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簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇一
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一,、患者基本情況： 姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住址： 身份證號(hào)： 住院號(hào)： 疾病診斷： 治療結(jié)果：
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：
三,、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1,、醫(yī)療費(fèi)：元;
2,、誤工費(fèi)：元;
3,、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;
4、陪護(hù)費(fèi)：元;
5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;
6、殘疾用具費(fèi)：元;
7,、喪葬費(fèi)：元;
8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;
9,、交通費(fèi)：元;
10、住宿費(fèi)：元;
11,、精神損害撫慰金：元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi),、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)：元(不超過2人) 合計(jì)：元
五,、償款給付時(shí)間：
六,、違約責(zé)任
七,、其他
1、出院處理：
2,、如為死亡患者，尸體處理
3,、其他 八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。
甲方： 乙方：
見證人：
年 月 日
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇二
甲方：_______________
乙方：_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲,、乙雙方本著平等,、自愿,、誠實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商,，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者基本情況：
姓名：__________ 年齡：__________性別：__________ 籍貫：__________電話：__________ 身份證號(hào)： __________住址：____________________
2,、 支付數(shù)額：合計(jì)：__________元
3、付款時(shí)間：__________年__________月__________日
4,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
5,、本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方：_______________乙方：_______________
代理人： _______________代理人：_______________
日期：_______________ 日期：_______________
簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇三
甲方：_______________
乙方：_________________
關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲,、乙雙方本著平等,、自愿,、誠實(shí)信用的原則，雙方經(jīng)協(xié)商,，甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議：
(一)患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：電話：身份證號(hào)：住址：
(二)支付數(shù)額：合計(jì)：*元
(三)付款時(shí)間：*年*月*日
(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除，雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。
(五)本協(xié)議一式兩份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。
甲方：乙方：
代理人：代理人：患者
日期：日期：
