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人民調(diào)解申請書篇一
申請人：×××,，男，××××年×月×日出生,，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠操作工,。
被申請人：×××,，男，××××年×月×日出生,，漢,，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組,。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右,，×××在××廠工作時,，因操作不慎被鋼絲將手拉傷,，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元,。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用,?！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下,，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解,。
經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由×××承擔所有的醫(yī)療費用;
2)×××一次性補償×××誤工費,、護理費,、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;
3)×××與×××即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系,。
履行協(xié)議的方式、地點,、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元,。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用,。
本協(xié)議一式三份，當事人,、人民調(diào)解委員會各持一份,。
當事人(簽名或蓋章),、
調(diào)解員(簽名)
年月日(人民調(diào)解委員會印)
