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工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇一
被申請人：_____________有限公司
地址：_________________市________________
法定代表人：______________電話：_____________
申請要求
1,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人_____________個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
2,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人_____________個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;
4,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個(gè)半月的工資;
5,、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔(dān)申請人的醫(yī)療費(fèi)用,。
事實(shí)和理由：____________________________________________________
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇二
申請人：______________,，男，漢族,，_____________年_____月__________日生,，身份證號碼________________，住__________市___________________,，電話________________
被申請人：_____________有限公司
地址：_________________市________________
法定代表人：______________電話：_____________
申請要求
1,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));
3,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;
4,、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個(gè)半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);
6,、請求貴委員會裁決被申請人承擔(dān)申請人的醫(yī)療費(fèi)用,。
事實(shí)和理由
此致
___________勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇三
申請人：______________總
地址：_________________市_____道_____號_____廣場
被申請人一：_________________貿(mào)易有限公司
地址：_________________市_____南路_____大廈_____層
法定代表人：_________________zz
被申請人二：_________________廣場籌建處
地址：_________________市__________南路__________大廈22層
法定代表人：_________________zz
仲裁請求
1、裁令兩被申請人立即為申請人辦理__________廣場b單元房產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記手續(xù),。
2,、裁令兩被申請人向申請人支付違約金元。
3,、裁決兩被申請人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用,。
事實(shí)和理由
申請人與被申請人二于20__年10月25日簽訂了編號1009的《商品房購銷認(rèn)購書》，規(guī)定：_________________申請人認(rèn)購__________廣場b單元的房產(chǎn),，該房產(chǎn)面積132.7平方米,，總價(jià)382176元，購房首期款為162176元,，其余22萬元以銀行按揭貸款方式支付,。
20__年8月30日，申請人與兩被申請人簽訂了與上述認(rèn)購書相應(yīng)的《no.0174141商品房買賣合同》,，該合同：_________________
1,、重申了標(biāo)的物的面積、價(jià)款,、房款付款方式即按揭付款;
2,、規(guī)定被申請人應(yīng)于20__年8月30日前將上述房產(chǎn)交付申請人使用，并應(yīng)于房屋交付后300日內(nèi)辦理房屋產(chǎn)權(quán)登記手續(xù),，如因被申請人責(zé)任申請人未在規(guī)定期限內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書的,，被申請人應(yīng)按已付房價(jià)款的6%向申請人支付違約金。20__年10月29日申請人辦理上述房產(chǎn)入住手續(xù)并居住至今,。辦理入住手續(xù)前申請人已付清全部首期款計(jì)162176元,，但被申請人至今仍未為申請人辦理房屋產(chǎn)權(quán)的登記手續(xù)，已構(gòu)成違約,，給申請人造成了嚴(yán)重?fù)p失,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任,。
為此，特向貴委提起仲裁請求如上,，請裁如所請,。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇四
申請人：______________，男,，漢族,，1_______________年__________月__________日出生，,，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號,。聯(lián)系電話：________________。
被申請人：_________________有限公司,，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號,。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請求事項(xiàng)：_________________
一,、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2),。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費(fèi)共54455.15元,，其中：_________________1,、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。
以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元,。
事實(shí)與理由：_________________
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇五
申請人：______________興業(yè)工貿(mào)有限公司
住所：______________和平路_______________號郵政編碼：________________
法定代表人：_________________華__________總經(jīng)理電話：_____________
委托代理人：________________律師事務(wù)所律師
被申請人：_________________李__________男19__________年_____月_____日生
住所：_________________市__________路_______________號郵政編碼：__________________電話：_____________
案由：_________________購銷合同拖欠貨款糾紛
仲裁請求：_________________
1.裁決被申請人交付所拖欠貨款人民幣__________元;
2.裁決被申請人支付違約金人民幣__________元;
3.裁決本案仲裁費(fèi)用由被申請人承擔(dān),。
事實(shí)和理由：_________________
申請人與被申請人在_____________年_____月_____日簽訂《工礦產(chǎn)品購銷合同》一份,在合同履行中,(部分略)
此致
__________仲裁委員會
申請人：______________興業(yè)工貿(mào)有限公司(蓋章)
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇六
申訴人：_________________，男,，漢族,，19______年______月______日出生，
身份證號：________________
住住址：________________
通訊方式：________________
代理人;_______________,，_______________律師事務(wù)所律師
電話：________________
被訴人：________________四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：________________總經(jīng)理
住所地：________________
通訊方式：________________
被訴人：________________四川_______________建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：________________總經(jīng)理
住所地：________________
電話：________________
申請事項(xiàng)：________________
1,、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2,、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3,、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3,、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn),、失業(yè)保險(xiǎn)),。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償,。
5,、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6,、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇七
申訴申請人：__________________________有限公司
住址：___________________________
法定代表人：_________________電話：_____________
被申訴人：_________________
申請要求：_________________
1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)___________萬元,。
2.被申訴人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
理由與事實(shí)：_________________
___________年___________月,，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院,，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用,，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。_______年_______月被申訴人學(xué)成回國后,，未到本公司就業(yè),，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償_______萬元的損失,。
此致
廣州市天河勞動(dòng)仲裁委員會
___________________有限公司
________年_______月_____日
附件：1.協(xié)議一份,。
2.出國證書一套。
3.費(fèi)用支出票證,。
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇八
您好!根據(jù)你問的撤銷經(jīng)濟(jì)合同仲裁申請書的具體范文如下
申訴人名稱：_________________地址：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________住址：_____________電話：_________________
委托代理人姓名：______________性別：_____________年齡：_________________工作單位：_____________職務(wù)：______________住址：_____________電話：______________
被訴人名稱：_________________地址：_____________
法定代表人姓名：______________職務(wù)：_____________
案由：________________
申請理由和要求：_________________
為此,，特向你會申請仲裁。
此致
_____________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會
申訴人：______________(蓋章)
法定代表人：______________(簽章)
__________年_____月_____日
附：本申請書副本__________份,。
合同副本_______________份,。
仲裁協(xié)議書___________份。
其它有關(guān)文件__________份,。
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇九
申請人：_________________汝州市__________廣告有限公司,，法定代表人，謝昭娣,，經(jīng)理
被申請人：_________________中國平_______________能源集團(tuán)有限責(zé)任公司梨園礦,，
法定代表人，馮__________,，礦長
請求事項(xiàng)：_________________
事實(shí)及理由：
雙方簽訂了供貨合同,，合同約定申請人向被申請人供應(yīng)原材料，約定了付款方式,、期限,、違約責(zé)任等等。合同簽訂后,，申請人按約履行合同義務(wù),，被申請人卻屢屢違約，不按約定期限支付貨款。 被申請人因違約累計(jì)拖欠我公司貨款32734572元,。依據(jù)合同約定被申請人應(yīng)支付逾期付款的違約利息,，共計(jì)元。
被申請人的行為嚴(yán)重違反了合同的約定和我國相關(guān)法律的規(guī)定,，被申請人除應(yīng)支付貨款外,，還應(yīng)由反請求人應(yīng)該賠償我的一切損失。故我依法申請平頂山仲裁委依法予以仲裁,，支持我公司的請求,。本案仲裁費(fèi)用均由被申請人負(fù)擔(dān)。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十
申請人：_________________中國__________企業(yè)有限公司,，住所地__________市__________區(qū)__________大廈__________層,。
法定代表人：______________，董事長,。
委托代理人：______________,，本公司法律顧問。
被申請人：______________市__________投資發(fā)展有限公司,，住所地_____市_____區(qū)_____路_____號,。
法定代表人：______________。
被申請人：_________________酒店(深圳)有限公司,，住所地__________市_____區(qū)_____村_____號,。
法定代表人：______________。
案由：_________________拖欠工程款,。
請求事項(xiàng)
請求裁決被申請人支付我司工程款人民幣___________________元和利息________________元,。
仲裁案件受理費(fèi)和處理費(fèi)由被申請人承擔(dān)。
事實(shí)與理由
_____年_____月_____日__________市_____投資發(fā)展有限公司與我司簽訂了《__________中心大廈工程施工合同》,，由我司承建__________中心大廈?，F(xiàn)該大廈的建設(shè)工程早已竣工驗(yàn)收，_____市某投資發(fā)展有限公司將此大廈交由某酒店(深圳)有限公司投入使用,。就該項(xiàng)工程的工程款等事項(xiàng),，經(jīng)_____市某投資發(fā)展有限公司(為甲方)和某酒店(深圳)有限公司(為丙方)與我司(為乙方)于_____年_____月_____日協(xié)商，達(dá)成一致意見如下：
一,、甲乙丙三方根據(jù)實(shí)際情況共同確認(rèn)甲方欠乙方工程款本金為人民幣_______________萬元,，三方不得以任何理由再對此提出異議。
二,、乙方充分體諒甲方實(shí)際困難,，同意由丙方代為甲方向乙方履行上述工程欠款的給付義務(wù)。乙方同意丙方以提供消費(fèi)額度給乙方及其授權(quán)的人員在某酒店簽單消費(fèi)的辦法抵償甲方尚欠乙方的工程款人民幣_______________萬元”,。同時(shí),，甲乙丙三方并簽訂《具體消費(fèi)辦法》,，該辦法第三條約定“消費(fèi)項(xiàng)目及內(nèi)容：_________________客房、會議廳,、餐飲,、娛樂、商務(wù)等酒店能提供的各項(xiàng)服務(wù),。如丙方無法或拒絕約定的消費(fèi)辦法給乙方及其授權(quán)的人員簽單消費(fèi)時(shí),，則乙方有權(quán)取消丙方以消費(fèi)額度抵償債務(wù)的方式，并有權(quán)要求甲方和丙方任何一方或兩方以貨幣給付的形式履行剩余工程款的給付義務(wù),，并自當(dāng)日起按銀行同期貸款利率計(jì)算,。”
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十一
工程款合同仲裁申請書
申請人：_________________張__________,男,漢族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________行政村__________苗,電話___________________
被申請人：_________________市__________建安工程有限公司,住所地__________市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)__________辦事處北__________室,。法定代表人：_________________李__________,系該公司總經(jīng)理,。
案由：__________________糾紛
仲裁請求：_________________
1.裁決被申請人賠償申請人因停工、窩工造成的經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣__________元;
2.裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費(fèi)用,。
事實(shí)與理由：_________________
申請人與被申請人于_____________年先后簽訂了四份協(xié)議,約定申請人承包__________苑l22、l33號樓土建及水電施工項(xiàng)目和__________苑l93b,、l95,、l96號樓墊層及基礎(chǔ)以及__________苑l101、l102號樓墊層及基礎(chǔ)工程,。協(xié)議簽訂后,申請人根據(jù)協(xié)議的約定如約組織了工程施工,。在協(xié)議履行過程中,被申請人多次違約。
申請人與被申請人于_____________年先后簽訂了《________________》,約定了付款和結(jié)算辦法以及停工,、窩工期間的補(bǔ)償辦法,。被申請人因違約拖欠的部分工程款、逾期付款的利息損失以及因停工,、窩工造成申請人經(jīng)濟(jì)損失中的部分損失,已經(jīng)在__________仲裁委員會〔_____________〕_____仲裁字第__________號裁決書中予以解決,。申請人因停工、窩工造成的其他經(jīng)濟(jì)損失尚未得到賠償,。
綜上所述,申請人為維護(hù)其合法權(quán)益,依據(jù)相關(guān)法律,特向貴院提起仲裁,。請求貴院支持申請人的仲裁請求,依法及時(shí)審理。
此致
__________仲裁委員會
申請人：________________
_______________年_____月_____日
附：_________________1.《仲裁申請書》副本_____份;
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料_____份,。
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十二
申請人：_________股份有限公司
法定代表人：李_________
職務(wù)：董事長
住所：上海_________區(qū)_________路_________號,，
編碼：20_________
委托代理人：_________市_________律師事務(wù)所_________律師
聯(lián)系電話：x2_________
被申請人：中國xx公司
法定代表人：王_________
住所：貴州省_________市_________路_________號，
編碼：553000
聯(lián)系電話：_________
_____請求：
1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb?176,960.00元,。
2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元,。
3.?由被申請人承擔(dān)本案的全部_____費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
被申請人自20_________年開始20_________年止,，先后向申請人采購了總金額為240,960元的adsl終端設(shè)備,。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),，被申請人于20_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款,，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整),，雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付,。
上海_____委員會
_________股份有限公司
法定代表人：
年?月?日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十三
申請人：________________,，性別：_______，民族：_______ ,，身份證號：_________________,，地址：_________________，聯(lián)系方式：_________________
被申請人：_________________,，住所地：_________________
法定代表人：_________________
請求事項(xiàng)
1,、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經(jīng)2個(gè)月解除勞動(dòng)關(guān)系濟(jì)補(bǔ)償金9000元;
2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的工資20420元,。
3,、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，
4,、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動(dòng)合同雙倍工資余額31500元,。
事實(shí)與理由
____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作,，至今已經(jīng)一年多，工作期間一直勤勤懇懇,，兢兢業(yè)業(yè),，期間被申請人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元,，從上班之日時(shí)起,，一直都沒有向申請人發(fā)放加班費(fèi)，同時(shí)到____年____月____日,，我要求被申請人續(xù)簽勞動(dòng)合同,，被申請人一直以各種理由推脫。
申請人認(rèn)為,，被申請人的上述行為已經(jīng)違反了勞動(dòng)法等法律強(qiáng)制性規(guī)定并嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益,，故申請人特依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)節(jié)仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁,，望貴委依法裁決,。
此致
_________________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
____年____月____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十四
您好!你問的退休職工采暖費(fèi)報(bào)銷仲裁申請書如下
申請人：_________________
身份證號：_________________
住址：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
電話：_________________
申訴請求：
1、支付非法解除勞動(dòng)合同賠償金_____元,。
2,、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元,。
3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補(bǔ)貼_____元,。
合計(jì)：______________元
事實(shí)和理由：
申請人于_____年_____月_____日入職被申請人處,，任_____一職至今，雙方簽訂的最后一份勞動(dòng)合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動(dòng)合同,，月工資為_____元(其中標(biāo)準(zhǔn)工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發(fā)放_____元,，且不管當(dāng)月是否加班及加班多少，均固定數(shù)額發(fā)放),。
后被申請人編織理由,，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續(xù)工作,，但被申請人禁止申請人上島,，致使申請人無法繼續(xù)工作。申請人為維護(hù)自己的合法利益,，依法提出上述請求,，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理,，裁決如上請求,。
此致
_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十五
申請人：_________________，男,，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________________,。
代理人：_________________律師事務(wù)所__________律師
被申請人：_________________市__________機(jī)械有限公司,，住所地：_________________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)__________號，電話：_________________
聯(lián)系人：_________________劉__________聯(lián)系電話：_________________
法定代表人：_________________羅__________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
申請事項(xiàng)：_________________
一,、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止),。
二、請求裁決被申請人支付違法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200元,。
三,、請求裁決被申請人支付工資共計(jì)9826元。
四,、請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險(xiǎn),。
事實(shí)與理由：_________________
20__________年9月，申請人應(yīng)聘進(jìn)入被申請人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職,，雙方約定基本工資為1600元,。進(jìn)入公司后，申請人即要求與公司訂立書面,，但被申請人的負(fù)責(zé)人讓申請人先安心工作,，以等段時(shí)間再簽為由推脫,，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意,，在申請人工作期間,，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn),，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資,。至今未給申請人辦理任何社會保險(xiǎn)，20__________年2月,，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事,，便向被申請人請假一個(gè)月，但假期結(jié)束,，申請人回去繼續(xù)上班時(shí),，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位,，此后,，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人,。
綜上,，被申請人已嚴(yán)重違反《_______________》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請人合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國》之規(guī)定,，特依法提起，請予支持!
此致
__________勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：_________________
二0__________年三月十九日
工傷保險(xiǎn)仲裁申請書篇十六
申請人：__________________
地址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________
委托人代理人：_________________
地址：_________________
聯(lián)系方式：_________________
被申請人：_________________
法定代表人：_________________地址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系電話：_________________
案由：_________________
仲裁請求：_________________
事實(shí)和理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)的來源,，證人姓名和住址：_________________
人證：_________________
一,、被申請方人證：_________________
1、王_______________電話：_________________地址：_________________
2,、劉_______________電話：_________________地址：_________________
二,、申請方人證：_________________
1、_________________路南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號房業(yè)主,。
地址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________
2,、_________________南側(cè)的_______________五期第十二棟單元的號房業(yè)主。
地址：_________________
郵編：_________________聯(lián)系方式：_________________
物證：_________________
此致
_______________仲裁委員會
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
