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工傷賠償仲裁申請書篇一

案情簡介：趙家傳，男,，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,，無奈之下,，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認(rèn)定,，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁,，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān),，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包,，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某,，尹某與劉某均無施工資質(zhì),，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系,，經(jīng)過本律師的激揚陳詞,，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯,，贏得了仲裁員的認(rèn)可,，支持了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙家傳,，男,，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。

委托代理人：王松柏,，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,，伙食補助費756元，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元,，以上共計：42283.5元,。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自月8日開始為被申請人施工,，203月19日晚9時許,，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙家傳

2008年9月24日

工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：______________,，性別_____,，年齡_____，工作單位：_________________,，住所_____________,，聯(lián)系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司,，地址：_________________,。

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________,。

申請請求：

一,、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。

二,、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元,。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的,，賠償損失,。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元,。

五,、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六,、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元,。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許,，申請人在工作過程中,，開包裝機時,，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘,。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定,，申請人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險待遇。另外,，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定,，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷,、醫(yī)療,、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時,，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假,。被申請人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權(quán)益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同?，F(xiàn)為維護申請人的合法權(quán)益,，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請書篇三

申請人：趙,，男,，48歲,，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師,。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：，公司經(jīng)理,。

公司地址：xx市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元,，伙食補助費756元,，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元,，護理費5178元,，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283,。5元,。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工,，x8年3月19日晚9時許,，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會

申請人：趙

x8年9月24日

工傷賠償仲裁申請書篇四

被申請人:寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 ,。

法定代表人:徐。

請求事項:

1,、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由:

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人:楊某

x年 9月 12日

一,、醫(yī)療保險待遇

(一)醫(yī)療費 第29條第3款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險基金支付

(二) 伙食補助費 第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)的70%。

2,、要求： 住院期間,。

(三)食宿交通費 第4款

1、標(biāo)準(zhǔn)： 本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷

2,、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明,，報經(jīng)辦機構(gòu)同意。

(四)康復(fù)治療費 第6款

1,、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險基金支付,。

(五)輔助器具費 第30條

1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付

(六) 停工留薪 第31條

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 原工資福利待遇不變,，由所在單位按月支付 。

2,、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊,，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長,，但延長不得超過12個月,。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇,。

(七)生活護理費 第31條

1,、標(biāo)準(zhǔn)： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%

部分不能自理,，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%

(八)工傷復(fù)發(fā)的費用 第36條

1,、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇,。

2,、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的

二,、傷殘保險待遇

(一)傷殘補助金

(二)傷殘津貼

1,、標(biāo)準(zhǔn)：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。

2,、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的,，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼,，享受基本養(yǎng)老保險待遇,。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的,，由工傷保險基金補足差額 ,。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

工傷賠償仲裁申請書篇五

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書,，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認(rèn)定申請人為八級傷殘,。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償,。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求,。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxxxx

xx年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書篇六

申請人：王，男,，x年5月11出生,，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號,，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號

法定代表人：李 職務(wù)：董事長

電話： 郵編：1

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達了[]*法民初字第號民事判決書,，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請人：王

*年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人***,，男，***年***月***日出生,，漢族,，戶籍所在地：***。

被申請人***公司，住所:***村,，聯(lián)系電話：***,。

法定代表人：***，職務(wù)：經(jīng)理,。

仲裁請求

一,、請求依法解除申請人與被申請人間的`勞動關(guān)系。

二,、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費,、住院伙食補助費、護理費,、交通費,、傷殘賠償金、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇***元。

事實與理由

***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作,，月工資2500元,，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委***號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系,。***年***月***日***點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害,，在***住院***天，花費醫(yī)療***元,，全部由申請人自己支付,，經(jīng)***號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。***委員會***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為***級,。請求依法支持申請人的申請,，維護申請人的合法權(quán)益，維護法律的尊嚴(yán),。

此致

***仲裁委員會

申請人：***

***年***月***日

工傷賠償仲裁申請書篇八

工傷賠償仲裁

申請書

工作單位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

電 話：××××××××

被申請人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

電 話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計 元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月,，申請人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治,，×年×月×日辦理了,，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷,。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求,。

此致

××市勞動仲裁委員會

申請人：×××

××××年××月××日