人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái),，也便于保存一份美好的回憶。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢,？接下來(lái)小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,，我們一起來(lái)看一看吧。

痤瘡病歷篇一

1,、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）,、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

2、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別,、出生年月日、民族,、婚姻狀況,、職業(yè)、工作單位,、住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

3,、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

擴(kuò)展資料：

1,、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納,、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

2,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、全面、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,。

4,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

5,、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),，文字工整，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432,。

6,、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時(shí)間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,。

參考資料來(lái)源：

百度百科-病歷書寫基本規(guī)范

痤瘡病歷篇二

門診病歷

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名,、性別,、年齡、工作單位或住址,、門診號(hào),、公（自）費(fèi)由掛號(hào)室填寫,。x片號(hào),、心電圖及其他特殊檢查號(hào)、藥物過(guò)敏情況,、住院號(hào)等項(xiàng)由醫(yī)師填寫,。

(2)初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名

”（主訴、病史,、體檢,、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）,。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史,、既征史、以及與疾病有關(guān)的個(gè)人史,，婚姻,、月經(jīng)、生育史,，家族史等

②體檢應(yīng)記錄主要陽(yáng)性體和有鑒別診斷意義的陰性體征,。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”,、“待診“等字樣,。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目,，生活注意事項(xiàng),，休息方法及期限；必要時(shí)記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等

(3)復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況,；體檢時(shí)可有所側(cè)重,，對(duì)上次的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者,，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視,。與上次不同的疾病,，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應(yīng)填寫就診日期,，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間,。

(5)請(qǐng)求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的,、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,，并由本院高年資醫(yī)師簽名

(6)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請(qǐng)示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見,。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時(shí),，由醫(yī)師填寫住院證。

(8)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要,。

(9)法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況,。

痤瘡病歷篇三

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書寫的一般要求

1,、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁(yè),、(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2,、門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3,、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

4,、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5,、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、既往史,，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等,。

6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等,。

7、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

8 ,、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

9,、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要,，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

10、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚,、整潔，不得涂改,。

二,、初診病歷記錄要求。

1,、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間),、科別,、患者性別,、年齡。

2,、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練。

3,、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來(lái)門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

5、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié)，心肺,、肝,、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

6、診斷：

(1),、臨床診斷的書寫,，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容,。

(2),、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

7,、處理意見：

(1),、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；

(2)、記錄所采取的各種治療措施,；

(3),、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；

(4),、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里,；

(5),、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。

(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí),，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。

(八),、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項(xiàng)目：就診同期、科別,。

(二),、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫；“病史同前”,。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血),、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六)、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷,。

(七),、處理意見：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備,；

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余要求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

痤瘡病歷篇四

增加病歷評(píng)審數(shù)量,，細(xì)化病歷評(píng)審內(nèi)容。

較之先前的申報(bào)者本人選送5份病歷,，新標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定臨床系列申報(bào)者個(gè)人提交4份病案(近5年,，至少含3個(gè)年度)，評(píng)審專家從《50例一覽表》中隨機(jī)抽取4份原始病案,，共8份病案提交評(píng)審,，被抽取到的病案不得更換。

意味著申報(bào)者5年要準(zhǔn)備好50份優(yōu)發(fā)弗篡煌詁號(hào)磋銅單擴(kuò)質(zhì)病歷,。

并規(guī)定申報(bào)者要提供論文,、綜述等“查重比”數(shù)據(jù)，重合度不能超過(guò)30%,，并要提交原始病歷,、記錄等能夠證明真實(shí)性、原創(chuàng)性的材料,。

對(duì)破格申報(bào)職稱的條件有修訂,。

新增加了“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽一等獎(jiǎng)可直接申報(bào)正高職稱”、“個(gè)人獲國(guó)家級(jí)技能大賽三等獎(jiǎng)以上或省級(jí)技能大賽二等獎(jiǎng)以上可直接申報(bào)副高職稱”,，之前僅獲科技獎(jiǎng)的人員有破格申報(bào)條件,。

新標(biāo)準(zhǔn)從2015年開始施行，為爭(zhēng)取時(shí)間讓全省的醫(yī)務(wù)人員做好前期準(zhǔn)備,，新的技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條件提前一年發(fā)布.九品論文發(fā)表,。

專業(yè)的論文發(fā)表。

痤瘡病歷篇五

接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病,，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄,。① 呼吸系統(tǒng)：咳嗽,、咳痰； 呼吸困難,、喘息,；咯血、低熱、盜汗,、胸痛,，與肺結(jié)核患者密切接觸史。

② 循環(huán)系統(tǒng)：心悸,、活動(dòng)后氣促,、暈厥、血壓升高,、心前區(qū)疼痛,、水腫。③ 消化系統(tǒng)： 食欲減退,、反酸,、噯氣；惡心,、嘔吐,；腹脹、腹痛,、腹瀉,、便秘；嘔血,、黑便,、黃疸。

④ 泌尿系統(tǒng)：尿頻,、尿急,、尿痛、排尿困難,、尿量改變,、尿的顏色改變、尿失禁,、水腫、腹痛,。 ⑤ 血液系統(tǒng)：乏力,、頭暈、眼花,； 皮膚粘膜蒼白,、黃染、出血點(diǎn),、瘀斑,； 鼻出血、皮下出血、骨痛,。

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn),；怕熱、多汗,、畏寒,；多飲多尿；雙手震顫,；性格改變,、體重改變。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛,、頭暈,、暈厥；失眠,、意識(shí)障礙,；顫動(dòng)、抽搐,、癱瘓,、感覺異常；記憶力減退,、視力障礙,、情緒狀態(tài)、智能改變,。

⑧ 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 關(guān)節(jié)疼痛,、運(yùn)動(dòng)障礙；肢體肌肉麻木,、震顫,、痙攣萎縮。

痤瘡病歷篇六

住院病歷入院病史的收集：詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情,、關(guān)心,、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作,，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn),；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主,。

當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí),，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示,。病歷記錄1,、一般項(xiàng)目：姓名，性別，年齡,，婚姻,，民族，職業(yè),，出生地,，現(xiàn)住址，工作單位,，身份證號(hào),，郵政編碼，電話,，入院時(shí)間,，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）,。

填寫要求：（1）,、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,，不得寫“成”,、“孩”、“老”等,。（2）,、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工,、待業(yè),、教師、工會(huì)干部等,，不能籠統(tǒng)地寫為工人,、干部。

（3）,、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng),、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼,；工廠寫到,；車間、班組,，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）,、入院時(shí)間,、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述,；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2,、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀,、體征及其發(fā)生時(shí)間,、性質(zhì)或程度、部位等,，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷,。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，一般以不超過(guò)20字為宜,。

（2）,、不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無(wú)癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時(shí),，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出,。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分,。圍繞主訴,，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生,、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況,。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時(shí)間,、緩急,，可能的病因和誘因（必要時(shí)包括起病前的一些情況）。（2）,、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時(shí)間,、部位、性質(zhì),、程度及其演變過(guò)程,。

（3）、伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明,。（4）、對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況,。

（5）、發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期,，檢查結(jié)果,，用藥名稱及其劑量,、用法，手術(shù)方式,，療效等）,。（6）、與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,，應(yīng)另段敘述,。

（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神,、食欲,、食量、睡眠,、大小便,、體力和體重的變化等。4,、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄,。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、既往一般健康狀況。（2）,、有無(wú)患過(guò)傳染病,、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況,。

對(duì)患者以前所患的疾病,，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào),；對(duì)診斷不肯定者,，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）,、有無(wú)預(yù)防接種,、外傷、手術(shù)史,，以及藥物,、食物和其他接觸物過(guò)敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問(wèn)可能發(fā)生的疾病,，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄,。（1）,、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽,、咳痰、咯血,、胸痛、氣喘史等,。

（2）,、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)心悸、氣促,、紫紺,、水腫、胸痛,、昏厥,、高血壓等。（3）,、消化系統(tǒng)：有無(wú)食欲改變,、噯氣、反酸,、腹脹,、腹痛、腹瀉,、便秘,、嘔血、黑便,、黃疸史等,。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無(wú)尿頻、尿急,、尿痛,、血尿、排尿困難,、腰痛,、水腫史等。（5）,、造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力,、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn),、淤斑,、反復(fù)鼻衄、牙齦出血史等,。

6,、個(gè)人史：（1）,、出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）,，受教育程度和業(yè)余愛好等,。（2）、起居習(xí)慣,、衛(wèi)生習(xí)慣,、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量,，有無(wú)其他異嗜物和麻醉xxx攝入史,，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

（3）,、過(guò)去及目前職業(yè),，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史,，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等,。

（4）、有無(wú)冶游史,，是否患過(guò)下疳及淋病等。（5）,、對(duì)兒童患者,，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過(guò)程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史,。

7、婚姻,、月經(jīng)及生育史：（1）,、結(jié)婚與否,、結(jié)婚年齡、配偶健康情況,，是否近親結(jié)婚,。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。

（2）,、女性患者的月經(jīng)情況,，如初潮年齡、月經(jīng)周期,、行經(jīng)天數(shù),、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量,、顏色,、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等,。（3）,、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù),，有無(wú)流產(chǎn),、早產(chǎn)、死產(chǎn),、手術(shù)產(chǎn),、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等,。

男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病,。8、家族史：（1）,、父母,、兄弟、姐妹及子女的健康情況,，有無(wú)與患者同樣的疾病,，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間,。（2）,、對(duì)家族性遺傳性疾病需問(wèn)明兩系ⅲ級(jí)親屬的健康和疾病情況。

痤瘡病歷篇七

中醫(yī)科病歷--病歷書寫規(guī)范各?？撇v的書寫要點(diǎn)2008-03-08 18:291.一般項(xiàng)目 ：同西醫(yī)住院病歷，另加發(fā)病節(jié)氣,。

2.主訴 ：描寫病人自覺主要痛苦（癥狀）和發(fā)生時(shí)間,。 3.現(xiàn)病史 ：詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié),、地點(diǎn),、原因、演變經(jīng)過(guò),，主癥的性質(zhì),、程度及有關(guān)兼證，疹 治過(guò)程和效果反應(yīng),。

4.既往史 ：簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病,，時(shí)間和治療情況，反映與本病有關(guān)的一些資料,。 5.其他史 ：包括個(gè)人史,、家族史,。

如系婦女，要記述月經(jīng),、生育史小兒要記述喂養(yǎng),、生長(zhǎng)史。 6.四診檢查 ：分清主次,，突出重點(diǎn),，敘述四診所得的客觀資料。

主要內(nèi)容如下： （1）望診：神色,、體態(tài),、舌（質(zhì)、苔色,、濕潤(rùn)度,、形狀），其他異?，F(xiàn)象（如口腔,、耳、鼻,、眼,、爪 甲、斑疹,、白等）,，有關(guān)分泌物、排泄物的顏色,、性質(zhì),、數(shù)量，兒科三關(guān)指紋等,。 （2）聞診：聲音（語(yǔ)音,、氣息及有關(guān)異常情況，如咳聲,、痰鳴聲,、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物,、排泌物的氣味）,。

（3）問(wèn)診：現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。 （4）切診：切脈（三部九候）,，按腹部及有關(guān)頭頸,、胸部、四肢,、脊柱,、關(guān)節(jié)等,。

7.辨證分析 （1）辨清病因、病機(jī),、病位,。 （2）分析和確定中醫(yī)病名、證型,，提出類證鑒別的依據(jù),。

（3）估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后,。 8.體檢摘要 t,、p、r,、bp,，陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。

9.理化檢查 列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間,。 10.初步診斷 寫在右下方,。

先中后西，雙重診斷（確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外）,。 中醫(yī)：病名,，證候類型和分期，并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿 期）,。

西醫(yī)：按主要疾病,、伴發(fā)疾病順序填寫[例如：①肺結(jié)核；②肺膿瘍],。 11.簽名 必須按級(jí)審查負(fù)責(zé),，簽署全名于右下方。

中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：,。 入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱,、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽,，有痰，鼻塞,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi,、魚腥草治療,，癥狀未見改善。

于今天再次來(lái)我院門診求治,，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,，遂由門診收入院,。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱,，咳嗽,，有痰，無(wú)氣促,，嘔吐胃內(nèi)容物一次,，耳痛，無(wú)耳鳴,，納呆,，睡眠差，大便爛,，日三次,，小便調(diào)。

既往史：既往健康,，否認(rèn)水痘,，麻疹，結(jié)核,，肝炎病史,。 個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn),，第一胎,，出生時(shí)體重、身高不詳,。

出生時(shí)無(wú)窒息,、缺氧史，無(wú)病理性黃疸,，混合喂養(yǎng),，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常,，智力正常,，按時(shí)預(yù)防接種。 過(guò)敏史：自訴清開靈過(guò)敏史,，否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史,。

月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史,。

體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚,，精神疲倦，表情正常,。 望色：正常面容,，色澤偏白,。

望形：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般,，體型偏瘦,。 望態(tài)：體位正常，姿勢(shì)自然,，步態(tài)正常,。

聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強(qiáng)弱適中,，咳嗽,，無(wú)呃逆、噯氣,、哮鳴,、呻吟等異常聲音。 氣味：無(wú)特殊氣味,。

舌象：舌紅,，苔白。 脈象：脈浮數(shù),。

皮膚,、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理,、彈性等均正常,，皮膚稍熱，無(wú)汗,，無(wú)斑疹,、瘡瘍、疤痕,、腫物,，無(wú)腧穴異常征、血管征,、蜘蛛痣,、色素沉著等，無(wú)皮膚劃痕征,。 淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),，表面光滑，無(wú)壓痛,，活動(dòng)度好,，無(wú)粘連,。

頭面部： 頭顱：頭顱正常無(wú)畸形,、腫物,、壓痛，頭發(fā)疏密,、色澤,、分布均正常，無(wú)癤,、癬,、疤痕。 眼：眉毛,、睫毛,、眼瞼、眼球正常,，眼結(jié)膜輕微充血,，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰,，雙瞳孔等大等圓,，直徑，對(duì)光反應(yīng)靈敏,。

耳：耳廓正常無(wú)畸形,，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物,，乳突無(wú)壓痛,，聽力正常。 鼻：無(wú)畸形,、鼻中隔居中,，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞,，無(wú)鼻腔異常分泌物,，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺正常,。

口腔：口唇紅,，無(wú)皰疹、皸裂,、潰瘍,，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹,，口腔粘膜無(wú)皰疹,、出血、潰瘍，咽充血（+++）,，雙側(cè)扁桃體ii0腫大,，腭垂居中。 頸部： 形：對(duì)稱,，無(wú)異常腫塊,。

態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛,，活動(dòng)無(wú)受限,。 氣管：位置居中。

甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié),。 頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音,，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征,。

胸部： 胸廓：外觀對(duì)稱,，無(wú)畸形，肋間隙正常,，無(wú)局部隆起,、凹陷、壓痛及叩擊痛,，無(wú)水腫,、皮下氣腫、腫塊,，靜脈無(wú)怒張及回流異常,。 乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛,。

肺：呼吸正常,，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常,，雙肺叩診清音,，肺肝濁音界、肺下界,、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常,。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音,，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常,。

無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音,。 心：心尖搏動(dòng)位于第4,、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感,，心臟左右濁音界如右圖,。

心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分,，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。 血管： 動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率,、節(jié)律均。

痤瘡病歷篇八

病史主要來(lái)源于患者和知情者,。后者包括與之共同生活的親屬,，如配偶、父母,、子女,，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事,、領(lǐng)導(dǎo),，關(guān)系密切的朋友、鄰里等,，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師,。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病,，并且對(duì)其客觀言行難以感知,，故其病史一般由知情者提供。然而,。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn),，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料,。為書寫病歷方便,，我們將知情者提供的資料作為病史書寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中,。

1,、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期,、不同側(cè)面的情況,，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充,，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì),。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問(wèn)，了解分歧原因何在,。如提供病史者對(duì)情況不了解,，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記,、信件,、圖畫等材料以了解病情。

2,、采集病史時(shí),，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)：1.人際關(guān)系：與家人相處如何,；有無(wú)異性或同性朋友,，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切,；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué),、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無(wú)特殊的飲食,、睡眠習(xí)慣,；有無(wú)特殊的嗜好或癖好；有無(wú)吸煙,、飲酒,、藥物使用等習(xí)慣。

3.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng),，有無(wú)興趣和愛好,，愛好是否廣泛；有無(wú)特殊的偏好,。

4.占優(yōu)勢(shì)的心境：情緒是否穩(wěn)定,；是高興樂(lè)觀還是悲觀沮喪；有無(wú)焦慮或煩惱,；內(nèi)向或情感外露,；是否容易沖動(dòng)或激惹。

5.是否過(guò)分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對(duì)外界事物的態(tài)度和評(píng)價(jià)：靈活還是刻板,。

7.詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià),，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。

采集病史時(shí)詢問(wèn)的順序：

在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史,，且受時(shí)間限制,，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史,、個(gè)人史,、既往史談起,，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述,，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚,、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn),。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話,。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密,，切勿作為閑談資料,，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。

采集病史技巧：

（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外,，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品）,，這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征,、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。

（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能,，如意識(shí)障礙,、人格改變和智能障礙等。

（3）要掌握比較全面的情況,，避免先入為主等的片面性,。

（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄,，以便掌握重點(diǎn),，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌Ｈ缦翟偃朐赫?，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷,，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史,。此外,，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。

（5）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉,，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤,。

02

體格檢查

精神科最易被簡(jiǎn)化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的,，比如全身有無(wú)外傷疤痕,、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如、牙齒是否完整或義齒情況,、視力程度,、眼球是否有假體等,，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系,，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命,，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽略掉的細(xì)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù),。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年,，病歷中記錄“無(wú)外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形”住院6月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服,，要求復(fù)印病歷,，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘,，要求賠償,。明知家屬無(wú)理取鬧，但自己給家屬提供的證據(jù)充實(shí),，無(wú)奈,！

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,，一般情況,，皮膚、粘膜,，全身淺表淋巴結(jié),，頭部及其器官，頸部,，胸部(胸廓,、肺部、心臟,、血管),，腹部(肝、脾等),，直腸肛門,，外生殖器，脊柱,，四肢,，神經(jīng)系統(tǒng)等。

03

精神檢查的書寫：

（一）外表與行為：外表,、面部表情,、活動(dòng),、社交行為、日常生活能力

（二）言談與思維:言談的速度和量,、言談的形式與邏輯,、言談內(nèi)容

（三）情緒狀態(tài)：通過(guò)主觀詢問(wèn)與客觀觀察兩方面評(píng)估

（四）感知：錯(cuò)覺、幻覺等

（五）認(rèn)知功能：定向力,、注意力,、意識(shí)狀態(tài)、記憶,、智能

（六）自知力

痤瘡病歷篇九

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí)、準(zhǔn)確,、及時(shí),、完整。

住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,、碳素墨水,，門 （急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),。

通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文,。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確,，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確,。

書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,。修改時(shí),，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名,，并保持原記錄清楚,、可辨。

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明,。 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療,、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書,。

患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字,；為搶救患者,，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,，由患者近親屬簽署同意書,，并及時(shí)記錄。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。 。

痤瘡病歷篇十

怎樣寫好病程記錄 病歷是什么,？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,、符號(hào)、圖表,、影像,、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷,。

當(dāng)涉及司法鑒定,、保險(xiǎn)理賠,、醫(yī)療糾紛等時(shí)，病歷又是“法律文書” 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷,、住院病 歷,、體溫單、醫(yī)囑單,、檢驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄,、出院記錄等。第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人 員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄,、上 級(jí)醫(yī)師查房記錄,、會(huì)診記錄、病程記錄等,。

什么是病程記錄,？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄 病程記錄的記錄內(nèi)容 ：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺癥狀,、心理活動(dòng),、睡眠,、飲食等情況變化,，新癥狀 的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生,，處理措施及效果,；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級(jí)醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施,；醫(yī)囑更改及理由,；使用二線/ 三聯(lián)抗菌藥品的指征/ 理由/ 依 據(jù)；使用細(xì)胞毒化,、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指征,；專科特殊用藥的指征,；記錄會(huì)診目的,，會(huì)診醫(yī)師 意見及執(zhí)行情況,；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過(guò)程、結(jié)果） ,；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征,；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及反饋意 見等，如診療（手術(shù)）方案變更,、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等,。查房記錄 應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析,、診療計(jì)劃等） ,，應(yīng)包 括：（1） 患者病情演變情況；（2） 分析其原因,；（3） 對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià),；（4） 對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由。

搶救記錄 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)完成,，包括：病情變化情況,，搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱,。首次病程記錄必須有：（1 ）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名,、性別、年齡,、職業(yè)等一般項(xiàng)目,，主訴，簡(jiǎn)要的現(xiàn)病史,，與本次疾病相關(guān)的既往史,、個(gè)人史、家族史,，體格檢查（主要記錄陽(yáng) 性體征及有意義的陰性體征,，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時(shí)注重突出專科病歷的有關(guān)特點(diǎn)） ,，重要的輔助檢查結(jié)果等,。

（2 ）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀、陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征,，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等,，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析,；（3 ）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn),、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀,、陽(yáng)性體 征及有意義的陰性體征,、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等。（4 ）診療計(jì)劃 ：診療計(jì)劃：包括具體檢查項(xiàng)目,、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時(shí)間等 如：2008-01-01 11:05:15 首次病程記錄 id 號(hào)：17345678 姓名：尤禮貌 性別：女 年齡：45 歲 入院日期：2008 年01 月01 日 患者以“間歇性右上腹脹痛3 年,，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3 天”急診入院,。

患者于2005 年2 月開始出現(xiàn)右上腹脹痛,，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時(shí)間約1-2 小時(shí),，無(wú)明顯發(fā)熱 及黃疽,，夜間疼痛多見，與進(jìn)油膩食物有關(guān),。每1-2 個(gè)月發(fā)作1 次,，能自行緩解。

當(dāng)時(shí)外院 腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎,，膽囊結(jié)石多發(fā)” ,，服用消炎利膽藥物有效。2007 年12 月28 日突發(fā)右上腹脹痛,，伴右肩部疼痛,，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39c °,，伴惡心及嘔吐,，嘔 吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色,，伴陶土樣大便,。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽 囊結(jié)石多發(fā),，膽總管擴(kuò)張” ,，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解,。我院 mrcp 檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎,，膽囊結(jié)石多發(fā),，膽總管結(jié)石,，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張” 。

血常規(guī)檢查提示 wbc 計(jì)數(shù)升高,。急診以“梗阻性黃疽,，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石,，膽囊結(jié)石” 收住,。

入院查體：體溫38c °，脈搏90 次/ 分,，呼吸28 次/ 分,，血壓120/76mmhg 。急性病面 容,，皮膚中度黃染,，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大,，雙肺聽診未聞及哮鳴音或 濕哆音,，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦,，腹式呼吸減弱,，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛,，全腹未觸及包塊,，肝脾肋緣下未觸及，murphy 征陽(yáng)性,。無(wú)移動(dòng)性 濁音,。

肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛,，膽囊區(qū)明顯叩擊痛,。腸鳴音正常。

病例特點(diǎn)： 1 ,、患者系中年女性,。間歇性右上腹脹痛3 年，伴右側(cè)肩背部疼痛,，厭油膩 食物,，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7 小時(shí)后能自行緩解,。

腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)" 慢性膽囊炎,，膽囊結(jié)石多發(fā)" 。2 ,、近3 天黃疽,、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心,、嘔吐,，小便呈濃茶色及陶土樣大 便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā),，膽總管擴(kuò)張” ,。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解,。

3 ,、查體發(fā)現(xiàn)：體溫38c °，脈搏90 次/ 分,。全身皮膚中度 黃染,，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯,，伴輕度肌緊張及反跳痛,，murphy 征陽(yáng)性。

肝區(qū)輕 叩痛,，膽囊區(qū)明顯叩擊痛,。4 、我院 mrcp ,。

痤瘡病歷篇十一

這個(gè)問(wèn)題好辦,，你去醫(yī)院隨便拿個(gè)病歷本！然后掛個(gè)號(hào),，回來(lái)自己填寫內(nèi)容及日期就行~

日期：

患者主訴：咳嗽,、咳痰、高熱,、乏力2日

查體：神清,、氣稍促，心律95bpm,，律齊,，體溫 c， 血壓110/70mmhg

心扉聽診：兩肺呼吸音粗,，未及明顯啰音,。

發(fā)病來(lái)胃納差、精神欠佳,、二便可,、夜眠可。

診斷：急性上呼吸道感染

rx:

1. 5% gns 500ml

青霉素 320u / vgtt bid *3d （皮試）

2. 泰諾 2盒 / 1#tid po

3. 如有不適隨時(shí)復(fù)診

簽字

醫(yī)師： xx

痤瘡病歷篇十二

病歷作為患者整個(gè)診療過(guò)程的原始記錄,，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過(guò),，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療,、理化檢查,，直至病人出院或死亡全過(guò)程的真實(shí)情況,。

門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)有接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。

較為簡(jiǎn)潔明了,，只描述重點(diǎn)。

住院病歷是指患者入院后,，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診,，查體，輔助檢查獲得有關(guān)資料,，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的紀(jì)錄,。

在診療過(guò)程中還包含有病程紀(jì)錄（指繼住院志后對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況,，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義,，上級(jí)醫(yī)師查房意見，會(huì)診意見,，醫(yī)師分析討論意見,，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改及理由,，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等,。

入院至出院的整個(gè)過(guò)程。

痤瘡病歷篇十三

一,、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè),，對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)化、規(guī)范化,、制度化管理,。

根據(jù)近年來(lái)醫(yī)院管理年活動(dòng)的工作實(shí)踐，今年計(jì)劃對(duì)我院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》,、醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)章制度等進(jìn)行修訂,，進(jìn)一步完善《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度》。同時(shí)健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度,，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案,，完善手術(shù)分級(jí)管制度和手術(shù)審批制度，有效防范與控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度,。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃,、效果評(píng)價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施,。修訂和組織實(shí)施《醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制,。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室,、個(gè)人的效益工資、職稱晉升,、年度考核,、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合,，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決,。

二、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理,，積極爭(zhēng)創(chuàng)“三乙”醫(yī)院

1.組織召開專題會(huì)議認(rèn)真學(xué)習(xí)《浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》,，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，堅(jiān)決把醫(yī)療核心制度落實(shí)到每個(gè)科室,，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員,。

2.按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，每月針對(duì)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋總結(jié),。

3.狠抓病歷書寫質(zhì)量,，嚴(yán)格落實(shí)病歷質(zhì)量院科二級(jí)管理。每月不定期組織質(zhì)控員抽查現(xiàn)病歷和歸檔病歷,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋,，獎(jiǎng)罰措施落實(shí)到科室。

4.完善各項(xiàng)醫(yī)療操作流程,，特別是重點(diǎn),、高風(fēng)險(xiǎn)科室的診療流程。制定各科高風(fēng)險(xiǎn)疾病談話記錄模板,、常見疾病診療臨床路徑;完善門,、急診服務(wù)流程，住院服務(wù)流程等,。

5.完善醫(yī)療爭(zhēng)議處理流程,，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)爭(zhēng)議處理后醫(yī)護(hù)人員在該事件中自身分析、整改措施落實(shí)的監(jiān)管,。

6.與各科室簽訂創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作責(zé)任狀,，具體落實(shí)科主任、三級(jí)醫(yī)生及一,、二醫(yī)生的具體工作職責(zé),，爭(zhēng)取創(chuàng)建工作圓滿成功。

三,、強(qiáng)化對(duì)人才的培養(yǎng),，提升醫(yī)技水平

1.按照與長(zhǎng)海醫(yī)院協(xié)作內(nèi)容，落實(shí)具體工作,。邀請(qǐng)長(zhǎng)海醫(yī)院的專家定期來(lái)院檢查,、坐診,，開展講座，同時(shí)選拔青年骨干進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn),，安排各科室學(xué)科帶頭人短期進(jìn)修提升技術(shù)等,。

2.加強(qiáng)對(duì)低年資住院醫(yī)師技能與理論鍛煉：繼續(xù)落實(shí)12小時(shí)留院制、開展技能比武,、“三基”“三嚴(yán)”理論考核等,。

3.再次完善住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案：要求新進(jìn)醫(yī)生定期輪轉(zhuǎn)科室;主治以下內(nèi)外科醫(yī)生必須在該系統(tǒng)全部輪轉(zhuǎn)合格才能晉升等,。

四,、努力營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍，不斷提高科研水平

1.抓好醫(yī)生的學(xué)習(xí)制度,，強(qiáng)化科內(nèi)學(xué)習(xí)和全院性學(xué)習(xí),，全面提高全院醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.積極鼓勵(lì)各科室申報(bào)科研項(xiàng)目,，有目的邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)授課,。爭(zhēng)取20__年市級(jí)科研立項(xiàng)6-7項(xiàng)，省級(jí)立項(xiàng)有“零”的突破,，督促已立項(xiàng)項(xiàng)目及時(shí)結(jié)題;鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)論文發(fā)表,，落實(shí)相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)措施，加大對(duì)一級(jí)雜志論文發(fā)表的獎(jiǎng)勵(lì)金額;鼓勵(lì)相關(guān)學(xué)科專家積極申報(bào)省級(jí)繼教項(xiàng)目2-3項(xiàng),。

3.突出重點(diǎn),，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)的管理。從本縣群眾需要出發(fā)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,，醫(yī)院已確定骨科,、腦外科、呼吸內(nèi)科,、心內(nèi)科為醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科,，消化內(nèi)科、超聲科,、放射科為重點(diǎn)扶持學(xué)科,。對(duì)這些科室醫(yī)院將給予政策上的傾斜，請(qǐng)協(xié)作醫(yī)院如長(zhǎng)海醫(yī)院等上級(jí)醫(yī)院技術(shù)上給予大力扶持,，爭(zhēng)取部分學(xué)科水平早日擠入省級(jí)先進(jìn)行列,。

五、及時(shí)總結(jié)交流管理經(jīng)驗(yàn),，制定整改措施

每季度由院長(zhǎng)主持召開一次委員會(huì)全體會(huì)議,，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題,，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),，討論,、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開,，研討問(wèn)題,，總結(jié)工作。

痤瘡病歷篇十四

第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字,、符號(hào),、圖表、影像,、切片等資料的總和,，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診,、查體,、輔助檢查、診斷,、治療,、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納,、分析,、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí),、完整,。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆,。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,，不得采用刮,、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱,、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷,。

第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期,，修改人員簽名,，并保持原記錄清楚,、可辨,。

第九條 因搶救急危患者,，未能及時(shí)書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。 第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查,、特殊治療、手術(shù),、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）,，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時(shí),，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字,；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,，沒有近親屬的,，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者,，在法定代理人或近親屬,、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字,。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書,，并及時(shí)記錄,。

患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）,、病歷記錄,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等,。

第十二條 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄,。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史，陽(yáng)性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等,。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,。

第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄,。

對(duì)收入急診觀察室的患者,，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè),、住院志,、體溫單、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書,、手術(shù)同意書,、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單,、病理資料,、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）,、病程記錄（含搶救記錄）,、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見,、上級(jí)醫(yī)師查房記錄,、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后,，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體,、輔助檢查獲得有關(guān)資料,，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄,、再次或多次入院記錄,、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,。

入院記錄,、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成,，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,。

痤瘡病歷篇十五

證據(jù)范圍包括但不限于就診資料(包括門、急診,、住院病史,，各種檢驗(yàn)報(bào)告單，醫(yī)藥費(fèi)清單，注射單,，外配處方),、護(hù)理證明、誤工及收入證明,、交通費(fèi)單據(jù),、住宿費(fèi)單據(jù)、死亡證明,、喪葬費(fèi)單據(jù),、撫養(yǎng)、贍養(yǎng),、扶養(yǎng)證明,、傷殘用具證明、身份及親屬關(guān)系證明,。

1,、患者病歷

患者病歷包括門診病歷和住院病歷，是患者就診最原始的證據(jù)材料,，由醫(yī)生記載下了患者主訴的基本情況,、醫(yī)生的查體、診斷和處理意見及處方,。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照xxx衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料,。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,，并加以注明。嚴(yán)禁涂改,、偽造,、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料,。

患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷,、住院志、體溫單,、醫(yī)囑單,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、特殊檢查同意書,、手術(shù)同意書,、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料,、護(hù)理記錄以及xxx衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料,。患者要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記,。復(fù)印或者是復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng),。

2,、檢驗(yàn)單

檢驗(yàn)單包括各種化驗(yàn)單和醫(yī)療儀器的檢查結(jié)果等。由于目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段的發(fā)展,，醫(yī)生的診斷越來(lái)越多地依賴各種檢驗(yàn)和醫(yī)療儀器,。這些檢驗(yàn)結(jié)果是非常重要的個(gè)人資料，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果反映的異常情況未予重視,，或者有疾病未能檢驗(yàn)出,，造成漏診、誤診都屬于醫(yī)院方的責(zé)任,。

3,、處方及藥品

目前各醫(yī)院通常會(huì)將處方底聯(lián)交患者一份，患者要注意保存,。此外藥品以及藥品包裝袋等也是較為重要的證據(jù),。處方可以反映醫(yī)生是否用錯(cuò)藥，剩余藥品及包裝袋可以反映藥房或護(hù)士是否發(fā)錯(cuò)藥,。

4,、輸血輸液剩余液或包裝袋

輸血輸液在臨床上容易導(dǎo)致患者的不良反應(yīng)，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或引發(fā)了醫(yī)療糾紛,，患者要注意保存輸血輸液剩余液或其包裝袋,，以便日后送交有關(guān)部門檢驗(yàn)。

除此之外,，手術(shù)患者組織切除物等也是處理醫(yī)療糾紛時(shí)的有利證據(jù)。

疑似輸液,、輸血,、注射、藥物等引起不良后果的,，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封存和啟封,。