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工傷認(rèn)定申請書篇一

*公司：

系貴公司**車間工種。申請人是妻子,，特代表全體近親屬提出本申請,。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷,。被公司送往某某醫(yī)院搶救,。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世,。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,，系工傷?！睋?jù)此,，特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金,、喪葬費(fèi),、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇,。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn),。

此致敬禮!

申請人**年*月*日

工傷認(rèn)定申請書篇二

申請人：陳在旭，男,，1983年12月24日出生,，漢族,，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號，身份證號碼：***336,，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工,。聯(lián)系電話0***。

被申請人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū),。聯(lián)系電話***（胡主任）法定代表人：張堅(jiān)能；聯(lián)系電話：***請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗(yàn)員,，事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請人在巡檢,，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,，申請人就向車間主任反應(yīng),。過了會兒,，劉思倫就氣沖沖的走向申請人，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,，連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子,。導(dǎo)致受傷至今沒能上班。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

慈溪市勞動和社會保障局

申請人(簽字)：

2011年12月20日

工傷認(rèn)定申請書篇三

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚。

2,、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。

6,、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動,、聘用合同或者其他存在勞動,、人事關(guān)系的證明。

工傷認(rèn)定申請書篇四

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限,、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定,。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后,，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書篇五

申請人：***，男,，**年**月*日出生,，漢族，籍貫,，住***市***街,，是**公司職工。

被告：**公司,，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

聯(lián)系電話：******

請求事項(xiàng)

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

**縣（市）勞動保險(xiǎn)部門

申請人（簽字）：***

工傷認(rèn)定申請書篇六

申請人：×××,，性別，××年××月×日出生,，民族,，籍貫，住×××市×××街,，是××公司職工,。

請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工,，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險(xiǎn)部門

申請人(簽字)：××

工傷認(rèn)定申請書篇七

申請人：____________,，性別_____,，__________年__________月_____日出生，民族_____,，籍貫,，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________,，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_______________公司,，地址：___________,。

法定代表人：____________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：______________

請求事項(xiàng)：請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：申請人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作,，在上班時(shí)間,，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)

部門申請人(簽字)：______________

________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請書篇八

申請人：汪某某，男,，1969年5月9日生,，漢族，無業(yè),，住南京市xxxxx,。

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁xx，職務(wù)：局長,。

請求事項(xiàng)：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

20xx年3月28,，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號《工傷認(rèn)定決定書》,，對汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：

一,、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,，證據(jù)不足。

申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,，從事廚師長一職,，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定,。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間,，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符,。實(shí)際情況是：申請人身為廚師,，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此,，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,，大概在8點(diǎn)多,，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲,。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了,，因申請人自己尚未吃早飯,，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷,。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷,。

另外,，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷,。對此,，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段,，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系,，且不承認(rèn)申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言,。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作,。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證,，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系,。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,，且其稱并不認(rèn)識申請人,。但，事后事實(shí)證明,，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關(guān)系,。因此，申請人認(rèn)為,，南京xx公司在一,、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言,，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信,。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷,。

現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議,，請求依法支持申請人的`復(fù)議請求,。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

20xx年月日

工傷認(rèn)定申請書篇九

被申請人：********有限公司,。

法定代表人：**

委托代理人：**電話：153******33

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人**的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,，在整理過程中,，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,，造成申請人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血,；

2外傷性脾破裂

申請人：**

二**年七月**日

二、工傷死亡認(rèn)定條件

《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對工傷范圍作出了規(guī)定,，凡符合下列情形之一的,，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。

第十四條 職工有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害的；

（3）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,；

（4）患職業(yè)病的；

（5）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；

（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形,。

第十五條 職工有下列情形之一的,，視同工傷：

（1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,；

（2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公共利益活動中受到傷害的；

（3）職工原在軍隊(duì)服役,，因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證,，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的,。

職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的,，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的,，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇,。

第十六條 職工符合本條例第十四條,、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的,，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（1）故意犯罪的,；

（2）醉酒或者吸毒的；

（3）自殘或者自殺的,。

三,、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

（一）提出申請

用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請,。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的,，受傷害職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi),，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定,。

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》，并提交下列材料：

1,、本人身份證或者社?？◤?fù)印件；

3,、死亡證明,；

4、有下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（6）在停工留薪期死亡的,，提交勞動能力鑒定委員會工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

提交復(fù)印件的,，需要把原件呈送人社局審驗(yàn),。

（二）受理申請

人社局收到工傷認(rèn)定申請后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對申請人提交的材料進(jìn)行審核,，材料完整的,，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的,，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料,。申請人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定,。

社會保險(xiǎn)行政部門決定受理的,，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請受理決定書》；決定不予受理的,，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理決定書》,。

（三）調(diào)查核實(shí)

門受理工傷認(rèn)定申請后，可以根據(jù)需要對申請人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí),，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行,，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合,，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料,。

（四）作出決定

人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》,。其中,，對于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請,，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定,。

人社局受理工傷認(rèn)定申請后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，并書面通知申請人,。

（五）送達(dá)決定

人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi),，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),。

《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行,。

職工或者其近親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認(rèn)定決定不服的,，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。