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糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇一

甲,、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門(mén)診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守,。

1.治療經(jīng)過(guò)：_______________

2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解,、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利,。

3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元,。

4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療,、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬(wàn)元,。

6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件,。

7.本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章之日起生效。

甲方：_________(蓋章)? ? ? ? ?乙方：_________(簽字)(患者本人)

甲方代表：_______(簽字)? ? (患者家屬)________(簽字)

糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇二

乙方：

一,、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、精神撫慰金等合計(jì) 元。

二,、付款時(shí)間及辦法：

三,、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分,，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求,。

五、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六、本協(xié)議簽訂后,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù),，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏,。如違約的,，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金 元,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平合理。

八,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,，甲乙雙方明白違反本

協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。

九,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,。

十、本協(xié)議一式二份,，雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效,。

十一,、協(xié)議附件

乙方： 月 日 見(jiàn)證人：

糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇三

輕微民事糾紛可以通過(guò)調(diào)解解決并簽定

協(xié)議書(shū)

協(xié)議雙方：

甲方： ,， ,， 年 月 日出生，

身份證編號(hào)： ,。

乙方： ,， ， 年 月 日出生,，

身份證編號(hào)： ,。

， ,， 年 月 日出生,，

身份證編號(hào)： 。

甲,、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：

一,、因×××家屬來(lái)滬料理×××后事的車(chē)旅費(fèi),、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān),。

二,、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。

三,、以上第一,、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算,。

四,、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計(jì)人民幣×××萬(wàn)元。

五,、以上第四條款的賠償金,，由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開(kāi)立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時(shí),，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù),。

六、雙方約定,，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。

七,、本協(xié)議一式三份,，甲、乙方各持一份,。上海市 公證處備查一份,。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

甲方： 乙方：

簽訂日期：

簽訂地點(diǎn)：

年 月 日

甲 方：

身份證號(hào)：

乙 方：

身份證號(hào)：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi),、繼續(xù)治療費(fèi),、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)人民幣 元(大寫(xiě) ),。

二,、付款時(shí)間及條件：乙方 日內(nèi)收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關(guān)民事和刑事責(zé)任,。乙方同時(shí)向公安機(jī)關(guān)提交撤案

申請(qǐng)書(shū)

三,、上述費(fèi)用支付給乙方后,，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系,。

四,、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求,。

五,、甲方履行賠償義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議書(shū)一式二份,，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏,。

九,、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

十,、其它：

甲 方： 乙 方：

見(jiàn)證人： 見(jiàn)證人：

年 月 日 年 月 日

糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇四

乙方(患方) 身份證號(hào) 住址

患者基本情況

患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病,，甲方以“ ”收治入院 。

一,、甲方同意乙方要求,，不通過(guò)醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決,。

二、甲方同意乙方要求,，一次性補(bǔ)償乙方各類(lèi)費(fèi)用共計(jì)人民幣*元,。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、精神損害撫慰金等費(fèi)用,。

三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式,，甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清,。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。

四,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五,、甲,、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見(jiàn)證人在場(chǎng)見(jiàn)證下充分協(xié)商的結(jié)果,。在此過(guò)程中,，不存在任何欺詐、脅迫,、顯失公平,、重大誤解、乘人之危等情形,。

六,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效,。協(xié)議文本一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力,。

甲方：乙方：

見(jiàn)證人:

年 月 日

糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇五

甲方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

乙方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

一,、就本次交通事故對(duì)乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費(fèi),、后續(xù)的治療費(fèi)以及其他費(fèi)用甲方一次給付乙方人民幣_(tái)_____元(大寫(xiě)：______元),。

二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,，無(wú)論以后發(fā)生任何情況,，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。

五,、在甲方報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí),，乙方有義務(wù)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù),、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等,、各相關(guān)證件全部提供給甲方,，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，若因乙方原因造成甲方報(bào)銷(xiāo)失敗,，乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任,。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議為本著人道,、平等、自愿的情況下協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思的表現(xiàn),，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認(rèn)本協(xié)議是合法,、真實(shí),、不可解除、不可撤銷(xiāo)的民事合同,，受法律保護(hù),，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)。

七,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方簽字：__________________

乙方簽字：__________________

_________年______月______日

糾紛賠償協(xié)議書(shū)篇六

近年來(lái),，發(fā)生了不少醫(yī)療糾紛，那么下面是小編給大家分享的醫(yī)療糾紛賠償

協(xié)議書(shū)

甲方：*醫(yī)院

乙方：(患者或其家屬)

鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下,，共同遵照?qǐng)?zhí)行,。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

職工平均工資： 元

城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)： 元

城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元

第二條 補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng),，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方： ——

地址： —— 聯(lián)系電話：——

乙方： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼：

住址： 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系： 郵政編碼

□患者本人,、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人,、□其他直系親屬：

甲乙雙方就患者 (身份證號(hào)碼： )于 -年-月-日因診斷 ——在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛,，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,，自愿達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守。

一,、

二,、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣——元醫(yī)療費(fèi)用,。

三,、甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用,，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證,。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

四,、乙方承諾本協(xié)議生效后,，自收到甲方所給付的——元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié),。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求,，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為,。

五,、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元 人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外,，還應(yīng)向甲方支付 該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金,。

六、本協(xié)議一式貳份,，甲,、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力,。

七,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效,。

甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)

年 月 日 年 月 日

見(jiàn)證人：(簽字)

年 月 日

甲方：××××××××醫(yī)院

乙方(患方)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：

住院號(hào)：

患者于年月日在甲方住院,診斷為:⑴⑵,。住院天，患者治療結(jié)果：死亡,、傷殘,、好轉(zhuǎn)、痊愈,。

乙方認(rèn)為是甲方造成的,。

甲方認(rèn)為。

經(jīng)過(guò)協(xié)商,，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決,。

二,、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi),、被撫養(yǎng)人生活費(fèi),、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金,、喪葬費(fèi),、精神損害撫慰金等共計(jì)元。

三,、賠償款給付時(shí)間：

四,、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五,、(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于年月日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理,。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔,。一方反悔的,，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

七,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份,。

甲方：乙方：

見(jiàn)證律師(或公證):

年月日