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人民調(diào)解申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：×××,，男,，××××年×月×日出生，漢,，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠操作工。
被申請(qǐng)人：×××,，男,，××××年×月×日出生，漢,，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右,，×××在××廠工作時(shí),，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指,、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬(wàn)余元?！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費(fèi)用,。×××在多次于其交涉未果的情況下,，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解,，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1)由×××承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;
2)×××一次性補(bǔ)償×××誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)×萬(wàn)×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式,、地點(diǎn),、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請(qǐng)人×××現(xiàn)金×萬(wàn)×仟元,。2)在××××年××月××日前,，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份,，當(dāng)事人,、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人(簽名或蓋章),、
調(diào)解員(簽名)
年月日(人民調(diào)解委員會(huì)印)
