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簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇一
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等,、自愿、誠實(shí)信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
1、患者基本情況:
姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________
2,、 支付數(shù)額:合計(jì):__________元
3,、付款時(shí)間:__________年__________月__________日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時(shí)解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
5,、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇二
甲方:_______________
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實(shí)信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
(一)患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:
(二)支付數(shù)額:合計(jì):*元
(三)付款時(shí)間:*年*月*日
(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時(shí)解除,,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。
(五)本協(xié)議一式兩份,,甲,、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期:
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇三
甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:
三,、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):元;
2,、誤工費(fèi):元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
4、陪護(hù)費(fèi):元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
6,、殘疾用具費(fèi):元;
7、喪葬費(fèi):元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9,、交通費(fèi):元;
10、住宿費(fèi):元;
11,、精神損害撫慰金:元;
12,、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi),、 住宿費(fèi):元(不超過2人) 合計(jì):元
五,、償款給付時(shí)間:
六、違約責(zé)任
七,、其他
1,、出院處理:
2、如為死亡患者,,尸體處理
3,、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日