確保全院不出現(xiàn)重大安全責任事故,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查報告總結(jié)篇二十

醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益,。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢,、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理,。

一、目的

通過科學的質(zhì)量管理,，建立正常,、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全,，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展,。保障我院始終具有健康,、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài),。

二,、目標：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理,，建立任務明確職責權限相互制約,，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化,、標準化,，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率,。

2,、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平,。

3,、加強管理，促使我院管理上水平,、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化,、醫(yī)療服務和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三,、健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控,、科級質(zhì)控,、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

主任：

副主任：

委員：各職能部門負責人,，各臨床科室主任,、護士長，各醫(yī)技科室負責人。

辦公室設在質(zhì)控部,，負責日常工作,。

委員會職責

1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,，改進醫(yī)療作風,，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識,。保證醫(yī)療安全,，嚴防差錯事故。

2,、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療,、護理方面的規(guī)章制度,，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度,。

3、掌握各科室診斷,、治療,、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施,，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量,。

4、對重大醫(yī)療,、護理質(zhì)量問題進行鑒定,，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求,。

5,、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定,。

6,、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論,，提出建議,，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組長：

副組長：

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責

1,、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導,，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2,、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案,、實施細則，并認真落實執(zhí)行。

3,、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4,、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

5,、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,，分析、確認后,，通報相應科室人員并提出整改意見,。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,，以便與獎金掛鉤,。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長：

副組長：

成員：

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者,?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長,、科室質(zhì)控員和其他相關人員3-5人組成,。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī),、藥物使用規(guī)范并組織實施,，責任落實到個人，與績效工資掛鉤,。

（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療,、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識,。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,，反映問題。收集與本科室有關的問題,，提出整改措施,。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

1,、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南,，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動,。

2,、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī),。

3,、重點對以下關鍵性制度的.執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責任制

三級醫(yī)師負責制及查房制度

術前討論及手術審批制度

手術安全核查及手術風險評估制度

手術分級管理制度

“危急值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

4,、醫(yī)技科室要建立標本簽收,、查對、質(zhì)量隨訪,、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度,。逐步建立影像、病理,、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度,。

5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,，疫情登記報告制度,，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

6,、特別警惕重點醫(yī)療場所,、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全,。抓好急診、手術,、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié),。

7、資產(chǎn),、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作,。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高,、檢查,、考核長效機制

（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度

1、定期參加院辦公會,，各職能部門總結(jié),、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,，以溝通和處理一些臨時事務,，院領導總結(jié)并安排部署下一月工作,。

2、定期參加院周會,，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,，提出整改措施。

3,、每季度召開一次院務會,、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會,，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題,。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題,，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗,，討論、制定整改計劃及措施,。

4,、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周,；可以與行政查房合并,。

查房內(nèi)容：

1、病例或病歷抽查,；

2,、現(xiàn)場抽查或考察；

3,、文件,，記錄檢查；

4,、典型調(diào)查,；

5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量,；具體程序是：

（1）住院醫(yī)師報告病歷,；

（2）主治醫(yī)師分析病歷；

（3）提問,、檢查和答辯,；

（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任,、護士長匯報工作,。

具體內(nèi)容是：

（1）本月工作任務完成情況；

（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題,；

（3）對有關科室和院級領導的意見和要求,。

第三步：各職能部門（醫(yī)教,、護理、后勤等）對科室文件,、記錄等相關內(nèi)容檢查,。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題,，提出整改要求,。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務部,、科教部,、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周,，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力,，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風,，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員,、科室管理,、后勤服務等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次,，由科教部和護理部共同組織,。

（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”,、“三嚴”強化培訓,，達到人人參與，人人過關,。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終,。醫(yī)護人員人人掌握徒手心,、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法,。

（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房,，督促檢查質(zhì)量管理工作,。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技,、藥劑科室,、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法,。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記,、收集,、統(tǒng)計，定期分析評價,。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,，認真分析討論，確定應改進的事項及重點,，制定改進措施,，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六,、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,，獎優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準,，實行定期,、不定期檢查，累計記分,，每月統(tǒng)計一次,，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次,，考核的結(jié)果與科室,、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差,，及時兌現(xiàn),。同時記入個人技術檔案，與年度考核,、先進選舉等掛鉤,，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。