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2023年簡易醫(yī)療事故責(zé)任書(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-16 19:34:04
2023年簡易醫(yī)療事故責(zé)任書(三篇)
時間:2022-12-16 19:34:04     小編:zdfb

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簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇一

乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定,,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議:

一,、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:

二,、方共同認定的醫(yī)療事故等級:

三、醫(yī)療事故原因

四,、賠償數(shù)額

1,、醫(yī)療費:元;

2、誤工費:元;

3,、住院伙食補助費:元;

4,、陪護費:元;

5、殘疾生活補助費:元;

6,、殘疾用具費:元;

7,、喪葬費:元;

8、被撫養(yǎng)人生活費:元;

9,、交通費:元;

10,、住宿費:元;

11,、精神損害撫慰金:元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費,、誤工費,、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元

五、償款給付時間:

六,、違約責(zé)任

七,、其他

1、出院處理:

2,、如為死亡患者,,尸體處理

3、其他 八,、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方: 乙方:

見證人:

年 月 日

簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇二

甲方:_______________

乙方:_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲,、乙雙方本著平等,、自愿、誠實信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,,甲方出于關(guān)心的目的達成如下協(xié)議:

1、患者基本情況:

姓名:__________ 年齡:__________性別:__________ 籍貫:__________電話:__________ 身份證號: __________住址:____________________

2,、 支付數(shù)額:合計:__________元

3,、付款時間:__________年__________月__________日

4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方:_______________乙方:_______________

代理人: _______________代理人:_______________

日期:_______________ 日期:_______________

簡易醫(yī)療事故責(zé)任書篇三

甲方:_______________

乙方:_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠實信用的原則,,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達成如下協(xié)議:

(一)患者基本情況:

姓名:年齡:性別:籍貫:電話:身份證號:住址:

(二)支付數(shù)額:合計:*元

(三)付款時間:*年*月*日

(四)在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié),。雙方勞動關(guān)系同時解除,,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

(五)本協(xié)議一式兩份,,甲,、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:乙方:

代理人:代理人:患者

日期:日期:

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