做任何工作都應(yīng)改有個(gè)計(jì)劃，以明確目的,，避免盲目性,，使工作循序漸進(jìn),，有條不紊,。優(yōu)秀的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢,？又該怎么寫呢,？那么下面我就給大家講一講計(jì)劃書怎么寫才比較好，我們一起來看一看吧,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇一

對(duì)高血壓,、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓制,。對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理,。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次,，隨訪工作必須落到實(shí)處,。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),，慢性病患者管理率達(dá)30%以上,，控制率達(dá)60%以上。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方

式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病,、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

1、建立社區(qū)居民健康檔案,，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到40%,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度,；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在社區(qū)建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

１,、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療,、社區(qū)免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室,，繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,，在社區(qū)廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群,。

２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

１、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

羅家洼衛(wèi)生院

20xx年xx月xx日

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇二

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定20xx年我院慢性病管理工作計(jì)劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息登記,，針對(duì)重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度,，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作,，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人,。

2,、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教,，普及居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,，無煙病房,，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄?，?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo)，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,，有記錄可查,。

5、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn),，對(duì)職工發(fā)放控鹽、控油壺,，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽,，有記錄可查。

對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓,、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。

建立慢病工作制度,；對(duì)一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１、高血壓,、糖尿病,、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢,、門診免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

２,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,。

３,、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓,、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理,。

４、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座,，參加市疾控中心的慢性宣教,，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn),。

5,、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

１,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求,，廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注,，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),，促使人們改良不良的生活習(xí)慣,，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率,。

4、建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓,、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單,。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

6,、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，3５歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇三

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級(jí)慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,，將健康教育；高血壓,、糖尿病,、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理,，成立“健康教育慢病管理”科室,，特制定今年健康教育，慢性病管理計(jì)劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計(jì)劃表月份123456789月20號(hào)全國愛牙日10月8號(hào)全國高血壓日,、1010號(hào)世界精神衛(wèi)生日1111月14號(hào)世界糖尿病日129重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病,、高血壓,、糖尿病、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)4月7號(hào)世界衛(wèi)生日（15--21）號(hào)全國腫瘤防治宣傳周5月31號(hào)世界無煙日重性精神病,、高血壓、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo),、指導(dǎo)重性精神病、高血壓,、糖尿病,、死因監(jiān)測(cè)季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級(jí)慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展,，收集匯總報(bào)表,。

1、對(duì)轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理,。

2,、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù),，進(jìn)行一般體格檢查,、血常規(guī)、尿常規(guī),、肝腎功能,、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等,。

3,、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理,。對(duì)存在危險(xiǎn)因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對(duì)老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種,、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施,、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

1,、對(duì)35歲以上人群實(shí)行門診首診測(cè)血壓,，對(duì)血壓異常者應(yīng)登記造冊(cè)。

2,、對(duì)高血壓患者進(jìn)行登記管理,，每年對(duì)原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行體格檢查及用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),。

3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓、體重,，一般體格檢查和口腔,、視力、聽力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查,，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

4,、管理人群血壓控制情況,。

1、重點(diǎn)對(duì)35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù),、健康體檢等）,。

2、對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，每年對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查,、免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)及用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

3,、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括血壓,、體重、空腹血糖,，一般體格檢查（含足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查）和口腔,、視力、聽力,、運(yùn)動(dòng)能力檢查,，并進(jìn)行健康評(píng)價(jià)和健康指導(dǎo)。

4,、管理人群血糖控制情況,。

1、對(duì)轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理,。

2,、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對(duì)在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪,，填寫隨訪記錄表,，每年隨訪不少于4次。

3,、對(duì)重性精神病患者進(jìn)行健康檢查,。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后,，每年進(jìn)行1次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查,、血壓,、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類),、轉(zhuǎn)氨酶,、血糖、心電圖,。

4,、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評(píng)價(jià),；對(duì)恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時(shí)，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診,，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù),。

1、針對(duì)健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,、優(yōu)生優(yōu)育,、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民,，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息,，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容,。

2,、針對(duì)轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識(shí)講座,，講授健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能,，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3,、針對(duì)公共衛(wèi)生問題,，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的宣傳教育。

1.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰,。

2.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡及時(shí)率是否大于50%,。

3.轄區(qū)內(nèi)上報(bào)死亡報(bào)告完整率是否大于95%,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇四

加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立“醫(yī)患合作、患者互助,、自我管理”的慢性病群防群控工作模式,。

在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上,，20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群,，在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。

（一）新建小組,，持續(xù)推進(jìn)已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心,，今年要實(shí)現(xiàn)“0的突破”。已建成的中心,，要?jiǎng)?chuàng)新活動(dòng)形式,，使小組處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。

（二）培育健康促進(jìn)志愿者

以小組組長(zhǎng),、指導(dǎo)醫(yī)生為主,，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用,，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng),。

1、20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè)，逐年增加,；（每個(gè)中心成立2個(gè),、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè)）。

2,、每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦6次活動(dòng),。（每小組活動(dòng)人數(shù)為1015名患者，年齡3575歲）,。

3,、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。（共覆蓋17個(gè)社區(qū),、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū),、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生

院2個(gè)）。

自我管理小組活動(dòng)覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%,。（克區(qū)共計(jì)56個(gè)社區(qū)）

4,、在參加者中確定組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能,。

5、每次活動(dòng)有計(jì)劃,、有記錄,、有圖片、有總結(jié),。6,、小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查,、個(gè)人健康狀況評(píng)價(jià),。

（一）20xx年3月

參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心組織慢性病管理小組工作培訓(xùn)。

（二）20xx年3-12月

1,、各中心制定本中心年度工作計(jì)劃,。

20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)（小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識(shí)。第二季度戒煙限酒相關(guān)知識(shí)第三季度適量運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)第四季度調(diào)適心情相關(guān)知識(shí)2,、各中心開展上,、下半年工作評(píng)估3、舉辦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)4,、組織評(píng)估調(diào)查

5,、開展總結(jié)（內(nèi)容包括：具體做法，取得成效,，存在問題和不足,，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結(jié)上報(bào)區(qū)疾控）,。

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí),，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

各中心要高度重視,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。

（二）加大投入,，形成氛圍,。

各中心要制定具體的工作計(jì)劃，加大宣傳力度,，為健康自我管理小組營(yíng)造良好的氛圍,。

（三）整合資源，部門配合,。

各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作,，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,，共同推進(jìn),。（四）明確重點(diǎn)，加強(qiáng)管理,。

各中心要重點(diǎn)指導(dǎo)組員按照個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素制定好個(gè)人的行為干預(yù)計(jì)劃,，并加強(qiáng)對(duì)個(gè)人計(jì)劃的過程實(shí)施情況評(píng)價(jià)，讓居民在參與中真正有所收獲,、有所提高,。并做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日

擴(kuò)展閱讀：20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇五

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

1,、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。2,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。3、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

1、過程評(píng)估高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

2,、效果評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

1,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

2,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇六

根據(jù)《縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范的要求,，對(duì)農(nóng)村居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓,、糖尿病等慢性病,。為建立健全我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理系統(tǒng)，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際制定本實(shí)施方案,。

（一）通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,，對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,，減少主要健康危險(xiǎn)因素,，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,。

（二）20xx年度,，我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達(dá)到60％,。

(一)項(xiàng)目范圍

全鎮(zhèn)19個(gè)行政村,，17個(gè)村衛(wèi)生室。

(二)項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1,、高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)全鎮(zhèn)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

（1）高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓,；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓,；通過宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系,；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理,，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。

（2）對(duì)確診的高血壓患者，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估,、對(duì)患者用藥、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓,、體重,、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力,、聽力,、活動(dòng)能力的一般檢查。

（4）建立首診測(cè)血壓制度

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介于120-139mmhg或舒張壓介于80-89mmhg之間,；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一,、二級(jí)親屬；長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每周飲酒在4次以上）,；長(zhǎng)期膳食高鹽,；每半年測(cè)量1次血壓，并給予生活方式指導(dǎo),。

2,、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,，

（1）2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖,；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系,；人群居民健康檔案建立過程中詢問,。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo),。

（2）對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,，村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估,、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等給予健康指導(dǎo),。

（3）2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓,、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量,，一般體格檢查和視力,、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查,。

（一）組織形式

1,、我衛(wèi)生院全面負(fù)責(zé)慢病管理的組織實(shí)施、核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理,。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作,，并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書，以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí),。

2,、我衛(wèi)生院成立項(xiàng)目公衛(wèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行慢性病管理,。原則上項(xiàng)目由村衛(wèi)生室具體執(zhí)行,，我衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

3,、利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等各種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病,，提高早診率,，早治率。

4,、落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度,，加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率,。

5,、對(duì)高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,，進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥,，飲食,，運(yùn)動(dòng),，心理等給與健康指導(dǎo)。對(duì)新增的病人進(jìn)行登記,，建檔工作,。

6、加強(qiáng)健康教育,，定期開展高血壓,，糖尿病知識(shí)宣傳，制作高血壓,，糖尿病知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)，村衛(wèi)生室發(fā)放給群眾,。每季度對(duì)轄區(qū)開展一次高血壓,，糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,，提高居民的健康意識(shí),。

7、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,，糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

8,、村衛(wèi)生室人員對(duì)高血壓,，糖尿病患者進(jìn)行隨訪服務(wù)記錄表相關(guān)內(nèi)容的填寫，每季度按時(shí)錄入電腦,。由慢病負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)各村數(shù)據(jù),。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。

（二）職責(zé)與任務(wù)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)工作的組織和協(xié)調(diào),，防保所為項(xiàng)目管理單位,，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo),、督導(dǎo)驗(yàn)收和相關(guān)材料發(fā)放等,，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發(fā)現(xiàn)、建檔,、隨訪管理,、健康體檢、健康教育,、信息收集等,。

（三）技術(shù)保障

依據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》和《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施,，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行,。

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

（一）監(jiān)督與考核次數(shù)

縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃，定期開展督導(dǎo)與檢查工作,。鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度一次組織項(xiàng)目人員對(duì)村衛(wèi)生室執(zhí)行進(jìn)度,、質(zhì)量等進(jìn)行督導(dǎo)。

（二）監(jiān)督與考核內(nèi)容

監(jiān)督人員落實(shí)及培訓(xùn),、工作進(jìn)度,、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等,。項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1,、高血壓患者管理率要達(dá)到50％；

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％,。

高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到60%,；

高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。

2,、糖尿病患者管理率達(dá)到40％,；

糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％

糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到60%；

糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％,。

3.高血壓,、糖尿病簽約服務(wù)率達(dá)95%。

簽約服務(wù)率=簽約服務(wù)人數(shù)/管理人數(shù)×100％,。

（三）獎(jiǎng)懲措施

對(duì)于完成年度工作指標(biāo)的項(xiàng)目的村衛(wèi)生室予以鼓勵(lì),，及時(shí)撥付項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)；對(duì)于沒有完成年度工作指標(biāo)的,，在第二年扣減相應(yīng)的經(jīng)費(fèi),，并追究村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人責(zé)任。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

20xx年1月1日

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇七

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

1,、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

2、建立高血壓,、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。

建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

1,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,。

2、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群。

2,、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓,、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的'指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓,，血糖。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生,。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

3,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1,、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

2,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

1、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

2,、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇八

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓,、糖尿病,、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率,、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù),，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果,。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓,、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),，指派專人管理，成立慢病組等多種方法,。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

1,、完成20xx年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人,。

2,、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3,、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢,、35

歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者,，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率,。

4,、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視,、建立居民健康檔案基本信息,、門診35歲以上首

診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣

傳，普及社區(qū)居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

1,、建立慢性病管理健康檔案,，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

2,、建立完整的高血壓,、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄,、隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

1,、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者20xx名,，糖尿病患者200名；

2,、對(duì)高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%,；血糖控制率≥65%,；

3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%,；

4,、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇九

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層,，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法,，并每月開展自查,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)以及技能，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4、以我院為核心,，鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座,、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí),。

6,、慢性病病例實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，一周內(nèi)網(wǎng)上卡片錄入及時(shí),，審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì),。同時(shí)每月8日按時(shí)上交各類慢性病卡片。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入,。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù)，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。

7,、掌握轄區(qū)人口出生、死亡等基礎(chǔ)資料,，每月收集整理并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),，對(duì)審核未通過的個(gè)案及時(shí)調(diào)查核對(duì)。同時(shí)每月8日上交上月死亡醫(yī)學(xué)證明書,。

8,、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),，應(yīng)有隨訪記錄,。

建立慢病工作制度；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１,、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢,、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

２,、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,，并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療,、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村保健站繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持,。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療,、健康體檢、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病高危人群,。

２、高血壓,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓,、血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容,，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過居委會(huì),、保健站等發(fā)放給基層人群,。

２、在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。設(shè)立高血壓,、糖尿病自我管理小組的三個(gè)村每2個(gè)月舉辦一次活動(dòng),。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),，至少半年一次,，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況等,。

２,、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓,、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村保健站督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

２,、社區(qū)慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病,、腫瘤等慢病健康知識(shí),，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%,。

實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度,，要求首診測(cè)壓率≥95%。

對(duì)篩查出的高血壓高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),，要求登記數(shù)不少于門診血壓異常數(shù),，干預(yù)率≥60%。社區(qū)高血壓患者發(fā)現(xiàn)率≥12%,，對(duì)高血壓患者實(shí)行分級(jí)管理,，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%,、規(guī)范管理率≥80%,、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%,、血壓控制率≥50%,。

對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù)，干預(yù)率≥60%,。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,，對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理，隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,，做好患者的隨訪記錄,，要求管理率95%，規(guī)范管理率80%以上,，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上,，心腦血管急性事件死亡率逐年下降,。

對(duì)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的腦卒中、腫瘤,、冠心病患者進(jìn)行登記,，社區(qū)登記數(shù)量不少于中心反饋數(shù)，登記率100%,，每季開展隨訪一次,。

對(duì)20xx年首次診斷的腫瘤患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素調(diào)查，填寫調(diào)查表,，要求調(diào)查率100%,。

積極開通短信提醒平臺(tái)，通過短信群發(fā)方式提醒患者前來接受隨訪,，70歲以上老年人或行動(dòng)不便的高血壓,、糖尿病患者實(shí)施主動(dòng)性入戶干預(yù),，入戶管理率≥90％。

組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，每半年不少于1次，收集培訓(xùn)資料,，首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,，要求合格率≥90%。

及時(shí)收集、整理社區(qū)慢病管理季報(bào)表，于每季度次月5號(hào)上報(bào)疾控中心,，報(bào)表內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確,。

3、慢性病監(jiān)測(cè)考核要求：

對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,，及時(shí)做好初訪并錄入。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù),，做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作,。漏報(bào)率≤5%,、報(bào)卡及時(shí)率≥95%,、初訪及時(shí)率≥95%。

慢性病發(fā)病報(bào)卡填寫完整,，字跡清晰可認(rèn),。

對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提示需隨訪病例及時(shí)做好隨訪并錄入,。

根據(jù)浙江省公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方案要求,，每3年將開展1次居民慢病監(jiān)測(cè)漏報(bào)調(diào)查和成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查，各監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)配合完成資料收集,，質(zhì)量符合要求。

4、全人群出生,、死亡監(jiān)測(cè)考核要求：

要求報(bào)告率達(dá)100%,，報(bào)告及時(shí)率≥95%,。（有接生資格的醫(yī)療單位及時(shí)上報(bào)本院接生的所有出生個(gè)案，無資格接生的醫(yī)療單位每月僅上報(bào)本地戶籍在桐鄉(xiāng)市范圍以外出生的卡片,，網(wǎng)上錄入及時(shí),，內(nèi)容填寫完整準(zhǔn)確。）

出生,、死亡卡片內(nèi)容填寫完整,，字跡清晰可認(rèn)。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十

1,、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案,，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%，力爭(zhēng)100%,。

3,、通過建檔，掌握0~36個(gè)月兒童,、孕產(chǎn)婦,、高血壓、2型糖尿病,、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù),，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。

4,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄,、整理、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總,。

2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄,。

3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄,。

4,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。

1,、建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,，要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上,。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊(cè),，實(shí)行分類管理,，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭(zhēng)100%,。

3,、對(duì)35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。

4,、對(duì)于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5,、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范,，掌握慢病患者的健康指導(dǎo),、行為干預(yù)等健康知識(shí)，合理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),。

6,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2,、建立2型糖尿病患者登記冊(cè),，實(shí)行分類管理，并上報(bào),、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%。

3,、對(duì)2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次,，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng),。

5,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料,。

1,、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊(cè)上報(bào)匯總,。

2,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭(zhēng)100%。

3,、對(duì)重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn),。

4,、對(duì)于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪,，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容,，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。

5,、按照規(guī)范化管理要求,，妥善記錄、整理,、保存,、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十一

為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃,。

扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上,，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上,，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上,；門診35歲以上救治測(cè)血壓覆蓋率100%,，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上,，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%,。

(一)高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名,；

2,、對(duì)最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名；

4,、高危人群每一年最少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%,；

5,、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià),；

6,、35歲以上居民每一年最少測(cè)1次血壓的比例達(dá)60%；

7,、居民高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)60%,。

(二)糖尿病工作目標(biāo)

1,、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名；

2,、最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%,；

3,、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%,；

4,、高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%；

5,、對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià),；

6、居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%,。

1,、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測(cè)血壓登記制度，門診測(cè)血壓覆蓋率100%,，測(cè)血壓登記率達(dá)100%,，測(cè)血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū),、村衛(wèi)生室為單位,，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,，早管理,、早控制。

2,、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上,，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,，進(jìn)戶隨訪為輔,，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù),，隨訪服務(wù)信息真實(shí),；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果,，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上,，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量,；對(duì)納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢,，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合,；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化,、動(dòng)態(tài)化管理,，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上,。

社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃：

1,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會(huì)防治網(wǎng)絡(luò),。

2,、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié),。

3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案,，對(duì)于慢性病人實(shí)行分類管理,，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄,。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理,。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所,，應(yīng)有黑板,、桌椅、錄音機(jī),、電視等必備的宣教設(shè)備,。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座,；針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng),；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料,。

6,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。

7,、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場(chǎng)所,，針對(duì)不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng),。

8,、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十二

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓、糖尿病,、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率,、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān),。因此，慢性病的防治顯得尤為重要,，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo),，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路,。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計(jì)劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對(duì)重性精神病,、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作,，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(zhǎng)分管此項(xiàng)工作,，醫(yī)教科具體負(fù)責(zé)實(shí)施,，責(zé)任落實(shí)到人。

2,、加強(qiáng)高血壓,、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓,、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓,、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

3、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

4,、創(chuàng)建無煙醫(yī)院,，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼?jiǎng)懲方案執(zhí)行,，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員,，對(duì)進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控?zé)熜麄鳎瑢?duì)吸煙人員進(jìn)行勸導(dǎo),，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本,，有記錄可查。

5,、對(duì)我院健康食堂進(jìn)行規(guī)范化管理,，對(duì)職工進(jìn)行健康生活方式培訓(xùn)，對(duì)職工發(fā)放控鹽,、控油壺,，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識(shí)竟賽，有記錄可查,。

對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,，對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站，對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓,、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理,。

建立慢病工作制度;對(duì)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1,、高血壓,、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診,、健康體檢,、門診免費(fèi)測(cè)血壓、血糖,、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,。

2,、高血壓,、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,。

3,、體檢中心每月上報(bào)體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對(duì)達(dá)到高血壓,、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行詳細(xì)登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行管理,。

4、對(duì)社區(qū)進(jìn)行慢性病知識(shí)講座,，參加市疾控中心的慢性宣教,，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn),。

5,、不定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

1,、高血壓,、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

2,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

根據(jù)基層人群的健康需求,，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)和防治理念,，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注,，提高人群慢病防治知識(shí)知曉率，不斷增強(qiáng)廣大群眾的自我保健意識(shí),，促使人們改良不良的生活習(xí)慣,，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險(xiǎn)因素,，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率,。

4、建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,，每1季度更換1次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓,、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單,。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓,、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng)。

6,、在轄區(qū)開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng)。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》,、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)我院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓,、糖尿病的管理質(zhì)量,。

1、過程評(píng)估

高血壓,、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，35歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等,。

2,、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率,，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

我院醫(yī)教科負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室進(jìn)行督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十三

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展,，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢(shì),，已超過傳染病，以心腦血管病,、腫瘤,、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題,。為切實(shí)加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作,，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計(jì)劃,。

1,、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作,，對(duì)基層上報(bào)的報(bào)表進(jìn)行審核,，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報(bào)市疾控中心,。

2,、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率。

3,、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作,。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素水平,，高危人群每半年測(cè)量血壓1次,，每年檢測(cè)空腹血糖1次,，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng),、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo),，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防,。

加強(qiáng)高血壓,、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理,，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次,，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓,、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%,，血壓、血糖控制率分別不低于30%,、25%,，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識(shí)和技能,。完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓,、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

4,、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng),。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式,，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日,，開展相關(guān)主題活動(dòng)。定期開展高血壓,、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群健康意識(shí)。

5,、扎實(shí)做好評(píng)估診斷工作,。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報(bào)告工作,。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作,，上報(bào)市疾控中心。

根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神,，為推動(dòng)我市慢病防控示范區(qū)建設(shè),，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng),，今年在王益區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作,。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求,，定期對(duì)示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

為進(jìn)一步推動(dòng)全民健康生活方式的深入開展,，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動(dòng)方案》的要求,，各區(qū)縣要結(jié)合本地實(shí)際情況，積極開展“示范單位”,、“示范社區(qū)”,、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗(yàn),，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍,，將全民健康生活方式行動(dòng)逐步推向深入。同時(shí)做好全民健康生活方式的信息收集上報(bào)工作,。

為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè),，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求,，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度,，區(qū)縣疾控中心對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次,。各級(jí)慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次,。

為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題,，各區(qū)縣疾控中心要定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評(píng)估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對(duì)區(qū)縣督導(dǎo)一次,，并將督導(dǎo)意見及時(shí)反饋給被督導(dǎo)單位,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十四

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神,，扎實(shí)做好高血壓,、結(jié)核病,、糖尿病等慢性病的防治工作,。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況,，特制定本計(jì)劃：

1. 執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度;每年至少測(cè)一次血壓和血糖,。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上,，有效隨訪率達(dá)85%,。

3. 轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上,。

4. 高血壓,、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確,、完整,、及時(shí)。

1,、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作,。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查,，不準(zhǔn)開抗癆藥,。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療,。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上,。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告,。

4,、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖,，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次),。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓,、糖尿病人數(shù),，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%),，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上,。每季、半年,、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo),，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估,，均應(yīng)達(dá)到要求,。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊(cè),，健康檔案等資料齊全,，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料,。

7,、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視,，并有記錄。

8,、按照慢性病防治要求,，及時(shí)、準(zhǔn)確,、完整,、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào),。

9,、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治,，健康宣教育及健康促進(jìn)工作,。

慢病管理工作計(jì)劃 慢病工作計(jì)劃篇十五

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速,，高血壓,、糖尿病、冠心病,、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),，致殘率、致死率高,，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人,、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此,，慢性病的防治顯得尤為重要,，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果,。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境,，走“防治結(jié)合,，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,，特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃,。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度,，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者，提高高血壓,、糖尿病的早診率和早治率,。

3、加強(qiáng)基層高血壓,、糖尿病患者的隨訪管理,，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。

4,、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理,、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓,、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,，普及基層居民高血壓,、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí),。

6、建立規(guī)范化的高血壓,、糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,。

2,、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對(duì)基層一般人群,、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓,、糖尿病綜合防治機(jī)制,。

１、高血壓,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖、主動(dòng)檢測(cè),、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓,、糖尿病患者。

２,、高血壓,、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

３,、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,，實(shí)行分級(jí)管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》,。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案,。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療,、隨訪,。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持,。

４,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓,、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１,、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出

按照高血壓,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群,。

２,、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測(cè)量血壓，血糖,。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少高血壓,、糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓,、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過居委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。

２,、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,、義診等活動(dòng),。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓,、血糖活動(dòng),。

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》,、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,，高血壓,、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況,，就診者的滿意度等。

２,、效果評(píng)估

高血壓,、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓,、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，高血壓、糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

２,、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查。