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膽石癥的護(hù)理篇一

導(dǎo)語;在膽石癥中,，除了要了解黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色,，檢測膽紅素的含量,，了解膽汁之外，護(hù)士還需知道什么?

膽石病是常見病,，隨著年齡增長發(fā)病率增高,，女性比男性高l倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較

膽管結(jié)石高,。

(一)病因膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果,。主要與脂類代謝異常,、膽囊的細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)。這些因素引起膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化,，使膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài),，沉淀析出、結(jié)晶而形成結(jié)石,。

(二)臨床表現(xiàn)約：30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀,。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。

1.癥狀腹痛是主要的臨床表現(xiàn),，起病常在飽餐,、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作,。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛,，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐,、畏食等,，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱;部分病人可有輕度黃疸。

2體征右上腹有壓痛,、反跳痛和肌緊張,，murphy征陽性(深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣,，可有觸痛反應(yīng)),，可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊;如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時，則右上腹腫塊界限不清,，活動度受限;如膽囊壁發(fā)生壞死,、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征,。

(三)輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查合并膽囊炎時可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高,。

2.b超檢查合并膽囊炎時可有提示膽囊增大，囊壁增厚,，大部分病人可見到膽囊結(jié)石影像,。

(四)治療原則

1.手術(shù)治療

(1)手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。

(2)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：在腹腔鏡窺視下,，利用特殊器械,，通過腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：不用剖腹,、創(chuàng)傷小,、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全,。

2非手術(shù)治療對合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人,，可采取溶石或排石療法,。

膽管結(jié)石

(一)病因膽管結(jié)石根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽管結(jié)石,。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石,，稱為原發(fā)性膽管結(jié)石，其形成與肝內(nèi)感染,、膽汁淤積,、膽道蛔蟲有密切關(guān)系，以膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石為主,。膽管內(nèi)結(jié)石來自于膽囊者,，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見,。

(二)臨床表現(xiàn)病人常伴非特異性消化道癥狀,，如上腹部不適、呃逆,、暖氣等,。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸,，稱為charcot三聯(lián)癥,。

1腹痛位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性,、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,。疼痛向右后肩背部放射,，伴有惡心、嘔吐,。主要系結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部,，刺激膽管平滑肌，引起oddi括約肌痙攣所致,。

2.寒戰(zhàn),、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn),、高熱,。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱,。為梗阻膽管繼發(fā)感染后,，膿性膽汁和細(xì)菌逆流，并隨肝靜脈擴(kuò)散所致,。

3.黃疸結(jié)石堵塞膽管后,，膽紅素逆流人血,，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度,、是否繼發(fā)感染及阻塞的結(jié)石是否松動有關(guān),，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性變化,。

4.單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛,，合并感染時除有charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫,、膽管支氣管瘺;感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化,、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌,。

(三）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高;肝細(xì)胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高,。血清膽紅素,、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失,，糞中尿膽原減少,。

2.影像學(xué)檢查b超檢查可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張,。

3.其他檢查必要時可行ptd.~,ercp-檢查,，了解結(jié)石的部位、數(shù)量,、大小和膽管梗阻的部位等,。

(四)治療原則

1.急診手術(shù)適應(yīng)于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疽加深,，膽囊腫太,，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)reynolds五聯(lián)癥者應(yīng)即行膻總管切開取石及引流術(shù),。

2.擇期手術(shù)適用于慢性病人,。膽管結(jié)石的治療原則是清除結(jié)石及解決因反復(fù)膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師對病情判斷后制訂,，若無膽管系統(tǒng)狹窄,，結(jié)石小，在控制急性發(fā)作后可行中西醫(yī)結(jié)合排石,，原則上以手術(shù)及介入治療為主要選擇,。

3.纖維膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)。

1.焦慮或恐懼與下列因素有關(guān)：①病情的反復(fù)或加重;②擔(dān)憂手術(shù)效果及預(yù)后;③生活方式和環(huán)境的改變,。

2.舒適的改變：腹痛,、瘙癢等與膽道結(jié)石,、蛔蟲、感染等有關(guān),。

3體溫過高與膽道感染,、手術(shù)后合并感染有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退,、高熱嘔吐,、感染有關(guān)。

5.有t管引流異常的`危險(xiǎn)與t管的脫出,、扭曲,、阻塞、逆行感染等因素有關(guān),。

6.潛在并發(fā)癥：肝功能障礙,、體液平衡紊亂、肝膿腫,、急性胰腺炎,、膽管狹窄、殘留結(jié)石,、休克,、出血、膽漏等,。

17.知識缺乏：缺乏保健及康復(fù)知識,。

1.手術(shù)前護(hù)理

(1).心理護(hù)理：膽道疾病的檢查方法復(fù)雜，治療后也易復(fù)發(fā),，要鼓勵病人說出自己的想法,，消除焦慮、恐懼及緊張心理,，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心;向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通,，使病人能愉快地接受治療;對危重病人及不合作者,，要專人護(hù)理，關(guān)心

(2)病情觀察：密切觀察病人病情變化,，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等應(yīng)考慮病情加重,，要及時報(bào)告醫(yī)師,，積極進(jìn)行處理。

1)生命體征及神志變化：膽道感染是,，體溫升高,，呼吸脈搏增快,。此時應(yīng)每4小時測量并記錄體溫、脈搏呼吸,、血壓,。如果血壓下降，神志改變,，說明病情危重,，可能有休克發(fā)生。

2)腹部癥狀,、體征變化：觀察腹痛的部位性質(zhì),、有無誘因及持續(xù)的時間，注意黃疸及腹

膜刺激征的變化,，觀察有無胰腺炎,、腹膜炎、急性重癥膽管炎的發(fā)生,。

3)及時了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,。

4)準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。

(3)緩解疼痛

1)針對病人疼痛的部位,、性質(zhì),、程度、誘因,、緩解和加重的因素,，有針對性地采取措施以緩解疼痛。先用非藥物緩解疼痛的方法止痛,，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物,，并評估其效果。

2)指導(dǎo)病人臥床休息,，采取舒適臥位,。

(4)改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)

1)人院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食,、休息,，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水,、電解質(zhì),、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再決定飲食種類,。

2)營養(yǎng)不良會影響術(shù)后傷口愈合,，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素,、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食,。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量,、氨基酸,、維生素、電解質(zhì),，以維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài),。

(5)對癥護(hù)理

1)黃疽病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴,。

2)高熱時物理降溫,。

3)膽絞痛發(fā)作時，按醫(yī)囑給予解痙,、鎮(zhèn)靜和止痛,，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射,，但勿使用嗎啡,，以免膽道下端括約肌痙攣，使膽道梗阻加重,。

4)有腹膜炎者,，執(zhí)行腹膜炎有關(guān)非手術(shù)療法護(hù)理。

5)重癥膽管炎者應(yīng)加強(qiáng)休克的護(hù)理,。

(6)并發(fā)癥的預(yù)防

1)擬行膽腸吻合術(shù)者,，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等,，術(shù)前1日晚行清潔灌腸,。觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

2)肌注維生素k1 10mg,，每日2次,。糾正凝血功能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無不良反應(yīng),。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)病情觀察

1)生命體征：尤其是心率和心律的變化,。術(shù)后病人意識恢復(fù)慢時，注意有無因肝功損害,、低血糖,、腦缺氧,、休克等所致的意識障礙,。

2)觀察、記錄有無出血和膽汁滲出：包括量,、速度,、有無休克征象,。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，出血量小時,，表現(xiàn)為大便隱血或柏油樣便;量大時,，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛,，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎,，需立即報(bào)告醫(yī)師處理。

3)黃疸程度,、消退情況：觀察和記錄大便的顏色,，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流人

十二指腸,。

(2)t形引流管的護(hù)理：膽總管探查或切開取石術(shù)后,，在膽總管切開處放置t形引流管，一端通向肝管,，·端通向十二指腸,，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋,。主要目的是：①引流膽汁：膽總管切開后,，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻,，膽總管內(nèi)壓力增高,，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥;②引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石,，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外;③支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄,、管腔變小、粘連狹窄等,。

1)妥善固定,，保持通暢：在改變體位或活動時注意引流管的水平高度不要超過腹部切口高度，以免引流液反流,。如觀察膽汁引流量突然減少,，應(yīng)注意是否有膽紅素沉淀阻塞或蛔蟲堵塞，是否管道扭曲,、壓迫,。如有阻塞，可用手由近向遠(yuǎn)擠壓引流管或用少量無菌生理鹽水緩慢

沖洗,，切勿用力推注,。

2)觀察記錄膽汁的量及性狀：膽汁引流一般每天約300～700 m1。。量過少可能因“t"形管阻塞或肝功能衰竭所致;量多可能是膽總管下端不夠通暢,。,。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰無沉淀物,。,，顏色過淡，過于稀薄(表示肝功能不佳),、混濁(感染)或有泥沙樣沉淀(結(jié)石)均不正常,。

3)保持清潔：每日更換一次外接的連接管和引流瓶。

4)拔管：一般術(shù)后12～14天,，無特殊情況,，可以拔除“t”形管。拔管指征為;黃疸消退,，無腹痛,、發(fā)熱，大便顏色正常;膽汁引流量逐漸減少,，顏色呈透明金黃色,，無膿液、結(jié)石;無沉渣及絮狀物,，就可以考慮拔管,。.拔管前先在飯前、飯后各夾管’1小時,，拔管前1—2天全日夾管,，如無腹脹、腹痛,、發(fā)熱及黃疸等癥狀,，說明膽總管通暢，可予拔管,。拔管前還要在x線下經(jīng)“t”形管行膽道造影,，造影后必須立即接好引流管，繼續(xù)引流2～3天,，以引流造影劑,，減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染，如情況正常造影后2-3天即可拔管,。拔管后：局部傷口用凡士林紗布堵塞,，l～2日會自行封閉。拔管后一周內(nèi)：警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況,，觀察病人體溫,、有無黃疸和腹痛再發(fā)作,，以便及時處理。

1.膽道手術(shù)后病人應(yīng)注意養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣,，進(jìn)低脂易消化食物，宜少量多餐多飲水,。平時宜低脂肪飲食,。向病人及家屬介紹有關(guān)膽道疾病的書籍，并能初步掌握基本的衛(wèi)生科普知識,，對健康有正確的認(rèn)識,。

2.告誡病人結(jié)石復(fù)發(fā)率高，出現(xiàn)腹痛,、發(fā)熱,、黃疸時應(yīng)及早來院治療。

3.進(jìn)行“t’.形管留置者的家庭護(hù)理指導(dǎo)：應(yīng)避免舉重物或過度活動,，防止“t”形管脫出,。盡量穿寬松柔軟的衣服，避免盆浴,。淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處,。.敷料一旦濕透應(yīng)更換。保持置管皮膚及傷口清潔于燥：指導(dǎo)病人及家屬每天同一時間傾倒引流液,，觀察記錄引流液量及性狀,。若有異常或“t”形管脫出或突然無液體流出時,，應(yīng)及時就醫(yī),。

4.對于肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)后殘留結(jié)石或反復(fù)手術(shù)治療的病人,，教育家屬配合治療護(hù)理工作,，給病人最好的心理支持，鼓勵病人樹立信心,，只要注意飲食,、勞逸結(jié)合：情緒穩(wěn)定，是可以恢復(fù)正常生活和工作的,。

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