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查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇一

時間：2012年4月6日 地點：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室 主持人：劉曉玲（護士長）主講人：陳曉燕（護理師）記錄人：周潔

參加人員：科室全體護理人員 內(nèi)容記錄：冠心?。ㄐ慕g痛型）１,、查房目的。

（１）通過此次護理查房,，對冠心病的病因及病情觀察,、臨床表現(xiàn)等理論知識進行一個系統(tǒng)的回顧。

（２）對于在護理過程中所遇到的不足之處進行指導,。（３）通過查房對病人現(xiàn)有的護理問題的落實情況,，進行一個評價，對存在的缺陷和不足之處進行改進,，以促進病人更好的康復,，并通過此類病人累積一定的臨床經(jīng)驗。

（４）使科室每位護士增加?？频睦碚撝R,，并做到學以致用，增強解決問題的能力,。

２,、程序。

（１）病史匯報,；（２）查體及輔助檢查,；（３）患者入院后的病情、治療及護理,；（４）對相關(guān)理論知識的學習回顧,；（５）提出護理問題及改進措施評價；（６）健康教育,；（７）討論

總結(jié)

一、病史匯報,。

１,、床號：23床，姓名：吾加木尼牙孜,，性別：男,，年齡：55歲,，住院號：366326，入院診斷：１,、冠心病下壁心肌梗死,，心絞痛。

２,、病例匯報,。

患者自訴于五年前不明顯誘因的出現(xiàn)胸痛不適，呈心前區(qū)持續(xù)性悶痛,，并伴向左肩及后背部放射樣疼痛,，休息五分鐘左右可緩解，隨后患者每次激動時出現(xiàn)上述類似癥狀,，患者一直未在意,，每次休息3－5分鐘自行緩解，胸痛發(fā)作時偶可出現(xiàn)冷汗,、氣喘及“瀕死感”,，發(fā)病期間不伴有心慌、咳嗽,、咳痰,，惡心、嘔吐,、眼前黑矇,、暈厥、眩暈,、頭痛,、頭暈、肢體麻木及運動障礙等伴隨癥狀,，無雙下肢浮腫,，無夜間陳發(fā)性呼吸困難，當時患者癥狀反復發(fā)作在我院內(nèi)心二科住院并行冠脈造影術(shù),，明確冠心病,，拒絕藥物治療，出院后未正規(guī)服藥,，于近一天前患者飲酒后上述胸痛癥狀再次出現(xiàn),，較前性質(zhì)較劇烈，伴有上腹部燒灼樣疼痛,，胸痛呈胸骨部壓榨樣疼痛,，當時患者采取休息后的10－20分鐘可緩解，故為了進一步明確診治，來我院門診做心電圖提示：（１）竇性心律,；（２）下壁心肌梗死可能,；故建議住院治療，以“冠心病”下壁心肌梗死,？心絞痛,；收入我科，病程中神志清,，精神可，入眠可,，二便正常,，體重近期無明顯變化。

３,、查體,。

體溫：36.2℃ 脈搏：75次/分 呼吸：22次/分 血壓：

2 130/80mmhg。

神志清楚,，未見皮疹,，未見黃染，未見出血點,，未見紫癜,。皮膚溫，濕度正常,，彈性正常,，未見水腫。

４,、既往史,。

平素健康狀況一般，否認疾病史,，預防接種史不詳,，否認藥物、食物過敏,，否認輸血史,，否認外傷，否認中毒,，無性病史,。在我院心內(nèi)二科住院前行冠脈造影術(shù)，明確冠心病,。

５,、輔助檢查：心電圖。（竇性心律）血常規(guī)：正常；

肌鈣蛋白（陰性）,；鉀：134,；ck:380u/l；ckmb:34u/l,；肝功略升高,。

６、入院后的主要醫(yī)囑：

（１）一級護理,，低鹽低脂飲食,，測血壓bid。（２）活血,、抗心肌缺氧,，銀杏達莫針。

（３）抗凝,、抗血小板聚集,、阿司匹林腸溶片，氯比格雷片,。（４）調(diào)脂,、穩(wěn)定斑塊，阿托伐他汀片,。

（５）降壓,，氨氯地平片、美托洛爾片,、卡托普利片,。（６）擴血管，減輕以及負荷,，硝酸類,。

（７）完善相關(guān)檢查，化驗血（血常規(guī),，心肌酶,，肌鈣蛋白、肝腎功,、離子,、凝血、血沉,、術(shù)前五項等）,，心電圖（床旁心電圖，動態(tài)心電圖,，運動試驗等）,，超聲檢查（心超，腹部常規(guī)b超等），胸片,，頸椎,，頭顱ct及必要時行冠脈造影檢查。

入院后患者的病情演變,。

3 患者于2012年4月6日15：01分入住我科,，當時胸痛癥狀比較明顯，伴有胸悶,。4月8日,，患者胸悶胸痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合心電圖提示：（１）竇性心律,；（２）下壁心肌梗死可能,，考慮胸悶、胸痛原因為冠心病,，不穩(wěn)定性心絞痛所致，為了進一步明確診治,，完善相關(guān)檢查,，同時擇期行冠脈造影檢查，故做好備皮及碘過敏試驗等,，術(shù)前準備工作及及前評估,，患者膽功略升高，考慮脂肪膽可能,，需完善腹部b超等相關(guān)檢查,，目前，治療上繼續(xù)給予抗血小板聚集,，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊,，改善側(cè)枝循環(huán)及心肌供血，抗凝等治療,。

相關(guān)理論知識的學習,。

冠心病的分型：（１）心絞痛。（２）心肌梗死,；（３）無癥狀性心肌缺血,；（４）缺血性心肌病,；（５）猝死,。

心絞痛的定義：

心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌暫時的,、急劇缺血,、缺氧所引起的臨床綜合癥。

臨床表現(xiàn)：胸痛主要部位在胸骨中段或上段之后，可波及心前區(qū),，疼痛范圍一般有巴掌大小,，甚至橫貫前胸，界限不很清楚,。常放射至左肩,、左壁內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸,、咽下頜部,。疼痛的性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性,，也可有燒灼感,，偶爾瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時,，患者往往被迫停止正在進行的活動,，起至癥狀緩解。心絞痛發(fā)作的誘因常常有體力勞動或情緒激動所誘發(fā),，飽食,、寒冷、吸煙,、心動過速,、休克等亦可誘發(fā)。疼痛多發(fā)作在4 勞力或激動的當時,。一般持續(xù)3－5分鐘緩解,，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，也可一天發(fā)作數(shù)次,。

護理,。重點觀察。

１,、胸痛：胸痛是對心絞痛患者進行病情觀察的重點,，應(yīng)詳細了解疼痛的部位、性質(zhì),、程度,、有無向其他部位放射、有無其他伴隨癥狀,，如大汗,、惡心、乏力,、頭暈等,，疼痛持續(xù)時間和緩解情況及發(fā)作周期,。

２、生命體征：嚴密觀察血壓,、心率,、心律的變化，監(jiān)測心電圖st-t 護理問題

一:疼痛

與心肌缺血缺氧有關(guān)

二:活動無耐力

與氧的供需失調(diào)有關(guān)

三:潛在并發(fā)癥侯

心力失償

心力衰竭有關(guān)

四:焦慮

與心絞痛反復發(fā)作有關(guān)

五:知識的缺乏

缺乏控制誘發(fā)因 素及預防知識

5 護理措施

（一）疼痛

胸痛與心肌缺血有關(guān) 目標：緩解疼痛,。

措施：１,、休息和活動 心絞痛發(fā)作時立即停止活動。不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)臥床休息,，密切觀察,。心肌梗死診斷明確后，應(yīng)絕對臥床休息,，平臥位,，在兩周內(nèi)，病人的一切生活活動均由旁人幫助完成,，絕對嚴禁自己翻身,。

—

2、吸氧

改善心肌缺血缺氧癥狀

—

3,、疼痛的觀察

評估病人疼痛的部位,，性質(zhì)，程度,，持續(xù)時間，給予心電監(jiān)測,，記錄疼痛發(fā)作時的心電圖,，嚴密觀察患者心率、心律,、血壓變化,，觀察病人有無面色蒼白、大汗,、惡心,、嘔吐。

—

4,、立即舌下含服硝酸甘油

置于舌下含化,，迅速溶解而吸收，1-2分鐘即開始起作用,，3-5分鐘不緩解重復使用,。對于心絞痛反復發(fā)作，可遵醫(yī)囑給予硝酸甘油靜點,，要嚴格控制滴數(shù),，以防低血壓發(fā)生,。

評價：疼痛緩解。

—

（二）活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

—目標：改善體質(zhì),。

6—措施：

1,、心絞痛發(fā)作時立即停止活動，給予含服硝酸甘油及吸氧,。

—

2,、根據(jù)患者活動能力制定合理的活動計劃，鼓勵患者參加適當?shù)捏w力勞動和體育鍛煉,，最大活動量為不發(fā)生心絞痛癥狀為宜,。

—評價：患者活動耐力增強。

（三）潛在并發(fā)癥

心律失常

心力衰竭

—目標：及時發(fā)現(xiàn)心律失常避免誘發(fā)心力衰竭,?！胧?/p>

1、嚴密監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡狀況,?！?/p>

2、備好急救藥品和物品,。

—

3,、嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽,、頸靜脈怒張,、低血壓、心率加快等,。

—

4,、避免情緒激動、飽餐,、用力排便等可加重心臟負擔的因素,。

—評價：未發(fā)生心律失常及心率衰竭—。

（四）焦慮

與心絞痛反復發(fā)作有關(guān)

—目標：樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,。

—措施：指導患者保持樂觀平和心情,，正確對待自己的病情，指導家屬要積極配合和支持,，創(chuàng)造一個良好的身心修

7 養(yǎng)環(huán)境,，生活中避免施加壓力，當患者出現(xiàn)緊張焦慮或煩躁等不良情緒時,，應(yīng)予以理解并疏導,。

—評價：焦慮減輕。

（五）知識的缺乏

缺乏控制誘發(fā)因素及預防心絞痛發(fā)作的知識

目標：掌握疾病有關(guān)知識

措施

1,、做好健康宣教告知病人及家屬過勞,、飲酒,、飽餐、寒冷,、刺激,、情緒激動等都是心絞痛發(fā)生的誘因。

2,、教會患者及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法,，胸痛發(fā)作時立即停止活動舌下含服硝酸甘油，必要時立即到醫(yī)院就診,。

評價

基本掌握疾病知識

（一）一般護理

（１）給予低熱量,、低脂肪、低膽固醇和高纖維的食物,，如：蛋黃,、肥肉、內(nèi)臟要少食,，進食植物油,。

（2）嚴格控制體重，體重超重者,，要低熱量飲食,，限制糖類，食用富含蛋白質(zhì)的豆類其制品,、瘦肉,、魚蝦等。熱量每天控制在2000-2200千卡,。

（3）減少醇類飲料,，如高度白酒，少量飲啤酒,、養(yǎng)酒，長期酗酒非常危險,。

（4）適當吃些食用醋,，可以軟化血管，減少心絞痛發(fā)作,。

8（5)多吃蔬菜水果,，以蘋果、橘子,、西瓜,、大白菜、菠菜為宜,。還可以喝些丹參保心茶之類的茶劑來調(diào)理,。保持排便通暢,，切忌用力排便。

（6）減少刺激性食物,，如胡椒,、洋蔥等。（7）避免飲用濃茶,、咖啡,。

（8）避免暴飲暴食、過飽過肌,，糾正偏食的不良習慣,。（9）注意生活規(guī)律，早睡早起,，勞逸適度,，無明顯癥狀可以工作，伴有心絞痛的冠心病,，應(yīng)適度休息,，減輕工作量，如發(fā)生心肌梗塞立即住院治療,。

(10)晨練要得法,。廣播體操、舒心操,、散步,、擴胸運動、深呼吸運動自我按摩等晨練方法,。

（11）保持情緒穩(wěn)定,，避免過度緊張，保持足夠睡眠,，培養(yǎng)多種情趣,，切記急躁、激動或悶悶不樂,。

（二）藥物護理

硝酸酯類藥物 不良反應(yīng)有頭暈,、頭脹痛、頭部跳動感,、面紅,、心悸等偶有血壓下降。因此第一次用藥時,，患者宜平臥片刻,，注意血壓監(jiān)測。觀察用藥過程中及用藥后的心率,、脈搏,、呼吸,、意識變化，如血壓低于90/60mmhg,、心率低于60次/分或心率不規(guī)則時須與醫(yī)生聯(lián)系 心理護理,。

—

（三）心理護理

9—

1、責任護士要主動與患者交流,、溝通,，態(tài)度和藹,、語言委婉,，耐心傾聽患者的述說，了解患者的心理需要‘介紹病房環(huán)境等,，讓患者感覺到自己被重視,，消除緊張恐懼等心理

—

2,、鼓勵患者多看喜歡看的電視、書籍,，可以達到怡養(yǎng)心情,、放松的目的，對恢復期緩解心絞痛的效果顯著,。

—

3,、當患者焦慮時，找知心人傾述達到心身平衡,?！?/p>

4、家屬對患者理解和支持,，鼓勵家屬陪伴,、親屬探視，多與患者交流建立和諧的家庭關(guān)系 健康宣教

1.飲食指導：注意飲食搭配,，胖者控制體重減少總熱量攝入,；高脂者以低脂飲食為主；高血壓者以低鹽飲食為主,。

2.服藥指導：正確服藥,，定時定量。術(shù)后終身服用抗凝劑,，注意有無皮下出血或便血。并定期復查凝血酶原時間及活動度,。隨身攜帶急救藥物,，如硝酸甘油。服用控制心率藥物應(yīng)自測心率,，如有減慢應(yīng)遵醫(yī)囑減量或停藥

3.注意勞逸結(jié)合,。逐漸恢復工作,，根據(jù)自身耐受情況適當體育鍛煉。

4.保證舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境,，室內(nèi)經(jīng)常通風換氣,，并根據(jù)氣候及時增減衣服，預防感冒,。

5.出院后每半月復查一次,，以后根據(jù)病情減為1~2個月復查一次，如有不適及時就近就診,，以免耽誤治療搶救,。

11 片區(qū)護理查房

心內(nèi)一科：陳曉燕

2012年4 10日

月 12

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇二

各處（科）室：

經(jīng)院長辦公會研究討論通過《院長行政查房制度》和《業(yè)務(wù)院長查房制度》，現(xiàn)予印發(fā),，原《院領(lǐng)導行政查房制度》廢止,。請遵照執(zhí)行。

附件一：院長行政查房制度 附件二：業(yè)務(wù)院長查房制度 附件三：醫(yī)療質(zhì)量檢查表 附件四：護理業(yè)務(wù)查房檢查表 附件五：院感業(yè)務(wù)查房檢查表 附件六：運行病歷醫(yī)囑用藥評價表 附件七：醫(yī)保及物價管理檢查表 附件八：院長行政查房登記表 2015年3月9日 附件一：

院長行政查房制度

一．院長行政查房是醫(yī)院機關(guān)定期深入科室,，有計劃,、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現(xiàn)場辦公解決問題的一種重要管理形式,。

二．通過定期對全院各科室進行行政查房,，全面檢查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風,、執(zhí)行規(guī)章制度和嚴格操作規(guī)程等情況,，及時發(fā)現(xiàn)和解決全院各臨床、醫(yī)技,、行管后勤部門在實際工作過程中存在的問題,，并聽取意見，解決問題,，促進科室規(guī)范化管理,，改進工作作風，提升醫(yī)院工作管理水平和工作效率,。

三．參加行政查房的人員由院長,、副院長、辦公室,、醫(yī)務(wù)處,、人事勞動處、計劃財務(wù)處,、綜合服務(wù)中心,、工會等職能部門負責人或有關(guān)人員參加。四．行政查房內(nèi)容主要包括科室醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行,、勞動紀律,、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生,、物資供應(yīng),、安全保衛(wèi)、設(shè)備使用與管理等,。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現(xiàn)場解答和解決,。

五．行政查房責任分工

（一）科室行政管理: 檢查各科室對醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)院制定的各項政策的貫徹執(zhí)行情況等,，是否做到政令暢通,，貫徹執(zhí)行。（辦公室負責）

（二）行風建設(shè)情況：檢查科室行風建設(shè)情況和醫(yī)德醫(yī)風情況,。定期抽查勞動紀律,、儀表著裝、文明用語,、服務(wù)態(tài)度等,；進行明察暗訪，深入到病室,、病人床頭,，詳細了解患者對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員工作是否滿意，以及對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作的意見和建議,。（辦公室負責,，醫(yī)務(wù)處、人事勞動處,、工會協(xié)助）

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理：檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療,、護理工作開展情況；醫(yī)療文書書寫情況,；危重病人搶救情況及醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況,；醫(yī)保、物價執(zhí)行情況等,。（醫(yī)務(wù)處負責）

（四）科室財務(wù)管理:包括科室獎金分配,、科室獎金結(jié)余管理、科室廢品收入處置,、科室藥品,、耗材、行政物品領(lǐng)用管理等,。（計劃財務(wù)處負責）

（五）環(huán)境衛(wèi)生及后勤保障情況：主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生,、水電管理,、安全保衛(wèi)、物資供應(yīng)和管理,、儀器設(shè)備使用與管理、維修保障,、急救毒麻藥品供應(yīng)及使用管理情況等,。（綜合服務(wù)中心負責，工會,、藥劑科協(xié)助）

六．對在查房中發(fā)現(xiàn)的問題,，能立即解決的，限期責任部門處理解決,；對暫時不能解決的,，講明原因或提交院長辦公會討論，限期做出具體答復,。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題,，除處予經(jīng)濟處罰外，將實行責任追究,。

七．行政查房將依次集中對各科室,、班組進行檢查，各責任單位全程記錄,、匯總檢查結(jié)果并提出整改建議,。

八．行政查房每月1—2次。查房時間由辦公室負責安排,。查房結(jié)束后,，由辦公室匯總查房反映的情況、存在的問題及解決措施,，并督促,、檢查、落實,、反饋查房決定事宜并定期在全院通報,。九．本制度從2015年1月1日起執(zhí)行。

附件二：

業(yè)務(wù)院長查房制度

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理,，提升核心制度執(zhí)行力,，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)護人員診療行為,，提高診療水平,，確保醫(yī)療安全，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房,、管理查房,、學術(shù)查房”在醫(yī)療活動中的作用,，特制定本制度。

一．查房內(nèi)容

（一）病歷質(zhì)量（以住院醫(yī)師病歷報告和病案為依據(jù)）,。

（二）三級醫(yī)師查房質(zhì)量（以主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師或科室主任的病例分析和病案的病程記錄及現(xiàn)場考核為依據(jù)）,。

（三）護理質(zhì)量（以護理表格和病案醫(yī)囑為依據(jù)）。

（四）核心制度執(zhí)行情況（以科室各種記錄本及現(xiàn)場考核為依據(jù)）,。

（五）合理用藥和臨床藥學質(zhì)量（以病案醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據(jù)）,。

（六）手術(shù)質(zhì)量（以病案術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)申報,、手術(shù)記錄和術(shù)后病床記錄為依據(jù)）。

（七）院內(nèi)感染,、醫(yī)療廢棄物管理情況（以病案有關(guān)記錄及實地檢查為依據(jù)）,。

（八）醫(yī)保、物價執(zhí)行情況,。 二．查房分區(qū)

內(nèi)一病區(qū),、內(nèi)二病區(qū)、外科病區(qū),、內(nèi)三病區(qū),、醫(yī)技片區(qū)、門診臨床科室,、醫(yī)務(wù)室,。

三．參加人員 業(yè)務(wù)院長，醫(yī)務(wù)處,、護理部,、院感辦、醫(yī)保物價科,、藥劑科負責人,，被查科室主任、護士長及全體醫(yī)護人員,，其他科室主任及質(zhì)控員3—4人,。

四．查房時間

業(yè)務(wù)查房每周進行一次，住院病區(qū)查房安排在每周五上午（遇節(jié)假日另行安排）,，門診臨床科室及醫(yī)技片區(qū),、醫(yī)務(wù)室檢查時間由醫(yī)務(wù)處根據(jù)臨床工作情況決定，每次查一個分區(qū),。

五．查房程序

（一）病區(qū)查房程序

1．醫(yī)務(wù)處提前（每周一）與臨床科室聯(lián)系確定業(yè)務(wù)院長查房病區(qū),，并通知參加人員。

2．參加業(yè)務(wù)院長查房的人員提前5分鐘到達被查科室,，參加科室早交班,。3．隨機選出查房病員進行三級查房,，流程如下：（1）住院醫(yī)師報告病歷（背、查,、問,、講）；（2）主治醫(yī)師分析病歷,；

（3）副主任以上醫(yī)師或科室主任分析病歷,；（4）提問、檢查,、答辯。

4．查房結(jié)束后,，各職能部門按各自職責對科室管理有重點進行檢查,。5．相關(guān)科室主任對三級查房進行點評，各職能部門,、質(zhì)控員對醫(yī)療護理質(zhì)量,、合理用藥、醫(yī)保及物價管理等情況進行點評,，對存在的問題提出整改意見,。

6．科室工作匯報

（1）本周期內(nèi)醫(yī)療工作情況簡介。

（2）當前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析,。（3）對有關(guān)科室及院級領(lǐng)導質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議,。7．業(yè)務(wù)院長作查房小結(jié)，提出質(zhì)量改進的指令性意見,。

（二）醫(yī)技片區(qū),、門診臨床科室、醫(yī)務(wù)室檢查程序

1．各職能部門,、質(zhì)控員按各自職責與分工對科室管理有重點地進行檢查,。2．對醫(yī)療護理質(zhì)量、合理用藥,、醫(yī)保及物價管理等情況進行點評,，對存在的問題提出整改意見。

3．聽取科室工作匯報,。匯報內(nèi)容與病區(qū)相同,。4．業(yè)務(wù)院長提出質(zhì)量改進的指令性意見。六．業(yè)務(wù)院長查房記錄

（一）業(yè)務(wù)院長查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料,，醫(yī)務(wù)處和被查科室要分別做出記錄備查,。

（二）被查科室對存在的問題要制定整改措施，認真落實并記錄,，醫(yī)務(wù)處定期檢查,。

七．處罰

（一）對業(yè)務(wù)院長查房中發(fā)現(xiàn)的問題,，按《長江醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理暫行辦法》和《護理質(zhì)量考評標準》執(zhí)行，實行百分制,，每分折合20元,，綜合評分≥90分的科室不予扣罰。

（二）對于嚴重不合理用藥,，每違規(guī)一次直接扣罰100元,。

（三）對查房中存在問題未及時整改者每次扣罰200元。

附件三： 醫(yī)療質(zhì)量檢查表

附件四：

護理業(yè)務(wù)查房檢查表

附件五：

院感業(yè)務(wù)查房檢查表

附件六：

運行病歷醫(yī)囑用藥評價表

附件七：

醫(yī)保及物價管理檢查表

備注：病區(qū)業(yè)務(wù)大查房評分辦法：

考核總分值為100分,，醫(yī)療質(zhì)量檢查占40%權(quán)重,、護理質(zhì)量檢查占20%權(quán)重、感控質(zhì)量檢查占10%權(quán)重,、藥物合理應(yīng)用情況占20%權(quán)重,、醫(yī)保及收費檢查情況占10%權(quán)重。

附件八：長江醫(yī)院院長行政查房登記表,、檢查各科室對醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況,；對醫(yī)院制定的各項政策的貫徹執(zhí)行情況等，是否做到政令暢通,，貫徹執(zhí)行,；

2、檢查科室行風建設(shè)情況和醫(yī)德醫(yī)風情況,。進行明察暗訪,，深入到病室、病人床頭,，詳細了解患者對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員工作是否滿意,，以及對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作的意見和建議。

3,、檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療,、護理工作開展情況；醫(yī)療文書書寫情況,；危重病人搶救情況及醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況,；

4、檢查環(huán)境衛(wèi)生及后勤保障情況,；主要醫(yī)療儀器設(shè)備,、急救藥品供應(yīng)及使用管理情況；

5,、檢查醫(yī)保政策落實情況及經(jīng)營狀況,；

醫(yī)院行政交接班制度

1．由院務(wù)部通知，院長,、副院長,、職能科室負責人和有關(guān)人員參加,，每星期一召開一次，匯報上周工作,，傳達上級指示,、研究和安排下周各項工作。

2．各職能科室提出有關(guān)會議研究討論的問題,，應(yīng)先提交初步意見和解決辦法,。

3．凡會議研究確定的問題，由有關(guān)科室和相關(guān)職能部門督促檢查落實,。4．凡會議研究解決的問題,，參加會議的所屬人員須認真執(zhí)行，任何人不得以任何借口泄露其會議研究的有關(guān)事項,，未形成決議的會議議題,。

通過規(guī)范行政早交班，醫(yī)院管理部門能及時動態(tài)地了解全院各病區(qū)在管理上,、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)方面存在的問題,，全院前一日出入院病人情況,，臨床科室迫切需要解決的問題，后勤服務(wù)急需協(xié)調(diào)解決的問題等,，更便于管理部門針對以上問題及時制定相應(yīng)措施,，切實提高工作第一章 醫(yī)療規(guī)章制度

第一節(jié) 共同制度

一、請示報告制度

凡遇到下列情況,，必須及時逐級向有關(guān)部門及院領(lǐng)導請示報告：

1,、意外災害急救，接收大批創(chuàng)傷,、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等,。

2、凡為傷病員施行重要臟器切除或移植,、截肢等重大手術(shù),，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等,。

3,、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。

4,、發(fā)生醫(yī)療事故,、醫(yī)療糾紛或嚴重醫(yī)療、護理差錯,，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜,、貴重或劇,、毒,、麻

藥品丟火,、成批藥品變質(zhì),、失效等。

5,、收治外籍病員或收治涉及法律問題、公安部門正在審查的病員,。

6、收治有自殺傾向的傷病員,。

7,、與社會上發(fā)生沖突時,。

8、需要重大的經(jīng)濟開支時,。

二、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時間及假,、節(jié)日均設(shè)值班人員，值班人員必須堅守崗位履行職責,，保證診療工作不間斷地進行。

(二)每日下班前,，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況,，做好床前交接班。

(二)各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班,。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查,、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本,。

(四)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查,、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。

(五)值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理,。

(六)值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時,，必須立即前往,。

(七)值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班,。

三、

(一)院總值班由院領(lǐng)導和職能科室相關(guān)人員參加,，負責處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療,、行政和臨時事宜,。及時傳達上級指示處理緊急事宜,。

(二)負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門,，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù),。

(三)值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導請示報告,，根據(jù)領(lǐng)導意見負責組織處理。

(四)總值班人員,，按時認真做好交接班工作。堅守崗位,、盡職盡責、認真做好值班記錄,。

(五)值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題,，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。

(六)值班時間：每天正常上班時間以外的時間,，均由總值班負責。

(七)每天交班前,，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認真做好室內(nèi)物品交接,。 衛(wèi)生

檢查內(nèi)容參照醫(yī)院衛(wèi)生管理制度,，按百分制計，具體標準：

1、各科室衛(wèi)生有專門負責人,，各室衛(wèi)生包干到人，醫(yī)護人員做到人人參與,。10分

2、工作場所物品必須存放有序,，不得亂堆亂放。10分

3,、車輛按規(guī)定停放，科內(nèi)嚴禁停車,。 10分

4,、室內(nèi)陳設(shè)規(guī)范,，不得亂張貼,、亂訂,、亂畫,、亂掛,。10分

5,、工作人員穿戴整潔，儀表端正，禁煙區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙,，搞好個人衛(wèi)生。10分

6,、地面清潔,，四壁無蛛網(wǎng)。10分

7,、不隨地吐痰,、亂丟果皮,、紙屑、煙蒂,，不亂倒垃圾、污水,。10分。

8,、廁所壁凈地潔無糞垢。10分

9,、走廊樓道無污跡、窗明幾凈,。10分

10、定期進行除四害活動,。10分

四,、根據(jù)檢查結(jié)果,，90分以上為清潔科室，80分較清潔,，60分黃牌警告,，60分以下為不清潔科室,。按醫(yī)院綜合管理考核與獎懲的規(guī)定執(zhí)行,，并將結(jié)果反饋到科室

做好行政查房的“六步法”

確定查房內(nèi)容 每次查房前，各職能科室根據(jù)一段時間以來工作中存在的問題,，或根據(jù)醫(yī)院研究決定、布置需要落實的重要事項,，提出查房內(nèi)容的建議，然后由辦公室進行匯總,，報院長確定、安排查房的重點內(nèi)容,，提高針對性和有效性。

明確查房人員 每次查房要根據(jù)查房內(nèi)容安排人員,，與本次查房內(nèi)容關(guān)系不大的職能科室可以不參加，從而提高查房效率,。

決定查房科室 對那些科室設(shè)置比較多的三級醫(yī)院，不要求每次查房做到一個不漏,，可以根據(jù)查房內(nèi)容等情況,，決定查房的科室。但對那些規(guī)模不大的醫(yī)院,，可以對所有科室巡查一次,。在查房時間的選擇上,，盡可能錯開科室工作高峰時段。

做好查房記錄 做好查房記錄是關(guān)系查房效果的關(guān)鍵一節(jié),。參與查房人員都要帶好查房記錄本，做好查房記錄,，以便查房結(jié)束之后及時進行梳理，保證科室所反映的問題不遺忘,，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不漏掉。在查房過程中,，不但要聽科室反映問題,，更要根據(jù)事先準備好的查房內(nèi)容主動檢查,，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題,。

召開小結(jié)會議 查房工作有沒有效果，關(guān)鍵就是看反映的問題能不能得到解決,，發(fā)現(xiàn)的問題有沒有整改。為此,，查房結(jié)束之后，要立即集中召開查房小結(jié)會議,，各參加人員要對自己查房所負責的工作進行匯報，由辦公室進行記錄匯總,，然后印發(fā)查房工作督辦單到各有關(guān)科室。督辦單要明確督辦內(nèi)容,、責任科室、責任人和要求完成的時間等,。

跟蹤落實到位 督辦單下發(fā)之后不等于工作落實了,。作為醫(yī)院管理者要對督辦單的內(nèi)容進行跟蹤,，形成一個管理的閉合循環(huán),。跟蹤的方式可以到科室進行現(xiàn)場了解,，要求責任科室主動匯報完成情況等。同時建立工作考核獎懲機制,，任務(wù)完成好壞與科室和中層干部的績效進行

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇三

2015年1月護理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護理

患者，男性,，崔玉潔，87歲,，住院號368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性肉眼血尿,，色淡紅，無血凝塊無腐肉樣物排出,，伴尿頻、尿急,、無明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀,，當時患者至我科住院治療，給予抗感染治療后,，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級,，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生,，細胞輕度異型,。給予積極術(shù)前準備，執(zhí)行手術(shù)治療,，當時患者及其家屬拒絕手術(shù)治療,，反復卻阻無效后出院,。并簽拒絕手術(shù)治療同意書,，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)后,，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過程順利,，術(shù)后給以抗感染、補液,、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療,，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級別,，現(xiàn)患者為求進一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科?；疾∫詠?，精神食欲尚可,。無發(fā)熱、寒戰(zhàn),、無惡心、嘔吐,，無心慌氣短，無咳嗽咯血,，無齒齦出血，飲食正常,，睡眠欠佳,，大便正常，體重近期無明顯增減變化,，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年,，否認重大外傷史，否認食物藥物過敏史,。入院查體t：36.2攝氏度，p79次/分,，r：19次/分，bp：120/80mmhg,，發(fā)育正常,，營養(yǎng)中等步入病室,，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常,，專科查體,，雙側(cè)腰部曲線對稱，皮膚無紅腫,，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對稱無隆起，無壓痛及叩擊痛,，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，為觸及明顯腫塊,，恥骨上區(qū)無隆起，無壓痛,，未觸及包塊,，陰毛成年男性分布,，陰莖發(fā)育尚可,，尿道外口無紅腫及分泌物,。

輔助檢查：8/1：泌尿系ct,頭顱ct,上腹部螺旋ct檢查,，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變,，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶,。5.左腎低密度灶,，膀胱上壁腫塊,，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功,，輸血四項，凝血四項均正常,，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌t4n0m0,，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細胞癌1級,，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤,，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生,，細胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌高級別,。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功,，心電圖，拍片,，泌尿系ct等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù),。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù)，術(shù)后存在以下護理問題： 1.軀體移動障礙,，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護理目標：1.病人臥床期間床上活動得到滿足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時發(fā)現(xiàn)和有效預防 護理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處,，及時巡回病房，協(xié)助患者床上活動,。

2.檢測生命體征

3.保持留置尿管通暢,，觀察引流液的量及顏色,，如有異常,，及時報告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間,，靜脈補充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復,，進少許流食，逐漸過渡到半流食,、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入,，防止水電解質(zhì)紊亂,。 5.做好基礎(chǔ)護理及?？谱o理 護理評價：1.病人床上活動的都滿足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查,，半年一次，以后每年一次,，防止復發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護理

患者：興曉云,，女性,，56歲，住院號371706,，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急,、尿頻,、尿痛一年,，加重半年之主訴入院?；颊哂谝荒昵埃瑹o明顯誘因出現(xiàn)尿急,、尿頻。排尿時尿道燒灼樣不適,，無血尿、無發(fā)熱、無腰腹部疼痛不適,，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復發(fā)作,，再次口服消炎藥后緩解,。半年前上述癥狀加重,，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳,，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g,，靜滴3天，效果不佳,，今在此來我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科,，既往否認糖尿病、高血壓,、冠心病史，否認肝炎,、結(jié)核等傳染病史，否認藥物,，食物過敏史,，否認手術(shù),、外傷及輸血史,，預防接種不祥,，入院時查體：t：36.3攝氏度，p：62次/分 r：18次/分bp：130/80mmhg,，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，神智清楚，查體合作,，胸腹部均正常，?？撇轶w：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫，雙側(cè)脊肋區(qū)無隆起,，無壓痛,，無叩擊痛,，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛,，未觸及包塊,。尿道外口無狹窄，無異常分泌物,。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì),，血脂、凝血四項,，輸血四項均正常，心電圖大致正常,。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī),，肝腎功，電解質(zhì),，凝血系列，心電圖,，胸片，泌尿系b超等檢查,。

2.向上級醫(yī)師匯報病情

3.進一步檢查,，明確診斷,，必要時行膀胱鏡檢查。 護理問題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識缺乏

缺乏對自己疾病的知識

2.潛在并發(fā)癥：復發(fā)感染 護理目標：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識

護理措施：1.入院后向患者介紹病人,、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū),，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡,，應(yīng)認真仔細交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會陰擦洗,，預防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時給以抗炎治療 護理評價：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導：指導病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物,，搞好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲,，出院后定期復查尿常規(guī)，如有不適及時來院正規(guī)治療,。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護理

患者王學智,，男性,，82歲,，住院號373655,，于2015年2月25日11:30以進行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院,，患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急,、排尿費力，排尿困難等癥狀,。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕,，未重視，2天前上述癥狀加重,，遂來我院就診,，門診以前列腺增生癥為診斷收入院,。患者平素體健,，否認結(jié)核，乙肝等急慢性傳染病,，否認高血壓，糖尿病,，冠心病史，無手術(shù)外傷,，無藥物、食物過敏史,，入院時查體t：36.3攝氏度,，p：26次/分 r：18次/分bp：120/80mmhg,，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,，自幼體檢，查體合作,，神志清楚，心肺四肢無異常,，專科情況：雙側(cè)腰部皮膚無紅腫,，雙腎區(qū)無隆起,，無壓痛,，無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛,，膀胱區(qū)稍膨隆，無明顯壓痛,，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊,，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔,，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常,，雙側(cè)睪丸位置正常，無壓痛,，雙側(cè)附睪無腫大,，無壓痛,，尿道外口無狹窄，無分泌物,，肛門外口緊張,，前列腺二度大,，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊,，質(zhì)軟無壓痛，前列腺中央溝變淺,。

輔助檢查：1.泌尿系b超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙,，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml,。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項,，肝腎功,，電解質(zhì)，凝血均正常,，27/2學psa 總前列腺特異性抗原，4.34,，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常,。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進行性排尿困難5年，加重兩天,。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟,，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大,；肛門指診：前列腺二度大,，兩側(cè)葉光滑,，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無壓痛,，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系b超示：前列腺增生,，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常,，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項檢查,，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動力學檢查,，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后給予以下護理措施和存在以下護理問題

常見護理診斷/問題

1.軀體移動障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激,，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：tur綜合征出血，尿失禁 護理目標：

1.病人床上活動能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護,，密切觀察病人意識，體溫,、脈搏,、呼吸,、血壓等的變化,，如有異常，及時處理。2.飲食

術(shù)后6小時無惡心嘔吐者,，可以進食，指導病人進食易消化,，富含營養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘,。3.留置導尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無煩躁，惡心,，嘔吐,，抽搐等tur綜合征表現(xiàn),，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生處理,。 5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染。護理評價

1.病人臥床期間床上活動得到滿足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐,，提重物，避免劇烈運動,，如跑步，騎自行車,，性生活等,，防止繼發(fā)性出血,。若有遺尿現(xiàn)象，指導病人繼續(xù)做提高訓練,，定期做尿流動力學,，前列腺b超檢查，復查尿流率及殘余尿量,。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇四

骨盆骨折并股骨干骨折及失血性休克護理查房

一,、前言 大家下午好,！

今天我們將對1例嚴重骨盆發(fā)骨折合并股骨干骨折及失血性休克患者進行護理查房，其目的為了鞏固各級護理人員專業(yè)知識,，強化基礎(chǔ)護理質(zhì)量,，增強護理人員解決重癥疑難問題的能力,，從而完善患者的各項護理措施,，使患者得到全面,、系統(tǒng)、有效的?？谱o理，促進病人早日康復?，F(xiàn)在我們請責任護士小李匯報一下病史。

二,、匯報病例（責任護士

大家好,！我是 ***,，是13床——王玉紅的責任護士,。

現(xiàn)病史：患者王玉紅、13床,、女性、44歲 主因被車碾壓右下肢流血,、活動受限4小時于2010年6月24日22時入院?；颊哂?8：00被車碾壓右下肢流血,、疼痛,、活動受限，在青龍雙山子鎮(zhèn)醫(yī)院行傷口包扎止血,、補液后轉(zhuǎn)入我院治療。于急診檢查血常規(guī),、血型，行氧氣吸入,、保留導尿、補液輸血糾正休克對癥治療,。行x線檢查示：右側(cè)恥,、坐骨支骨折,，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重疊移位,，見碎骨快。急診以“右恥骨聯(lián)合骨折,、右股骨開放骨折、右下肢皮膚軟組織撕脫” 收住我科繼續(xù)抗休克治療,，入院時t37℃,、p108次/分,、r25次/分,、bp80/50mmhg，患者無腹痛,、無呼吸困難。

既往史：既往無其他疾病史,，有預防接種史,無傳染病史,，無手術(shù)

外傷史；

生于原籍,，無疫區(qū)居住或疫水史，無地方病史,，有吸煙飲酒

史；無放射線及毒物接觸史,，無冶游史。父母健在,，否認腫

瘤病史，遺傳病史,。

社會心理評估：患者女性，農(nóng)民,，44歲，小學畢業(yè),，已婚，夫妻感情好,，育有2子，家庭和睦,，經(jīng)濟狀況一般，此次住院費用由肇事方承擔,，患者性格較內(nèi)向，不善于與人交流,，對疾病相關(guān)知識缺乏了解,，通過醫(yī)務(wù)人員與病人交流,，講解疾病相關(guān)知識及注意事項，鼓勵患者,，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,，現(xiàn)能積極樂觀的配合各項治療工作,。

輔助檢查：

x線檢查示：右側(cè)恥、坐骨支骨折,，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重疊移位,，見碎骨快。頭ct未見異常,。

b超檢查提示：腹膜后游離液，肝膽胰脾雙腎未見異常,?；炇覚z查：

1,、血常規(guī)：

? 6月24日血常規(guī)中白細胞1.61×1012/l、紅細胞 2.56↓血紅蛋白測 50g/l↓ ? 定? 6月26日-7月5日白細胞正常,、紅細胞2.56-2.86波動 ↓、血紅蛋

83-27g/l波動↓ ? 白測定? 7月18日血常規(guī)中rbc5.1,、紅細胞3.40、血紅蛋白測定100g/l,。

2、尿常規(guī)：6月25日ph5.0,、隱血1﹢ 鏡檢紅細胞0-3個 6月26日ph6.5、隱血2﹢ 鏡檢紅細胞0-3個 7月13日ph6.5,、隱血2﹢ 鏡檢紅細胞3-6個

3、血糖監(jiān)測：6月30日7.4mmol/l 體格檢查：t36.4℃,、p68次/分,、r20次/分,、bp80/50mmhg。發(fā)育正常,，神志清楚,，精神萎靡,，問答正確,，查體合作，面色蒼白,，腸蠕動弱。右大腿于根部撕脫,，已于當?shù)匦邪p合術(shù)。右大腿皮膚脫套,，右足趾屈伸活動可，右足背動脈搏動有力,，末梢血運好,，骨盆擠壓實驗陽性。

診斷：

創(chuàng)傷性休克 右大腿脫套傷

右股骨下1/3粉碎性骨折

右側(cè)恥,、坐骨支骨折，骶骨骨折 匯報病例（責任護士）治療護理

于6月24日入院,，入院后給于ⅰ級護理，禁食水,，生命體征監(jiān)測，積極行術(shù)前準備,，完善各項檢查，給予補血輸入懸紅800ml,、血漿400ml,，補液對癥治療,。于23：00去手術(shù)室在全麻下行右大腿清創(chuàng)縫合，骨盆骨折,、右股骨干骨折外固定術(shù)，術(shù)中失血1200ml,給予輸懸紅1200ml,、血漿200ml、全血800ml,，5%碳酸氫鈉125ml。

于6月25日4：30術(shù)畢回病房,，術(shù)后bp113/73mmhg、p98 次/分,、r22次/分,，全麻清醒后,，給予ⅰ級護理,，禁食水，持續(xù)吸氧3l/min,，持續(xù)心電監(jiān)測示波竇性心律，血氧飽和度監(jiān)測98％左右,，保留導尿通暢，引出為黃色尿液,，傷口敷料包扎完整,，外固定架固定在位,，有大量血性滲出，持續(xù)靜脈泵入多巴胺40mg/500ml,，10-25ml/h,以維持血壓在100/55mmhg左右,。記錄24小時出入量,，間斷霧化吸入6小時1次,，協(xié)助患者拍背、咳痰,，保持呼吸道通暢，監(jiān)測毛細血管血糖變化,，應(yīng)用瑞普欣、碳酸氫鈉,、丹紅、泰胃美,、氨基酸、脂肪乳等抗

2 炎,、活血化瘀、保護胃粘膜,、靜脈營養(yǎng)補液治療,。

于6月25日18：30患者血壓低波動在80/40mmhg左右，調(diào)多巴胺至50ml/h維持靜脈泵入后血壓可升至98/59mmhg,，傷口敷料有大量血性滲出，遵醫(yī)囑停ⅰ級護理給予重癥監(jiān)護,，嚴密觀察生命體征及尿量變化,，并協(xié)助醫(yī)生給予傷口換藥,，積極補血補液治療,，輸入懸紅2800ml,、血漿1400ml、全血1200ml,。

于6月26日9：00生命體征平穩(wěn)p80次/分、r20次/分bp100/70mmhg,，傷口敷料滲出多，停重癥監(jiān)護給予ⅰ級護理,，半流食，并記錄24小時出入量,，停用多巴胺，繼續(xù)碳酸氫鈉,、氨基酸等糾酸、抗炎,、補液,、活血化瘀,、靜脈營養(yǎng)等對癥治療，當天輸入全血400ml,，24h總?cè)肓?170ml、出量3550ml,。

于6月27日繼續(xù)以上治療，并補給血小板1個單位,。24h總?cè)肓?140ml、出量3500ml 于7月6日停ⅰ級護理給予ⅱ級護理,，繼續(xù)抗炎補液等治療。目前病情穩(wěn)定繼續(xù)抗炎,、補液、給予維生素c及痰熱清等對癥治療。

三,、查體

聽了小李的匯報,，大家對病情應(yīng)該都有所了解,，接下來我們到病人床旁進行一下查體,，了解患者病情恢復情況。

物品準備：治療車,，血壓計，聽診器,，彎盤紗布一塊，體溫計,，手電筒,，手消毒液,，醫(yī)用垃圾袋。

1.入病室： 責任護士開門,，主查人—任紅--責任--周--楊--段--陶—宋—徐推車依次進入。

2.站位：責任護士 站在病床左側(cè),，主查人站在右側(cè)，其他護士按年資高低順位站在責任旁邊,。

3.介紹：主查人：你好，王女士,，今天是我們的護理業(yè)務(wù)查房，來看看您,，感覺怎么樣？比以前好點嗎,？通過這段時間治療護理你的病情已經(jīng)穩(wěn)定了，睡眠還好嗎,？現(xiàn)在飲食跟得上嗎？都吃些什么,？大小便正常嗎？有沒有過便秘情況,？小便時感覺痛嗎,？不錯,，知道你的責任護士是誰嗎,？對我們的護理工作還滿意嗎？

那我來為你查一下體吧,，看看你病情恢復情況，請您配合一下,。4.查體?（洗手）

（1）測量生命體征：t、p,、r、bp,，告知數(shù)值

（2）查看三短六潔：三短-頭發(fā),、胡須,、指甲,，六潔-頭發(fā)、口腔,、手、足,、皮膚,、會陰。（3）查眼瞼：眼瞼無水腫,、結(jié)膜無充血、鞏膜無黃染,、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏,。

3（4）查鼻通氣情況，鼻腔通暢,、無分異常泌物（5）檢查耳后：無壓瘡。頜下淺表淋巴結(jié)未觸及（6）檢查口腔：用手電查看（7）取出體溫計,，告知數(shù)值。

（8）肺部聽診：雙肺呼吸音清淅,、無干濕性羅音。詢問病人能否坐起,，有痰嗎,，告訴患者要經(jīng)?？人裕詈粑?，防止墜積性肺炎，很好,。

（9）查看手足。

（10）查腹部：腹部平坦,，柔軟，詢問疼痛及腹脹情況

（11）翻身查皮膚：皮膚干燥,、完整無破損，檢查床單位平整,、清潔,、無渣屑。（12）檢查下肢活動情況：髖關(guān)節(jié)活動好,，膝關(guān)節(jié)活動好,，踝關(guān)節(jié) 背伸嗻曲，說：很好比以前進步多了,，大家注意由于骨盆骨折及皮膚撕脫傷均可造成患者神經(jīng)受損的危險，因此一定告訴患者預防足下垂,，平時在床尾與患足之間放枕頭等物品保持患肢踝關(guān)節(jié)處于功能位，90度,。檢查直腿抬高。

（13）詢問患者是否學會床上活動技巧,，讓患者試著做一下,，輕抬輕放,。很好。鼓勵患者,，防止皮膚壓瘡。

（14）查看外固定架護理：輕按針道周圍皮膚,，疼嗎，說：皮膚無紅腫,，沒有壓痛，問病人：每天有護士為你滴酒精嗎,，（滴）針道處滴酒精是為了預防針道感染，告訴病人,，如果針道處結(jié)痂，不要自行除去痂皮,，容易感染,。

（15）查足背動脈搏動情況，雙側(cè)都要摸,，搏動很好。

（16）為病人整理好衣被,。說：恢復得還不錯，營養(yǎng)需要加強,，以便增強機體免疫力、促進創(chuàng)面愈合,。王女士：謝謝你的合作，好好休息吧,。

（15）出病房徐蕊開門，主查人—任—宋—徐—陶—段—楊—周—孫—曹—李—徐推車

（16）李說：您好好休息吧,，一會我再來看您。（17）主查人洗手回醫(yī)辦室

四,、繼續(xù)匯報病例（責任護士）

主查：剛才我們聽了小李的匯報,，又對病人進行了全面查體,，了解了患者病情及康復情況、下來我們請責任護士講一下,，她針對該患者提出了哪些護理問題？給予了那些護理措施,？并進行討論。

護理問題與措施（責任護士）根據(jù)患者病情我們提出以下護理問題：

（一）首先組織灌注量不足：與外傷,、出血有關(guān)

措施：

1,、首先將患者安臵于搶救室,，盡量減少患者的搬動采取平臥位。

2,、迅速建立2-3條靜脈通路,，根據(jù)醫(yī)囑積極合理補液補血治療,，應(yīng)用升壓藥物。必要時連接中心靜脈壓裝臵,，以便觀察中心靜脈壓與補液的關(guān)系及時調(diào)整輸液速度注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。

3,、合理補液迅速恢復有效循環(huán)血量,。

4、給予面罩吸氧4l/min,維持血氧飽和度在90%以上,。保持呼吸道通暢，注意避免誤吸,、窒息。

5,、嚴密觀察生命體征變化。每隔15-30min側(cè)生命體征1次,，并詳細記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h,，嚴密觀察意識和精神狀態(tài)、面唇色澤,、皮膚肢端溫度。

6,、觀察尿量,，準確記錄24小時的出入量,。

（二）清理呼吸道低效：與臥床,、痰液粘稠有關(guān)

措施：

1,、在病情允許的情況下給于低半臥位,。

2、教會病人有效的咳痰方法,，協(xié)助患者拍背、咳痰,。

3、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用愛全樂做霧化吸入6小時一次,，以稀

釋痰液利于排痰。

（三）有皮膚完整性受損的危險：與骨折術(shù)后制動,、肌肉骨骼

系統(tǒng)不能活動有關(guān)

措施：

1,、保持床單位清潔干燥,。

2,、保持皮膚清潔干燥，無潮濕,，保持皮膚不受尿液、糞便,、汗液、傷口引流物的浸漬,。

3、大約一周后教會病人床上活動技巧,，利用雙上肢及

健側(cè)下肢支撐,，用腹肌和腰背肌的力量將上身及臀

部抬起,。術(shù)后待血壓穩(wěn)定后即可協(xié)助病人翻身，每 2小時變換體位,，并按摩受壓部位。

4,、使用氣墊床。

5,、增加飲食營養(yǎng)，提高全身抵抗力,。

（四）有感染的危險：與外傷,、手術(shù)有關(guān)。

措施：

1,、保持敷料不受尿液、糞便浸漬,。

2、保持敷料完整,，觀察滲出物的氣味,、性質(zhì)及量,。

3、注意觀察遠端末梢血運,，了解傷口愈合情況。

4,、保持負壓引流通暢，觀察引流液的性質(zhì),、顏色及量

并做好記錄，定期更換負壓引流器,。

5,、及時更換一次性產(chǎn)墊。

6,、評估全身感染的癥狀及體征如發(fā)熱、白細胞升高等,。

（五）有泌尿系感染的危險：與保留導尿有關(guān)

措施：

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,。

2、保持會陰部清潔,，每日會陰護理2次,，3天更 換無

菌引流袋1次,，每周更換尿管1次。

3,、鼓勵病人多飲水，每日3000ml左右,，起到主動沖

洗膀胱的作用。

（六）廢用綜合癥的危險：與臥床有關(guān)

措施：

1,、鼓勵病人功能鍛煉,。

2,、指導患者循序漸進的進行功能鍛煉，由局部到整體,，由弱到強逐步

恢復患肢功能。

3,、教會患者床上活動技巧。

（七））潛在并發(fā)癥—深靜脈血栓：與外傷及長期臥床有關(guān),。

護理措施：

1、機械性預防措施：麻醉消失后鼓勵、指導病人踝,、膝關(guān)節(jié)的早期主、被動屈伸活動,。

2、對臥床病人要經(jīng)常協(xié)助其變換下肢位臵,，避免肢體下方長期受壓。

3,、藥物預防：早期應(yīng)用低分子肝素鈣。

（八）潛在并發(fā)癥--尿道,、膀胱損傷：與恥骨骨折聯(lián)合分離有關(guān)

措施：留臵尿管,，密切觀察病人尿液顏色,、量,，有無尿痛、排尿困難及會陰部血腫,，發(fā)現(xiàn)異常,，配合醫(yī)師及時作好相應(yīng)處理。

（九）潛在并發(fā)癥--神經(jīng)損傷：與骶骨骨折有關(guān)

措施: 1 觀察有無神經(jīng)損傷癥狀,，以便采取相應(yīng)措施。

2 及早鼓勵并指導病人作抗阻力肌肉鍛煉,，定時按摩、針灸促進局部血液循環(huán),，防止廢用性萎縮。

3 伴有足下垂時,，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。責任護士評價

6 通過前一階段的治療與護理以及對病人的健康宣教,，以上護理問題基本上得到解決，效果滿意,，如組織灌注量不足,、皮膚完整性受損的危險,、清理呼吸道低效、潛在并發(fā)癥有泌尿系感染的危險,。

還有一些護理問題尚未完全解決：如廢用綜合癥的危險、有感染的危險,、潛在并發(fā)癥。病例匯報完畢,。

五、討論

主查： 小李針對患者的病情提出了以上護理問題,，并給予了相應(yīng)的護理措施，大家有沒有需要補充的或者有不同意見的可以提出來一起討論,。

小徐

在抗休克早期，對患者實施護理措施時,，要注意保暖,，室溫要保持在18℃-20℃,，輸入的液體溫度要復溫?？赏ㄟ^增加室溫和被服保暖。但不能用熱水袋直接加溫,。我們在護理過程中一定注意患者的安全問題，以免護理措施不當造成患者的損傷,。不能用熱水袋還有另外一個原因,，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴張,，增加體表血管床容量，影響機體代尙性調(diào)節(jié)作用,，使重要器官的血液供應(yīng)減少,，不利于抗休克治療,。

小楊

我認為，該患者傷情嚴重,，在急診收住院后，除了積極抗休克治療的同時,，應(yīng)該迅速配合醫(yī)生對皮膚撕脫傷進行處理,，并加強護理,。因為皮膚撕脫傷傷后大量出血不僅會發(fā)生而且會加重失血性休克,，治療不當,，可致皮膚壞死、感染甚至危及生命,。

主查

好的、誰來講一下對皮膚撕脫傷我們應(yīng)該實施哪些護理措施,？ 小曹

主任,，我來說一下：

首先，協(xié)助醫(yī)生徹底清創(chuàng),，是預防組織壞死感染,、保證創(chuàng)面順利愈合的基礎(chǔ)與關(guān)鍵,。應(yīng)用大量消毒肥皂水,，生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除一切污染異物,，切除一切失去活力的組織,，并用%碘伏或雙氧水浸泡創(chuàng)面 ,？ min,，濕敷，把污染傷口轉(zhuǎn)為新鮮傷口,。待條件成熟可行植皮術(shù),。

二、注意觀察生命體征,，抬高患肢20-30度，有利于血液循環(huán)預防肢體腫脹,。

三、觀察肢體遠端的血液循環(huán),、顏色、溫度,、腫脹情況并做好記錄，若發(fā)現(xiàn)異常,，應(yīng)及時尋找原因,，盡早處理，否則影響皮片成活,。

四、觀察有無感染：

1,、觀察傷口有無紅腫和炎性滲出或缺血壞死，保持敷料清潔干燥,。

2、注意體溫變化,。若術(shù)后3-4天患者體溫升高38.5℃ 以上,，應(yīng)考

慮有感染的可能,。

3,、觀察傷肢的情況。有無疼痛,、腫脹加重。

4,、觀察傷口敷料有無濃性分泌物、按壓傷區(qū)有無波動感等,。 主管護師小段

主任：我來補充一點，術(shù)后外固定架的護理是我們?？谱o士必須掌握的,，因此,，我們應(yīng)從以下幾方面做好外固定架的護理：

1,、術(shù)后應(yīng)嚴密觀察外固定架針孔有無滲血,、滲液,、及時更換保持敷料清

潔干燥。

2,、防止針道感染：術(shù)后用碘伏消毒外固定架針孔處，1次/d,，并向患者做宣教，使患者正確掌握保持針道清潔的方法,。

3、保持外固定針固定牢靠,，要加強巡視，檢查螺釘及外固定針是否松動

發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理,。

4、術(shù)后用軟枕將患肢太高20°-30°使患肢高于心臟,，以利于靜脈回

流，減輕肢體腫脹,。同時保持外展中立位,，以防止骨折端成角移位,。主管護師小周我來談?wù)劵颊叩娘嬍常簜髾C體處于高代謝狀態(tài)易引起熱能及自身蛋白大量消耗和分解,，導致機體負氮平衡，充分有效地營養(yǎng)支持能為機體提供創(chuàng)面修復所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì),，并可阻止或減少自身蛋白的分解，增強機體免疫力和創(chuàng)面再生修復能力,。我們應(yīng)重視對患者實施了綜合營養(yǎng)支持治療護理。

1,、飲食：患者在休克期或休克期末應(yīng)給予流質(zhì)飲食，開始試飲溫開水或淡鹽水,。平穩(wěn)度過休克期后,，再給予肉湯、魚湯,、米湯等，并逐漸改為半流質(zhì)飲食,，注意飲食多樣化，以提供高蛋白,、高維生素、高熱量清淡易消化飲食為主,，少量多餐，例如：蛋羹,、豆制品、魚,、新鮮蔬菜水果等,。

2,、靜脈營養(yǎng)護理：嚴重皮膚撕脫傷患者上后一段時間內(nèi)熱能及營養(yǎng)成份不能完全有胃腸道攝入，可與靜脈高營養(yǎng)結(jié)合,，傷后給予了氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)補液治療,。

主查

很好！大家補充的非常具體,、細致。

骨盆骨折是一種嚴重創(chuàng)傷,，對為強大暴力直接作用與骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒臺,、高空墜落傷等高能量損傷多見。除了局部腫脹、疼痛,、功能障礙之外，常合并大量出血,，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔,、盆腔臟器損傷，泌尿,、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)

8 損傷,，病情變化迅速，病死率較高,。在1890年之前，骨盆骨折病死率為84%,，到1930年大約為30%，在近20年,，由于診療器械的發(fā)展,、應(yīng)用擴充血容量,、早期外科技術(shù)的應(yīng)用,、各種監(jiān)測技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%——20%,。骨盆骨折的主要危險在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導致死亡的第一位因素,。因此嚴密的護理觀察為及時有效的治療提供依據(jù)，采取針對性的護理對策,，可以減少并發(fā)癥和病死率。

該患者已經(jīng)出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌流量改變發(fā)生休克,，上面責任護士小李給我們說了針對組織灌注量不足采取的護理措施，及護理觀察的要點,，雖然提到了觀察尿量,，準確記錄24小時的出入量,，但是沒有人重點強調(diào)怎么如何觀察尿的變化,，其實這種病人尿量特別是每小時的尿量及性狀的變化是反映病情變化的最重要的指征，早期診斷休克的主要指標,。

那么、誰來說一下如何觀察尿的變化,？ 主管護師小許

重點觀察：尿量、尿比重,、尿的顏色及性狀？

1,、尿量及尿比重是反映休克期腎血液灌流情況的重要指標之一，其主要臨床表現(xiàn)為少尿（＜400ml/d）或無尿（＜100ml/d）。尿量＜25ml/h、尿比重增高,，表明腎血管收縮或血容量不足,。尿量＞ 30ml/h且穩(wěn)定時,，表明休克有改善。

2,、尿量、顏色及性狀的變化是反映病情變化的最重要的指征，尤其是可以發(fā)現(xiàn)是否存在尿道損傷跡象,。我們要注意觀察尿量、尿液的顏色及性狀,，觀察有無少尿或無尿情況，3,、經(jīng)常留取尿標本,，檢查尿常規(guī)，4,、準確記錄24h出入量即每小時尿量,，各班做好交接,，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。 主查人：很好 小周主任我還有一個問題,，為什么骨盆骨折會引起大量出血呢？

主查：請責任護士小李給大家詳細說明一下骨盆的解剖特點及結(jié)構(gòu)為何會導致骨折后大出血,？

責任護士小李

這主要與骨盆的解剖特點及結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系,，首先構(gòu)成骨盆的大部分為松質(zhì)骨如髂骨,、骶骨等，其血供非常豐富,。當骨盆骨折后，骨折得斷端可大量滲血,。而滲血量的多少與骨折的嚴重程度成正比，這種滲血通常不易止住,，是發(fā)生失血性休克的一個重要出血源,。

我們可以從x線片報告看出,，此患者在車禍這種高能量致傷機制下，發(fā)生骨盆多個部位的骨折,，右側(cè)恥、坐骨支骨折,，骶骨骨折，這可能造成上述幾組血管同時受損,，從而發(fā)生大

9 出血,。

主查

嗯,，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折,，本身出血較多,，骨盆骨折錯位,，常損傷靠近盆壁的血管,，加以盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導致骨盆大量的出血,。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁鄰近軟組織撕裂出血，盆腔內(nèi)臟器官破裂出血,，如我們這例患者伴有右下肢撕脫傷，這兩個因素也是重要的出血源,。

小孫

主任,，在搶救創(chuàng)傷性失血性休克早期,，合理補液，迅速恢復有效循環(huán)血量是其關(guān)鍵,，那么、我們?nèi)绾握莆蘸煤侠硌a液,？

主查：大家在執(zhí)行醫(yī)囑時,，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排,。掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實保證。在抗休克早期,，補液量可適當大些，速度可適當快些,，甚至可以在8h內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后,，就不宜在快速大量補液了。此時,，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善,，全身組織間的水分就會回到血管里,，增加了心臟的負擔,，此時補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總量應(yīng)≤ 出量,。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中,，應(yīng)準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量,、時間、速度等,，并詳細記錄24h出入量,，可作為后續(xù)治療的依據(jù)

主查

大家還有什么需要補充和提問的,？ 沒有。

最后我想再強調(diào)一下：在患者重癥急救期之后,，患者的康復及功能鍛煉是一項長期的護理工作,，因此,，我們要提倡早期康復的理念，重視病人的功能鍛煉,。責任護士要制定出每個階段具體詳細的鍛煉計劃，比如：每日踝關(guān)節(jié)鍛煉的指導,，股四頭肌鍛煉的指導等等，反復進行溝通宣教,，前提是一定要征得主管醫(yī)生同意方可執(zhí)行。

五,、總結(jié)與評價

本次護理查房比較成功,。大家對這次查房做了很充分的準備,，特別是在護理觀察及護理措施方面進行了深入淺出的分析,，能夠積極踴躍發(fā)言，各項護理措施具體有效,，并且非常注意保護患者安全。而且,、針對其合并失血性休克的灌注不足等護理問題展開了積極討論，使大家了解和掌握了相關(guān)理論知識,、護理要點及護理措施,，積累了對這種疾病的護理經(jīng)驗,，希望通過這次查房提高大家對嚴重創(chuàng)傷患者的救治護理水平。

該病例護理文件書寫符合規(guī)范要求,，字跡清楚、語言表達準確,，病情記錄詳實,、及時無遺漏,。護理計劃制定具體、全面,。

今天的查房到此結(jié)束，謝謝大家,！

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇五

在院長的正確領(lǐng)導下，在各部門密切配合和支持下,，護理部帶領(lǐng)全體護理人員團結(jié)一致，緊密圍繞創(chuàng)建三級精神病?？漆t(yī)院為工作重點,，結(jié)合護理部年初制訂的工作計劃和目標管理,，帶領(lǐng)全院護理人員積極完成各項工作任務(wù)。

一,、圍繞創(chuàng)建三級精神病專科醫(yī)院,，積極開展工作

（一）根據(jù)市衛(wèi)生局制定的“三級精神病?？漆t(yī)院”的評審標準要求，今年2月份,，護理部組織全院護士長再次認真學習每一項的評審標準，要求各科室按照各項要求完成每一項工作,。

（二）加大護理質(zhì)量自查力度，認真落實整改措施,，提高護理質(zhì)量，護理部護長不定期檢查病區(qū)的各項護理質(zhì)量,，對存在問題及時進行整改,，通過檢查→整改→再檢查→整改的程序狠抓各項護理工作，使護理質(zhì)量得到持續(xù)改進,。

（三）加強護理人員應(yīng)急能力，組織全院護理人員學習各項應(yīng)急預案,，并進行模擬練習，不斷提高護理人員的應(yīng)急水平,。

（四）認真抓好各項護理文件的書寫質(zhì)量，組織護士長學習新的省臨床護理文書規(guī)范,，各科室能嚴格按照《省病歷書寫規(guī)范》的各項要求進行書寫，做到及時,、準確,、如實記錄病人的動態(tài)情況,，為病人的診治提供可靠的依據(jù)，有效防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。

二、加強安全管理,，確保病者安全護理部定期召開護士長安全管理會議，并定期到各科室進行護理行政查房,，查找安全隱患，督促改進,。在管理中做到護理安全工作常抓不懈，層層把關(guān),，責任落實到人,，切實做好安全管理工作,，有效防范安全隱患，保障病人安全,。各科室護士長把安全檢查工作作為一項日常重點工作來抓,，及時檢查病區(qū)的環(huán)境,，消除一切安全隱患，確保了醫(yī)療護理安全,，保障病患者生命安全。

三,、加強護理管理及深化護理服務(wù)意識

（一）加強病區(qū)護理管理，提高護理質(zhì)量,。各科室護士長根據(jù)病床的設(shè)置，設(shè)立護理責任小組,，由科內(nèi)主管護師及護師擔任小組長，負責本組護理質(zhì)控及督促,。護理部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要,，結(jié)合臨床科室持點,，不斷完善護理質(zhì)控制度，修訂護理人員考核細則,，進一步完善護理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標準，如病房管理,、基礎(chǔ)護理、分級護理,、消毒隔離工作,、護理文件的書寫及各科室的護理質(zhì)量等,。

（二）加大落實,、督促、檢查力度,，注意對護士操作流程質(zhì)量的督查,。抓好三級質(zhì)控管理,，按要求開展質(zhì)控活動，明確分工,，責任到人，做到人人參與,，層層管理，共同把關(guān),，確保質(zhì)量。有檢查記錄,、分析,、評價及改進措施,。各科室護理措施完成率達90以上,，保證了護理質(zhì)量持續(xù)改進的有效性。

（三）對護理質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題,，及時反饋，召開全院護士長會議進行討論及分析,，對護理存在的疑難問題進行討論、分析,、拿出有效的整改措施,。護士對存在問題和改進措施的知曉率達100,。

（四）各科室做好急救藥械的管理工作,，每班交接時認真核對急救物品、藥品、設(shè)備做到“四定”,，及時補充急救藥品，帳物相符,，做到完好備用，確保其完好率達100,。

（五）加強護理文書質(zhì)量管理,。護理部不斷強化護理文書正規(guī)書寫的重要意義,，使每個護士能端正書寫態(tài)度,，同時加強監(jiān)督檢查力度，要求科內(nèi)質(zhì)控小組定期檢查,，護士長定期和不定期檢查，并對每份病歷進行了終末質(zhì)量檢查,，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，每月進行護理文書質(zhì)量分析,，對存在問題提出整改措施,，形成護理小組長,、護士長,、護理部三級控，嚴格把好護理病歷書寫關(guān),。1-11月出院病歷1713份，護理文書合格率達到了95.61,。

（六）強化動機，培養(yǎng)責任感,，發(fā)揚“主人翁”精神,，人人參與管理,，充分發(fā)揮每個人的優(yōu)點和積極性，使每人都能主動投入到工作中,。強化主動服務(wù)意識，提倡“微笑服務(wù)”,，禮貌招呼,，文明用語,，熱情接待，細心介紹,，盡情關(guān)注。

四,、積極做好護理中期評估工作，加強組織管理,，發(fā)揮團隊核心戰(zhàn)斗力

（一）成立組織機構(gòu)，制定實施方案,。為貫徹落實省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《關(guān)于開展省護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評估工作的通知》的要求，護理部制定健全可行的實施方案,。邀請護理專家授課，使護理人員了解護理中期評估工作的重要性,，分析要點,，對照標準,，制定和更新了護理工作流程和指引,。

（二）加強政策學習，保障工作開展,。護理部組織全院護理人員認真學習貫徹《護士條例》,、《護理工作管理規(guī)范》和《臨床護理技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)制度和章程,，并對照《護理中期評估標準》的要求進行了自查自糾，進一步規(guī)范了護理管理工作和護士日常行為,，提高了護理人員綜合素質(zhì)，確保護理中期評估工作的開展,，在11月12日護理中期評估工作中，我院的護理工作得到市護理專家的認可,。

五,、健全管理體系,，強化科學管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量一年來,，我院護理工作統(tǒng)一思想認識，加大工作力度,，加強管理，創(chuàng)新工作機制,，努力營造和諧、富有激情的護理工作氛圍,，提高?？谱o理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平,，使護理工作真正做到“貼近病人,、貼近臨床、貼近社會”,，推進我院護理事業(yè)全面、協(xié)調(diào),、持續(xù)發(fā)展,，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求,。

（一）完善護理管理體系建設(shè)，加強層級管理,。

1,、重新修訂護理管理委員會。以“業(yè)務(wù)主管院長—護理部主任—護士長—護士組長”為主體的護理管理體系,，明確了崗位職責,、任務(wù)和要求,。健全和完善了“護理部—護理質(zhì)量與持續(xù)改進委員會—科室”三級管理工作體系，明確了護理質(zhì)量管理委員會參與護理質(zhì)量管理和監(jiān)控的職責和任務(wù),。

2、科室建立了“護士長—護理組長—護士”質(zhì)控網(wǎng),，強調(diào)人人參與質(zhì)量管理，責任到人,，充分調(diào)動每個人的積極性。在科室選拔責任心強,、工作認真、有臨床經(jīng)驗,、敢于管理的護士當“質(zhì)控員”監(jiān)控科室護理質(zhì)量,，做到及時發(fā)現(xiàn)問題,，及時向護士長反饋，實現(xiàn)護理質(zhì)量的現(xiàn)場監(jiān)控,。

（二）加強培訓，理順管理流程,。今年分兩批安排全院護士長參加市護士長管理培訓學習班,，增長了管理知識,，開拓了思路。強化護士長的責任意識,、大局意識、主人翁意識,；堅持每月護士長例會制度，做好上傳下達,，努力協(xié)調(diào)各科室之間工作,。制定了護理不良事件上報制度及報告流程,。

（三）勇于探索,，突出專科特色,。統(tǒng)一管理標準，強調(diào)制度管理,。護理部結(jié)合專科護理的實際及時修訂和完善了醫(yī)院的護理制度,、護理質(zhì)量評價標準,、應(yīng)急預案,、流程和指引。為適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的要求,，護理部指導老年一科率先開展apn排班、層級護理,、五常法管理，重新制定工作職責,、流程和指引,、總結(jié)經(jīng)驗，目前個老年科室開展了apn排班,、層級護理（護理組長—護士—助護）、應(yīng)用護理?？茊巍pn排班解決了護理不中斷,，減少交班次數(shù)，更有效地保障了病人的安全,。在病房布置方面,，各科室護士長能積極開動腦筋,，美化病室的環(huán)境,，為病人營造一個安全、溫馨,、和諧的住院場所。

六,、注重

教學

（一）接受江門中醫(yī)藥學見習護生463人次,，帶教實習護士12人，荻海醫(yī)院進修護士1人,；接待護理同行來院參觀87人次，接待衛(wèi)校生來院做義工438人次,。

（二）選派12名護理組長到南方醫(yī)科大學舉辦的臨床帶教技能培訓班學習；選派2名護士到香港學習精神病社區(qū)康復護理,，37名護士分別參加了省級或國家級繼續(xù)教育學習班，5名護士參加省,、全國護理學術(shù)交流。

（三）舉辦院內(nèi)護理業(yè)務(wù)11次,，護士服務(wù)禮儀培訓1期，護士職業(yè)素質(zhì)教育5期,，護理管理學習班1期，邀請市中心醫(yī)院護理專家和衛(wèi)校和老師授課,，共968人次參加聽課。

（四）護理部為了使護理人員的文化層次再上一臺階,，舉辦了為期3個月的護理英語培訓班，邀請專業(yè)英語老師授課,。全院護理人員涌躍參加聽課,，這將為明年我院選拔護士參加全省精神科護理?？谱o士赴港考試打下了外語基礎(chǔ)關(guān)。

（五）不斷強化護理人員的護理操作技能,。舉辦護理技能培訓班2期、護理技能競賽1次,，并邀請中心醫(yī)院護理和市護理學會護理專家作操作培訓指導和評委。今年4月，護理部選派曹九英護長,、岑潔容護士參加市衛(wèi)生局主辦的護理操作技能競賽，取得了理論并列全市第一名,、總分第三、第五名,，獲得了“江門創(chuàng)新能手”稱號，曹九英護長還代表市參加省技能競賽獲得了理論三等獎和技能優(yōu)秀獎,。

（六）選派老年精神一科王桃護士長參加省護理學會舉辦的《靜脈輸液技能競賽專家評委培訓班》和《省護理工作中期評估專家組培訓班》學習,，對我院?？谱o理的發(fā)展和人才的培養(yǎng)起到積極的推動作用。

（七）為配合醫(yī)院創(chuàng)建“三級精神病?？漆t(yī)院”的工作，護理部加強對畢業(yè)五年內(nèi)護士的規(guī)范化培訓,。狠抓新護士的技能考核，要求每人熟練掌握12-16項護理操作,，病區(qū)護長每月考核護士操作,，護理部組織全院護士進行理論考試,，參加人數(shù)為100，全院平均成績93.5分,，合格率為96.7。

七,、改進服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度,，切實做到以病人為中心

（一）優(yōu)化護理人員結(jié)構(gòu),、合理配置護理人員,。護理部根據(jù)醫(yī)院實際合理分配護理人力,，老年精神一科積極配合護理部工作,，克服困難，抽調(diào)護士到門診注射液室?guī)兔?，確保了注射室護理人員的配備。各科室能根據(jù)科內(nèi)工作量實行彈性排班,，從主觀方面及時解決病人需要，并且美化病室的環(huán)境,，為病人營造一個安全、溫馨,、和諧的場所。

（二）精神科克服人員緊缺,，臨床工作繁忙等諸多困難繼續(xù)開展精神病人社區(qū)防治工作和出院病人的隨訪服務(wù)。1-11月,，各病區(qū)完成出院病人電話回訪人3891人次,，家訪271人次,，回訪率達93.2。在隨訪服務(wù)過程,，得到病人及家屬對護理工作的表揚多次，也收到許多合理的意見及建議,。

（三）護理部每季度進行護理滿意度調(diào)查，參與滿意度調(diào)查的病人數(shù)達748人次,，平均滿意度98.32。對調(diào)查中病人認為不滿意內(nèi)容,，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點,。

（四）一年來,，在全院護理人員的共同努力下，我們的護理質(zhì)量有了較明顯的提高,，護理過失比去年同期下降11.2,有效投訴為0，護理滿意度比去年提升1.34,，收到病人的表揚信5封,，錦旗12面,，口頭表揚多次。

八,、注重護理文化建設(shè)、打造團隊核心凝聚力護理文化建設(shè)是護理品牌建設(shè)的基礎(chǔ),，護理品牌的建設(shè)是護理工作綜合實力與團隊核心凝聚力的表現(xiàn)。通過建立團隊文化,，創(chuàng)建學習型團隊不斷打造護理團隊核心凝聚力,。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇六

2013年12月份護理查房

查房時間：2013年12月24日 查房科室：本部十一病區(qū)（心病科）主

持：鄭朝暉主任 記

錄：湯劍英

參加人員：鄭朝暉主任,、卿照前主任、本部各科護士長,、十一病區(qū)護理人員 查房內(nèi)容：高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理）

鄭朝暉主任：今天在本部的十一病區(qū)心病科進行護理查房，目的是高血壓病的護理（眩暈病的中醫(yī)護理），今天還請到了中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任參加,，大家歡迎,。希望各位護士長一起認真學習,、交流經(jīng)驗，以提高專業(yè)技能塑造全能人才,。首先請責任護士賀旺榮進行今天查房的病例報告。病例報告：

賀旺榮：大家好﹗歡迎各位護理部鄭主任、卿照前主任及各科護士長來我們科指導工作,，今天查房的這位患者是曹振其，男性,，77歲，中專文化,，已婚，無業(yè),，家住湖南長沙縣黃花村農(nóng)科組,，育有一子一女,。患者因反復頭暈3年加重2天于2013年12月13日入院,。入院診斷：

中醫(yī)診斷：眩暈病 肝火亢盛

西醫(yī)診斷：1.高血壓病2級，極高危,。2.頸椎病。3.冠心病,，心功能ⅱ級。

體格檢查：t：36.0℃,，p：62次/分，r：20次/分,，bp：120/70mmhg?；颊呱袂澹穆?2次/分,，律齊，未聞及雜音,，腹軟,，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫,，病理征陰性。既往有“高血壓”病史20余年,，最高收縮壓有160mmhg,，間歇性服用硝苯地平,，血壓控制不詳；有“冠心病”病史,，未規(guī)則服藥，否認藥物過敏史,。癥見：舌質(zhì)紅，苔黃,，脈弦數(shù)。

實驗室檢查：血糖：9.7mmol/l,，尿素氮：9.23mmol/l,ca：1.97mmol/l，hcy：22.15ummol/l,，x線示：雙肺紋理增多。ct：腦萎縮,。b超示：雙腎囊性病變，前列腺增生,。彩超：雙側(cè)輕度頸總動脈硬化。主要治療：

予以ⅰ級護理,，告病重,，低鹽低脂飲食。予以降壓,，護腦,，抗血小板，調(diào)脂等對癥支持治療,。中醫(yī)辨證：患者神清、頭暈,、面紅，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)。護理措施：

1,、一般護理：病房環(huán)境要清潔、安靜,，濕溫度適宜，保持空氣流通,，避免吸入刺激性氣體

或灰塵，嚴禁吸煙,。

2、情志護理：患者因喘病反復發(fā)作,，對生活及治療缺乏信心，所以護理上要理解和關(guān)心患者,，同時指導患者認識疾病的特性，幫助他們適應(yīng)生活,，愉快接受治療。

3,、飲食護理：給予高熱量,、高蛋白,、高維生素,、易消化的食物,。宜少食多餐,，忌產(chǎn)氣性食物,，忌辛辣、煎炸或過甜,、過咸食物，禁食誘發(fā)喘病的食物,。

4、用藥護理：中藥湯劑一般宜溫服,，并觀察效果和反應(yīng)。

5,、病情觀察：①嚴密觀察患者有無神色、脈象,、血壓以及呼吸的頻率、節(jié)律,、深淺度的變化。②遵醫(yī)囑及時監(jiān)測血氣分析,，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有無酸堿代謝紊亂,，根據(jù)缺氧程度，正確合理氧療,。③觀察痰液的顏色、性狀,，正確記錄24h痰量。無力咯痰者,，定時翻身拍背,，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出時，配合蒸氣霧化,。辯證施護：

（一）眩暈

1.眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，改變體位時應(yīng)動作緩慢,，防止跌倒,，避免深低頭,、旋轉(zhuǎn)等動作,。環(huán)境宜清靜，避免聲光刺激,。

2.觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間,、伴隨癥狀及血壓等變化。

3.進行血壓監(jiān)測并做好記錄,。若出現(xiàn)血壓持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈,、嘔吐、視物模糊,、語言蹇澀、肢體麻木或行動不便者,，要立即報告醫(yī)師,，并做好搶救準備,。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門,、肝,、脾,、腎,、降壓溝、心,、交感等穴位。 5.遵醫(yī)囑穴位按摩,，可選擇百會、風池,、上星、頭維,、太陽,、印堂等穴位,每次20分鐘,每晚睡前1次,。

6.中藥泡足，根據(jù)不同證型,，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次,。 7.遵醫(yī)囑穴位貼敷療法：可選擇的穴位雙足涌泉穴，每日1次,。

（二）頭痛

1.觀察頭痛的性質(zhì)、持續(xù)時間,、發(fā)作次數(shù)及伴隨癥狀。

2.進行血壓監(jiān)測并做好記錄,，血壓異常及時報告醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。

3.頭痛時囑患者臥床休息，抬高床頭,，改變體位時如起、坐,、下床動作要緩慢,，必要時有人扶持,。

4.避免勞累,、情緒激動,、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素,。 5.遵醫(yī)囑穴位按摩，常用穴位有太陽,、印堂、風池,、百會等穴。

6.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）,，可選擇內(nèi)分泌、神門,、皮質(zhì)下、交感,、降壓溝等穴位。隔日更換1次,，雙耳交替。

7.遵醫(yī)囑穴位貼敷：貼敷兩側(cè)太陽穴,。 8.目赤心煩、頭痛者，可用菊花泡水代茶飲,。

（三）心悸氣短

1.觀察心悸發(fā)作是否與情志、進食,、體力活動等變化有關(guān),。

2.心悸發(fā)作時臥床休息,，觀察患者心率,、心律、血壓,、呼吸、神色,、汗出等變化。 3.心悸發(fā)作有恐懼感者,，應(yīng)有專人陪伴，并給予心理安慰,。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安神類藥物。

4.遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆）,，可選擇心、交感,、神門、枕等穴位,。

5.遵醫(yī)囑穴位按摩：可選擇內(nèi)關(guān)、通里,，配穴取大陵,、心俞,、膻中、勞宮,、照海等穴位。

（四）嘔吐痰涎

1.急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫禁食,，嘔吐停止后可給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化飲食。 2.出現(xiàn)惡心嘔吐者及時清理嘔吐物,，指導患者采取正確體位，以防止發(fā)生窒息,，可按揉雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷,、足三里等穴，以降血壓止吐,。

3.嘔吐甚者，中藥宜少量多次頻服,，并可在服藥前口含鮮生姜片，或服少量姜汁,。 4.嘔吐停止后協(xié)助患者用溫開水或淡鹽水漱口以保持口腔清潔。

5.飲食宜細軟溫熱素食,，如生姜枇杷葉粥或生姜陳皮飲，忌食生冷,、肥甘、甜膩生痰之品,。

護理問題及護理措施 1.舒適度的改變：頭暈

（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭暈,。（2）知道病人休息和飲食,，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息,。（3）協(xié)助病人滿足生活需要。

（4）改變體位時要緩慢,，從臥位至站立前先坐一會兒。（5）監(jiān)測血壓,，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即報告醫(yī)師,。2.睡眠型態(tài)紊亂

（1）消除或減輕情緒緊張的促進因素，鼓勵病人保持最佳心理狀態(tài),。（2）告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。（3）晚餐后控制水分攝入,，減少夜尿次數(shù)。3.知識的缺乏

（1）鼓勵病人對疾病治療及預后提問,，傾聽其訴說，對疾病和未來生活方式的顧慮,。（2）飲食以低鹽低脂飲食為原則。少食含膽固醇高的食物,，如動物的內(nèi)臟、蛋黃等,。肥

胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入,。

（3）指導病人合理用藥：

a.降壓藥物盡可能口服,，逐步降壓,，以防血壓過低，引起心,、腦、腎的供血不足,。b.現(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多,，各種抗高血壓藥理作用不同，用藥要因人而異,，應(yīng)在醫(yī)生指導下服用。

c.必須堅持長期服藥,，并了解藥物的作用及出現(xiàn)副作用時應(yīng)及時報告醫(yī)生，調(diào)整用藥,。

d．應(yīng)用降壓藥物過程中，宜病人說明,，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發(fā)生意外,。

（4）教會病人自測血壓

（5）告知病人突然血壓升高時，應(yīng)全身放松,。靜臥休息，立即舌下含服降壓藥,，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻木,、無力,、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等,，均應(yīng)及時就診。4.潛在并發(fā)癥——高血壓危象

（1）絕對臥床休息,，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位,。（2）限制探視，減少刺激因素,、防止情緒激動或緊張,。（3）持續(xù)高流量吸氧。

（4）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥,、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。（5）告訴病人避免屏氣用力,。討論：

鄭朝暉主任：今天請到中醫(yī)內(nèi)科卿照前主任來參加我們的這次查房，請卿主任為我們講解眩暈病臨床癥狀有哪些,？

卿照前主任：1．眩暈多呈突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性眩暈。睜跟時自覺周圍物體沿一定方向與平面旋轉(zhuǎn),，或左右搖晃感。閉目時上述癥狀減輕,。因此發(fā)作時病人常采取一定的體位閉目靜臥，不敢轉(zhuǎn)動,。盡管有時因驚駭而倒地，但神志完全清楚,。病人常伴有惡心嘔吐、面色蒼白,、出冷汗及血壓下降。數(shù)分鐘或數(shù)小時后自然緩解,。癥狀消失，轉(zhuǎn)入間歇期,。間歇期的長短因人而異,，有終生只發(fā)作一次者,，也有反復多次發(fā)作者,。

2．耳鳴患耳初為低調(diào)吹風聲耳鳴，久之則成高音調(diào)持續(xù)性耳鳴,。眩暈發(fā)作時多突然耳鳴加劇,，間歇期耳鳴程度自然減輕或消失,。

3．耳聾早期不自覺耳聾,，多次眩暈發(fā)作后始感明顯。一般為單側(cè),。偶呈雙側(cè)性。耳聾在眩暈發(fā)作時加重,，間歇期好轉(zhuǎn)，呈波動的性聽力損害,，嚴重時可無波動。聽力損害的總趨勢,，常隨發(fā)作次數(shù)每況愈下,。

4．頭脹滿感眩暈發(fā)作期間,，部分患者有患側(cè)頭部或耳內(nèi)脹滿感,、沉重、壓迫感,，或耳周圍灼熱感。

5．眼震在發(fā)作高潮時觀察患者的眼球,，一般可見到有快慢相的不自主的顫動,。6．聽力檢查顯示感音神經(jīng)性耳聾。

眩暈是人體自身的空間定向和平衡功能失調(diào),，所產(chǎn)生的一種以人體對空間的定向敢接和平衡功能障礙 為主的主觀癥狀，是一種運動幻覺的疾病,，那么眩暈的病因都有什么 眩暈的分類：真性眩暈,、假性眩暈。肖娟護士長：眩暈病的健康指導有哪些,？ 范果護士長：

（一）生活起居

1.病室保持安靜，舒適,，空氣新鮮，光線不宜過強,。

2.眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞,。眩暈急性發(fā)作時，應(yīng)臥床休息,，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃動,，切勿搖動床架,，癥狀緩解后方可下床活動,，動作宜緩慢，防止跌倒,。3.為避免強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡,，不宜從事高空作業(yè)。4.指導患者自我監(jiān)測血壓,，如實做好記錄，以供臨床治療參考,。5.指導患者戒煙限酒。

（二）飲食指導

1.指導患者正確選擇清淡,、高維生素、高鈣,、低脂肪,、低膽固醇、低鹽飲食,。

2.腎氣虧虛證：飲食宜富營養(yǎng)，如甲魚,，淡菜，銀耳等,，忌食煎炸炙烤及辛辣煙酒。日?？梢院谥ヂ椤⒑颂胰鈸v爛加適當蜂蜜調(diào)服,。

3.痰瘀互結(jié)證：少食肥甘厚膩、生冷葷腥,。素體肥胖者適當控制飲食,，高血壓患者飲食不宜過飽,，急性發(fā)作嘔吐劇烈者暫時禁食,，嘔吐停止后可給予半流飲食?？膳浜鲜朝煟绾扇~粥等,。

4.肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂,、淡菜、紫菜,、芹菜等,，禁食辛辣,、油膩及過咸之品,。

5.陰虛陽亢證：飲食宜清淡和富于營養(yǎng)、低鹽,，多吃新鮮蔬菜水果，如芹菜,、蘿卜、海帶,、雪梨等,，忌食辛辣煙酒,、動物內(nèi)臟等?？膳浜暇栈ㄅ菟栾嫛?/p>

（三）情志調(diào)理

1.多與患者溝通,，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導,。

2.肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激動對疾病的不良影響,，指導患者學會自我情緒控制。

3.眩暈較重,，心煩焦慮者,，減少探視人群,，給患者提供安靜的休養(yǎng)空間,，鼓勵患者聽舒緩音樂，分散心煩焦慮感。

4.多與患者介紹有關(guān)疾病知識及治療成功經(jīng)驗,，增強患者信心，鼓勵患者積極面對疾病,。

（四）功能鍛煉護理

根據(jù)患者病情，在醫(yī)師指導下可適當選擇舌操,、降壓操等進行功能鍛煉，在眩暈緩解期,，可在醫(yī)師指導下進行眩暈康復操進行功能鍛煉,?？偨Y(jié)：

鄭朝暉主任：謝謝大家,，謝謝卿照前主任！今天的學習很有益,，通過今天的學習，各位護士長都學到了?？谱o理知識，希望大家加強學習,，應(yīng)用于臨床。希望下次查房時請科內(nèi)中醫(yī)醫(yī)生對患者進行望聞問切,，對大家進行中醫(yī)知識指導,。

查房證明在哪里辦 查房證明需要什么材料篇七

護理查房記錄

科室：普外科 時間：2016-5-11 主講人：栗子 參加人員：

一,、簡要病史：患者29床謝xx,，男性，55歲,，漢族,，已婚,。于2016-6-26入住神經(jīng)科，體溫36.5℃,，脈搏88次/分,，呼吸22次/分,，血壓132/82mmhg,，病人自訴:一周前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃染,，無上腹部不適，未經(jīng)特殊治療,。既往患“冠心病”10年余，長期服用“腦心通膠囊”,，患“腦梗塞”10年，門診以“腦梗塞”收入神經(jīng)二科,。患者神志清,，精神尚可，飲食,、入眠尚可,，近2天因飲食不潔出現(xiàn)腹瀉,、大便稀，小便黃,，體重無明顯變化?；颊哂?016-6-27晚間出現(xiàn)排尿困難，給予留置導尿處理，引流出深黃色尿液,，無特殊不適。2016-6-28上腹部ct檢查提示：1.膽總管末端管壁增厚,、毛糙并管腔狹窄、其以上膽總管及肝內(nèi)外肝管,、膽囊管擴張，膽囊增大,。建議進一步檢查排除陰性結(jié)石、占位性病變,。2.雙腎腎周筋膜炎、左腎表小類圓形低密度灶---考慮小囊腫,，建議進一步檢查,。3.肝臟內(nèi)小點狀致密影,，請結(jié)合臨床。經(jīng)我科醫(yī)師會診后建議：清淡飲食,、完善相關(guān)檢查,、保肝藥物治療,、我科隨診。2016-6-29上腹部ct+增強提示：1.十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄,、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致,。2.左腎小囊腫，請我科醫(yī)生會診后轉(zhuǎn)入我科進一步治療,。生命體征穩(wěn)定,，全身皮膚粘膜黃染,，腹部平坦，未及局限性包塊,，全腹無明顯壓痛，尿道口無明顯紅腫,，留置尿管。

二,、患者相關(guān)檢查：上腹部ct+增強提示：十二指腸降部內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)占位灶并膽總管開口狹窄,、膽道系統(tǒng)擴張，考慮十二指腸癌所致,。

三、患者主要治療：完善相關(guān)檢查診斷為：1.梗阻性黃疸2.胰頭癌,？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能ⅱ級,。由于患者病情復雜，醫(yī)生提出：1.建議患者及其家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診療,，2.請專家會診手術(shù)，3.保守治療,。詳細交代病情后，患者及家屬要求選擇留本院請外院專家會診手術(shù),。向患者告知術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后可能出現(xiàn)的風險及注意事項,，現(xiàn)患者一般情況可,，積極完善術(shù)前準備,，待術(shù)?；颊哂?016-7-4在全麻下行胰十二指腸切除+膽囊切除+脾臟切除+腸粘連松解術(shù)。手術(shù)順利,，術(shù)后麻醉未醒轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科。2016-5-5患者神志清,，精神差，氣管插管已拔,，鼻塞吸氧，記出入量,，查體溫36.5℃，脈搏118次/分,，呼吸24次/分，血壓110/72mmhg全身皮膚粘膜黃染,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏,，口唇無發(fā)紺，雙側(cè)呼吸音粗,，心律齊，未聞及病理性雜音,，雙下肢不水腫,。

四,、根據(jù)患者病情提出護理診斷：

1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān),。

2.舒適度的改變：與手術(shù)傷口和各種引流管道有關(guān),。

3.有皮膚完整性受損的危險：長期臥床,，皮膚黃疸,，多根引流管，營養(yǎng)失調(diào),。

4.感染：與手術(shù)切口和肝功能異常有關(guān)，與留置尿管有關(guān),。 5.知識缺乏：缺少有關(guān)疾病知識 6.焦慮：缺乏相關(guān)知識，擔心愈后,。

五、討論相應(yīng)的護理措施：

護士xx：我說一下關(guān)于疼痛的護理1.向患者和家屬解釋疼痛的原因,，可以多和患者聊天,，聽廣播轉(zhuǎn)移注意力,。2.采取舒適體位，減輕疼痛感,。3.疼痛難忍時可遵醫(yī)囑給予止疼藥減輕患者疼痛,。護士xx：我說一下關(guān)于舒適度的護理 1.給與患者舒適體位,。2.用柔軟的毛巾擦拭全身,，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，經(jīng)常換洗,。

護師xx：我說一下關(guān)于皮膚完整性受損的護理 1.保持皮膚清潔、干燥,，床單位整潔,。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓撓,。3.注意引流管周圍皮膚，勤翻身,，使用氣墊床。

護士xx：我說一下關(guān)于感染的護理1.嚴格無菌操作,，減少陪護人員，防止交叉感染,。2.遵醫(yī)囑使用抗生素。3.每日兩次做會陰擦洗,，告知家屬每天擦拭會陰部，防止尿道感染,。

護師xx：我說一下關(guān)于知識缺乏的護理：1.向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識。

護士xx：我說一下焦慮的護理 1.多與患者溝通,，消除焦慮情緒，積極配合治療,。2.及時滿足患者的需要。3.保證患者充足的睡眠,。護士xx：我來補充一下由于患者身上的管道較多，一定要注意管道護理,。1.妥善固定，防止脫出,，告知患者及家屬管道護理的重要性,。2.每日更換引流袋,，注意觀察引流液的性狀,、引流量,、顏色,，嚴格執(zhí)行無菌操作,，觀察置管周圍皮膚有無紅腫，每班交班,。

護士長李xx：我再補充一下健康教育 1.在醫(yī)生的指導下服用消炎利膽的藥物。2.盡量穿寬松柔軟衣服,，防止引流管受壓。3.能進食后,，多吃抗癌食物，飲食應(yīng)低膽固醇,，低脂肪，忌飲酒,，忌辛辣刺激食物。4.要鼓勵患者表達自己的感受,，減輕病人焦慮情緒,，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,，積極配合治療,。