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簡(jiǎn)易醫(yī)療事故責(zé)任書(shū)篇一
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一,、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號(hào): 住院號(hào): 疾病診斷: 治療結(jié)果:
二,、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、醫(yī)療事故原因
四,、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi):元;
2、誤工費(fèi):元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
4,、陪護(hù)費(fèi):元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
6、殘疾用具費(fèi):元;
7,、喪葬費(fèi):元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9、交通費(fèi):元;
10,、住宿費(fèi):元;
11,、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi),、 住宿費(fèi):元(不超過(guò)2人) 合計(jì):元
五、償款給付時(shí)間:
六,、違約責(zé)任
七,、其他
1、出院處理:
2,、如為死亡患者,,尸體處理
3、其他 八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方: 乙方:
見(jiàn)證人:
年 月 日
簡(jiǎn)易醫(yī)療事故責(zé)任書(shū)篇二
甲方:_______________
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
1、患者基本情況:
姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話(huà):__________ 身份證號(hào): __________住址:____________________
2,、 支付數(shù)額:合計(jì):__________元
3,、付款時(shí)間:__________年__________月__________日
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
5,、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
簡(jiǎn)易醫(yī)療事故責(zé)任書(shū)篇三
甲方:_______________
乙方:_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲,、乙雙方本著平等,、自愿,、誠(chéng)實(shí)信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:
(一)患者基本情況:
姓名:年齡:性別:籍貫:電話(huà):身份證號(hào):住址:
(二)支付數(shù)額:合計(jì):*元
(三)付款時(shí)間:*年*月*日
(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除,,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
(五)本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期: