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醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇一

乙方(賠償權(quán)利人)：姓名性別年齡現(xiàn)居住地身份證號碼系被損害人

20xx年月日,，甲方駕駛贛ay號大眾桑塔納牌轎車行駛至路段(可詳細(xì)說明)與受害人乙方發(fā)生碰撞,，至受害人(醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定,，在此次交通事故中車輛方負(fù)此次交通事故的全部責(zé)任,。贛ay車載交通部門登記的實(shí)際車主為青島聯(lián)信商務(wù)咨詢有限公司南昌分公司,，該車在保險(xiǎn)公司支公司投保了(保險(xiǎn)種類),。

甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》,、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,，在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊(duì)的見證下，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：

一,、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目共計(jì)元(小寫元)整。(可寫明具體各項(xiàng)法定人身損害賠償項(xiàng)目);

二,、乙方同意接受以上賠償款項(xiàng),，并放棄對甲方的其他一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任,。若乙方(包括乙方其他利害關(guān)系人)再向甲方提出任何要求，由甲方?jīng)Q定如何處理解決;

三,、本協(xié)議簽訂后,，為方便甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,，甲乙雙方都同意相互配合;

四,、甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金(小寫)元整;

五,、乙方對甲方的行為表示諒解,，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況,，出具相關(guān)的文件或證明;

六,、乙方保證不再要求甲方或者保險(xiǎn)公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償,。因此次事故產(chǎn)生車輛保險(xiǎn)的賠付,，由甲方進(jìn)行理賠或索賠,，必要時候乙方要配合甲方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸甲方所有;

七,、乙方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,，若本協(xié)議被確認(rèn)無效,，乙方應(yīng)將已收取的全部賠償款項(xiàng)返還甲方，若造成甲方其他損失,，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任;

八、若甲,、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金元整;

九,、本協(xié)議于甲,、乙雙方在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊(duì)的見證下雙方簽字,、并由南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊(duì)簽章后立即生效;

十,、本協(xié)議一式三份，甲,、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊(duì)各持一份，如各文本發(fā)生沖突,，以甲方未經(jīng)修改,、涂改的文本為準(zhǔn),。

甲方：_______________乙方：_____________交警部門：_____________

20xx年x月xx日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇二

甲方(肇事方)：____________

住址：____________________

身份證號碼:________________

住址:____________________

身份證號碼________________

乙方(受害方)：____________

住址：____________________

身份證號碼：________________

住址:________________________

身份證號碼:________________

因甲方與乙方發(fā)生交通事故,，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平,、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律,、法規(guī)的規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議,，以資共同信守執(zhí)行。

1,，發(fā)生事故后,，甲方已支付喪葬費(fèi)貳萬元,，乙方皆已收悉,，乙方對此沒有異議。

2,，經(jīng)協(xié)商,，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費(fèi)及肇事車輛變賣所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項(xiàng),。

3,，甲方支付上述款項(xiàng)乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4，乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán),。

5,，乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時,，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭,。

6，甲方支付上述賠償費(fèi)后,，甲方車輛所投保的保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額,，由雙方一起追討。

7,，如一方違約,，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費(fèi)的兩倍。

8,，本協(xié)議未盡事宜,，由雙方協(xié)商確定。

9,，如履行本協(xié)議發(fā)生爭議,，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商,，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決,。

10，本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效,。

11,，本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份,，交警部門留存一份,，三份具有同等的法律效力。

甲方：________________

乙方：________________

協(xié)議簽訂地：____________

________年____月____日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇三

甲方（受害人或者其親屬）：

乙方（駕駛?cè)嘶蛘咂溆H屬）：

丙方（車輛掛靠單位名稱）：

年 月 日 時 分許,，乙方 駕駛 車牌號為的 車 行駛至 縣 路 居民區(qū)附近時,，不慎與甲方的 發(fā)生交通事故，致 當(dāng)場出現(xiàn)人身損害,，財(cái)產(chǎn)受到相應(yīng)損失,。甲、乙,、丙三方就賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目共計(jì)萬元（小寫：元）整,。

二,、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),，并放棄對乙方、丙方的其他一切權(quán)利,，不再要求乙方,、丙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,，由甲方負(fù)責(zé)處理解決,。

三、本協(xié)議簽訂后,，為方便乙方,、丙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,，甲,、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的'賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決,。通過訴訟方式解決的,，若法院出具判決書或者調(diào)解書確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。相關(guān)訴訟費(fèi),、律師費(fèi)及辦案費(fèi)用由乙丙兩方承擔(dān)。

四,、乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金元,，剩余款項(xiàng)元，乙方應(yīng)于法院出具判決書之日全部付清,。

五,、丙方為乙方提供保證擔(dān)保，若乙方不能按時支付上述賠償款項(xiàng),，則由丙方代為支付,。丙方代乙方支付賠償款項(xiàng)后，有權(quán)向乙方追償,。

六,、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政,、刑事責(zé)任,，并保證在必要時配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門說明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明,。

七,、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險(xiǎn)公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償,。因本事故產(chǎn)生車輛保險(xiǎn)的賠付,，由乙方和丙方進(jìn)行理賠或索賠,，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方和丙方所有。

八,、甲方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方、丙方主張權(quán)利,，若本協(xié)議被確認(rèn)無效,，甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失,，則由甲方承擔(dān)全部責(zé)任,。

九、甲,、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。

十,、此事故雙方一次性了結(jié),，別無其他任何糾葛。

十一,、本協(xié)議一式四份,，自三方簽字后生效，甲,、乙,、丙三方各執(zhí)一份，交警部門各留存一份,，具同等法律效力,。

甲方：

乙方：

丙方：

年月日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇四

甲方：_________________________________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：___________________________________ （患方）

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,，本著平等,、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

第一條,、患者基本情況：

姓名：______________住 址：____________________________

身份證號： ____________________________

電話：____________________________

第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,，對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議,。

第三條,、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。

第四條,、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),，乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

第五條,、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

第六條,、乙方義務(wù)：乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,，維護(hù)甲方聲譽(yù),。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫,、重大誤解,、顯失公平等情況。

第七條 違約責(zé)任：如乙方違反本協(xié)議約定,，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的,，視為違約，乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng),，并賠償甲方因

之造成的一切損失,，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失,、律師費(fèi)用損失等,。

第八條 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：

乙方：

日期：

日期：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇五

甲方：xxx

乙方：xxx,

20xx年5月7日17時00分,，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx,、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,，造成王xx搶救無效死亡?，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一,、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金,、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx),。

二,、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三,、上述費(fèi)用支付給乙方六人后,，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理,，其分配,、處理的方式、后果與甲方無關(guān),。

四,、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式,、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用,。

五、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié),，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平,、合理。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九,、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效,。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方： 乙方：

年 月 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇六

甲方：地址：身份證號：乙方：

甲方于20xx年月日發(fā)生在時代超市開業(yè)時不慎意外摔傷,，事后乙方立即將甲方送往醫(yī)院治療,，并妥善處理與解決甲方受傷事宜。20xx年月日,，經(jīng)甲方主動提出,，要求乙方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿,、友好協(xié)商一致的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

1、自甲方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由乙方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用在本協(xié)議簽訂之前已由乙方全部付清,，協(xié)議簽訂之后甲方不得再以任何理由向乙方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2,、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),，乙方向甲方支付人民幣元(大寫：)，于20xx年月日付清,。

3,、甲方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由甲方自行決定，后果由甲方自行承擔(dān),。

4,、甲方領(lǐng)取乙方支付的一次性補(bǔ)助金后，不得任何理由向乙方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,。

6,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平、合理,。

5,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

7,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲方簽字：乙方簽字：

時間：時間：

見證人：

附:甲方乙方身份證復(fù)印件

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇七

甲方：

乙方：

鑒于甲方于 年 月 日在 工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事,，依照國家有關(guān)法律及 地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī),、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實(shí)事求是的精神,，平等協(xié)商、互諒互讓,，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,，達(dá)成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1,、甲,、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于20xx年 月 日前已支付甲方 次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣￥ 元,，乙方還已支付甲方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等部分賠償款￥ 元,。

2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,，甲,、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金（包括 解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助,、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用）共計(jì)人民幣 元整,。 甲方自愿放棄其他請求,，雙方從此無涉。

二,、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng),，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;**年 月 日前付清人民幣。

三,、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除,。

四,、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利,；

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

七、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）,、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

八,、以上條款雙方均自愿遵守,。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇八

甲 方 ：

乙 方 ：

甲方委托代理人：

乙方委托代理人：

20xx年 2月 26日9時許,，甲方駕駛豫af- 大眾桑塔納轎車，由西向東行至 段,，即將停車時,，由于雨天路滑，與行人鄰居乙方相撞,。事故發(fā)生后,，甲方通過120 把乙方送到平頂山152醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療。住院期間共花去醫(yī)療,、生活等費(fèi)用28000圓,，由此事故負(fù)主要責(zé)任的甲方全部承擔(dān)。現(xiàn)在乙方主動出院,，關(guān)于以后事項(xiàng)甲乙雙方自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議,，雙方須謹(jǐn)遵恪守。

一,、甲乙雙方在縣公安交警大隊(duì)和 同志的主持下進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議,，是雙方平等協(xié)商、互諒互讓的真實(shí)意思表示,，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔,。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟,、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利,。

二、甲方一次性賠償乙方后期手術(shù)費(fèi),、臨產(chǎn)費(fèi),、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等壹萬元整人民幣,。

三,、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份,。二份均是協(xié)議正本,，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人： 乙方委托代理人：

簽約時間：

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇九

甲方：________________________________________

乙方：(以上均寫明,、姓名,、性別、出生年月日、民族,、職業(yè),、住址、電話)

年 月 日 時 分,，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx,、王x)由西向東行至

____________________市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西_______________公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,，造成__________xx搶救無效死亡?，F(xiàn)xx(甲方)與xx(乙方)的_______________名近親屬(乙方)就xx死亡賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)

____________________萬元(未包括喪葬費(fèi),，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方xx支付給了乙方xx的哥哥xx),。

二、甲方將上述____________________萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號,。帳號為：

三,、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配,、處理,，其分配、處理的方式,、后果與甲方無關(guān),。

四、甲方履行匯款義務(wù)后,，乙方任何一人就此事保證不以任何形式,、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

五,、甲方履行匯款義務(wù)后,，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利,、義務(wù),。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任,。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,，是雙方真實(shí)意思表示,，且公平、合理,。

七,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，

九,、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份,，甲乙雙方每人各執(zhí)一份,。

甲方： ____________________

乙方：____________________

____________年________ 月 ________日

醫(yī)療事故賠償協(xié)議書篇十

甲方（班組長）：

乙方(工人)：

身份證號：

乙方于年月日在工地上施工中不幸受傷，我及時送往醫(yī)院治療,，經(jīng)住院40天治療后檢查,，康復(fù)效果明顯，醫(yī)院建議回家療養(yǎng),。為妥善解決乙方受傷事宜,，經(jīng)甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì) 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘補(bǔ)償所有補(bǔ)償費(fèi)用,，并解除勞動合同關(guān)系，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和后續(xù)治療費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”）,，合計(jì)人民幣 元（大寫： ）。

3,、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ）。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜再向甲方(或甲方所在公司,、甲方業(yè)主單位)要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

7,、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示,，并且公平,、合理。

8,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

9,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

10、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽字：乙方簽字：

時間： 時間：

見證人：

附:乙方身份證復(fù)印件