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醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇一

建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理,，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施,，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理,、高效得康復服務,。

設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長,，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領(lǐng)導人,，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全,。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組,、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組,、合理用藥小組,、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組,，科主任為第一責任人,，各小組得設(shè)立及職責如下：

1、臨床診療組

（１）小組職責：

①完成本診療小組得醫(yī)療工作,。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結(jié)果并分析,；查瞧診斷就是否正確,、治療方案就是否妥當、

②完成每日查房,。

③完成急,、危、重,、疑難病例得搶救處理,；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術(shù)操作,。

④對本組疑難或危重病例,、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論,，安排人員做好記錄,、

⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷,、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任,，并積極處理，避免事態(tài)擴大,。

⑥完成病歷得質(zhì)量控制,。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽,，按時歸檔,，確保甲級病歷達100％，杜絕乙,、丙級病歷,。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％,。

⑦積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務學習,，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上,；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫,、帶、教”工作,，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術(shù)水平,；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作,，承擔相應得專題講座,、

（2）小組人員設(shè)立及職責：

①組長：組長為科主任，負責主持相關(guān)工作,。

②小組成員：康復醫(yī)師,，負責完成相關(guān)工作。

2,、醫(yī)院感染管理組

（1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作,，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓,、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。

（2）小組人員設(shè)立及職責：

①組長：組長為科主任,，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動,，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務。

②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長,，在科主任指導下,，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓,、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,，記錄相關(guān)資料,。

③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員,，與組長,、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓,、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能,；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士,，負責履行主管部門對其制定得職責,。

3、病案質(zhì)量管理組

（１）小組職責：負責開展科室得病案質(zhì)量管理工作,，負責制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案,，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析,、總結(jié),、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質(zhì)量,。

（2）小組人員設(shè)立及職責：

①組長：組長為科主任,，負責每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務,。

②副組長：選取一名高年資醫(yī)生,、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷,、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長負責護理病案質(zhì)量得管理,。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員,，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查,、修改下級醫(yī)生病歷,，對本組出院病歷進行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質(zhì)控員,，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷,、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改,，記錄相關(guān)資料,，每月對病案質(zhì)量存在得問題進行總結(jié)、分析,，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù),。

4、抗菌藥物臨床應用管理組

（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度,，并嚴格按照制度執(zhí)行,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié),、提出整改措施,，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。

（2）小組人員設(shè)立及職責：

①組長：組長為科主任,，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動,，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務、

②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長,，負責培訓,、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況,，記錄相關(guān)資料,，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié),，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù),。

③小組成員：設(shè)立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動,；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況,。

5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組

（1）小組職責：負責監(jiān)督,、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報,，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結(jié)、分析,，提出科室質(zhì)量與安全得改進措施,，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。

（2）小組人員設(shè)立及職責：

①組長：組長為科主任,，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動,，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務。

②副組長：選取醫(yī)師組,、治療師組,、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記,；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；

③小組成員：選取醫(yī)師組,、治療師組,、護理組部分人員作為小組成員,，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。

６,、護理質(zhì)量與安全管理組

（1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查,、分析、評價,、反饋,，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。

（2）小組人員設(shè)立與職責：

①組長：組長為護士長,，在護理部及科主任領(lǐng)導下,，負責組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務、

②成員：選取護理組部分人員擔任成員,。負責協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得管理,，記錄相關(guān)資料。

遵循pdca循環(huán)原理,，ｐ即計劃（pｌan）,，d即實施（do），c即檢查（ｃheck）,，a即改進（action）,。

p―計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃,，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標及目標,、

d－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行,，并落實到具體得人員,。

c－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析,、發(fā)現(xiàn)缺陷,、提出改進措施、重新設(shè)計流程,，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行,、

a―改進：根據(jù)檢查結(jié)果,，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”,；對缺陷程度采取措施進行改進,，并對遺留得問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。

平均住院日,、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù),、病案質(zhì)量,、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理,、醫(yī)療安全（不良）事件,、住院超過３0天患者管理、傳染病報告,、輸血管理,、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率,、技術(shù)差錯率,、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度,。

1,、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院,，應介紹到相關(guān)科室,。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷,，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷,。

2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知,，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書,。

3、醫(yī)患溝通患者入院后,，醫(yī)患之間應保持良好得溝通,，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查,，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字,。

4、保護患者隱私醫(yī)師,、治療師,、護士、進修生,、實習生,、研究生、住院醫(yī)師,、護工在檢查,、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私,，不得泄露患者病情與隱私,。

５,、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙,、康復治療目標與治療方案,，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）,、中（住院時間大于2周）,、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。

６,、疑難病例討論對疑難病,、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關(guān)治療師一起,，在組內(nèi),、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診

7,、安全第一治療師,、護士、醫(yī)師必須強化安全意識,，對癱瘓,、骨折、兒童,、骨質(zhì)疏松,、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒,、骨折,、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時,，必須由治療師親自接送,、 8、崗前培訓對新進員工,、研究生,、進修生、實習生與住院醫(yī)師,，各組組長應先進行病歷書寫,、康復治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)得部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗,。

９,、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師,、治療師,、護士必須及時,、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質(zhì)控,，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改,。

10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組,、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛,、差錯、事故,、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急,；原則：風險共擔、集思廣益,、沉著冷靜,、團結(jié)協(xié)作、及時正確應急,、

１,、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案,、開處方與治療單,，介紹患者到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者,，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案,，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字,，協(xié)調(diào)患者每日治療時間,，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課,、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責,。

2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情,、診療計劃及醫(yī)保報銷情況,，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書,、康復治療知情同意書,；對癱瘓、骨折,、骨質(zhì)疏松,、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護,，以防跌倒,、骨折,、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生,；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房,，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷,、康復目標（出院目標）,、康復治療計劃。

3,、交班制度住院總醫(yī)師,、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師,。每日交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者,。

（2）病情變化、治療方案變動交班,。

（3）因故臨時停止治療患者交班,。

（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師,。

4,、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑,，并及時通知護士與相關(guān)治療師實施,。

5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情,，及時了解治療后反應,，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄,，療效差者,，組織當天評定，并修訂治療方案,，于次日實施,。

6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育,，交代出院注意事項,。

7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序

（１）專題講座日：每周至少１次,。

（2）定期康復評定：每周1次,；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定,；出院患者,，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負責人），主管治療師負責評定,，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中、

（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改,。

８,、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。

1,、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生,、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標,。

2,、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒,、骨折,、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案,，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行,，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動,。

3,、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力,，與患者說明當日訓練內(nèi)容及需注意事項,，治療過程中盡量與患者溝通。

4,、交班：每日晨交班,，交班內(nèi)容如下：

（1）新入院患者。

（2）因故臨時停止治療患者得交班,。

（3）治療方案變動得交班,。

５、熟悉所治療患者病情,，及時了解治療后反應,，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施,；治療效果差者,，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案,，并于當天實施,、

６、患者因故要求臨時停止治療,，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄,、簽字、

7,、對出入院患者進行康復教育,，交代出入院注意事項。

8,、定期康復評定：每周1次,；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定,；新入院患者２4小時內(nèi)評定,；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定,，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時,，指定負責人），主管治療師負責評定,，并將結(jié)果記錄在評估表中,，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中、

9,、治療時注意保護患者隱私,。

10、注意各種治療設(shè)備及電源安全使用,、

1１,、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定,，若有損壞,，及時維修，以防患者摔倒,。

12,、治療患者多時，易擁擠,，易出意外,，注意疏導患者有序治療,、

13、注意特殊患者得安全保護,，并向家屬或陪護作特別交代,。

14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇二

醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部,，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯,，向病人耐心解釋,，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋,；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

1,、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部向當事醫(yī)務人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》,，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答,，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務科,。

2、經(jīng)過調(diào)查,，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的,，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

3,、如果當事科室認定無醫(yī)療過失,，但與院方初步調(diào)查結(jié)論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論,。

4,、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室共同與患方協(xié)商解決,。

5,、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解或提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請,，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,。

6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者,，醫(yī)院原則上不負賠償責任,。

（1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的,；

（2）存在醫(yī)療不當行為,，但未造成患者人身損害后果,。

7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序時,，當事醫(yī)務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質(zhì)詢,。

8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的,，當事醫(yī)務人員必須出庭,；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務科亦派員出庭抗辯,。

9,、當事科室有義務協(xié)同醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

10,、病歷復印先經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部審批,，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務人員應當陪同患方復印資料,，復印時患者必須在場,。

11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封,。

12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議,，為明確死因,，尸體應在48小時內(nèi)由取得相應資格的機構(gòu)進行尸解。醫(yī)患雙方均應按此規(guī)定進行,，任何一方拒絕尸解,，由拒絕方承擔相應責任。

13,、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時,，醫(yī)務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門報告,。

14,、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報告后，應當立即進行調(diào)查,、核實,，將有關(guān)情況如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告，并向患者通報,、解釋,。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇三

制定醫(yī)療差錯、事故的防范措施,，熟悉差錯,、事故發(fā)生后的處理流程,，旨在杜絕或減少檢驗差錯的發(fā)生，保證醫(yī)療安全,。

適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術(shù)工作的全體人員,。

(1)科主任對檢驗科醫(yī)療安全管理負總責。對醫(yī)療安全定期檢查,、督促并負責處理差錯事故,。

(2)實驗室組長負責落實具體措施。

(3)各技術(shù)崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責,。

(1)加強對職工的醫(yī)療安全意識教育,，緊緊繃牢醫(yī)療安全這根弦?？浦魅我皶r發(fā)現(xiàn)存在的不安全隱患,，并提出防范措施。一旦發(fā)生差錯或糾紛,，科主任要及時組織討論,，分析原因，對差錯定性,，必要時在全科會議上通報,，組織全科人員討論分析,，使其它同志引以為鑒,，防止再發(fā)生類似差錯或糾紛。

(2)進一步改善職工的服務意識,，加強醫(yī)患溝通,，特別是服務窗口，是最容易與病人發(fā)生口角的地方,，因此,，工作人員的服務態(tài)度及與病人溝通的技巧都很重要。

(3)進一步落實相關(guān)的規(guī)章制度和操作技術(shù)規(guī)范,，如檢驗結(jié)果審核制度,、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度,、異常結(jié)果復檢規(guī)定,、血球儀復檢和鏡檢要求等，科主任經(jīng)常性檢查和督促落實情況,。

(4)嚴把檢驗質(zhì)量關(guān),，加強檢驗報告審核工作。報告單發(fā)出前必須認真,、仔細核對,，對檢驗結(jié)果與臨床診斷明顯不符,、陰性與陽性臨界值結(jié)果、自相矛盾不能解釋的,、離譜的結(jié)果均要給予復查,，并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明,，必要時與病區(qū)溝通,。

(5)堅守工作崗位，急診標本及時檢測,，及時報告,。屬“危急值”結(jié)果必須立即復查確認，并按“檢驗結(jié)果危急值質(zhì)量管理及報告制度”流程及時報告給臨床,。

(6)做好實習生帶教工作,。實習生必須在老師指導下從事操作，檢驗結(jié)果必須由帶教老師審核后簽發(fā),。實習生發(fā)生的差錯由帶教老師承擔責任,。

(7)加強標本的管理，認真采集和驗收檢驗標本,，仔細核對條形碼上的信息,，防止標本錯采、錯收,、張冠李戴,。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢，以保證檢驗質(zhì)量,。已測標本和未測標本分開放置,，標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中)；下班前也要檢查操作臺上,、水浴箱及離心機內(nèi)是否有未測標本,，確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時,，作好記錄,，以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因,，檢測后的標本必須冰箱保存一周,，骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,，征兵標本需保存三個月以上,。

(8)加強對職工的業(yè)務培訓，除每月開展一次業(yè)務學習外,，還要結(jié)合本科的工作實際,，對職工進行技術(shù)考核,，提高職工的業(yè)務水平。

(9)工作期間嚴肅,、認真,、細致，不閑聊,，不脫崗,。

嚴格交接班制度，交接標本必須到人到位,，交接雙方須在交接班本上簽字,。

(10)加強法制觀念，不使用三證不全的試劑(無論質(zhì)量多好),，以防不必要的糾紛發(fā)生,。

(11)科主任二線值班，及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障,、急診標本太多需臨時加人等),，保證值班期間人員、儀器正常,。

(1)科室職工收到臨床對檢驗質(zhì)量的反饋(口頭或書面),，均統(tǒng)一轉(zhuǎn)交給科主任，科主任應及時查實情況,，作出相應整改措施,，并給臨床答復。如反饋內(nèi)容屬于差錯性質(zhì),，應按差錯標準定性及時記錄,、上報,。

(2)發(fā)生一般差錯,。當事人應主動向分管科主任匯報，分管科主任及時登記并處理,，每月全科匯總一次,，月底填表上報醫(yī)務處。

(3)發(fā)生嚴重差錯或事故,，當事人應立即向科主任匯報,，科主任應交待相應的應急措施，同時親臨現(xiàn)場與當事人一起進行應急處理,，避免事態(tài)擴大,，將差錯降低到最低水平。

(4)發(fā)生差錯的標本及有關(guān)記錄等均須妥善保存,，以備查對,。

(5)發(fā)生嚴重差錯及事故,，其匯報路線：當事人→科主任→醫(yī)務處。

(6)發(fā)生一般差錯,，科主任應在科室會議上通報,。發(fā)生嚴重差錯及事故，應在三天內(nèi)組織全科討論分析,，當事人須在會上作深刻檢查,，由科主任向醫(yī)務處作出書面匯報。

(7)發(fā)生差錯的'責任人除通報教育外,，根據(jù)相關(guān)獎懲條例,，給予恰當?shù)莫劷鹛幜P。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇四

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別,，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物,、容器的標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前,，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查,，確保無破損、滲漏和其它缺陷,。

3.對感染性廢物,、病理性廢物、損傷性廢物,、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集,。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明,。

4.廢棄的麻醉,、精神、放射性,、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理,，在醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理辦公室指導下,，依照有關(guān)法律,、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行,。

5.化學性廢物中批量的廢化學試劑,、廢消毒劑的處置同（4）。

6.批量的含汞體溫計,、血壓計等醫(yī)療器具報廢時,，處置同（4）。

7.隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒,，達到國家規(guī)定的排放標準后,，方可排入污水處理系統(tǒng)。

8.隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物,，并及時密封,。

9.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物,、損傷性廢物不得取出,。

1.科室應當設(shè)立固定的醫(yī)療廢物暫時存放或交接地點，醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）,。

2.嚴格區(qū)分一般廢棄物,、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫(yī)用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫(yī)用銳利廢棄物（防水,、耐刺堅固容器）,，分別放置，嚴格管理,。

3.盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實,、嚴密,。

4.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝,。

5.盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物,、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物,、容器上應當系中文標簽,，中文標簽的內(nèi)容應當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期,、類別及需要的特別說明等,。

6.醫(yī)療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒,。

7.禁止在非收集,、非暫存地點傾倒,、堆放醫(yī)療廢物,，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

1.依照危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度填寫和保存轉(zhuǎn)移聯(lián)單,。

2.對醫(yī)療廢物進行登記（包括醫(yī)療廢物的來源,、種類、重量或者數(shù)量,、交接時間,、最終去向及經(jīng)辦人簽名）,，登記資料保存3年。

3.對交接醫(yī)療廢物過程中出現(xiàn)的問題及時向主管領(lǐng)導匯報,，以求盡快解決,。

病理科應嚴格執(zhí)行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》,、《危險化學品安全管理條例》,、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學實驗室生物安全通用準則》等規(guī)定，做好危險化學品和生物安全管理,。

1.有定期對取材室,、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍

2.病理科工作中產(chǎn)生的廢棄二甲苯,、甲醛等液體，必須統(tǒng)一回收,，嚴禁隨意傾倒入下水道

3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行,，嚴格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū),，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備

4.有完善的易燃品,、劇毒化學品的登記和管理規(guī)范

5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業(yè)病體檢

醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范篇五

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu),，各科室行使相應管理職權(quán),。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會,、病案管理委員會,、藥事委員會、安全委員會等,，醫(yī)務部,、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,，做好醫(yī)療安全管理工作,。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息,。

3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,，并經(jīng)常進行安全教育。

4.專人保管易燃,、易爆和劇毒化學藥品,，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度,。

5.普通化學試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi),，要專人負責，并建立試劑使用登記制度,。

4.各種電器設(shè)備,，如電爐、干燥箱,、保溫箱等儀器,，由專人保管，并建立儀器卡片,。

6.上班時檢查科室有無異常,，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應立即報告醫(yī)院負責人,。