人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退,，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶,。范文書寫有哪些要求呢,？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪?？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文,，希望對(duì)大家有所幫助,，下面我們就來了解一下吧。

病歷書寫基本要求6個(gè)篇一

一,、是非題

1,、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光,。(√)

2,、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí),，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名,。(√)

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。(×)

5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁,，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑,。(×)

6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光,，采取24小時(shí)制記錄,。(√)

7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫,。(×)

8,、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)

9,、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的,。(√)

10、一般狀況下,，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,。搶救結(jié)束后,，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)

二,、選取題

1,、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄,。由(d)醫(yī)師書寫,。

a 、經(jīng)治醫(yī)師 b,、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c,、試用期醫(yī)師 d、以上均可

2,、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者,，至少(c) 天記錄一次病程記錄,。

a 、 1 b,、 2 c,、 3 d、 5

3,、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成,。

a 、 24 b,、 48 c,、 36 d、 72

4,、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。

a 、 5 b,、 6 c,、 7 d、 8

5,、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行,。

a ,、 7月 1日 b、 5月 1日 c,、 4月 1日 d,、 3月 1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi),，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄,。

a ,、 1 b、 2 c,、 3 d,、 4

8、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成,， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng),，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

a ,、 5分鐘 b,、 10分鐘 c、 15分鐘 d,、 20分鐘

9,、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(b)個(gè)字

a ,、 12 b,、 20 c、 24 d,、 25

10,、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情,、診療措施的知情同 意談話,。

a 、 24 b、 48 c,、 72 d,、 12

三、填空題：

1,、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章,。

2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。

3,、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）,。

4、病歷書寫原則（12字）是：客觀,、 真實(shí),、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整,、）,、（ 規(guī)范 ）。

5,、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+),、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物,、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆,。

6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。

7,、會(huì)診當(dāng) 天,、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天,、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天,、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄,。

8,、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。

9,、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ）,，醫(yī)療服務(wù)信息,、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）,。

10,、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令,；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑,，一般僅執(zhí)行一次。

11,、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成,，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名,。

12,、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成,，副主任,、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。

13,、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成,，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。

14,、病歷書寫同一頁中,，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

15,、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）,、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì),，并簽字,。

16、院外（拍攝部位正確,、質(zhì)量可靠,、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者,，可做出診斷結(jié)論納入病歷,。

17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書,，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署,。

18、病危,、重通知書指因患者病情危,、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情,，并由患方簽名的醫(yī)療文書,。

19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染,，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí),，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫,；

20,、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息,、科學(xué)管理,、建立索引、分析統(tǒng)計(jì),、質(zhì)量監(jiān)控,、信息反饋等。

四,、簡(jiǎn)答題：

1,、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）,、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么,？

答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史,、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等,。

2、 輸血治療知情同意書是指輸血前,，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況,，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些,？

答：患者姓名,、性別、年齡、科別,、病案號(hào),、診斷、輸血指征,、擬輸血成份,、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果,、患者簽署意見并簽名,、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3,、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷,、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄,。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫,。資料包括哪些？

答：資料包括操作名稱,、操作時(shí)光,、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況,，記錄過程是否順利,、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,，操作醫(yī)師簽名

4,、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么,？

主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控,。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。

5,、病歷書寫的基本原則是什么,？請(qǐng)稍加分析

病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。 客觀存在,、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢,、綜合分析,、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉,、表達(dá)充分,； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求,； 完整周全記錄,； 規(guī)范書寫，貼合法律,、法規(guī),、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn),。

6,、病程記錄范圍有哪些？

首次病程記錄,、日常病程記錄,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）,、疑難病例討論記錄,、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄,、階段小結(jié),、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄,、會(huì)診記錄,、出院記錄、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié),、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點(diǎn)記錄,、術(shù)后首次病程記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄

7、出院記錄資料包括什么,？

資料主要包括入院日期,、出院日期、入院狀況,、入院診斷,、診療經(jīng)過、出院診斷,、出院狀況,、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等,。

8,、病歷的價(jià)值有哪些？

反映病情：疾病全過程,、健康檔案,、民事權(quán)利、個(gè)人保密,；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）,；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平,；為醫(yī),、教、研帶給基

病歷書寫基本要求6個(gè)篇二

門（急）診病歷的`寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、藥物過敏史,、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等,。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別,、出生年月,、民族、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時(shí),，均需寫明科別和年,、月、日,，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要,，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征,、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目,、檢查結(jié)果,、初步診斷、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見,，如人院、手術(shù),、會(huì)診,、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診,，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng),。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果,。包括就診時(shí)間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名,。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診,，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急,、重,、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘,，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識(shí)狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時(shí)間和死亡診斷,，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷,，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單,。若病人行動(dòng)不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見,，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理,。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個(gè)月,。

自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱,、黃疽,、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁,，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進(jìn)食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa）,，鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛,，莫菲征陽性,，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音,，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前,。服藥后癥狀減輕,，食欲稍增加，反酸,、吸氣減輕,，精力比前好。體檢：鞏膜不黃,，腹軟,，平坦，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性,，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

病歷書寫基本要求6個(gè)篇三

準(zhǔn)備階段,，要弄清楚作文的考察形式以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1,、考察形式

英語寫作分為兩個(gè)部分：第一部分小作文，寫私人和公務(wù)信函,、備忘錄,、報(bào)告等；第二部分大作文,，寫描述性,、敘述性、說明性、議論性的文章,?？v觀歷年真題，英語一的考察形式都是圖畫作文,，英語二的考察形式均為圖表作文,。

英語一寫作共占了30分，其中小作文10分,，大作文20分。英語二寫作總分25分,，小作文10分,，大作文15分。

2,、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

五大原則六個(gè)分檔

1）五大原則

考 研作文：

① 大作文,、小作文的評(píng)分會(huì)有不同的側(cè)重點(diǎn)。

小作文的評(píng)分側(cè)重點(diǎn)在于信息點(diǎn)的覆蓋,、內(nèi)容的組織,、語言的準(zhǔn)確性及格式和語域的恰當(dāng)。大作文的評(píng)分重點(diǎn)在于內(nèi)容完整性,、文章的組織連貫性,、語法結(jié)構(gòu)和詞匯的多樣性及語言的準(zhǔn)確性。

② 先根據(jù)作文的內(nèi)容語言確定檔次,，再按檔次要求評(píng)分,，分?jǐn)?shù)在檔內(nèi)有1-3分的調(diào)節(jié)。

③ 文章長(zhǎng)度不符合要求,，會(huì)酌情扣分,。

④ 拼寫、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要注意,，語言準(zhǔn)確性很重要,。

⑤ 書寫較差，分?jǐn)?shù)會(huì)降低一個(gè)檔次,。

2）六個(gè)分檔

剩下分?jǐn)?shù)由3大塊組成,，分別是：語言、結(jié)構(gòu)和內(nèi)容,，且從評(píng)分占比上看： 語言>結(jié)構(gòu)>內(nèi)容,。

病歷書寫基本要求6個(gè)篇四

1、原發(fā)性支氣管肺癌

主 訴：反復(fù)咳嗽,、咯痰伴胸痛x月

現(xiàn)病史：x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,、咯痰、為陣發(fā)性串咳,、少許泡沫痰,，痰中帶血，伴有發(fā)熱,、胸痛,、呼吸困難，厭油,、納差明顯,，不伴有盜汗、咯膿痰,，無吞咽嗆咳,、聲音嘶啞。

查 體：消瘦,，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語顫減弱,，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱,，可聞及干濕鳴音,，心律整齊，腹軟,，雙下肢不腫 診 斷: 原發(fā)性支氣管肺癌

2,、食道癌

主 訴：進(jìn)行性吞咽困難x月

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,，初為固體食物,，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn),，伴有咽下時(shí)疼痛,，惡心嘔吐不適,。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血,。

查 體：消瘦,、貧血貌，聲音嘶啞,，雙肺呼吸音清,，無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，壓痛，移動(dòng)性濁音陰形,。 診 斷：食道癌

3,、胃癌

主訴：腹痛、納差x月,，嘔血x天，

現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適,，繼之出現(xiàn)上腹隱痛,，伴有早飽、腹脹,，進(jìn)食量明顯減少,，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳,，入院前x天出現(xiàn)嘔血,，伴有黑便。

查體：消瘦,、貧血貌,，雙肺無干濕鳴，心律整齊,，腹軟,，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟,，上腹部劍突下壓痛,，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛,，移濁陰性。

診斷：胃癌

4,、大腸癌

主訴：大便習(xí)慣性改變x月

現(xiàn)病史：x月前,，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替,，伴有粘液血便,，無規(guī)律，伴有明顯腹痛,，捫及腹部包塊,。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱,、全身乏力不適,。 查體：消瘦、貧血貌,，雙肺無干濕鳴,，心律整齊，腹軟,，未見胃腸型及蠕動(dòng)波,，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動(dòng)度差，壓痛明顯,，肝脾無腫大,，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性,。

診斷：大腸癌

5,、原發(fā)性肝癌

主訴：腹痛、腹脹伴納差x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者出現(xiàn)腹痛,，右上腹為主，持續(xù)性隱痛,、向右肩放射,，腹脹明顯，伴有食欲減退,、惡心,、嘔吐，進(jìn)行性乏力,，消瘦,，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛,，無少尿,。 查體：鞏膜黃染,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張,，雙肺無干濕鳴,，心律整齊，腹部膨隆,，腹壁淺表靜脈無曲張,，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬,、表面呈結(jié)節(jié)樣,，壓痛，脾臟腫大,，移動(dòng)性濁音陽性,，雙下肢不腫。 診斷：原發(fā)性肝癌

6,、胰腺癌

主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月

現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛,，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛,，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重,，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染,，食欲減退,、腹脹明顯,。

查體：消瘦,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯,，上腹壓痛,，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大,，無明顯壓痛,，移動(dòng)性濁音陰性。

診斷：胰腺癌

7,、淋巴瘤：

主訴：發(fā)熱,、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月

現(xiàn)病史:入院前x月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn),、盜汗,，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適,，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊,，約黃豆大小,，進(jìn)行性長(zhǎng)大，伴有消瘦,、納差,，咳嗽、咯痰,。

查體：消瘦,、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊,，質(zhì)硬,，活動(dòng)度差，無壓痛,，界清,，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴,，服軟,，無壓痛。

診斷：淋巴瘤

8：前列腺癌

主訴:排尿困難x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者出現(xiàn)解小便困難,，尿流緩慢，尿線變細(xì),，尿急,、尿流中斷伴有尿頻、尿痛,，無肉眼血尿,，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適,，無大小便失禁,。

查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大,，心律整齊,，腹軟，下腹壓痛,，未捫及確切包塊,。

診斷：前列腺癌

9、宮頸癌

主訴：不規(guī)則陰道流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者出現(xiàn)同房后出血,，出量少，自行停止,，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血,，伴有白帶增多混有血液,，有臭味，出現(xiàn)尿頻,、尿急表現(xiàn),。

查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位,。

診斷：宮頸癌

10,、子宮內(nèi)膜癌

主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月

現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn),，淋漓不盡,，陰道排液增多，伴有惡臭,，感下腹部脹痛不適,。 查體：婦科所見

診斷：子宮內(nèi)膜癌

11、卵巢癌

主訴：腹脹,、納差x月,，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月

現(xiàn)病史：患者x月前出現(xiàn)腹脹、納差,，伴有惡心嘔吐,，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液,，無尿頻,、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊,，

查體：神清語晰,，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴,，心律整齊,，腹部膨隆,，下腹可捫及cmxcm大小包塊,，質(zhì)硬，活動(dòng)度差,，壓痛,，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板,，雙下肢

輕度水腫,。

診斷：卵巢癌

12、乳腺癌

主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月

現(xiàn)病史：入院前x月,，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊,。約核桃大小,，無疼痛，包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大,，無畏寒發(fā)熱,，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊,，質(zhì)硬，活動(dòng)度差,，與周圍組織粘連,，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清,，心律整齊,，腹軟， 雙下肢不腫,。

診斷：乳腺癌

13,、骨髓抑制

主訴：xx癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱x天 現(xiàn)病史：入院前x天,，患者行xx癌放化療,，出入院前x天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,，伴有咳嗽,，咯痰，感全身乏力,，無盜汗及胸悶胸痛,，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差,。查白細(xì)胞提示：x109/l,。 查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大,，咽后壁紅腫,，雙肺問及濕鳴，心律整齊,，服軟,，無壓痛

診斷：骨髓抑制

病歷書寫基本要求6個(gè)篇五

解決農(nóng)民看病難本市又出新政。10月26日本市發(fā)布《關(guān)于建立農(nóng)村大病醫(yī)療救助制度的意見(試行)》,，規(guī)定22類疾病列入大病報(bào)銷范圍之內(nèi),，與此前公布的21類相比增加了危重孕產(chǎn)婦 。大病患者自負(fù)費(fèi)用超過3000元以上的,，超出部分按照60%的比例給予救助,，而其他疾病一年累計(jì)超過2萬元的同樣享受報(bào)銷政策,。該政策7月1日起實(shí)施，此后至今產(chǎn)生的費(fèi)用符合政策的仍可申請(qǐng)報(bào)銷,，年度救助額封頂線10萬元,。

自費(fèi)超3000元可享救助

享受農(nóng)村大病醫(yī)療救助的對(duì)象，包括所有參加市新農(nóng)合的農(nóng)村居民及隨參合父母享受新農(nóng)合醫(yī)療待遇的新生兒 ,。此次意見的一個(gè)最大亮點(diǎn),，就是公布了此前一直處于研究階段的新農(nóng)合大病救助病種，并且從年初公布的年底前要實(shí)施的21類,，提升至22類,。

這 22類大病病種涵蓋了國(guó)家規(guī)定的20類大病病種，還增加了bh4缺乏癥,、危重孕產(chǎn)婦兩類患者群體,，而危重孕產(chǎn)婦患者則是此前沒有公布過的。

這 22類重大疾病,，其住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)3000元以上(含3000元)部分和政策范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)3000元以上(含3000元)部分,，可以享受救助,。

患22類重大疾病的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分,，按60%比例給予救助;新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍外費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分,，按20% 比例給予救助。

大病病種外累計(jì)額高也可報(bào)銷

除規(guī)定的22類大病外,，年度累計(jì)費(fèi)用很大的新農(nóng)合參合農(nóng)民符合政策的也可以享受大病報(bào)銷,。按規(guī)定，除上述22類重大疾病外,，參合農(nóng)村居民當(dāng)年度住院和大病門診醫(yī)療費(fèi)用,，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)2萬元以上(含2萬元)部分和政策范圍外個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)4萬元以上(含4萬元)部分,，也在報(bào)銷范圍之內(nèi),。除患22類重大疾病外的參合農(nóng)村居民，其住院和大病門診納入新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過2萬元以上部分,，按60% 比例給予救助;新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍外費(fèi)用年度累計(jì)超過4萬元以上部分,，按20%比例給予救助,。

而對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍外費(fèi)用規(guī)定其占醫(yī)療總費(fèi)用比例上限,，一級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%、二級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20%,、市級(jí)及市外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%,，高于上限的范圍外費(fèi)用不予救助,。

年度救助額封頂線為10萬元

意見規(guī)定，農(nóng)村大病醫(yī)療救助費(fèi)用和救助金額累計(jì)時(shí)間按自然年度計(jì)算,，年度救助額封頂線10萬元,。

5類情形不列入農(nóng)村大病醫(yī)療救助范圍，包括未經(jīng)批準(zhǔn)到本市區(qū)域外或者非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,；應(yīng)由政府另行安排專項(xiàng)資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(如預(yù)防接種,、婚前醫(yī)學(xué)檢查、預(yù)防保健,、健康教育等)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用,；美容、減肥,、陪護(hù)等發(fā)生的非疾病診療所需費(fèi)用,；因工傷事故、醫(yī)療事故,、交通事故,、打架斗毆等有明顯責(zé)任方造成的，因酒后駕車,、無照無證駕駛,、偷盜搶劫等違法違章造成自身傷害的，因自殘,、自殺,、吸毒等造成自身傷害的；以及流產(chǎn),、墮胎及采取其他計(jì)劃生育措施所發(fā)生的費(fèi)用,。

據(jù)介紹，農(nóng)村大病醫(yī)療救助從今年7月1日起執(zhí)行,，7月1日至本意見施行前,，以及持續(xù)住院至7月1日后出院發(fā)生的屬于大病救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明,，參合農(nóng)村居民回參合地新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,。

先心兒萬手術(shù)費(fèi)只掏4500元

危重孕產(chǎn)婦此次被列入新農(nóng)合大病報(bào)銷是一大亮點(diǎn)?！拔Ｖ卦挟a(chǎn)婦在臨床上很常見,，治療費(fèi)用根據(jù)病情的不用花費(fèi)的不一樣，多的能達(dá)三四萬元,?！钡诎巳嗣襻t(yī)院產(chǎn)科主任劉群英稱，像急性脂肪肝、子癇前期,、產(chǎn)后出血,、胎盤早剝等都會(huì)導(dǎo)致危重孕產(chǎn)婦的出現(xiàn)。劉群英說,，就拿產(chǎn)后出血來說,，其發(fā)生率為2% ，病情輕的打打針就好了,，嚴(yán)重的則需要手術(shù)治療,，像大出血的還得輸血液制品，所以花費(fèi)比較高,?！傲腥隵v^大病^v^對(duì)患者來說是件好事，這樣患者治療的費(fèi)用就降低了,?！眲⑷河⒎Q。

記者從青島阜外心血管病醫(yī)院了解到,，家住平度的童童(化名)今年2歲了,，跟別的孩子比起來，他身體特別虛弱,，平時(shí)經(jīng)常感冒,，而且每次感冒了都比較難治。后經(jīng)檢查,，童童患的是室間隔缺損,，最后醫(yī)生給他做了微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)介紹,，童童這次手術(shù)一共花了萬元,，根據(jù)平度的報(bào)銷政策，他可以報(bào)銷總費(fèi)用的75% ,，報(bào)銷后自費(fèi)部分是6750元,。

而按照新的大病醫(yī)療救助制度，住院和大病門診納入新農(nóng)合報(bào)銷政策范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度累計(jì)超過3000元以上部分,，按60%比例給予救助,，這樣他還能報(bào)銷2250元，最后自己只需要花4500元就可以了,。

將逐步實(shí)施住院按病種付費(fèi)

對(duì)納入大病救助范圍的22類重大疾病,，衛(wèi)生行政部門被要求按照xxx確定的臨床路徑合理測(cè)算病種費(fèi)用及付費(fèi)定額，逐步實(shí)施住院按病種付費(fèi);對(duì)其他病種,，各區(qū)(市)衛(wèi)生行政部門要結(jié)合自身實(shí)際,，積極探索開展新農(nóng)合支付方式改革,，在實(shí)施農(nóng)村大病醫(yī)療救助的同時(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),，切實(shí)減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。而本市還要求衛(wèi)

生部門和社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)要建立長(zhǎng)期合作機(jī)制,，提高救助效率,，降低救助成本，形成合力,。要求財(cái)政,、民政、衛(wèi)生等部門要建立健全農(nóng)村大病醫(yī)療救助的民主監(jiān)督機(jī)制,，及時(shí)將農(nóng)村大病醫(yī)療救助政策,、辦理程序、救助標(biāo)準(zhǔn),、救助對(duì)象,、救助金額等向社會(huì)公布，設(shè)立并公開咨詢監(jiān)督電話,，接受群眾,、社會(huì)監(jiān)督及審計(jì)、監(jiān)察等部門監(jiān)督,。本報(bào)記者李曉哲 韋麗麗

病歷書寫基本要求6個(gè)篇六

一,、填空題：（每空2分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成,，特殊狀況下由第一助手書寫,，經(jīng)（ ）審閱后簽名。

2,、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）,、（ ）、（ ）三方核對(duì),，并簽字,。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用（ ）劃在錯(cuò)字上,，并保留（ ）清楚、可辨,。并注明（ ）,，（ ）簽名。

二,、單選題：（每題3分）

1,、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c,。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d,。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e。,。文字精練,、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）

a,。癥狀及體征的變化 b,。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 d,。每一天均應(yīng)記錄一次 e,。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（ ）

a,，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b,、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d,、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4,、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）

a。術(shù)前診斷,、手術(shù)名稱 b,。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d,。患者簽署意見并簽名 e,。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5,、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b,。不得使用粘,、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c,。應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整、規(guī)范 d,。文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確

6,、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）

a。術(shù)后6小時(shí) b,。術(shù)后8小時(shí) c,。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后

即刻 e,。術(shù)后24小時(shí)

7,、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）

a,。7天 b,。9天 c。14天 d,。3天

e,。24小時(shí)

8、患者對(duì)青霉素,、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個(gè)人史 e。家族史

9,、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）

a,。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c,。 既往史 d,。 個(gè)人史 e。家族史

10,、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成

a,。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c,。48小時(shí),。 d。 72小時(shí) e,。6小時(shí)

三,、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）

a,。傳染病史及接觸史 b,。手術(shù)外傷史 c,。家族遺傳病史 d。局灶病史 e,，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2,、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）

a。一級(jí)護(hù)理的病人 b,。 危重病人 c,。 病情可能變化的病人

d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e,。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3,、現(xiàn)病史資料包括（ ）

a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b,。 伴隨癥狀 c,。診療經(jīng)過及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e,。性別,、年齡、職業(yè)

4,、住院志的書寫形式包括（ ）

a,。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c,。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d,。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄

5,、使用人體植入物或特殊物品時(shí),，應(yīng)記錄（ ）

a。名稱 b,。型號(hào) c,。使用數(shù)量 d。 廠家 e,。 地址

6,、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）

a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c,。 死亡原因 d。 死亡診斷 e,。死亡時(shí)光

四、決定題：（每題2分）

1,、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格,。（ ）

2,、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。 （ ）

3,、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天,。 （ ）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名,、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）

5,、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修,、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(） （ ）

6,、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論,、分析的記錄,。 （ ）

7,、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí),，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書,。 （ ）

8、搶救記錄是指患者病情危重,，采取搶救措施時(shí)作的記錄,。因搶救急危患者,，未能及時(shí)書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。（ ）

9,、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑,。 （ ）

10,、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過72小時(shí)。 （ ）

【答案】

一,、填空題

1,。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3,。雙劃線 原記錄 修改時(shí)光 修改人

二,、單選：

1,。d 2。d 3,。d 4,。b 5。a 6,。d 7,。a 8。c 9,。d 10,。b

三、多選：

1,。abde 2 ,。abcd 3。 abcd 4,。abcd 5,。 abcd 6。abcd

四,、決定題：

1,。×2,。 ×3,。√4,。 ×5,。 ×6。 ×7,。 √8,。 √9。 ×10√