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糖尿病管理的工作計(jì)劃和目標(biāo)篇一

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,，責(zé)任落實(shí)到人,。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率,。

3,、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能,，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4,、以我院為核心,，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼,，個(gè)體防治入手,，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療,、提供技術(shù)支持,，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。

5,、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),，定期開展糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識(shí),，控制各種危險(xiǎn)因素,，提高人群的健康意識(shí)。

6,、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng),。

1、建立基層居民健康檔案,，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上,；

2、建立糖尿病患者的健康檔案,，應(yīng)有隨訪記錄,、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度,；對(duì)基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。

１,、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案,、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療,、基層免費(fèi)測血壓,、血糖、主動(dòng)檢測,、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者,。

２、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓,、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理,。

3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者,，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》,。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療,。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪,。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃,，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１糖尿病高危人群的'界定和檢出,。

按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),，通過日常診療、健康體檢,、建立健康檔案,、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。

２,、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù),。

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓,，血糖,。

基層一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識(shí)宣傳,，提倡健康的生活方式,，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素,，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。

１,、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識(shí)宣傳單,，通過村委會(huì),、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２,、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線,，通過"世界高血壓日"（5月17日）,、"世界無煙日"（5月31日）,、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄,、開展健康咨詢,、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式,，開展了健康教育和知識(shí)傳播,。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血糖活動(dòng),。

按照《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù),，以提高對(duì)糖尿病的管理質(zhì)量,。

１,、過程評(píng)估

糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況,，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等,。

２,、效果評(píng)估

糖尿病防治知識(shí)知曉率，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率,，糖尿病的血壓,、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

１,、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作,。

２,、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,，加強(qiáng)自我檢查,。

糖尿病管理的工作計(jì)劃和目標(biāo)篇二

1、對(duì)明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病城市建檔率達(dá)99%,，農(nóng)村達(dá)99%；對(duì)明確診斷的高血壓,、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到95%以上,；對(duì)明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達(dá)到60%以上,，規(guī)范管理率達(dá)到85%以上,，高血壓,、糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上。

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

1,、高血壓患者篩查途徑為：對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓,；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓,；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等,。

2,、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案,，按要求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢,、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等,，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記,，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理,，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化,、登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求,。在旗疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)要對(duì)轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,，上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案,，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3,、高血壓患者管理,。對(duì)確診的高血壓患者，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情,，開展血壓測量等檢查和評(píng)估，開展用藥,、飲食,、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo),。

4,、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查,，可與隨訪相結(jié)合,，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，包括全身物理檢查,、尿液分析,、血常規(guī)、血糖（隨機(jī)血糖,、空腹血糖）,、血脂（總膽固醇、甘油三酯）,、心電圖,、肝功、b超,、（檢查肝,、膽、胰,、脾,、腎）胸部x光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》,，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理,。

1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn),。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖,；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系,；為轄區(qū)居民建立健康檔案過程中詢問,。

2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案,。建立2型糖尿病患者健康檔案,，按要求對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢,、隨訪與健康干預(yù)等,，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理,。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪,，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估,，開展用藥,、飲食、運(yùn)動(dòng),、心理等健康指導(dǎo),。旗疾病預(yù)防控制中心指導(dǎo)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)2型糖尿病登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,，并上報(bào)到期疾病預(yù)防控制中心。在對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過程中,，要用好用活健康檔案,，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3,、健康檢查,。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合,，提供免費(fèi)健康體檢服務(wù),，包括全身物理檢查、尿液分析,、血常規(guī),、血糖（隨機(jī)血糖、空腹血糖）,、血脂（總膽固醇,、甘油三酯）、心電圖,、肝功,、b超、（檢查肝,、膽,、胰、脾,、腎）胸部x光片,。

4、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登記處規(guī)范化建設(shè),，工作流程制度化,，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全國糖尿病登記規(guī)范要求,。