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糖尿病專業(yè)組工作計(jì)劃篇一
一,、工作目標(biāo)
1.通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目,，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食,、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險(xiǎn)因素對人體傷害,，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作,，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上,。
二、主要措施
2型糖尿病患者管理
根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》,，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,。
型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作,。
型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢,、咨詢,、隨訪與健康干預(yù)等,，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。街道,、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情,、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),。
3.健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，內(nèi)容包括：血壓、體重,、空腹血糖(指血)測量,，一般體格檢查和視力,、聽力,、活動(dòng)能力的一般檢查,，65歲以上老年人增加血常規(guī),、尿常規(guī),、血脂、心電圖,、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查,。
4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳,，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識,。
糖尿病專業(yè)組工作計(jì)劃篇二
2,、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率,。
3,、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理,，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。
4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理,、評價(jià)我院協(xié)助診斷,、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制,。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,，普及基層居民糖尿病的防治知識,，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識。
6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng),。
1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2,、建立糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄,。
（一）建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
１,、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓、血糖,、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,。
２,、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。
3,、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
（二）糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１,、糖尿病高危人群的界定和檢出,。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群,。
２,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓,，血糖。
（三）基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求,，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式,，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生,。
１,、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容,，制作糖尿病防治知識宣傳單,，通過村委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群,。
２、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線,，通過_世界高血壓日_（5月17日）、_世界無煙日_（5月31日）,、_全國高血壓日_（10月8日）和_聯(lián)合國糖尿病日_（11月14日）等宣傳日,，利用健康教育宣傳欄,、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播,。
３,、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血糖活動(dòng),。
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量,。
１,、過程評估
糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,，就診者的滿意度等。
２,、效果評估
糖尿病防治知識知曉率,，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況,。
１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位,，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。
２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查,。
糖尿病專業(yè)組工作計(jì)劃篇三
計(jì)劃：
1）糖尿病?？谱o(hù)士了解該領(lǐng)域的護(hù)理進(jìn)展,，積極開展臨床研究，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù),，撰寫護(hù)理論文,；負(fù)責(zé)進(jìn)行糖尿病專科院內(nèi)護(hù)理會(huì)診,；負(fù)責(zé)對全院護(hù)士進(jìn)行糖尿病?？浦R培訓(xùn),；指導(dǎo)各病區(qū)的糖尿病護(hù)理和教育工作,。
2）對聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行綜合能力的培訓(xùn)（?？浦R,、質(zhì)量管理工具,、ppt制作,、講課能力等），每2月1次,，培訓(xùn)后考核,，理論考核85分合格,，操作考核90分合格,，合格率要求達(dá)到100%,。
3）選派小組成員外出培訓(xùn),，參加糖尿病護(hù)理學(xué)術(shù)交流,，進(jìn)一步提高我院糖尿病護(hù)理質(zhì)量,。
4）鼓勵(lì),、推薦護(hù)士到上級醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)修,，參加糖尿病專科護(hù)士考核與培訓(xùn),，為我院糖尿病護(hù)理工作培養(yǎng)人才。
5）擬建立我院糖尿病護(hù)理小組微信平臺，利用微信推廣和分享護(hù)理新技術(shù)及新理念,；將學(xué)習(xí)資料上傳，供臨床護(hù)士查閱,，交流、探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題,。
