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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇一

案情簡(jiǎn)介：趙家傳,，男,，48歲,，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開(kāi)封市正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開(kāi)封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,，無(wú)奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益,。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，被認(rèn)定工傷后到開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁，開(kāi)庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工,，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān),，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某,，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某,，尹某與劉某均無(wú)施工資質(zhì)，亦無(wú)用工資格,，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系,，經(jīng)過(guò)本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯,，贏得了仲裁員的認(rèn)可,，支持了我方的仲裁請(qǐng)求。

仲裁申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：趙家傳,，男,，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王松柏,，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理,。

公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào)。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，203月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙家傳

2008年9月24日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：______________,，性別_____，年齡_____,，工作單位：_________________,，住所_____________，聯(lián)系方式：______________,。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司,，地址：_________________。

法定代表人：_________________,，職務(wù)：_________________,。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一,、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元,。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的,，賠償損失,。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元,。

五,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

六,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許,，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中,，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指,，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為_(kāi)_______級(jí)傷殘,。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇,。另外,，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老,、工傷,、醫(yī)療、生育,、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí),，也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益,。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同?，F(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng),，望裁如所請(qǐng)!

此致

敬禮

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：趙,，男，48歲,，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690,。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283。5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自x7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，x8年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙

x8年9月24日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇四

被申請(qǐng)人:寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。

法定代表人:徐,。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由:

此致

x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:楊某

x年 9月 12日

一,、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

(一)醫(yī)療費(fèi) 第29條第3款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付

(二) 伙食補(bǔ)助費(fèi) 第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%,。

2,、要求： 住院期間。

(三)食宿交通費(fèi) 第4款

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

2,、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,。

(四)康復(fù)治療費(fèi) 第6款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險(xiǎn)基金支付。

(五)輔助器具費(fèi) 第30條

1,、標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

(六) 停工留薪 第31條

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 ,。

2,、要求：(1)停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn),，可以適當(dāng)延長(zhǎng),，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

(七)生活護(hù)理費(fèi) 第31條

1、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用 第36條

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條,、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇,。

2,、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的

二、傷殘保險(xiǎn)待遇

(一)傷殘補(bǔ)助金

(二)傷殘津貼

1,、標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí) 本人工資的90% ; 二級(jí) 本人工資的85% ;三級(jí) 本人工資的80% ;四級(jí) 本人工資的75%,。

2、要求：(1)從工傷保險(xiǎn)基金中按月支付;(2)傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后,，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇,?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額 ,。(4)由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：xxxxxxx_建材有限公司

地址：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除,，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825xx號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863xx號(hào)重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請(qǐng)人受傷,，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘,。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上,，被申請(qǐng)人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng),，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

此致

xx市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：xxxxx

xx年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：王,，男,，x年5月11出生，漢族,，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào)

法定代表人：李 職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話： 郵編：1

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書(shū)，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人***,，男,，***年***月***日出生，漢族,，戶籍所在地：***,。

被申請(qǐng)人***公司，住所:***村,，聯(lián)系電話：***,。

法定代表人：***，職務(wù)：經(jīng)理,。

仲裁請(qǐng)求

一,、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的`勞動(dòng)關(guān)系。

二,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi),、傷殘賠償金、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇***元。

事實(shí)與理由

***年***月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作,，月工資2500元,，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委***號(hào)裁定書(shū)確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系,。***年***月***日***點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害,，在***住院***天，花費(fèi)醫(yī)療***元,，全部由申請(qǐng)人自己支付,，經(jīng)***號(hào)認(rèn)定工傷決定書(shū)認(rèn)定為工傷,。***委員會(huì)***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為***級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng),，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán),。

此致

***仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：***

***年***月***日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)篇八

工傷賠償仲裁

申請(qǐng)書(shū)

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元,。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月,，申請(qǐng)人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,，×年×月×日辦理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求,。

此致

××市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：×××

××××年××月××日