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工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇一

甲方：李x,，法定代理人李xx,，身份證號：

乙方：王xx，法定代理人王x,， 身份證號：

事件經(jīng)過：

李x與王xx系同學,。20xx年 xx月xx日活動課期間，王xx,、李x與老師打羽毛球時,，王xx的羽毛球拍與李x面部發(fā)生碰撞，導致李x兩顆門牙受傷（具體傷情見20xxx年xx月xx日的醫(yī)院門診病歷說明）?，F(xiàn)王xx與李x的法定代理人針對本次事件,，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決,。

協(xié)商結(jié)果：

一,、乙方向甲方支付賠償款共計xx萬元整（小寫xx元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方xx萬元,，年月日前乙方支付甲方壹萬元,，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

二,、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理,，乙方對此無異議。

三,、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效,。

四,、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無糾紛,。

五,、簽署本協(xié)議時，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的.內(nèi)容,，具備完全的行為能力,，不存在被脅迫、欺詐,、重大誤解的情形,。

六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本,，除簽字部分外,，涂改、書寫均無效,。

七,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

八、本條款以下無正文,。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

簽訂日期：簽訂日期：

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇二

甲方：

乙方：

于______年___月___日在甲方經(jīng)營的餐廳就餐時發(fā)生意外受傷事件,，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費,、誤工費,、營養(yǎng)費、護理費,、及其他費用合計人民幣（ ）,。

三、上述費用支付給乙方后,，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五,、甲方履行付款義務后,，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任,。

六、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

九、本協(xié)議書壹式貳份,，雙方各執(zhí)壹份,，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方：（蓋章）

乙方：

日期：

日期：

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇三

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乙方系甲方雇傭的工人,，xx年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷,，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎上,，就乙方相關賠償事宜達成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的.醫(yī)療費用甲方已全部墊付,、給付完畢，乙方已出院,，不拖欠醫(yī)院任何費用，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關,。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清,。

二,、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,，乙方不再向甲方主張住院期間護理費,、住院伙食補助及營養(yǎng)費等,。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外,，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）,。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費,、交通費、營養(yǎng)費,、出院后護理費,、后續(xù)治療費（二次手術費及因此產(chǎn)生的相關所有費用）等所有依據(jù)法律應當賠償或給付的`項目,。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果,，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益,。

四,、乙方所有門診、住院收據(jù),、病志及所有相關收據(jù)等所有材料交給甲方,，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權,。

五,、本協(xié)議簽字之時,，甲方先給付 元（大寫： ），不需乙方出具收據(jù),；余下 元（大寫： ）于 年 月底前一次付清,，由乙方向甲方出具收據(jù)。

六,、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解,，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。

七,、乙方承諾絕不反悔,，保證不得向任何部門及機關投訴,，也不得向人民法院另行提起訴訟,。

八,、本協(xié)議雙方簽字即生效,。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方：

乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇四

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方于______年______月______日在公司工作期間,，由于甲方嚴重違規(guī)操作造成中指,、無名指手指蓋半節(jié)處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,，為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實事求是,、誠實守信的精神，平等協(xié)商,，依據(jù)有關法律規(guī)定,，達成協(xié)議如下：

一,、賠償金額

1、甲,、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費______元,、看望費______元、人情費______元,、工資______元,。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險,，甲方在受傷后,，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元,，拍片費______元,，并由乙方支付。

3,、在本協(xié)議第一條第1,、2項（共計：______元）確認各項費用的基礎上，甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金,、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資,、后續(xù)醫(yī)療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

二,、付款期限,，在本協(xié)議簽訂之日起，乙方通過現(xiàn)金方式支付上述款項,。

三,、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動關系解除,。

四、自本協(xié)議簽訂之日起,，甲方自愿放棄賠償差額的'權利,。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生,、解除所產(chǎn)生的各項權利,。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發(fā)生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理,。所以,，甲方自愿放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利,；

2,、依照社會保險而享有各項權益的權利。

七,、本協(xié)議簽訂后,，甲、乙雙方終結(jié)有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,，甲方不得另行向乙方主張任何權利,，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,。同時，自簽訂本協(xié)議之日起,，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁,、訴訟等權利。

八,、簽訂此協(xié)議勞動關系解除后,，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同,，重新確定勞動關系。

九,、違約責任,，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執(zhí)行的,，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費,、誤工費、公證費,、律師費,，及其他經(jīng)濟損失。

十,、以上條款,，甲、乙雙方自愿遵守、履行,。

十一,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各持一份,。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇五

甲方（勞務接受方）：身份證號：

乙方（勞務提供方）：身份證號：

鑒于乙方長期向在甲方提供勞務，年月日乙方在提供勞務過程中因自身過錯受傷,，經(jīng)醫(yī)院診斷傷情為：?，F(xiàn)甲乙雙方就乙方在提供勞務過錯中受害賠償事宜達成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方確認截止本協(xié)議簽訂時止,，因乙方受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用已由甲方全部實際結(jié)清（乙方傷情可能產(chǎn)生的`后續(xù)醫(yī)療費見第 二條約定）,；

二、甲方一次性給付乙方人民幣 元,，大寫：（該款項包括但不限于乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費、住院伙食補助費,、誤工費,、護理費、交通費,、營養(yǎng)費,、后續(xù)醫(yī)療費等全部費用），除本條約定款項外,，乙方不得要求甲方支付任何款項,。

三、因乙方自身存在過錯,，前述第二條確定的金額與款項名目,，系甲乙雙方根據(jù)各自過錯確定的結(jié)果，協(xié)議簽訂后,，乙方不得再以后續(xù)治療等任何理由向甲方主張任何權利,。

四、甲乙雙方確認截止本協(xié)議簽訂時止,，因乙方提供勞務所應享有的勞務費等所有費用,，已經(jīng)全部結(jié)清，已由甲方實際支付給乙方,。

五,、甲乙雙方確認,，自本協(xié)議簽訂時止，甲乙雙方間提供勞務關系即行終止,。

六,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份,，自雙方簽字時生效,。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇六

甲方： 身份證號：

乙方： 身份證號：

乙方系甲方雇傭的工人，20xx年7月7日下午,，乙方在甲方承包的'工地干活過程中不慎受傷,，乙方受傷入院。現(xiàn)雙方在平等,、自愿的基礎上,，就乙方相關賠償事宜達成協(xié)議如下：

一、截止本協(xié)議簽訂之日,，乙方所有的醫(yī)療費用甲方已全部墊付,、給付完畢，乙方已出院,，不拖欠醫(yī)院任何費用,，再發(fā)生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清,。

二,、乙方住院期間，由甲方人員全程護理,，住院期間乙方及家屬生活費用均由甲方承擔,，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養(yǎng)費等,。

三,、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費用之外，甲方再另行賠償乙方 （大寫 ）,。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費,、交通費,、營養(yǎng)費、出院后護理費,、后續(xù)治療費（二次手術費及因此產(chǎn)生的相關所有費用）等所有依據(jù)法律應當賠償或給付的項目,。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關,，不得再向甲方主張任何賠償或權益,。

四,、乙方所有門診、住院收據(jù),、病志及所有相關收據(jù)等所有材料交給甲方,，甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權,。

五,、本協(xié)議簽字之時，甲方先給付 元（大寫： ）,，不需乙方出具收據(jù),；余下 元（大寫： ）于 年 月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù),。

六,、乙方對賠償數(shù)額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙,、脅迫,、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié),。

七,、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴,，也不得向人民法院另行提起訴訟,。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效,。協(xié)議一式貳份,，雙方各執(zhí)壹份。

甲方： 乙方：

乙方家屬：

20xx年 月 日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇七

甲方：

乙方（傷者）： 女

身份證號碼：

監(jiān)護人：

身份證號碼：

系傷者 ,。

乙方于 年 月 日在甲方經(jīng)營的xx項目游玩時發(fā)生意外受傷事件,，依據(jù)有關法律法規(guī)，并結(jié)合受傷情形,，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的.原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性補償給乙方醫(yī)療費,、誤工費、交通費,、住宿費,、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二,、上述費用支付給乙方后,，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

三,、甲方履行付款義務后,，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

四,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

五,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

六,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

七,、本協(xié)議書壹式貳份,，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效,。

甲方：（蓋章）

乙方：

日期： 年 月 日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇八

甲方：

乙方（受傷人）：

帶工人：

帶工人唐堂,，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內(nèi)挪架時，不慎碰傷,。甲方立即叫來120急救車送醫(yī)院住院治療,，到20xx年8月4日痊愈出院。經(jīng)三方協(xié)商,，達成如下終結(jié)協(xié)議,。

1、甲方本著人道,、幫助照顧的'原則給予乙方一定的補償。

2,、醫(yī)院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日,。乙方出院后,，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費,、后期治療費以及20xx年8月3日醫(yī)院費用,、等費用。現(xiàn)一次性終結(jié),。乙方出院后再出現(xiàn)的一切問題甲方均不再負責,。

3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作,，賠付的資金歸甲方所有,。

4、本協(xié)議自簽訂之日起生效,。

5,、本協(xié)議一式三份，三方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方及代表：（簽字）

身份證號碼：

乙方代表：（簽字）

身份證號碼：

帶工方代表：（簽字）

身份證號碼：

簽訂地點：

簽訂日期：20xx年8月3日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇九

甲方：_____________________

乙方：_____________________

現(xiàn)雙方本著平等、自愿,、公平原則,，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一,、鑒于乙方在甲方處被注水旗砸倒,，感覺頭部和肩膀不適，甲方要求陪同其到醫(yī)院檢查,，乙方要求自己去醫(yī)院檢查,，要求甲方支付檢查等費用合計人民幣_________元（大寫：_________整）。

二,、乙方收到上述補償款后,，應向甲方簽字確認。

三,、甲方履行賠償義務后,，乙方應保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方主張任何權利，不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為,。甲方履行賠償義務后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權利,、義務,。

四、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，甲乙雙方對該協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，是雙方真實意思表示。

五,、甲,、乙雙方應認真遵守該協(xié)議。發(fā)生糾紛,，協(xié)商解決,。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議書一式二份,，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：_____________________乙方：_____________________

日期：_____________________日期：_____________________

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇十

甲方：

乙方（傷者）： ,，女，身份證號碼： ,。

監(jiān)護人： ,，身份證號碼： ，系傷者 ,。

乙方于 年 月 項目游玩時發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關法律法規(guī),，并結(jié)合受傷情形，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性補償給乙方醫(yī)療費,、誤工費、交通費,、住宿費,、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

二、上述費用支付給乙方后,，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用,。

三,、甲方履行付款義務后,，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利,。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

四,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示,，且公平,、合理。

五,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

七、本協(xié)議書壹式貳份,，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效,。

甲方：（蓋章） 乙方：

日期：年月日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇十一

甲方：_______________

乙方：_______________

乙方于20______年___月___日在甲方經(jīng)營的______發(fā)生意外受傷事件,，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一,、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費,、誤工費,、交通費、住宿費,、精神撫慰金及其他費用合計人民幣_____________________元整（￥____________元）

二、上述費用支付給乙方后,，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用,。

三,、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任,。

四、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理。

五,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

六,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

七,、本協(xié)議書一式______份，雙方各執(zhí)___份,，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效。

甲方（簽章）：____________乙方（簽章）：______

聯(lián)系電話：________________________聯(lián)系電話：______________________________

20______年______月___日20______年______月___日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇十二

甲方：_________監(jiān)護人：_________

乙方：_________監(jiān)護人：_________

_________,、_________兩學生于_______年____月____日在本班教室進行摔跤玩鬧時,，不幸造成_____右腳脛、腓骨骨折及踝關節(jié)滑脫移位?，F(xiàn)經(jīng)縣骨傷醫(yī)院半年來的.醫(yī)治基本痊愈,，合計醫(yī)治費用萬余元。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護人自愿,、平等協(xié)商達成如下一致解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過事實,，各自應承擔一半的責任,；

2、再由_________監(jiān)護人_________補償_________家醫(yī)藥費_________元人民幣,，加之前補償?shù)腳________元，合計補償人民幣萬仟_________元,；

3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決,，_________家不再從任何渠道要求其它賠償；

4,、_________右腳今后功能的完全恢復由監(jiān)護人_________監(jiān)護督促，_________不再承擔任何責任,。

甲方_________監(jiān)護人：_________

乙方_________監(jiān)護人：_________

_______年____月____日

工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇十三

甲方：_____________________

乙方：_____________________

于______年______月______日在甲方經(jīng)營的______景點游玩時發(fā)生意外受傷事件,，依據(jù)有關法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費,、誤工費、交通費,、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整（￥4,000.00元）,。

三,、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

五,、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的`結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任。

六,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實意思表示，且公平,、合理,。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

九,、本協(xié)議書壹式貳份,，雙方各執(zhí)壹份,，經(jīng)雙方當事人簽字或捺指印后生效,。

甲方：_____________________乙方：_____________________

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工廠受傷賠償協(xié)議書 一次性受傷賠償協(xié)議書篇十四

甲方：_________身份證號：_________

甲方：_________身份證號：_________

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復查,，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元,，于____年____月____日付清。

3,、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復、生活等費用,。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔。

4,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.

5,、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的'違約金,。

6,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示,，并且公平、合理,。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當事人應以此為斷,，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關,。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日