制定計劃前，要分析研究工作現(xiàn)狀，充分了解下一步工作是在什么基礎(chǔ)上進(jìn)行的，是依據(jù)什么來制定這個計劃的,。優(yōu)秀的計劃都具備一些什么特點(diǎn)呢,？又該怎么寫呢,？下面我?guī)痛蠹艺覍げ⒄砹艘恍﹥?yōu)秀的計劃書范文,，我們一起來了解一下吧。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇一

2021年上半年，醫(yī)療保障局認(rèn)真貫徹落實(shí)__來*視察重要講話精神,，緊緊圍繞全面落實(shí)醫(yī)療保障各項(xiàng)惠民政策扎實(shí)開展各項(xiàng)工作?，F(xiàn)將2021年上半年工作進(jìn)展情況總結(jié)如下。

(一)認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)__來*視察重要講話精神,。組織黨員干部學(xué)原文,、讀原著，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會黨的十九大,、十九大歷次全會精神及__來*講話精神,，通過交流研討、開展主題黨日活動等形式,，使大家理解、領(lǐng)會講話精神,，真正使講話精神入腦入心,，按照意識形態(tài)工作責(zé)任制相關(guān)要求，積極研究和探索新形勢下意識形態(tài)工作的特點(diǎn)和規(guī)律,，有效推動意識形態(tài)工作抓深走實(shí),，扎實(shí)做好**縣醫(yī)療保障各項(xiàng)工作，以實(shí)際行動做好“六穩(wěn)”工作,、落實(shí)“六?！比蝿?wù)。

(二)全力做好疫情防控工作,。按照區(qū),、市、縣疫情防控工作要求,，積極落實(shí)新冠肺炎醫(yī)療保障政策,，將發(fā)熱門診發(fā)熱病人檢查、治療費(fèi)用納入醫(yī)保報銷,，將新冠肺炎檢測檢驗(yàn)試劑和檢查費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍,。我縣疫情防控工作開始，按照區(qū),、市文件精神為縣人民醫(yī)院預(yù)撥疫情防控醫(yī)保專項(xiàng)資金**萬元,。同時響應(yīng)縣委、政府和疫情防控指揮部疫情防控要求,，我局抽調(diào)局機(jī)關(guān)和中心人員支持疫情防控工作,。

(三)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障支付制度改革。一是完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法,，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi),，門診特殊慢性病按人頭付費(fèi),。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核,，結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金,，緩解其資金運(yùn)行壓力,。二是按照**市醫(yī)療保險按病種分值方式付費(fèi)支付方式改革整體部署，推進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)政策參數(shù),，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)和his端口改造,，配合按病種分值付費(fèi)支付方式改革任務(wù)。目前,，按病種分值付費(fèi)支付有序推進(jìn),。三是扎實(shí)做好零星報銷，不斷提升群眾滿意度,。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能,，通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等措施降低醫(yī)療成本,，提高年度醫(yī)療救助限額,，合理控制貧困群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。

（四）全力做好醫(yī)保扶貧各項(xiàng)政策,。一是全面落實(shí)醫(yī)保扶貧各項(xiàng)政策,，加大城鄉(xiāng)醫(yī)保參保擴(kuò)面力度，確?！皟刹怀钊Ｕ稀敝械尼t(yī)療保障應(yīng)保盡保,，目前**縣2021年度城鄉(xiāng)居民參保**人，其中建檔立卡人員**人,，建檔立卡人口實(shí)現(xiàn)**參保,。二是確保全縣建檔立卡貧困戶參加基本醫(yī)療保險和大病保險，落實(shí)貧困人口基本醫(yī)療保險,、大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策傾斜,，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)“一站式服務(wù)，一窗口辦理,，一單制結(jié)算”,，確保建檔立卡貧困人員年度住院合規(guī)費(fèi)用報銷比例不低于90%,，當(dāng)年自付費(fèi)用不超過5000元。

（五）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。一是加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健等部門協(xié)調(diào)配合,，形成綜合監(jiān)管的局面,，我局按照全市打擊欺詐騙保的工作要求，結(jié)合全區(qū)開展以“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動,，集中宣傳相關(guān)法律法規(guī)與政策,，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人群法制意識，努力營造“不能為,、不敢為”的社會氛圍,，實(shí)施行政執(zhí)法“三項(xiàng)”制度，完善“雙隨機(jī),、一公開”監(jiān)管機(jī)制,，強(qiáng)化制度監(jiān)管，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,。組織工作人員開展進(jìn)村入戶發(fā)放“醫(yī)保政策問答”書**余份，極大提高了貧困人口對醫(yī)保政策的了解,。在集市,、廣場利用展板、橫幅宣傳*次,，共發(fā)放宣傳彩頁,、折頁**余份。二是組織各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)__對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示及區(qū)市縣關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的文件、會議精神,，要求各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)積極配合區(qū)市交叉檢查,、飛行檢查，按照區(qū)市要求開展專項(xiàng)治理“回頭看”工作,，促進(jìn)基金監(jiān)管從治標(biāo)向治本的方向性轉(zhuǎn)變,，并與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂“防范欺詐騙保承諾書”，切實(shí)壓實(shí)責(zé)任,，從源頭解決欺詐騙保問題,。經(jīng)審查2021年專項(xiàng)治理“回頭看”工作追回醫(yī)保資金**萬，市醫(yī)療保障局對**檢查中發(fā)現(xiàn)低指征住院,、多計費(fèi)用,、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)問題,，我局及時對**法人進(jìn)行了約談，追回醫(yī)保資金**元,。

（六）全面提升醫(yī)保電子憑證激活使用率,。及時召開醫(yī)保電子憑證推廣培訓(xùn)會，切實(shí)提高我縣廣大參保群眾對醫(yī)保電子憑證的知曉率和使用率,，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平,，廣泛開展線上線下宣傳，營造良好的宣傳推廣氛圍,。一是利用微信平臺投放廣告及支付寶公司在全縣范圍內(nèi)逐村指導(dǎo)激活醫(yī)保電子憑證,推廣激活獎勵機(jī)制,，大力進(jìn)行線上線下推廣。二是局機(jī)關(guān)及局屬單位全員參與,，爭當(dāng)醫(yī)保電子憑證推廣員,，通過微信公眾號、微信群,、qq群,、朋友圈等轉(zhuǎn)發(fā)激活醫(yī)保電子憑證推文和宣傳指引，向參保人普及醫(yī)保電子憑證應(yīng)用范圍并引導(dǎo)激活,。三是在縣領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下,，動員各鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府，發(fā)動鄉(xiāng)村干部,、村醫(yī)等工作人員積極參與,，爭當(dāng)推廣員，發(fā)揮了不可替代的作用,；四是在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)保服務(wù)大廳張貼宣傳海報、擺放宣傳資料,。著力擴(kuò)大宣傳覆蓋面,，不斷提高群眾知曉率，共同營造良好宣傳氛圍,。

（七）持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè),。始終堅持以人民健康為中心，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè),，徹底打通醫(yī)療保障為民服務(wù)“最后一公里”,切實(shí)提供優(yōu)質(zhì),、便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù),。一是建立行風(fēng)建設(shè)工作責(zé)任制,。把行風(fēng)建設(shè)納入干部職工獎懲評價體系，與業(yè)務(wù)工作統(tǒng)一研究部署,，不斷強(qiáng)化為民辦事能力,；二是進(jìn)一步提升經(jīng)辦服務(wù)水平,。通過在**個鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層民生服務(wù)中心辦理，方便參保群眾辦事,，確保改革任務(wù)落實(shí),。完善優(yōu)化崗位設(shè)置，充實(shí)一線經(jīng)辦力量,，簡化辦事程序,，提高經(jīng)辦能力和水平，提升工作效率,，更好地服老百姓,。三是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)。認(rèn)真落實(shí)“按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式改革”任務(wù),，將住院費(fèi)用控制有關(guān)指標(biāo)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,，納入年度考核管理，推進(jìn)醫(yī)?；鹂傤~控制付費(fèi)方式改革工作,。

（一）健康扶貧政策及醫(yī)療保險政策性強(qiáng)、內(nèi)容多,，在政策宣傳方面還不夠,，群眾對政策的理解和知曉率不高。

（二）醫(yī)保扶貧涉及部門,、單位較多,，經(jīng)辦程序繁雜，且經(jīng)辦人員有限,，在執(zhí)行過程中還存在不夠細(xì)、不夠深入的問題,。

（三）受本縣醫(yī)療技術(shù)力量的限制,，我縣人員外出就醫(yī)較多，基金承受能力有限,。

（四）基金監(jiān)管由于人員不足,，涉及面大且專業(yè)性強(qiáng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)忙于基金兌付和零星報銷工作,，在基金監(jiān)管和兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管中,，難度較大。

（五）醫(yī)保電子憑證推廣使用率低,。

按照2021年區(qū)市縣醫(yī)療保障工作安排,，下半年集中抓好以下幾方面工作。

(一)醫(yī)保經(jīng)辦工作,。

一是深入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，特別是村衛(wèi)生室,，開展深入調(diào)研工作,搜集基層目前面臨的醫(yī)保信息化建設(shè)當(dāng)中存在的問題，加強(qiáng)分析,，探索解決問題的新途徑,，提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。二是堅持以人民為中心的理念加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),，采取多種形式,，加強(qiáng)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高辦事效率,，確保參保群眾的待遇享受,。

(二)政策宣傳工作。

拓寬宣傳渠道,，采取線上線下相結(jié)合方式,，通過微信公眾號、政策培訓(xùn),、面對面宣傳等方式,，打開政策宣傳通道，爭取2022年度城鄉(xiāng)居民全員參保,，確保建檔立卡人口全員參保,，全面提高醫(yī)保電子憑證激活使用率，并定期開展強(qiáng)化基金監(jiān)管,、醫(yī)保扶貧,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保生育政策等專題宣傳和培訓(xùn)工作,，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度,，形成人人了解醫(yī)保、人人享受醫(yī)保的氛圍,，切實(shí)提高參保群眾獲得感和滿意度,。

(三)基金監(jiān)管工作。

一是織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子,，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，不斷完善協(xié)議管理內(nèi)容,，強(qiáng)化協(xié)議監(jiān)管力度，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,，促進(jìn)基金監(jiān)管工作從治標(biāo)向治本轉(zhuǎn)變,。二是建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，創(chuàng)新監(jiān)管方式,，探索第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管,，不斷加強(qiáng)監(jiān)管力量,；對監(jiān)管人員進(jìn)行規(guī)范化、長效性專業(yè)培訓(xùn),，提升人員業(yè)務(wù)能力和監(jiān)管水平,。三是根據(jù)《關(guān)于印發(fā)的通知》、《醫(yī)療保障局關(guān)于做好2021年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)第一次現(xiàn)場檢查全覆蓋的通知》文件要求,，扎實(shí)開展全覆蓋檢查工作,，切實(shí)把此項(xiàng)監(jiān)督檢查工作抓實(shí)、抓好,。

（四）醫(yī)保扶貧工作,。

一是加大醫(yī)保扶貧政策宣傳力度，繼續(xù)走村入戶開展以點(diǎn)對點(diǎn),、面對面,、微信公眾號等多種形式的宣傳活動，提高貧困人員醫(yī)保政策知曉率,。二是指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)熟練掌握醫(yī)保政策及系統(tǒng)操作流程,，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。三是緊盯“基本醫(yī)療有保障”,，重點(diǎn)監(jiān)測全縣建檔立卡人員參保信息動態(tài)調(diào)整,、醫(yī)療保障政策、費(fèi)用落實(shí)情況以及大額醫(yī)藥費(fèi)用患者補(bǔ)償?shù)惹闆r,，對存在潛在返貧風(fēng)險的貧困人員,，及時進(jìn)行綜合研判、處置,，確保醫(yī)保扶貧政策落實(shí)到位,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇二

今年以來，濉溪縣醫(yī)療保障局在縣委,、縣政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,，在省、市局的精心指導(dǎo)下,，堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中,、六中全會精神,，全面落實(shí)上級的決策部署，按照“?；?、可持續(xù),、惠民生、推改革”的總體要求,，銳意改革,、勇于創(chuàng)新，精準(zhǔn)施策,、精細(xì)管理,，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險,、醫(yī)療救助三重保障功能,，著力完善醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展,。

一,、2021年全縣醫(yī)保工作進(jìn)展情況

（一）基金整體運(yùn)行情況

1.參保資金籌集及參保率情況。2021年度,，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)943259人,，參保率。全縣居民醫(yī)?；I資人均860元（個人繳費(fèi)280元）,，共籌集資金萬元。截至2021年11月底,，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)57273人,，基金累計征收26775萬元；生育保險參保人數(shù)40168人次,。

2.基金支出情況（截至11月25日）,。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金補(bǔ)償支出萬元,，全縣城鄉(xiāng)醫(yī)保受益826496人次,。參保患者政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例為75%,，普通門診政策內(nèi)報銷比例為55%,。城鄉(xiāng)居民大病保險補(bǔ)償27246人次，補(bǔ)償金額萬元,，大病保險政策內(nèi)報銷比例達(dá)到,。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)償55287人次，補(bǔ)償金額萬元,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險累計支出15240萬元,，統(tǒng)籌支出6822萬元、個人支出6789萬元、大病救助支出576萬元,、轉(zhuǎn)移支出2萬元,、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支出1051萬元。生育保險累計支出619萬元,。

（二）重點(diǎn)工作推進(jìn)情況

1.扎實(shí)推進(jìn)民生工程,。縣醫(yī)保局與財政局,、民政局,、扶貧局等部門聯(lián)合制定了《濉溪縣2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》、《濉溪縣2021年城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法》,、《濉溪縣2021年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》,，確保民生工程資金安全、有效使用,。嚴(yán)格按照工作要求,，加強(qiáng)工作調(diào)度，強(qiáng)化措施落實(shí),，保證序時進(jìn)度,，圓滿完成三項(xiàng)民生工程任務(wù)。連續(xù)多年榮獲全縣民生工程目標(biāo)管理先進(jìn)單位,。

2.強(qiáng)化脫貧攻堅工作,。認(rèn)真鞏固醫(yī)保脫貧成果，做好與鄉(xiāng)村振興有效銜接,。落實(shí)參保資助政策,，2021年分類資助脫貧人口、最低生活保障對象,、特困供養(yǎng)人員56974人,，代繳參保費(fèi)用萬元，34500名脫貧人口實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)保信息系統(tǒng)的精準(zhǔn)標(biāo)識,，確保應(yīng)保盡保,。積極開展防返貧動態(tài)監(jiān)測，做好4類農(nóng)村低收入人口動態(tài)監(jiān)測工作及風(fēng)險預(yù)警,，篩查大額醫(yī)療自付風(fēng)險預(yù)警信息4次,。分二批對邊緣易致貧戶進(jìn)行臨時救助,，第一批救助3人,，財政支出萬元,，第二批救助年底進(jìn)行,。認(rèn)真做好省鞏固拓展脫貧攻堅成果督查反饋問題整改和第三方評估考核迎評工作,，在訪談中被評為優(yōu)秀,。

3.協(xié)同推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè),。與縣衛(wèi)健委密切配合，發(fā)揮醫(yī)保協(xié)同作用,，扎實(shí)推進(jìn)全省緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作,。按照縣政府統(tǒng)一部署和要求，認(rèn)真做好醫(yī)共體2020年運(yùn)行情況考核,，落實(shí)結(jié)余資金分配,。強(qiáng)化2021年醫(yī)共體醫(yī)保包干基金預(yù)算管理，落實(shí)向縣域醫(yī)共體派駐醫(yī)?；鸨O(jiān)管督導(dǎo)員制度,。以開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病保險創(chuàng)新試點(diǎn)工作為契機(jī)，配合衛(wèi)健部門著力推進(jìn)醫(yī)防融合服務(wù)模式,，醫(yī)共體發(fā)展步入良性發(fā)展軌道,。2021年8月31日，《_》刊登文章“縣內(nèi)看病,、省時省錢”,，對我縣醫(yī)共體和醫(yī)保工作做法予以肯定。

4.認(rèn)真開展慢病試點(diǎn),。按照省局要求,，我縣認(rèn)真組織開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病保障創(chuàng)新試點(diǎn)工作。在深入調(diào)研,、精準(zhǔn)測算的基礎(chǔ)上,，制定了試點(diǎn)方案，并召開專門會議進(jìn)行動員部署和人員培訓(xùn),。在醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,，實(shí)行城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病醫(yī)保支付費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按人頭包干使用，結(jié)余留用,，合理超支分擔(dān),。向醫(yī)共體和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下達(dá)了本年度門診和住院預(yù)算指標(biāo)。取消了門診統(tǒng)籌20元和慢性病報銷300元門檻費(fèi),，提高了城鄉(xiāng)居民保障待遇,。切實(shí)規(guī)范慢性病病種認(rèn)定流程，將慢性病病種認(rèn)定由原來的一年辦兩次,，改成每月辦一次,。把試點(diǎn)工作與推進(jìn)分級診療制度相結(jié)合，與完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合,，提高了慢性病規(guī)范管理率,。近期，落實(shí)了國談藥品“雙通道”管理機(jī)制,，惠及了特殊慢病患者,。今年上半年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保常見慢性病門診就診91751人次，就診率,，較去年同期提高個百分點(diǎn),；住院9616人次，住院率,，較去年同期下降個百分點(diǎn),，試點(diǎn)成效逐步顯現(xiàn)，初步實(shí)現(xiàn)了“兩升兩降”目標(biāo),。

5.嚴(yán)厲打擊欺詐騙保,。按照省、市局統(tǒng)一部署和要求,，開展醫(yī)保違規(guī)違法行為專項(xiàng)治理,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定工作方案,，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法,，落實(shí)清單管理，確保處理到位,。在6月底前完成了存量問題清零任務(wù),，7月底前完成了現(xiàn)場檢查全覆蓋，11月底前完成了檢查處理工作,，共檢查285家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),，解除協(xié)議10家，約談?wù)?6家,，移交案件20家,，追回醫(yī)保資金萬元。開展縣域外醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查工作,，利用大數(shù)據(jù)篩查的方式,，追回15家縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)報醫(yī)保資金萬元。11月份,，開展欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保資金專項(xiàng)治理檢查工作,，追回18家衛(wèi)生院和27家衛(wèi)生室違規(guī)結(jié)報醫(yī)保資金元。

6.推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè),。認(rèn)真落實(shí)國家醫(yī)保編碼貫標(biāo)工作,，醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保按病種結(jié)算病種5項(xiàng)編碼已完成數(shù)據(jù)治理,、政策標(biāo)識,。醫(yī)保系統(tǒng)機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與其工作人員信息編碼已全量維護(hù)并動態(tài)維護(hù)，7項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)已貫入本地信息系統(tǒng),。醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單在前14項(xiàng)業(yè)務(wù)編碼完成貫標(biāo)基礎(chǔ)上全面推行使用，應(yīng)用場景同步提供,，各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確,、完整,，助推全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺如期建成。加快推進(jìn)醫(yī)保電子憑證推廣和應(yīng)用工作,，切實(shí)提高醫(yī)保電子憑證結(jié)算水平,。抓住長三角區(qū)域醫(yī)保一體化契機(jī)，開展長三角區(qū)域普通門診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算和省內(nèi)慢性病門診就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算,。

7.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),。根據(jù)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”和“四最”要求，加強(qiáng)縣政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)療保障辦事大廳標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè),，完善“一站式”服務(wù),，開展節(jié)假日和日間不間斷服務(wù)。以開展黨史學(xué)習(xí)教育為契機(jī),，切實(shí)為群眾辦實(shí)事,，積極探索醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層下沉，在鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置醫(yī)保服務(wù)站,，將縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險登記,、異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費(fèi)用手工報銷等經(jīng)辦事項(xiàng)下放到基層醫(yī)保服務(wù)站,，打通服務(wù)群眾“最后一公里”,，切實(shí)讓參保群眾在“家門口”就能體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)、高效,、便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù),，受到國家和省、市多家媒體關(guān)注,。此外,，加快醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合進(jìn)程，近日,，縣編委已研究決定調(diào)整縣醫(yī)保局下屬事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制問題,，在原有機(jī)構(gòu)數(shù)不變基礎(chǔ)上更名設(shè)立縣醫(yī)療保險管理服務(wù)中心、縣醫(yī)療保險征繳稽核中心,，共增加編制8名,，塑造了我縣醫(yī)療保障服務(wù)（征繳服務(wù),、經(jīng)辦服務(wù)、基金監(jiān)管）三方分工協(xié)作新格局,。

二,、2022年全縣醫(yī)保工作計劃

2022年全縣醫(yī)保工作總體思路是：以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中,、三中,、四中、五中,、六中全會精神,，按照上級關(guān)于醫(yī)療保障的決策部署，立足濉溪實(shí)際,，堅持以人民健康為中心,，深入實(shí)施健康濉溪戰(zhàn)略，深化醫(yī)療保障制度改革,，創(chuàng)新醫(yī)保管理體制和運(yùn)行機(jī)制,，努力建設(shè)“五大”醫(yī)保，推動我縣醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,，切實(shí)提升人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,。

（一）依法依規(guī)分類參保,，實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù),，切實(shí)提升基本醫(yī)保參保質(zhì)量,。

（二）落實(shí)全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇保障政策，強(qiáng)基本醫(yī)保,、大病保障,、醫(yī)療救助三重保障，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,，做好重大疫情醫(yī)療保障工作,。

（三）推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，協(xié)同做好縣域醫(yī)共體建設(shè),，發(fā)揮醫(yī)保支付,、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能,，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動,，使人民群眾享有優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)療保障。

（四）繼續(xù)做好居民醫(yī)保門診特殊疾病保障創(chuàng)新試點(diǎn)工作,，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào),，結(jié)合國家基層衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn),，以門診高血壓、糖尿病為突破口,，啟動“兩病”全周期健康管理,，建立起醫(yī)防融合、連續(xù)服務(wù)和分級診療協(xié)同機(jī)制,，引導(dǎo)“兩病”患者在基層就診和管理,。

（五）深化醫(yī)保支付方式改革，完善縣域醫(yī)共體按人頭總額預(yù)付等醫(yī)保支付政策,，實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,，探索符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，將中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種納入按病種付費(fèi),，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（六）推進(jìn)國家和省集中采購藥品,、高值耗材政策落地,，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采報量、采購使用工作,。探索有利于縣域醫(yī)共體發(fā)展的國家和省集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用管理機(jī)制,。

（七）加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)零售藥店管理辦法,，優(yōu)化管理流程，加強(qiáng)考核監(jiān)督,，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制,，推動定點(diǎn)管理與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤,。

（八）加大基金監(jiān)管力度,，建立健全監(jiān)督檢查制度，完善“雙隨機(jī),、一公開”檢查機(jī)制,，強(qiáng)化部門聯(lián)動機(jī)制，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,，提升監(jiān)管水平。加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)管能力建設(shè),，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋,。

（九）加強(qiáng)醫(yī)保治理能力建設(shè)，加快信息化建設(shè)步伐,。完善經(jīng)辦服務(wù)體系,，抓好縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合,，理順職能，充實(shí)人員,，提高效能,；強(qiáng)化鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站規(guī)范化管理，做實(shí)經(jīng)辦服務(wù)下沉,，并向村級延伸,。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇三

內(nèi)審工作計劃

為落實(shí)《××市教育委員會關(guān)于做好20**年教育審計工作的意見》的文件精神和我院20xx年工作的總體要求,，高質(zhì)量完成國家示范性高職學(xué)院建設(shè)任務(wù)，進(jìn)一步建立健全內(nèi)部審計制度,，強(qiáng)化內(nèi)部審計職能,，發(fā)揮內(nèi)部審計的“免疫系統(tǒng)”功能，實(shí)現(xiàn)“為規(guī)范財務(wù)會計工作服務(wù),、為提高教育資金使用效益服務(wù),、為教育改革與發(fā)展服務(wù)”的內(nèi)部審計工作目標(biāo)，特制定20**年審計工作計劃,。具體內(nèi)容如下：

一,、繼續(xù)深入開展預(yù)算執(zhí)行審計

堅持“揭露問題、規(guī)范管理,、促進(jìn)改革,、提高績效”的審計思路，進(jìn)一步落實(shí)《××市屬高等學(xué)校預(yù)算執(zhí)行和決算內(nèi)部審計實(shí)施辦法（試行）》,，深入開展預(yù)算執(zhí)行審計,。今年重點(diǎn)對各個項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行情況實(shí)施全過程審計，加強(qiáng)對項(xiàng)目資金使用效益,、效果分析和審計,，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行審計與績效審計的有機(jī)結(jié)合。積極發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用,，促進(jìn)各部門進(jìn)一步加強(qiáng)財務(wù)預(yù)算管理,，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財務(wù)制度，提高預(yù)算資金使用效益和效果,，確保學(xué)院各項(xiàng)事業(yè)任務(wù)和工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),。

二、進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計

審計處積極與組織,、紀(jì)檢,、^v^門配合，做好干部任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計,，進(jìn)一步深化經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的內(nèi)容,，堅持以領(lǐng)導(dǎo)干部履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任為主線,，重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)干部任職期間貫徹執(zhí)行法律法規(guī)、政策部署,，重大經(jīng)濟(jì)決策制定和執(zhí)行,，以及遵守廉政規(guī)定等情況，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)干部樹立正確政績觀和科學(xué)發(fā)展觀,，提高領(lǐng)導(dǎo)干部的經(jīng)濟(jì)責(zé)任意識,。加大對領(lǐng)導(dǎo)干部任期內(nèi)經(jīng)濟(jì)決策及效果、內(nèi)部控制制度的健全及執(zhí)行情況等方面的審計力度,，促使領(lǐng)導(dǎo)干部行使權(quán)力與履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任緊密銜接,，進(jìn)一步發(fā)揮經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計在促進(jìn)科學(xué)決策，推進(jìn)依法治教,，完善監(jiān)督機(jī)制,，防范廉政風(fēng)險等方面的重要作用。根據(jù)學(xué)院組織部的委托,，今年將對6名副處級領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計,。

三、繼續(xù)做好基建修繕工程項(xiàng)目審計

結(jié)合我院實(shí)際和管理要求,，繼續(xù)做好基建修繕工程項(xiàng)目審計，積極落實(shí)教育部《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范建設(shè)工程項(xiàng)目全過程審計的意見》的精神,，繼續(xù)加強(qiáng)對基建修繕工程項(xiàng)目管理過程與工程項(xiàng)目造價的內(nèi)部審計,，不斷改進(jìn)和加強(qiáng)對各類工程項(xiàng)目的立項(xiàng)、勘察,、設(shè)計,、招標(biāo)、施工,、竣工以及相關(guān)工程設(shè)備材料采購,、變更洽商、工程款結(jié)算等各個環(huán)節(jié)的運(yùn)行狀況和相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理活動的審計監(jiān)督,，促進(jìn)各類工程項(xiàng)目規(guī)范管理,，節(jié)約工程成本，規(guī)范工程管理,，防范基建修繕>投資管理風(fēng)險,，維護(hù)合法利益，保障工程建設(shè)的順利實(shí)施,，提高資金使用效益,。

四、繼續(xù)搞好專項(xiàng)審計和審計調(diào)查

按照領(lǐng)導(dǎo)要求,，今年繼續(xù)做好飲食中心的財務(wù)管理和學(xué)院會議中心經(jīng)營效益的專項(xiàng)審計工作,，對學(xué)院各部門的收費(fèi)情況進(jìn)行審計調(diào)查,，以加強(qiáng)部門內(nèi)部控制，規(guī)范各類財務(wù)行為,，防范經(jīng)濟(jì)管理風(fēng)險,，防止出現(xiàn)違反“收支兩條線”政策和私設(shè)“小金庫”等違法違紀(jì)行為。

五,、加強(qiáng)審計結(jié)果利用和審計整改

按照市教委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)教育系統(tǒng)內(nèi)部審計結(jié)果利用工作的意見》的要求,，切實(shí)抓好審計結(jié)果的利用和審計整改工作。制定審計結(jié)果利用工作制度,，明確各部門的職責(zé),，建立部門聯(lián)動機(jī)制，對內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)的各類財務(wù)違規(guī)問題要認(rèn)真進(jìn)行整改,，對嚴(yán)重違法違紀(jì)的行為要及時向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和紀(jì)檢,、檢查部門匯報，并建議進(jìn)行責(zé)任追究,，同時把內(nèi)部審計結(jié)果作為內(nèi)部相關(guān)考核評價的重要依據(jù),，以加強(qiáng)審計整改，遏制“屢審屢犯”現(xiàn)象,，進(jìn)一步增強(qiáng)審計在促進(jìn)各部門加強(qiáng)和改進(jìn)內(nèi)部管理中的作用,。六、進(jìn)一步加強(qiáng)審計的自身建設(shè)

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，積極參加審計和財務(wù)業(yè)務(wù)>培訓(xùn),，提高審計業(yè)務(wù)能力。完善審計制度,，提高審計質(zhì)量,。積極開展跟蹤問效，做到內(nèi)管理,，外監(jiān)督,，在原有制度、規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善各項(xiàng)制度,，結(jié)合《審計法》認(rèn)真抓好審計質(zhì)量控制工作,，把好審計質(zhì)量關(guān)，降低審計風(fēng)險,，并積極開展計算機(jī)審計和效益審計,，不斷提升內(nèi)部審計能力。篇2

20**年全縣衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作堅持以>^v^理論和“>三個代表”重要思想為指導(dǎo),，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀,，緊緊圍繞衛(wèi)生中心工作，以創(chuàng)新的工作思路、科學(xué)的工作方法,、務(wù)求實(shí)效的工作態(tài)度,，切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，充分發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計作用,，促進(jìn)我縣衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展,。今年重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作:

一、突出財務(wù)收支和項(xiàng)目資金審計,，切實(shí)發(fā)揮審計監(jiān)督職能

全年計劃對4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施常規(guī)審計,，對財務(wù)收支、項(xiàng)目資金管理,、政府采購,、國有資產(chǎn)管理及票據(jù)、物價等就地開展績效審計,。從會計基礎(chǔ)工作規(guī)范和項(xiàng)目資金規(guī)范管理方面入手,，檢查工作中不規(guī)范的做法和存在的問題，提出建議和整改措施,，建立長效管理機(jī)制,，規(guī)范管理，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部的財經(jīng)法規(guī)意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任意識,。

二,、運(yùn)用審計成果，加強(qiáng)對審計發(fā)現(xiàn)問題的督促整改

科學(xué)分析和梳理審計結(jié)果,，有效發(fā)揮監(jiān)督與服務(wù)職能,，立足發(fā)展，著眼整改,，充分運(yùn)用好審計結(jié)果,。加大審計后續(xù)跟蹤力度,，及時了解被審計單位對審計中所查出問題的整改情況,，在整改過程中，注重加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè),，不斷完善財務(wù)管理制度,，確保內(nèi)部管理規(guī)范有序。同時督促未被審計的單位對照其它被審計單位暴露出的問題,，組織自查整改,。

三、推動內(nèi)部審計交流,，提升內(nèi)部審計效率

加大對本系統(tǒng)內(nèi)審工作的力度,，深入進(jìn)行調(diào)查研究，總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)內(nèi)審工作的深入開展和審計工作水平的提高,。加強(qiáng)單位之間相互學(xué)習(xí)和交流,，不斷提高本系統(tǒng)內(nèi)部審計的能力。加強(qiáng)與審計機(jī)關(guān)之間的溝通與交流,，創(chuàng)新審計思路,，改進(jìn)審計方法，努力提高衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作效率,。今年計劃請審計部門對公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部審計工作,。治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平

四、強(qiáng)化內(nèi)審隊(duì)伍建設(shè),，加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度,，提高審計人員政

加強(qiáng)審計人員政治思想教育，提高審計人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,。組織審計人員認(rèn)真學(xué)習(xí),，不斷提高業(yè)務(wù)能力；提高審計人員職業(yè)道德,，樹立強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感,，積極而公正地履行審計職責(zé)。

根據(jù)教育部號令《教育系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》和及省,、市有關(guān)文件會議精神,，結(jié)合××區(qū)教育局內(nèi)部審計制度及具體情況，制定20**年內(nèi)部審計工作計劃,，具體如下：一,、指導(dǎo)思想：

認(rèn)真貫徹落實(shí)>十八大精神，以>科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng),，繼續(xù)堅持“圍繞中心,、服務(wù)大局”的指導(dǎo)思想，牢固樹立“審計為發(fā)展服務(wù)”的科學(xué)理念,，切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé),，發(fā)揮審計工作推進(jìn)教育發(fā)展、推進(jìn)依法行政,、推進(jìn)制度創(chuàng)新的作用,。二、工作重點(diǎn)

（一）繼續(xù)深化經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計,。認(rèn)真執(zhí)行《縣級以下黨政領(lǐng)導(dǎo)干部任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計暫行規(guī)定》,，做到凡“離”必審。同時加強(qiáng)任期內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計,，使審計關(guān)口前移,，變審計發(fā)現(xiàn)型為預(yù)防型,。進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計行為，嘗試實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計預(yù)告制,、工作聯(lián)系制,、>情況報告制、跟蹤落實(shí)制,、結(jié)果公告制等,。

（二）繼續(xù)深入開展財務(wù)收支審計。以自主創(chuàng)新為動力,，在經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計的基礎(chǔ)上實(shí)施財務(wù)收支的真實(shí),、合法、效益的審計,，努力深化審計內(nèi)容,，不斷改進(jìn)審計方法。積極開展食堂,、房屋出租等情況的審計,，逐步規(guī)范核算行為，提高資金使用效益,。人員后續(xù)教育工作,。

（三）進(jìn)一步完善相關(guān)的內(nèi)部審計制度和操作規(guī)程，搞好內(nèi)審

（四）認(rèn)真抓好跟蹤審計,。以審計意見,、建議的落實(shí)和審計成果的運(yùn)用為重點(diǎn)，實(shí)行跟蹤審計回訪制度,。督促檢查單位自覺執(zhí)行審計意見和建議,，促進(jìn)單位>財務(wù)管理工作進(jìn)一步規(guī)范化、制度化,、法制化,。

三、主要措施

1,、堅持以人為本,，以法治審的原則。加強(qiáng)審計隊(duì)伍建設(shè),，提高審計人員的素質(zhì),，努力學(xué)習(xí)《審計法》,、《>會計法》,、《內(nèi)部審計具體準(zhǔn)則》等法律、法規(guī)和審計業(yè)務(wù)知識,，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“依法,、求真、嚴(yán)謹(jǐn)、奮進(jìn),、奉獻(xiàn)”的審計精神,。

2、貫徹“全面審計,、突出重點(diǎn)”的方針,，做到認(rèn)識到位；強(qiáng)化管理,、夯實(shí)基礎(chǔ),、質(zhì)量到位；突出重點(diǎn),、落實(shí)責(zé)任,，成果到位。開展文明審計樹立公開,、公正,、文明、廉潔的審計形象,。

3,、堅持求真務(wù)實(shí)，講求實(shí)效的要求,，堅持一切從實(shí)際出發(fā),，實(shí)事求是，以科學(xué)發(fā)展觀來正確對待改革發(fā)展中出現(xiàn)的新問題,，做到原則性和靈活性的和諧統(tǒng)一,。

4、發(fā)揚(yáng)“嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,、一絲不茍”的作風(fēng),，把它貫穿到審計業(yè)務(wù)的全過程，力求做到從審計計劃,、審計方案,、審計取證、審計報告的撰寫到審計成果利用,，都嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,，以避免審計風(fēng)險的產(chǎn)生。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇四

2013年社?；斯ぷ饔媱?/p>

為確保社會保險基金安全運(yùn)營,，根據(jù)《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《社會保險法》有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我局工作實(shí)際,，制定本年度社會保險稽核工作計劃：

一,、認(rèn)真做好書面稽核與實(shí)地稽核

認(rèn)真開展企事業(yè)單位的繳費(fèi)基數(shù)與參保人數(shù)申報的核查工作，對拒不按規(guī)定申報繳費(fèi)的單位進(jìn)行重點(diǎn)稽核,，對規(guī)模企業(yè)重點(diǎn)查處少報,、瞞報工資總額和參保人數(shù)的問題，依法開展專項(xiàng)稽核,，對民營及規(guī)模較小的企業(yè)督促抓好參保登記,。有步驟、有計劃的開展企業(yè)實(shí)地稽核工作,，確保社會保險費(fèi)應(yīng)收盡收,，維護(hù)企業(yè)職工的合法權(quán)益，切實(shí)讓企業(yè)做到全員參保,，如實(shí)申報繳費(fèi)基數(shù),。通過實(shí)地查閱與繳納養(yǎng)老保險費(fèi)有關(guān)的職工花名冊、工資表,、財務(wù)統(tǒng)計報表,、繳費(fèi)基數(shù)申報表等資料，檢查企業(yè)是否按規(guī)定為所有職工辦理養(yǎng)老保險,，實(shí)際參保人數(shù)與應(yīng)參保人數(shù)是否一致,；單位和個人的繳費(fèi)基數(shù)是否符合規(guī)定，是否有少報,、漏報,、瞞報現(xiàn)象。

二,、把握力度,，做好企事業(yè)單位欠費(fèi)清理

對參保企事業(yè)單位歷史欠費(fèi)情況進(jìn)行清理，完善欠費(fèi)還款協(xié)議,。對惡意欠費(fèi)企事業(yè)單位瞞報,、少報的虛假現(xiàn)象拿出處理意見，對重點(diǎn)單位上報市局,，由上級稽查部門調(diào)查處理,。

三、強(qiáng)化內(nèi)控管理,，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度,。

認(rèn)真做好內(nèi)部稽核和內(nèi)控管理工作,，按照內(nèi)控管理要求,，進(jìn)一步明確崗位職責(zé)和權(quán)限,，嚴(yán)格審核程序，加強(qiáng)對各項(xiàng)業(yè)務(wù),，各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督,，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)強(qiáng)化風(fēng)險控制，從政策落實(shí)執(zhí)行,、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程程控制,、基金財務(wù)控制三個方面做好工作，確保政策落實(shí),、基金運(yùn)行安全,、業(yè)務(wù)經(jīng)辦符合規(guī)程、職工權(quán)益得到保障,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇五

2021年,，淳安縣醫(yī)保局堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆四中、五中全會精神,貫徹落實(shí)省市縣委決策部署,堅持以“共同富裕,、高標(biāo)保障,、高質(zhì)發(fā)展、優(yōu)質(zhì)服務(wù),、群眾滿意,、基金安全”和黨史學(xué)習(xí)教育為工作要義，積極推進(jìn)公平醫(yī)保,、精準(zhǔn)醫(yī)保,、數(shù)字醫(yī)保、績效醫(yī)保,、法治醫(yī)保和清廉醫(yī)保建設(shè),，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題,著力提升全縣參保群眾的基本醫(yī)療保障水平，著力推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,，助力特別生態(tài)功能區(qū)和共同富裕示范區(qū)建設(shè)?，F(xiàn)將2021年工作情況及2022年工作計劃報告如下：

一、2021年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況

（一）職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況：截至10月底，職工醫(yī)?；鹗杖耄ê﹥|元,；支出億元,比上年同期億元增加；職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余億元（其中,，統(tǒng)籌基金結(jié)余-5684萬元，個賬結(jié)余億元）,。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況：截至10月底，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖雰|元（其中繳費(fèi)收入億元,，財政補(bǔ)助億元,利息收入80萬元）,；支出億元，比上年同期億元增長,；城居醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余3823萬元（尚有應(yīng)付未付市醫(yī)療保障基金墊付一卡通結(jié)算款6000萬元）。

二,、2021年工作開展情況

（一）聚焦公平醫(yī)保,，市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)

一是保障水平大幅提升。2021年1月1日將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低報銷比例自25%提高至35%,，統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度列支限額，分別由8000元,、9000元和11000元提高至20000元,，增設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保門診300元起付線，大病保險,、醫(yī)療救助,、生育保險等險種政策與杭州市一致，不再保留差異性政策,。

二是市級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn),。按照2022年1月1日做實(shí)基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌的要求，成立以黃青副縣長為組長的工作專班,，根據(jù)特別生態(tài)功能區(qū)建設(shè)“兩個不低于”的目標(biāo),，堅持“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支,、管理服務(wù)一體”為原則,，做好政策差異梳理，完善基金數(shù)據(jù)測算,，與財政,、衛(wèi)健等部門多次協(xié)商討論，積極與省市醫(yī)保,、財政部門溝通對接,，主動向市政府及縣委縣政府領(lǐng)導(dǎo)匯報，爭取淳安傾斜政策,。11月4日,，《杭州市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，明確2022年基本醫(yī)保杭州市政策統(tǒng)一,，明確在各區(qū)縣（市）完成年度征收任務(wù)之后,，職工醫(yī)保赤字由市縣8:2分擔(dān)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照2022年度新增部分缺口按照市縣2:8比例標(biāo)準(zhǔn)固化分擔(dān)，對淳安縣均予以20%傾斜,。

三是全民醫(yī)保成果持續(xù)鞏固,。緊扣“全民醫(yī)保”目標(biāo),，貫徹“以人為本”理念,，持續(xù)關(guān)注重點(diǎn)人群，確保符合參保條件人員應(yīng)保盡保,。截至10月底,，2021年全縣基本醫(yī)療保險戶籍人口參保人數(shù)萬人,戶籍人口參保率達(dá)到,。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作已于11月1日正式啟動,，截至16日已有萬人繳費(fèi)成功。

（二）聚焦精準(zhǔn)醫(yī)保,，保障措施更加有力

一是健康補(bǔ)充保險成效初顯,。2021年1月，根據(jù)市醫(yī)保局統(tǒng)一部署,，積極推進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險－“西湖益聯(lián)?！保鉀Q因病致貧因病返貧問題,，成效初顯,。2021年，全縣“西湖益聯(lián)?！眳⒈Ｈ藬?shù)達(dá)到231465人,，參保率為，居杭州市第一,。據(jù)不完全統(tǒng)計,，截至10月底，全縣“西湖益聯(lián)?！贝鱿硎苋藬?shù)2048人,，賠付金額萬元，賠付率,，全縣個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)5萬元以上的人數(shù)減少,。2022年度西湖益聯(lián)保工作已于10月15日啟動，截至11月16日,，參保率為,。

二是困難人群實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。根據(jù)省市文件精神,，做好困難群眾基本醫(yī)療保險參保工作,，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達(dá)100%，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%的工作目標(biāo),。自2021年5月起,，通過浙江省大救助信息系統(tǒng),，主動獲取困難群眾動態(tài)變化清單，及時維護(hù)參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作,，確?！安宦┮粦簟⒉簧僖蝗恕?。截至目前,，全縣在冊低保12526人、低邊3837人,、特困592人,，均參保基本醫(yī)療保險,，實(shí)現(xiàn)100%參保,。

三是高額費(fèi)用有效兜底保障。聯(lián)合農(nóng)業(yè)農(nóng)村局,、民政局,，建立困難人群高額醫(yī)療費(fèi)監(jiān)測分析機(jī)制，定期開展困難人群因病致貧返貧情況分析,。建立困難救助聯(lián)席會議制度,，聯(lián)合銀保監(jiān)、紅十字會,、工會,、殘聯(lián)、民政等部門開展難人群高額費(fèi)用化解聯(lián)審機(jī)制,，確保困難人群高額醫(yī)療費(fèi)切實(shí)得到化解,。2021年全縣共化解3名困難人員高額醫(yī)療費(fèi)用，化解高額醫(yī)療費(fèi)元,。

(三)聚焦賦能醫(yī)保,，各項(xiàng)改革落地見效

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇六

1、完成民生工程對醫(yī)保要求的各項(xiàng)指標(biāo),；

2,、提高民眾對醫(yī)保工作的滿意度；

3,、全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)95%以上,；

4、在考核中爭創(chuàng)優(yōu)秀,，干部職工精氣神大提升,、工作作風(fēng)更扎實(shí)，醫(yī)保工作形象大提升；

5,、做好健康扶貧工作,；

6、做好藥品集中帶量采購工作,；

7,、做好疫情防控工作；

8,、制定局黨風(fēng)廉政建設(shè)工作方案,，明確責(zé)任人；

9,、做好單位平安建設(shè)（綜治）工作,；

10、做好單位意識形態(tài)工作,；

11,、做好法治政府建設(shè)和依法治縣工作,；

12,、支部做好黨員管理、教育學(xué)習(xí),、發(fā)展黨員工作,；

13、完成縣里布置的各項(xiàng)工作任務(wù),，包括單位領(lǐng)導(dǎo)班子自覺堅持“兩手抓,、兩手都要硬”的方針，精神文明創(chuàng)建活動擺上重要議程,，四進(jìn)四聯(lián)四幫,，掛點(diǎn)村建設(shè)，文明城市建設(shè),，完成對人大代表建議的答復(fù)等,。

1、以加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管為重點(diǎn),，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)管長效機(jī)制,。一是繼續(xù)實(shí)行定期檢查、不定期抽查相結(jié)合的方式加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院病人的有效監(jiān)管,。二是進(jìn)一步加大審核力度,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用超標(biāo),、床位數(shù)超標(biāo),、四個合理制度執(zhí)行不到位等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的費(fèi)用嚴(yán)格按照相關(guān)管理制度規(guī)定核減。三是暢通信訪渠道，切實(shí)加大對違規(guī)事件的查處力度,。四是繼續(xù)完善向定期匯報制度,，更好得到各級領(lǐng)導(dǎo)和各部門對醫(yī)保工作的大力支持和關(guān)心，切實(shí)解決醫(yī)保運(yùn)行中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題,，更好地把醫(yī)保這項(xiàng)惠民利民工作做實(shí)做細(xì),。五是繼續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管，健全醫(yī)政,、衛(wèi)生監(jiān)督,、審計、紀(jì)檢監(jiān)察,、醫(yī)保等部門的聯(lián)動機(jī)制,，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高監(jiān)管工作合力,；

六是進(jìn)一步加大對醫(yī)保違法,、違規(guī)案件的查處力度。繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查,，對出現(xiàn)的套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法、違規(guī)案件,，根據(jù)相關(guān)法律,、法規(guī)給予嚴(yán)肅處理，決不姑息,。

2,、以加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)為切入點(diǎn)，進(jìn)一步提升服務(wù)效能,。一是狠抓工作作風(fēng)建設(shè),，進(jìn)一步提高經(jīng)辦服務(wù)效能。對全體干職工實(shí)行績效考核和民主評議,，內(nèi)容包括如下幾個主要方面：工作紀(jì)律,、工作業(yè)績、中心工作調(diào)配,、廉政建設(shè)執(zhí)行表現(xiàn),，實(shí)行100分量化考核，考核及評議結(jié)果與年終評先評優(yōu)及津補(bǔ)貼發(fā)放掛鉤,。二是緊緊圍繞醫(yī)保工作機(jī)制抓落實(shí),，強(qiáng)化_為群眾服務(wù)、對群眾負(fù)責(zé),、讓群眾滿意_的服務(wù)理念,，樹立_以人為本,、高效廉潔_的單位形象，營造_創(chuàng)建文明單位,、建設(shè)和諧醫(yī)保_的濃厚氛圍,，形成_服務(wù)優(yōu)質(zhì)、廉潔高效,、言行文明_的嶄新面貌,。三是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。（1）,、爭取招聘一批工作人員充實(shí)縣醫(yī)保局,，切實(shí)滿足日常工作的需要；

（2）,、爭取工作經(jīng)費(fèi)投入,，進(jìn)一步改善辦公條件，提升經(jīng)辦服務(wù)能力,；

（3）,、爭取籌資經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，切實(shí)提高鄉(xiāng)村干部的籌資工作積極性,。

3.逐步完善實(shí)施方案,，努力提高受益度、擴(kuò)大受益面,。一是結(jié)合實(shí)際,，科學(xué)制定并逐步完善實(shí)施方案,。二是根據(jù)省市有關(guān)文件精神,，進(jìn)一步完善和規(guī)范醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)償政策，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平,。

4,、切實(shí)抓好宣傳發(fā)動，繼續(xù)鞏固提高參保率,。一是早謀劃,、早安排、早部署,，把醫(yī)?；I資工作提前納入議事日程；

銜接各相關(guān)部門做好籌資宣傳動員準(zhǔn)備工作,，精心組織,、強(qiáng)力推進(jìn)，確保按時超額完成縣委,、縣政府制定的參保目標(biāo)任務(wù),。二是繼續(xù)組織做好新聞媒體的宣傳報道,，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)場開展宣傳發(fā)動工作。制定年度宣傳計劃,，繼續(xù)協(xié)調(diào)縣級新聞媒體做好城鄉(xiāng)醫(yī)保宣傳報導(dǎo)工作,，抓好日常宣傳與重點(diǎn)時期的宣傳相結(jié)合，進(jìn)一步鞏固和提高參合率,。三是認(rèn)真執(zhí)行籌資政策,。督促個人繳費(fèi)資金及時歸集到城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收入戶,；

將城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)助資金納入本級財政預(yù)算,，按照有關(guān)規(guī)定及時將財政補(bǔ)助資金足額撥入城鄉(xiāng)醫(yī)保的基金帳戶，協(xié)調(diào)上級財政補(bǔ)助資金落實(shí)到位,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇七

又一年已經(jīng)過去,，在這過去的一年中，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心指導(dǎo)下,，我科牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨,，求實(shí)創(chuàng)新、與時俱進(jìn),，以“創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院”活動為契機(jī),，狠抓科室服務(wù)質(zhì)量水平，不斷強(qiáng)化服務(wù)理念,，團(tuán)結(jié)一心,、勤奮工作，圓滿完成了今年的各項(xiàng)工作,，現(xiàn)總結(jié)如下：

一,、醫(yī)保辦工作情況

為使參保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費(fèi)”,，我院一是在院外公布了醫(yī)保,、農(nóng)合就診流程圖，醫(yī)保,、農(nóng)合病人住院須知,，使參保病人一目了然。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī),、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢,。二是進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，從入院登記,、住院治療、出院補(bǔ)償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,，嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究,，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人,。

通過全院職工的共同努力，20__年我院收治住院病人2530人次,，合計住院費(fèi)用2215萬余元,。全年累計總報銷4982人次，合計報銷1818萬余元,。我院醫(yī)保工作在開展過程中,，得到了市醫(yī)保處等上級領(lǐng)導(dǎo)及工作人員的大力支持，再加上我院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo),、全院醫(yī)務(wù)人員的大力配合才使得我院醫(yī)保工作得以順利進(jìn)行,。在20__年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因種種原因造成醫(yī)保辦收款室人員緊張,，辦理業(yè)務(wù)的時間較長,。新醫(yī)保政策的實(shí)施，就醫(yī)患者對政策的不了解等待,。在今后的工作中,，除了認(rèn)真處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,，簡化手續(xù),，還需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手,，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，不斷完善各項(xiàng)制度，更好地為醫(yī)保人員服務(wù),，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度,。

二、信息科工作總結(jié)

三,、明年工作計劃

1,、做好云his系統(tǒng)的對接工作。

2,、加強(qiáng)就醫(yī)、補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)服務(wù)的管理優(yōu)質(zhì)化,，建立積極,、科學(xué)、合理,、簡便,、易行的報銷工作程序，方便于民,，取信于民,。

3,、加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策宣傳，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作反饋,。

4,、樹立窗口形象，進(jìn)一步改善服務(wù)理念,，加強(qiáng)與患者的交流溝通,，努力做到“三好一滿意”!

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇八

社保稽核工作年終總結(jié)

一,、不斷加強(qiáng)稽核工作的學(xué)習(xí)和宣傳力度

今年以來,，結(jié)合我局實(shí)際情況，把學(xué)習(xí)宣傳活動列入重要議事日程,，制定了《學(xué)習(xí)宣傳活動實(shí)施方案》和《夜讀學(xué)習(xí)計劃》,，每周一組織學(xué)習(xí)州級社保文件精神、稽核,、社保,、財會、審計等知識,。3月3日,，由許局長帶領(lǐng)全體職工集中學(xué)習(xí)了巴社險[xx]20號文件、巴社險[xx]21號文件和巴社險[xx]22號文件的通知,。按照文件要求,，結(jié)合我局實(shí)情和存在的問題，制定了《xx年度稽核工作計劃》和切實(shí)可行解決問題的辦法和措施,，并多次利用板報,、橫幅、發(fā)宣傳單等形式向企業(yè),、社會進(jìn)行社會保險稽核宣傳,。隨著業(yè)務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，人員顯得更加緊張,，為保證稽核工作的正常開展,，我局千方百計對人員進(jìn)行調(diào)配，單獨(dú)設(shè)置了社會保險稽核科,，配備了2名稽核工作人員,，并對稽核工作人員進(jìn)行了政策及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使稽核工作人員的整體素質(zhì)得到了明顯提高,。

二,、稽核工作的開展情況

認(rèn)真做好社會保險年度申報稽核工作。在社會保險年度申報稽核工作中,，我局對全縣參保單位申報繳費(fèi)基數(shù),、工資基數(shù)等數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格核定,，以確保真實(shí)準(zhǔn)確。把平時在繳費(fèi)人數(shù),、繳費(fèi)工資基數(shù)等方面存在問題較多的企業(yè)和欠費(fèi)嚴(yán)重的單位作為重點(diǎn),，采取了實(shí)地稽核與重點(diǎn)稽核相結(jié)合的方式。結(jié)合參保單位的實(shí)際情況,，季度針對年初未進(jìn)行申報單位下發(fā)了書面稽核通知書,，并組織人員進(jìn)行了實(shí)地稽核，促進(jìn)了社會保險繳費(fèi)工作的順利完成,。截止目前,，我縣養(yǎng)老保險參保單位共有88個，參保職工1279人,；失業(yè)保險參保單位119個,、參保職工1918人；醫(yī)療保險參保單位144個,參保職工2691人,；工傷保險參保單位31個,參保職工866人,；生育保險參保單位133個，參保職工2639人,。

全面做好社會保險登記證年檢工作,。《社會保險登記證》的年檢工作是稽核工作的保證,，為加強(qiáng)稽核工作的規(guī)范性,，確保xx年度繳費(fèi)工作的真實(shí)有效，3月初我局通知全縣各單位進(jìn)行年檢,，各單位已陸續(xù)到我局進(jìn)行年檢,，我局稽核人員認(rèn)真檢查各單位《社會保險登記證》的填寫，并建立了《社會保險登記證》的臺帳,、數(shù)據(jù)庫工作,。截止目前，我局已發(fā)放《社會保險登記證》124本,，已參加年檢單位99個,，年檢率達(dá)80%以上。

認(rèn)真做好社會保險的待遇支付,。我局稽核科通過對社會保險待遇領(lǐng)取和支付的專項(xiàng)稽核,，進(jìn)一步促進(jìn)了參保單位社保業(yè)務(wù)的規(guī)范化操作與管理。截止xx年2月底,，共發(fā)放養(yǎng)

老金萬元、醫(yī)療保險費(fèi)支出萬元,、失業(yè)保險費(fèi)支出萬元,、工傷保險費(fèi)支出萬元,、生育保險費(fèi)支出萬元，沒有虛報冒領(lǐng)社會保險待遇的現(xiàn)象,。

xx年里,按照州上的安排,在規(guī)定的時限內(nèi)完成了年度退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證工作,。我縣共有離退休人員195名，有47名離退休職工

工居住在異地,，其中疆外居住的退休人員共有16人,。參加此次認(rèn)證工作的退休職工共193人，已全部按要求完成了認(rèn)證,，認(rèn)證合格率達(dá)100%,，未參加認(rèn)證的退休職工2人，因地址與聯(lián)系方式變更,，無法取得聯(lián)系,，已于去年7月份暫停發(fā)放養(yǎng)老金。從此次認(rèn)證來看,，我縣不存在虛報,、冒領(lǐng)養(yǎng)老金的情況。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇九

2021年,，市醫(yī)保局堅持以黨建為引領(lǐng),，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)量,，深化醫(yī)保待遇保障，加快構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)保服務(wù)體系,，更好為社會建設(shè)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù),，確保“十四五”開好局起好步,。

（一）聚焦執(zhí)行政治任務(wù)

一是緊抓2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi),。成立5個督查組開展督查，聯(lián)合稅務(wù)部門建立通報制度,。對于進(jìn)度快的通報表彰,，對進(jìn)度慢的，實(shí)行跟蹤問效,，約談相關(guān)責(zé)任人,，真正做到領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位,、措施到位,，確保目標(biāo)任務(wù)實(shí)現(xiàn)。11月，我局作為典型在安慶市醫(yī)保局參保繳費(fèi)調(diào)度會上作經(jīng)驗(yàn)交流,。截止12月8日,，我市醫(yī)保參保人數(shù)為593670人，參保率,，位列安慶市第一,。

二是狠抓打擊欺詐騙保。同市衛(wèi)健委,、市場監(jiān)督管理局,、等部門組建工作專班，形成監(jiān)管合力,；將2名業(yè)務(wù)骨干下沉基層,，發(fā)揮“監(jiān)管關(guān)口”、“核查探頭”及“聯(lián)系紐帶”作用,；遴選出10名群眾代表,，參與監(jiān)管工作，監(jiān)督基金使用,，充實(shí)監(jiān)管力量,；印制4期《打擊欺詐騙保專項(xiàng)工作簡報》，構(gòu)建“不敢騙,、不能騙,、不想騙”的監(jiān)管新格局。

今年已對427家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行全覆蓋式日常檢查,。9月份,，安慶市醫(yī)保局帶領(lǐng)潛山市醫(yī)保局對我市3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展交叉互查，2次聘請第三方專家開展了專項(xiàng)審查,。11月份,，省醫(yī)保局通過“雙隨機(jī)、一公開”的方式對我市2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了飛行檢查,。督導(dǎo)員組織召開2次監(jiān)管會議,，10名社會監(jiān)督員已受聘上崗。今年通過巡查發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24家次,，排查違規(guī)問題數(shù)129件,，追回醫(yī)保基金萬元,，行政處罰7萬余元,，約談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人12家次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)3家,，解除醫(yī)保協(xié)議機(jī)構(gòu)1家,。

三是銜接鄉(xiāng)村振興。持續(xù)以高標(biāo)準(zhǔn)做好“基本醫(yī)療有保障”工作，確?；踞t(yī)?！皯?yīng)保盡?！?，待遇保障“應(yīng)享盡享”，慢性病證“應(yīng)辦盡辦”,。目前,，“351”累計兜底1379人次，醫(yī)療總費(fèi)用萬元,，基本醫(yī)療支付萬元,，大病保險支付萬元，醫(yī)療救助支付萬元,，兜底支付萬元,，實(shí)際報銷比例?！?80”待遇享受17687次,，慢性病總費(fèi)用萬元，綜合醫(yī)保報銷萬元,，“180”補(bǔ)充保障資金支付萬元,，慢性病門診費(fèi)用實(shí)際報銷比例89%。

（二）大力夯實(shí)“三重保障”

一是基本醫(yī)保?；?。2021年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保618716人，個人繳費(fèi)總額為萬元,。特殊群體,，如新生兒可按規(guī)定辦理“落地”參保手續(xù)。目前我市基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例穩(wěn)定在75%左右,，基本醫(yī)?；饒箐N年度累計限額高達(dá)25萬元。累計支付萬元,。

二是大病保險保減負(fù),。1-10月份，累計享受39757人次,，基金累計支付萬元,，合規(guī)費(fèi)用報銷比例達(dá)61%。有力地減輕了大病,、重病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),。

三是醫(yī)療救助保底線。1-10月份，共資助困難群眾萬人參保,，金額達(dá)萬元,；住院和門診醫(yī)療直接救助萬人次，醫(yī)療救助支出萬元,。

（三）強(qiáng)力營造學(xué)習(xí)環(huán)境和宣傳氛圍

一是黨史學(xué)習(xí)教育走深走實(shí),。截止目前，已基本完成“我為群眾辦實(shí)事”清單10項(xiàng)內(nèi)容,，完成率100%,。圍繞老年、未成年人為主體的“一老一小”群體,，上門受理,、評定失能老人46人，基金已支付萬元,，辦理新生兒參保2250人,，推動黨史學(xué)習(xí)教育理論成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐成果。

二是常態(tài)化開展學(xué)習(xí),。自7月初,，我局已開展5期“半月學(xué)堂”活動，主要領(lǐng)導(dǎo)組織全體職工深化學(xué)習(xí)任務(wù)的基礎(chǔ)上做到逢會必廉,，強(qiáng)調(diào)廉政隊(duì)伍建設(shè),，今年我局無任何干部職工違紀(jì)違法。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十

20__年,，__醫(yī)院,，在市勞動和社會保障局、社保局,、衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下,，本著“一切為了人民健康”的宗旨,，認(rèn)真執(zhí)行職工、居民醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)，嚴(yán)格履行醫(yī)務(wù)人員的職責(zé),，強(qiáng)化管理,，改善服務(wù),，全面開創(chuàng)了我院醫(yī)療保險工作的新局面,。

作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的__醫(yī)院，我們本著認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定和《___市基本醫(yī)療保險制度實(shí)施辦法》《雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議》等各項(xiàng)配套文件等基本醫(yī)療保險政策,，建立了與醫(yī)保制度相一致的監(jiān)管機(jī)制,，使醫(yī)保管理工作逐步實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化，規(guī)范化?，F(xiàn)將我院開展的醫(yī)保工作情況自查如下：

一,、成立了__醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長：___副組長：___成員：___ ___ ___ ___

二,、制定切實(shí)可行的醫(yī)保工作計劃

醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開醫(yī)保工作會議,，制定醫(yī)保工作計劃,，對居民醫(yī)保在運(yùn)行中出現(xiàn)的各種問題及時予以解決。定期對各科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為規(guī)范進(jìn)行檢查,、考核,，發(fā)現(xiàn)違紀(jì)、違規(guī)行為堅決予以查處,。

三,、開展職工培訓(xùn)，大力宣傳醫(yī)保知識,。

我們把醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)作為適應(yīng)工作需要和事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，竭盡全力提升隊(duì)伍整體素質(zhì),。強(qiáng)化了政策學(xué)習(xí),，充分利用每周一大時會和周五下午學(xué)習(xí)時間，組織廣大醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)院保險相關(guān)政策法規(guī),，提高了全院職工學(xué)習(xí)政策,、掌握政策和運(yùn)用政策的積極性和主動性，為深入開展醫(yī)保工作奠定了堅定的政策理論基礎(chǔ),。堅持把提高業(yè)務(wù)作為履行職務(wù)的第一要職,，深入開展醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全院人員的醫(yī)保知識特別是居民醫(yī)保知識掌握情況,，沙醫(yī)院醫(yī)保辦人員對全院工作人員進(jìn)行了醫(yī)保知識培訓(xùn),，并編制了《醫(yī)保知識應(yīng)知應(yīng)會》手冊，人手一冊,，人人基本做到會講解,、會宣傳，針對學(xué)習(xí)情況,，于3月18日和6月22日,，對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了閉卷考試，全院平均得分達(dá)到90分以上,，醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員還下連隊(duì)兩次,，為基層參保人員進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳，介紹,、宣傳廣大群眾來我院住院的優(yōu)勢,，我院的醫(yī)療技術(shù)好、服務(wù)水平好,，門檻費(fèi)低,，收費(fèi)低等,，使我院的病員量比去年有明顯增多，經(jīng)濟(jì)效益也有所增加,，取得了很好的成績,。

四、醫(yī)療管理方面：

1,、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作,，指定專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保工作，每周四下病區(qū)進(jìn)行醫(yī)療大查房,，檢查核實(shí)住院病人是否有掛床,、冒名頂替住院等情況，出院帶藥有無超量現(xiàn)象,，檢查住院病歷書寫是否規(guī)范,、是否按規(guī)定因病施治、用藥,、檢查和治療是否合理,，費(fèi)用是否超支等，發(fā)現(xiàn)問題及時解決,。

2,、制定了相應(yīng)的醫(yī)保考核獎懲辦法,，經(jīng)常檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況及財務(wù)收費(fèi)情況,，有無亂檢查、亂收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi),、分解收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象,，發(fā)現(xiàn)一起查處一起,，對舉報人給予一定的獎勵。

3,、嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》規(guī)定的報銷范圍,，從未使用假劣藥品、過期,、失效和“三無”藥品,，保證參保人用藥安全。

4,、護(hù)理五種表格即體溫單,、護(hù)理記錄單、病員流動交班本,、臨時,、長期醫(yī)囑單等五種表格能認(rèn)真填寫,，如實(shí)記錄，執(zhí)行醫(yī)囑“三查九對一注意”制度,。

5,、病歷書寫方面：能及時完成病歷的書寫，按要求規(guī)范書寫,，勤觀察病情,，明確診斷，認(rèn)真分析病情,，針對病情合理檢查,，合理用藥，無搭車帶藥情況,。

6,、每季度對醫(yī)療工作進(jìn)行考核，檢查病歷的合格率,、處方合格率,，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

五,、財務(wù)管理方面：

1、根據(jù)醫(yī)保規(guī)定,，我院職工參保人員住院押金為300元,，居民參保人員住院押金400--500元，各種藥品,、診療收費(fèi)根據(jù)物價部門規(guī)定收取,，沒有私自、分解,、多收費(fèi)亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十一

xxxx年，xx區(qū)醫(yī)療保障局以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，深入貫徹黨的十九大及十九屆二中,、三中、四中全會和__重要講話精神,，大力實(shí)施醫(yī)?！皒xxx”工程，緊緊圍繞區(qū)委,、區(qū)政府實(shí)施“五大戰(zhàn)略”,，建設(shè)贛西新門戶，讓xx人民過得更好的總體思路和目標(biāo),，乘勢而上,，扎實(shí)工作,，奮力譜寫了我區(qū)醫(yī)療保障工作新篇章。

一,、強(qiáng)化政治引領(lǐng),，抓好理論武裝和意識形態(tài)工作。

一是深化黨的政治建設(shè),。結(jié)合“不忘初心,、牢記使命”主題教育全面促進(jìn)黨的政治建設(shè)，牢固樹立“四個意識”,，堅定“四個自信”,，堅決做到“兩個維護(hù)”，抓實(shí)黨員黨性教育以及黨組自身建設(shè)等工作,。二是加強(qiáng)思想引領(lǐng),。組織全體黨員干部讀原著、學(xué)原文,、悟真理,，努力做到先學(xué)一步、學(xué)深一層,、學(xué)深悟透,、以學(xué)促用。xxxx年共組織學(xué)習(xí)討論xx次,，其中組織黨員聽廉政黨課x次,，邀請市委黨校教授授課x次，黨組書記和班子成員,、黨支部書記分別講黨課x次,。三是深化意識形態(tài)工作。認(rèn)真落實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制,，牢牢把握正確的政治方向,，定期分析研判意識形態(tài)領(lǐng)域情況，對重大事件,、重要情況,、重要社情民意中的苗頭傾向性的問題，有針對性地進(jìn)行引導(dǎo),，全力打好意識形態(tài)工作主動戰(zhàn),。xxxx年完成各類宣傳信息報道xx篇，其中學(xué)習(xí)強(qiáng)國x篇,，x日報x篇,。四是推進(jìn)廉潔xxx篇建設(shè)。深化“放管服”改革,，實(shí)行延時預(yù)約服務(wù),，進(jìn)一步簡化服務(wù)流程,，精減報銷所需材料，落實(shí)群眾辦事“一次不跑”或“只跑一次”,。

二,、強(qiáng)化政策落實(shí)，抓好待遇保障和基金監(jiān)管工作,。

(一)醫(yī)保全覆蓋基本實(shí)現(xiàn),。

(二)保障待遇能力不斷提升。

一是完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“即時即算”和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制,，及時審核報銷參保人員醫(yī)療費(fèi)用,，全年支付醫(yī)療保障基金萬元，異地就醫(yī)住院直接結(jié)算共備案xxxx人次,，直接結(jié)算xxxx人次,，結(jié)算費(fèi)用萬元，居全市前列,。二是在全市率先啟動了城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障和藥品帶量采購工作,，區(qū)人民醫(yī)院開具了第一張帶量采購處方。實(shí)施新的藥品目錄,，推行基本藥物和耗材零差價銷售,，調(diào)整特藥服務(wù)價格，進(jìn)一步減輕老百姓看病負(fù)擔(dān),，提升了群眾醫(yī)療保障水平,。三是接轉(zhuǎn)職工醫(yī)保參保系統(tǒng)，核對職工參保信息,，做好了生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的基礎(chǔ)工作。

(三)基金監(jiān)管持續(xù)發(fā)力,。

大力推行基本醫(yī)保支付方式改革,，加強(qiáng)誠信評價體系建設(shè)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動增強(qiáng)自我控費(fèi)意識,，從源頭實(shí)現(xiàn)“要我控”向“我要控”的根本轉(zhuǎn)變,。認(rèn)真整治漠視侵害群眾利益問題，與衛(wèi)健,、公安,、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，暢通舉報渠道,，有效地規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,，保護(hù)了老百姓的“救命錢”。全年共開展稽查xxx余次,，收繳違規(guī)資金及罰款xxx余萬元,。全年共征收各項(xiàng)醫(yī)療保障基金萬元,，支付萬元，實(shí)現(xiàn)“以收定支,，收支平衡,，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)。

三,、強(qiáng)化精準(zhǔn)施策,，抓好包村幫扶和醫(yī)保扶貧工作。

(一)包村幫扶有成效,。健全常態(tài)長效機(jī)制,，真正把解決“兩不愁三保障”和飲水安全問題融入日常、抓在經(jīng)常,。認(rèn)真選派駐村第一書記,，及時走訪慰問幫扶對象，協(xié)助村部精準(zhǔn)識別貧困對象,，落實(shí)幫扶措施,，做好公墓山建設(shè)、山塘水庫維修,、勞動力就業(yè)培訓(xùn)和村部基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等工作,。目前，幫扶的x戶貧困戶均已脫貧,。

(二)醫(yī)保扶貧有成效,。按照脫貧攻堅整改提升專項(xiàng)行動要求，認(rèn)真認(rèn)領(lǐng)問題,，對標(biāo)對表,，切實(shí)抓好整改，確保了xxxx名建檔立卡貧困人口免費(fèi)參保率xxx%;推行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度,，確保貧困人口在鄉(xiāng)村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用有報銷;將困難群眾門診特殊慢性病鑒定窗口前移至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，接轉(zhuǎn)醫(yī)療救助和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險業(yè)務(wù)，建立區(qū)域內(nèi)貧困人口“先診療后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)算,，確保貧困患者住院最終實(shí)際報銷補(bǔ)償比達(dá)到xx%適度目標(biāo);啟動城鎮(zhèn)貧困人口脫貧解困工作,，確保xxxx名城鎮(zhèn)貧困人口享受與農(nóng)村建檔立卡貧困人口同樣的“四道保障線”醫(yī)保扶貧政策。全年建檔立卡貧困戶醫(yī)療保障基金(含基本醫(yī)保,、大病保險,、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險)共報銷xxxxx人次，補(bǔ)償 萬元,。

四,、強(qiáng)化區(qū)委政府領(lǐng)導(dǎo)，抓好綜治信訪和文明創(chuàng)建等中心工作。

按照區(qū)委區(qū)政府的統(tǒng)一部署,，緊扣中心工作要求,，認(rèn)真落實(shí)綜治信訪、文明創(chuàng)建,、公共節(jié)能等中心工作,，很好地完成了區(qū)委區(qū)政府及相關(guān)部門下達(dá)的中心工作任務(wù)。全年未出現(xiàn)集體上訪,、越級上訪,、重復(fù)上訪等現(xiàn)象，為廉潔xxx篇建設(shè)作出應(yīng)有貢獻(xiàn),。

五,、存在的問題和困難

區(qū)醫(yī)療保障局成立一年來，盡管取得了一些成績,，但也存在一些困難和問題,，主要體現(xiàn)在專業(yè)技術(shù)人員匱乏，醫(yī)療費(fèi)用上漲較快,，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系尚未建立，醫(yī)?；鹑轿?、全過程、全時段有效監(jiān)管手段仍相對不足,，基金運(yùn)行風(fēng)險逐漸加大等方面,。

六、下階段工作打算

1,、全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi),。通過加強(qiáng)部門間溝通協(xié)商，完善系統(tǒng)建設(shè),，采取微信,、支付寶、銀行繳費(fèi)與鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村組手工繳費(fèi)相結(jié)合的方式，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達(dá)xx%以上,。

2,、不斷提升參保人員醫(yī)療保障待遇。不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)效能,，開展藥品帶量采購和使用工作,，推行城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作，合并實(shí)施生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，不斷提升人民群眾獲得感,、幸福感,、安全感。

3,、進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管,。繼續(xù)推行支付方式改革，加大基金專項(xiàng)治理力度,，建立聯(lián)合執(zhí)法和舉報獎勵制度,，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保百姓“救命錢”安全平穩(wěn)運(yùn)行,。

4,、有效落實(shí)脫貧攻堅任務(wù)。堅持務(wù)實(shí),、扎實(shí),、真實(shí)的工作原則，聚焦脫貧攻堅“三個落實(shí)”要求,，穩(wěn)定和推行醫(yī)保扶貧各項(xiàng)政策落實(shí),，確保圓滿完成各項(xiàng)扶貧工作目標(biāo)任務(wù)，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)抓好良好收官,。

5,、進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。通過各種學(xué)習(xí)培訓(xùn),，提高全體干職工的業(yè)務(wù)水平和行業(yè)素養(yǎng),，打造一支政治過得硬，業(yè)務(wù)水平高,，服務(wù)效能好的醫(yī)療保障隊(duì)伍,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十二

20__年，我局以“政策體系有新完善,，參保擴(kuò)面有新突破,，平臺建設(shè)有新跨越，服務(wù)形象有新提升”“四個有”為目標(biāo),，一手抓制度政策完善,、一手抓人口覆蓋提高，在完善體系,、擴(kuò)大覆蓋,、提高水平上邁出了新步伐，圓滿完成了年初確定的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù),。

一,、20__年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人,，人口覆蓋率達(dá),。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人,，較去年底凈增萬人,，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口萬人,，較去年底增加近5萬人,，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系,，基本做到了“應(yīng)保盡?！薄Ｈ姓骼U各項(xiàng)社會醫(yī)療保險基金10億元,，比去年增收億元,，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元;當(dāng)年實(shí)際支出億元,，結(jié)余億元,。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi),，結(jié)余率適中,，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖雰|元,，其中，當(dāng)年收入億元,，非當(dāng)年5625萬元,，收入增幅12%;全年基金支出億元，比預(yù)算增長23%,。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元,。按時上繳管理費(fèi)20萬元。

(一)以優(yōu)化提升為目標(biāo),，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善,。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善,，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動,。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動,，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議,。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意,，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣,，經(jīng)過完善提升,，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時,，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策,。作為全國較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來,，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神,，加快政策調(diào)整完善步伐。其中,，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元,、250元，門急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%,，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬元,，綜合補(bǔ)償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助,，讓他們也享受到了“普惠”,。各轄市均出臺和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外,，對農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi),、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報銷,，不降低報銷比例,，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

(二)以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn),，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大,。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保,、監(jiān)察推保,、多形式助保等各種途徑，多措并舉,、強(qiáng)力推動參保擴(kuò)面,。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴(kuò)面工作;借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢,，與養(yǎng)老保險同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面,。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上,，建立反推倒逼機(jī)制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排,，動員未保人員參保;強(qiáng)化稽查稽核,，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對,，實(shí)現(xiàn)登記最大化;將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記,、勞動合同鑒證信息對接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶,、繳費(fèi)管理到人,。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī),、保安等特殊群體以及建筑,、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作;對斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保;同時,，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動,，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

(三)以社區(qū)配套政策為抓手,，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng),。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn),、優(yōu)惠支付,、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免,、藥品“零差率”政策,、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策,，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診,。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo),，平均中標(biāo)價即降為零售價的52%;醫(yī)保部門通過巡查,、抽查等方式，重點(diǎn)對零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查,，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處,，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來,，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上,，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%(不含“零差率”補(bǔ)貼)，其中慢病病人就診量上升2倍以上,。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長的好勢頭,。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%,，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用,。

(四)以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向,，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度,，規(guī)范管理，開展教育,，加強(qiáng)防范”的思路,，認(rèn)真做好“社保基金審計年”各項(xiàng)工作,。在基金管理上,，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控;推行申報基數(shù)職工簽字認(rèn)定,、參保單位先行公示等新舉措,，采取日常、重點(diǎn),、專項(xiàng)稽核等辦法,，確保基金應(yīng)收盡收,，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%;以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn),，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率,。預(yù)計全年,，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長12%，其中個人支付增長4%,，基金支出增長;二,、三級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅，醫(yī)務(wù)所室平均下降,，定點(diǎn)藥店增長,，社區(qū)增長54%;醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬元,，既較好地控制了參保人員個人支付費(fèi)用增長,，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。

回顧過去的一年,，我們按照“全面達(dá)小康,，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”,，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度,，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋,，當(dāng)年新增居民參保萬人;丹陽緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保;揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念,、方法制度和管理機(jī)制,，積極擴(kuò)展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來,，我市先后兩次在_召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn),，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到_領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定;央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視,、中國勞動保障報,、新華日報、揚(yáng)子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐,，_,、_、中國改革報來鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪;全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察,。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國,。

二、20__年工作總體情況

對照_關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系,，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù),，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn),，需要我們立足新起點(diǎn),、策應(yīng)新形勢、實(shí)現(xiàn)新突破,。為此,，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)_精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀,，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求,，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法,，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”,，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平,，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾,，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至08年底,，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人,，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十三

一,、2021年度工作總結(jié)

（三）突出質(zhì)量效益,，實(shí)施惠民減負(fù)舉措,。一是積極開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)。探索“市場機(jī)制,、購買服務(wù),、政府監(jiān)督”模式，做好失能評估和費(fèi)用審核,，累計惠及xxx名重度失能人員,，累計支付xxx萬余元。二是穩(wěn)妥實(shí)施職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率減征,。核對并減征20xx年xx月份醫(yī)保單位繳費(fèi)部分,，共計xxx家企業(yè)，xxx人,，減征金額xxx萬元。三是持續(xù)做好低邊人員參保資助,。加強(qiáng)與街道,、甬城農(nóng)商銀行等部門高效協(xié)同，共資助三老人員和精減退職職工xxx名,，資助金額xxx元,。

（五）貫徹條例法規(guī)，提升基金監(jiān)管質(zhì)效,。一是法制宣傳凝共識,。開展“宣傳貫徹《條例》加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳月和“醫(yī)保同行·真情為民”專題調(diào)研活動，通過培訓(xùn)座談,、實(shí)地走訪,、線上線下立體宣傳，進(jìn)一步提高學(xué)法知法守法意識,，共同維護(hù)基金安全,。今年以來，走訪定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家,，發(fā)放宣傳冊x萬余冊,，專題授課x場次，累計培訓(xùn)xxx余人次,。二是自查自糾找隱患,。自查自糾全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為，合計違規(guī)費(fèi)用xxx萬元,，其中日常審核扣款xxx萬元,，退回金額xxx萬元。三是社會監(jiān)督聚合力,。選聘xx名醫(yī)?；饏f(xié)管員,，暢通舉報投訴方式，加大違法違規(guī)問題的公開曝光力度,，宣傳舉報獎勵辦法,，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。今年以來,，曝光醫(yī)保違規(guī)案例x期,。四是依法監(jiān)管見成效。接受區(qū)人大關(guān)于醫(yī)?；疬\(yùn)行與監(jiān)管工作審議,，構(gòu)建區(qū)政府牽頭、部門協(xié)同參與的綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制,，運(yùn)用聯(lián)合執(zhí)法檢查,、信息抄告、問題移送,、處置反饋等多種方式,，加強(qiáng)打擊欺詐騙保工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。今年以來,，現(xiàn)場巡查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家次,，其中跨部門聯(lián)合檢查xx家次，查處違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家次,，暫停醫(yī)療保險服務(wù)費(fèi)用結(jié)算xx家次,，解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議x家，限期整改x家次,。

二,、2022年度工作計劃

（一）提升管理服務(wù)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè),。一是加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè),。堅持“您的滿意，我的標(biāo)準(zhǔn)”服務(wù)理念,，強(qiáng)化教育培訓(xùn),，提升工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平，優(yōu)化提升“干部走出柜臺”,、“提前+延時”服務(wù)等經(jīng)驗(yàn)做法,，以優(yōu)質(zhì)貼心的服務(wù)提升辦事群眾體驗(yàn)感、滿意度,。二是探索直播服務(wù),。總結(jié)以往直播經(jīng)驗(yàn)，探索通過“抖音”等受眾更廣的直播平臺開展醫(yī)保政策宣講,，讓醫(yī)保政策更加觸手可及,、喜聞樂見、貼近民心,。三是提升基層服務(wù),。推進(jìn)服務(wù)下沉，開展“請進(jìn)來+走出去”的交流培訓(xùn)活動,，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦能力素質(zhì),，讓群眾在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。

（二）優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程,，健全咨詢服務(wù)熱線機(jī)制,。一是堅持規(guī)范管理。健全熱線服務(wù)機(jī)制,，完善《醫(yī)保知識庫匯編》和《xx醫(yī)保熱線服務(wù)工作規(guī)程》,，堅持建章立制、逐項(xiàng)突破,，確保解答熱情規(guī)范,。二是推行高效服務(wù)。堅持分類接聽,、限時解答，制作《醫(yī)保熱線服務(wù)分類登記卡》進(jìn)行分類規(guī)范回復(fù),，在保證解答質(zhì)量的基礎(chǔ)上,，有效減少答復(fù)時間，提升接聽率和問題解決率,。三是實(shí)施閉環(huán)管理,。建立高頻服務(wù)事項(xiàng)應(yīng)對機(jī)制，形成問題及時發(fā)現(xiàn)有效解決的閉環(huán)機(jī)制,，打造“一部熱線優(yōu)服務(wù)”的xx樣板,，形成一套可供全市醫(yī)保系統(tǒng)推廣借鑒的熱線服務(wù)模式。

（三）深化貫徹落實(shí),，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,。一是推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算擴(kuò)面。加強(qiáng)與衛(wèi)健局,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接,，推進(jìn)轄區(qū)50%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供跨省門診直接結(jié)算服務(wù)。二是執(zhí)行新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法,。發(fā)揮xx區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)會作用,，做好培訓(xùn)、解讀，深化貫徹落實(shí),，促進(jìn)新版定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法落地實(shí)施,。三是做好醫(yī)保貫標(biāo)工作。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時完成國家編碼核對映射,、系統(tǒng)改造和接口開發(fā)等工作,，以貫標(biāo)全覆蓋、驗(yàn)收不放松,，全力助推醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),。

（四）堅持依法依規(guī)，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效,。一是強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管。建立聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制,，定期通報檢查結(jié)果,，借助街道協(xié)管員和社會監(jiān)督實(shí)現(xiàn)立體化監(jiān)管，積極構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的良好秩序,。二是推行分類監(jiān)管。探索開展定點(diǎn)零售藥店,、診所和門診部進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審計監(jiān)管,；對有住院功能的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)康養(yǎng)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入第三方監(jiān)管力量,，實(shí)施大數(shù)據(jù)篩查,，提高監(jiān)管質(zhì)效。三是加強(qiáng)能力建設(shè),。堅持經(jīng)辦與監(jiān)管分離原則,，優(yōu)化監(jiān)管體制，強(qiáng)化法制培訓(xùn)與紀(jì)律約束,，加強(qiáng)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)和能力建設(shè),，規(guī)范執(zhí)法行為和辦案流程，提高執(zhí)法質(zhì)量,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十四

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口,，拒絕,、推諉病人。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范,，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位,，收費(fèi)情況不公示,，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi),，分解收費(fèi),，串換項(xiàng)目收費(fèi),，收費(fèi)清單不提供,，人卡核對把關(guān)不嚴(yán),。

3.治療和檢查記錄不全，藥品,、耗材進(jìn)銷存臺賬不真實(shí),、不完整。

4.以虛假宣傳,、違規(guī)減免,、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院,、贈送禮品,、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。

5.降低入院標(biāo)準(zhǔn),、冒名住院,、掛床住院、分解住院,、疊床住院等,。

6.違反診療規(guī)范，過度檢查,、過度用藥,、過度治療。

7.串換藥品,、耗材、物品,、診療項(xiàng)目等,。

8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍,。

9.虛增醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票,，超醫(yī)保支付范圍(限定)結(jié)算,，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。

10.套取,、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

(二)定點(diǎn)零售藥店。

1.不按處方管理規(guī)定配售藥品,，超量出售藥品,，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品(醫(yī)用材料,、器械)與其他商品未劃區(qū)擺放,。

2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助,。

3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等,，盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。

4.超醫(yī)保支付范圍(限定)結(jié)算,，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù),。

5.串換藥品(醫(yī)用材料、器械),，相關(guān)“進(jìn)銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實(shí),。

6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十五

1、3月15日-3月19日,，根據(jù)國家藥品采購平臺中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，按采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的30%隨機(jī)抽取調(diào)查，主要查處藥品的銷售價與采購平臺上醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的一致性,。

2,、3月22日-3月31日，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核制度和財務(wù)經(jīng)辦流程進(jìn)行抽查,，主要查處點(diǎn)外發(fā)票審核是否執(zhí)行“三審制”,，是否嚴(yán)格按照“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)審核，財務(wù)經(jīng)辦流程是否有復(fù)核制,，是否合規(guī)合法,。

3、4月6日-4月30日,，根據(jù)國家,、省、市文件要求,，組織醫(yī)保工作人員前往各個定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),、醫(yī)保經(jīng)辦窗口和人口密集地進(jìn)行打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動,，發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳單和張貼海報。

4,、5月10日-5月31日,，從醫(yī)保系統(tǒng)中調(diào)取轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室2020年結(jié)算數(shù)據(jù)，從中抽取金額大,，連續(xù)刷卡等可疑村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)查,，主要查處連續(xù)刷卡、藥品零差價銷售,、藥品進(jìn)銷存數(shù)量與系統(tǒng)銷售數(shù)量是否相符,。

5、6月1日-6月11日,，為規(guī)范定崗醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為,，創(chuàng)造健康、和諧的就醫(yī)環(huán)境,，我局預(yù)計對轄區(qū)內(nèi)定崗醫(yī)師就打擊欺詐騙保和基金監(jiān)管條例進(jìn)行全面培訓(xùn),。

6、7月12日-8月12日,，為持續(xù)加大打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理活動,，我局將邀請第三方監(jiān)管力量對我縣二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十六

社會保險稽核工作

實(shí)施方案

一,、項(xiàng)目概況

為了規(guī)范社會保險稽核工作,，確保社會保險費(fèi)應(yīng)收盡收，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,，依據(jù)^v^《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》,、國家^v^《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》、^v^《社會保險稽核辦法》等規(guī)定

1,、查證被審計稽核單位全部職工總?cè)藬?shù),，包括：稽核時間段內(nèi)總的及每個月份的應(yīng)參保人次、已參保人次及未參保人次,；

2,、查證被審計稽核單位全部職工的應(yīng)申報工資總額情況，包括：稽核時間段內(nèi)總的及每個月份實(shí)際工資額,、應(yīng)參保工資額,、已參保工資額及未參保工資額,。

3,、確定被審計稽核單位參保人數(shù)和申報繳費(fèi)工資基數(shù)的真實(shí)性。

三,、工作要求

1,、委托方總體要求

（1）對社保業(yè)務(wù)政策熟悉,，除年度總體稽核報告外，能提出完善的日?；藞蟾娣桨?，結(jié)合合理的監(jiān)審措施，減少報告中的誤差分歧,；

（2）對內(nèi)部人員有良好的培訓(xùn)措施和成熟的管理工作條例,；

（3）建立良好的被稽核單位意見反饋制度，及時向招標(biāo)人反饋被稽核單位對社?；斯ぷ鞯慕ㄗh和意見,；

（4）主動對被稽核單位進(jìn)行社保知識宣傳。

2,、我公司擬派出人員素質(zhì)要求

（1）堅持原則,，作風(fēng)正派，公正廉潔,；

（2）具備財會,、審計專業(yè)知識和相關(guān)資格證書；

（3）熟悉社會保險業(yè)務(wù)及相關(guān)法律,、法規(guī),。

3、工作程序及要求

（1）我公司依照成都高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局提供的被審計稽核單位名單按期完成審計稽核工作,；

（2）我公司在審計稽核業(yè)務(wù)結(jié)束后,，及時向成都高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局出具《社會保險審計稽核報告》；

（3）我公司對《社會保險審計稽核報告》的真實(shí)性,、合法性負(fù)責(zé),；

（4）辦理稽核事務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，客觀公正,，不得利用工作之便謀取私利,；

（5）我公司對審計稽核過程中知悉被審計稽核單位的商業(yè)秘密及個人隱私保密。

4,、回避原則

我公司擬派出人員有下列情形之一的,，應(yīng)當(dāng)自行回避：

（1）與被稽核單位負(fù)責(zé)人或者被稽核個人之間有親屬關(guān)系的；

（2）與被稽核單位或稽核事項(xiàng)有經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系的,；

（3）與被稽核單位或稽核事項(xiàng)有其他利害關(guān)系,，可能影響稽核公正實(shí)施的。

四,、稽核目的通過稽核用人單位應(yīng)參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù),，遏制偷漏社會保險費(fèi)行為，促進(jìn)社會保險基金征繳,；通過稽核繳費(fèi)單位和個人的社會保險費(fèi)繳納情況,，保證社會保險費(fèi)按時足額征收,、按規(guī)定支付，提高社會保險管理質(zhì)量,；在稽核過程中,，通過宣傳社會保險法規(guī)政策，提高社會各界對社會保險的認(rèn)同,；通過規(guī)范參保企業(yè)繳費(fèi)行為,，營造公平參保的外部競爭環(huán)境，促進(jìn)參保企業(yè)公平競爭,。

五,、稽核內(nèi)容

1、繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個人申報的社會保險繳費(fèi)人數(shù),、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國家規(guī)定,；

2、繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個人是否按時足額繳納社會保險費(fèi),；

3,、欠繳社會保險費(fèi)的單位和個人的補(bǔ)繳情況；

4,、國家規(guī)定的或者勞動保障行政部門交辦的其他稽核事項(xiàng),。

六、稽核依據(jù)

1,、^v^《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》,；

2、國家^v^《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》,；

3,、^v^《社會保險稽核辦法》；

4,、《中國注冊會計師審計準(zhǔn)則》,；

5、其他相關(guān)規(guī)定,。

七,、稽核的具體程序和方法

可以記錄、錄音,、錄像,、照相和復(fù)制與繳納社會保險費(fèi)有關(guān)的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費(fèi)等方面的情況進(jìn)行調(diào)查,、詢問,。

1、稽核前培訓(xùn)

在本次稽核工作開展進(jìn)行現(xiàn)場稽核前，我公司除對參加本次稽核人員進(jìn)行常規(guī)的例行業(yè)務(wù)培訓(xùn)外,，還針對本次稽核需要配合的環(huán)節(jié)、配合的具體內(nèi)容,、小組間信息溝通特殊處理等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn),。并要求所有稽核人員嚴(yán)格遵守注冊會計師執(zhí)業(yè)道德。

2,、進(jìn)場前通知及調(diào)查

在對企業(yè)進(jìn)行社?；饲埃鶕?jù)招標(biāo)單位提供的信息,，我們至少會提前2天與被稽核單位取得聯(lián)系后送達(dá)稽核通知書及準(zhǔn)備提供與繳納社會保險費(fèi)有關(guān)資料,，并詢問對方人員、工資,、財務(wù)狀況,，以便初步了解參保單位基本情況。

稽核人員將同時收集有關(guān)政策規(guī)定,、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和年檢信息等相關(guān)資料,；了解被稽核單位的單位性質(zhì)、行業(yè)分類,、從業(yè)人數(shù),、單位申報工資基數(shù)等基本情況

3、編制稽核計劃

根據(jù)了解的具體情況,，編制稽核審計計劃,。計劃內(nèi)容包括委托目的及審計的期間，描述初步了解的客戶基本情況,、本次審計的重點(diǎn),，編制從審計計劃階段到出具正式報告的時間計劃表，并列明審計項(xiàng)目人員分工情況,。該計劃需總

質(zhì)量負(fù)責(zé)人審核后執(zhí)行,。

4、現(xiàn)場階段

實(shí)施稽核時,，有兩名及以上稽核人員共同進(jìn)行,，出示稽核通知送達(dá)簽收表或通知書原件，向被稽核對象表明身份,。

根據(jù)確定的稽核內(nèi)容,，對被稽核單位的勞動用工、工資收入,、財務(wù)報表,、統(tǒng)計報表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊、會計憑證等與參保,、繳費(fèi)有關(guān)的情況,、資料或待遇領(lǐng)取人員的出生年月、退休時間,、待遇領(lǐng)取情況等進(jìn)行核查,。稽核時做好稽核工作記錄,，認(rèn)真做好筆錄,。對摘抄、復(fù)印的資料或數(shù)據(jù),，應(yīng)由被稽核單位有關(guān)人員的簽字確認(rèn)及單位蓋章,。

5、現(xiàn)場跟蹤

在計劃實(shí)施開始,，各審計組長將根據(jù)事先擬定的審計計劃進(jìn)行執(zhí)行過程跟蹤,，現(xiàn)場人員在現(xiàn)場工作過程中出現(xiàn)與影響計劃進(jìn)度及與計劃偏離情況，將及時與項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯報,，以便修正計劃及制定新的方案,。

現(xiàn)場結(jié)束前項(xiàng)目組長到現(xiàn)場檢查工作人員是否按照招標(biāo)方要求進(jìn)行稽核，是否完成了招標(biāo)方要求稽核的所有內(nèi)容,。

6,、撰寫報告

通過現(xiàn)場稽核取得有關(guān)材料后，稽核人員時進(jìn)行整理分析,，形成稽核報告初稿,，經(jīng)審計組長復(fù)核后轉(zhuǎn)招標(biāo)單位對口業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核，收到反饋意見后形成報告定稿,，經(jīng)公司三級復(fù)核后正式遞交成都高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人事勞動和社會保障局,。

八、稽核重點(diǎn)

稽核重點(diǎn)是存在上下限繳費(fèi)人數(shù)比例失調(diào),、人均基數(shù)水平明顯偏低,、正常經(jīng)營單位繳費(fèi)基數(shù)負(fù)增長或多數(shù)人按繳費(fèi)基數(shù)下限繳費(fèi)等情況。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十七

銀行稽核內(nèi)審工作發(fā)展思路

近期,，我國銀行案件頻發(fā),，這一方面充分暴露了銀行內(nèi)部控制制度及風(fēng)險管理方面的缺陷，另一方面也反映出內(nèi)部審計工作特別是在發(fā)現(xiàn)風(fēng)險方面不夠到位,。巴塞爾委員會為加強(qiáng)銀行自身的內(nèi)部風(fēng)險控制和管理,，推出了《新巴塞爾資本協(xié)議》，該協(xié)議更加強(qiáng)調(diào)內(nèi)部控制的作用,，對內(nèi)部審計工作提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求,。銀行內(nèi)審工作應(yīng)符合新時期的經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，運(yùn)用市場的手段和方法對銀行內(nèi)部進(jìn)行有效的監(jiān)管。

隨著我國金融體制改革的不斷深入,，未來銀行的發(fā)展理念將不再單純追求“粗放型”的增長,，而更多注重風(fēng)險控制下的“集約型”發(fā)展，為此,，風(fēng)險管理將越來越多運(yùn)用在銀行的經(jīng)營管理過程中,，內(nèi)部審計（稽核）部門作為風(fēng)險評價和監(jiān)督部門將必然有所創(chuàng)新，才能在銀行的發(fā)展過程中起到應(yīng)有的作用,，下面是本人提出的關(guān)于銀行稽核內(nèi)審的發(fā)展思路，以供商討,。

一,、內(nèi)部審計（稽核）模式的創(chuàng)新：采用“風(fēng)險基礎(chǔ)（風(fēng)險導(dǎo)向）內(nèi)部審計”，提高內(nèi)審部門發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的能力

目前銀行采用的是“賬目基礎(chǔ)的傳統(tǒng)內(nèi)部審計”,，它是以全部業(yè)務(wù)和賬目為基礎(chǔ),，主要采用詳細(xì)審計或依賴于審計者個人經(jīng)驗(yàn)判斷的抽樣審計方法，審計的內(nèi)容完全憑審計人員的經(jīng)驗(yàn)判斷,，造成審計期長,、審計成本高、審計效率低下且很有可能遺漏重大風(fēng)險點(diǎn),。

“風(fēng)險為基礎(chǔ)的現(xiàn)代內(nèi)部審計”,，是對銀行產(chǎn)生風(fēng)險的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行評價，即內(nèi)部審計部門定期運(yùn)用定量和定性的方法對全行各項(xiàng)業(yè)

務(wù)或各業(yè)務(wù)部門,、各分支機(jī)構(gòu)的風(fēng)險狀況進(jìn)行分析與計量,，找出高風(fēng)險業(yè)務(wù)領(lǐng)域和高風(fēng)險部位，根據(jù)風(fēng)險評價分析和審計的重要性原則,，采取科學(xué)的抽樣方法,，確定審計重點(diǎn)和審計頻率，將有限的審計資源重點(diǎn)配置到管理層最為關(guān)注及對組織而言風(fēng)險較高的領(lǐng)域中,，提高內(nèi)審部門發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的能力,。

具體措施是：開展以風(fēng)險為導(dǎo)向的內(nèi)部審計，其前提是全面識別和評估被審計（稽核）主體的風(fēng)險狀況,，即建立風(fēng)險評估系統(tǒng),。一個完整的風(fēng)險評估系統(tǒng)通常由一系列的經(jīng)營指標(biāo)和各類主要風(fēng)險要素，以及相應(yīng)建立的風(fēng)險模型或風(fēng)險矩陣及其評估結(jié)果構(gòu)成,。目前,，可引進(jìn)國際上最新通行的roca（主要由風(fēng)險管理、運(yùn)營控制,、合規(guī)性,、資產(chǎn)質(zhì)量四個指標(biāo)組成）或camels（主要由資本、資產(chǎn)質(zhì)量、管理,、收益,、流動性和市場風(fēng)險敏感度6個指標(biāo)組成）評級體系建立支行的風(fēng)險評級系統(tǒng)，并參考國有商業(yè)銀行或農(nóng)村信用社的內(nèi)部控制評價系統(tǒng)建立支行的內(nèi)部控制評價系統(tǒng),，稽核內(nèi)審部定期（每年或半年或按季）對各支行進(jìn)行風(fēng)險評級與內(nèi)部控制評價,，根據(jù)支行的評級結(jié)果，確定對各支行的審計重點(diǎn)和審計頻率,，根據(jù)支行的內(nèi)部控制評價結(jié)果并結(jié)合統(tǒng)計抽樣確實(shí)對支行具體審計項(xiàng)目的樣本規(guī)模和審計深度,。

二、內(nèi)部審計理念：樹立顧問咨詢的審計理念,，為銀行管理和決策服務(wù),，從而提高內(nèi)審的附加值

（一）審計過程中，內(nèi)審部門既要負(fù)起監(jiān)督,、評價職能,更應(yīng)該寓監(jiān)督于服務(wù)之中,。

巴塞爾委員會認(rèn)為，建議或咨詢應(yīng)當(dāng)是對內(nèi)部審計基本職能——銀行內(nèi)部建立的一種獨(dú)立的評價功能,，以檢查和評價其內(nèi)部控制系統(tǒng)——的一種補(bǔ)充,。這說明內(nèi)審的另一個重要角色是銀行的顧問，要求內(nèi)審人員不僅要善于發(fā)現(xiàn)問題,，而且更要善于解決問題,，即在整個審計過程中努力與被審對象保持良好的溝通，共同分析錯誤和問題的實(shí)際及潛在影響,，一起探討改進(jìn)的可行性和應(yīng)采取的措施,，從而充當(dāng)管理層加強(qiáng)內(nèi)部控制、改善經(jīng)營管理的參謀和助手,。

（二）審計成果的利用,。

1、銀行風(fēng)險評級結(jié)果的利用,。通過建立風(fēng)險評級體系可反映出一家機(jī)構(gòu)整體經(jīng)營狀況,、風(fēng)險程度、管理水平,、可持續(xù)發(fā)展能力等,，因此，各分支機(jī)構(gòu)評級結(jié)果可作為分支機(jī)構(gòu)分類辦法和年度考核辦法的一項(xiàng)重要內(nèi)容,。

2,、審計報告的利用。內(nèi)部審計人員要在審計報告建議的質(zhì)量上下功夫,，做到既實(shí)事求是,、客觀公正地反映被審計單位的情況,，更要提出有價值、有份量的審計建議,；要注重總結(jié),、提煉、利用審計成果,服務(wù)我行的經(jīng)營管理,。

三,、內(nèi)部審計中引入計算機(jī)技術(shù)，使審計監(jiān)督覆蓋風(fēng)險的事前,、事中,、事后全過程，同時提高審計效率和質(zhì)量,。

（一）開發(fā)計算機(jī)輔助審計軟件,。

1、開發(fā)和利用風(fēng)險評級,、內(nèi)部控制狀況評價,、審計抽樣,、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析及標(biāo)準(zhǔn)化的審計底稿等專門的審計軟件,，使風(fēng)險評估、數(shù)據(jù)分析等一系列審計操作實(shí)現(xiàn)自動化,，提高現(xiàn)場審計的工作效率,。

2、開發(fā)運(yùn)用接口軟件,，直接從經(jīng)營管理系統(tǒng)的后臺數(shù)據(jù)庫中提取信息,，實(shí)現(xiàn)與經(jīng)營管理系統(tǒng)的無縫集成和同步運(yùn)行，可對審計對象進(jìn)行持續(xù),、實(shí)時,、動態(tài)監(jiān)測，使審計監(jiān)督的事前,、事中及至動態(tài)監(jiān)督成為可能,。

3、建立審計管理信息系統(tǒng),。作為內(nèi)部審計,，建立、使用高效的信息系統(tǒng)是充分利用審計資源,，規(guī)范審計行為,，加大審計工作科技含量，提高審計質(zhì)量的必由之路,。一個完整的審計管理信息系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：

（1）基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)庫,，如：國家經(jīng)濟(jì),、金融法律法規(guī)和審計準(zhǔn)則，我行各部門,、各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)章制度,、操作規(guī)程，我行的經(jīng)營管理方面的數(shù)據(jù)性資料,，此類資料可供現(xiàn)場審計時隨時調(diào)閱,，并注意及時更新。確保審計工作的質(zhì)量,。

（2）審計操作流程（包括審計立項(xiàng)系統(tǒng),、項(xiàng)目管理系統(tǒng)、人員管理系統(tǒng)等）及審計資料數(shù)據(jù)庫（如審計方案,、現(xiàn)場審計工作底稿,、審計報告等）

（3）審計疑點(diǎn)庫與經(jīng)驗(yàn)庫管理。

①對于非現(xiàn)場審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題線索和風(fēng)險疑點(diǎn),，必須全面納入疑點(diǎn)庫管理,，且須區(qū)分重要程度限時進(jìn)行現(xiàn)場審計并返回檢查結(jié)果。

②對于典型的現(xiàn)場和非現(xiàn)場審計案例,、優(yōu)秀的現(xiàn)場和非現(xiàn)場審計報告及研究成果,，均應(yīng)納入經(jīng)驗(yàn)庫內(nèi)共享，以提示審計人員增加審計深度,、拓寬審計廣度,、提高審計技巧。

（二）在將來?xiàng)l件具備時對銀行計算機(jī)系統(tǒng)本身進(jìn)行審計

目前我行的審計都采用繞過計算機(jī)審計（即由被審計單位利用計算機(jī)將全部或部分會計資料打印出來然后采用傳統(tǒng)的審計方法進(jìn)行審計）的方法,。但隨著計算機(jī)進(jìn)行違法犯罪的案件不斷出現(xiàn),，使得審計人員認(rèn)識到：要對被審計單位的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動作出客觀、公正的評價,，有必要對計算機(jī)系統(tǒng)本身進(jìn)行審計,。

四、拓展審計領(lǐng)域,，充分發(fā)揮銀行內(nèi)部審計在風(fēng)險管理中的作用,。

（一）對銀行擬出臺的規(guī)章制度、操作規(guī)程等風(fēng)險管理程序和控制方法進(jìn)行風(fēng)險評價,，并提出改正,、完善建議

在每一項(xiàng)規(guī)章制度的制訂、新產(chǎn)品及新業(yè)務(wù)的設(shè)計過程中都有適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險管理程序和控制方法,，內(nèi)部審計可通過對其的風(fēng)險評估,，建議直接影響銀行經(jīng)營政策的制訂，確保銀行風(fēng)險管理目標(biāo)與業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)的一致性,，力求從源頭上加強(qiáng)銀行的風(fēng)險管理,，使銀行真正做到“風(fēng)險先行”,。

（二）是加強(qiáng)對創(chuàng)新業(yè)務(wù)的審計，隨著我行的發(fā)展,，必將推出包括金融衍生品,、電子銀行產(chǎn)品等各種金融創(chuàng)新工具，這就要求內(nèi)審部門不斷追蹤全行業(yè)務(wù)經(jīng)營的風(fēng)險點(diǎn),，拓寬審計的范圍,。

五、完善內(nèi)部審計組織機(jī)構(gòu),，實(shí)行派駐制,，增強(qiáng)內(nèi)部審計的獨(dú)立性和權(quán)威性

銀行成立了董事會領(lǐng)導(dǎo)下的內(nèi)部審計委員會或成立獨(dú)立審計局，真正實(shí)現(xiàn)審計部門的獨(dú)立性,。加強(qiáng)人員隊(duì)伍建設(shè),，國外銀行內(nèi)部審計人員占銀行員工總數(shù)的5％，中國人民銀行總行要求各商業(yè)銀行內(nèi)審

人員達(dá)到員工總數(shù)的2％,。目前雖然銀行的內(nèi)審人員在人數(shù)上似乎達(dá)到了人民銀行的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),。但由于分散在分支機(jī)構(gòu)，其人事,、勞資關(guān)系依附于各分支機(jī)構(gòu),，沒有獨(dú)立性可言，根本不能真正發(fā)揮審計監(jiān)督的作用,。因此,，建議取消分支機(jī)構(gòu)的稽核員制度,，實(shí)行審計人員派駐制,。具體做法是保留省、市級的稽核內(nèi)審部門,，將分支機(jī)構(gòu)審計職能上收,，建立派駐區(qū)域工作組，根據(jù)業(yè)務(wù)量和總體風(fēng)險狀況,，設(shè)置審計人員,，各審計工作組的人員由省市級稽核內(nèi)審部統(tǒng)管，并在業(yè)務(wù)上對上級行稽核內(nèi)審部負(fù)責(zé),，其人事,、勞資等關(guān)系全部集中上一級行，這樣可分割現(xiàn)行分支機(jī)構(gòu)稽核人員同所在行的利益關(guān)系,。同時,，各審計工作組人員還須進(jìn)行每兩年或一年的定期交流，確?；吮O(jiān)督部門在組織體系上具有獨(dú)立性,，在處理與被稽核監(jiān)督對象的關(guān)系上具有超脫性,。

審計派出機(jī)構(gòu)人員的選拔，可通過公開考試的方式從支行挑選一批為人正直,、經(jīng)濟(jì)知識面較廣,、業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的優(yōu)秀人員加盟銀行的審計隊(duì)伍。

六,、提高審計人員素質(zhì),，完善激勵、約束機(jī)制,，從而提高銀行的內(nèi)部審計工作質(zhì)量

加強(qiáng)審計隊(duì)伍的建設(shè),，提高審計人員的素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)，是提高內(nèi)部審計工作的水平,、發(fā)揮內(nèi)部審計職能的根本保證,。為了更好地加強(qiáng)審計隊(duì)伍建設(shè)，建議應(yīng)從以下幾方面人手：

（一）實(shí)行執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證,，制訂內(nèi)部審計人員任職資格標(biāo)準(zhǔn),，一名優(yōu)秀的審計人員既要具備傳統(tǒng)的財務(wù)、信貸知識和財務(wù)收支,、信貸

審計技術(shù),，還應(yīng)具備現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)、法律,、銀行各業(yè)務(wù)品種知識和計算機(jī)技術(shù)知識等,。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行后續(xù)教育,。

1,、調(diào)動審計人員學(xué)習(xí)鉆研業(yè)務(wù)的積極性，審計人員應(yīng)學(xué)習(xí)計算機(jī),、財務(wù),、風(fēng)險控制、國際業(yè)務(wù)等各種銀行業(yè)務(wù)知識,，同時,，建立定期學(xué)習(xí)制度（如每月安排一定時間學(xué)習(xí)最新金融法規(guī)和我行的規(guī)章制度等），全面提高審計人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì),。

2,、應(yīng)規(guī)定每年一定的時間讓內(nèi)審人員更新知識，集中培訓(xùn),。同時,，鼓勵和支持審計人員參加專業(yè)資質(zhì)考試，如注冊會計師（cpa）考試,、注冊審計師（cia）考試,。使銀行的內(nèi)部審計部門成為培養(yǎng)通曉多學(xué)科知識,、掌握多領(lǐng)域技能的審計人才的集訓(xùn)地，成為培養(yǎng)和輸送高級經(jīng)營管理人才的重要崗位,。

（三）建立良好的激勵機(jī)制和獎懲責(zé)任制,，一方面通過薪酬、福利,、晉升,、培訓(xùn)機(jī)會等激勵機(jī)制充分調(diào)動內(nèi)審人員的積極性。另一方面,，強(qiáng)化內(nèi)部審計管理與控制,，建立健全審計責(zé)任制，以便促進(jìn)其增強(qiáng)紀(jì)律觀念,，遵守職業(yè)道德,，不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)，進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任意識,。

七,、積極進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，學(xué)習(xí)他行的先進(jìn)內(nèi)審管理技術(shù),。

目前,，英美等發(fā)達(dá)國家銀行業(yè)的內(nèi)部審計管理技術(shù)日益完善，他們運(yùn)用的一些數(shù)學(xué)模型和定量分析技術(shù),，有不少受到了國際清算銀行巴塞爾委員會以及國際內(nèi)部注冊審計師協(xié)會的認(rèn)同,，成為銀行內(nèi)部審計監(jiān)控技術(shù)發(fā)展的導(dǎo)向標(biāo)；另一方面,，這些方法體系也體現(xiàn)了發(fā)達(dá)國

家的商業(yè)銀行非常善于將其長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論升華,，進(jìn)而體現(xiàn)了他們高度的創(chuàng)新能力，例如,，為完成經(jīng)營審計確定的審計目標(biāo),，在審計實(shí)踐中逐步建立和形成了內(nèi)部控制制度的評價方法體系,、經(jīng)營風(fēng)險的識別,、衡量與評估方法體系、數(shù)理統(tǒng)計和系統(tǒng)分析方法體系,、計算機(jī)審計技術(shù)方法,、審計風(fēng)險控制技術(shù)等方法體系，都是以定量分析為基礎(chǔ)的,。模塊化,、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的審計技術(shù)方法,，已經(jīng)成為其內(nèi)審部門保證審計質(zhì)量和統(tǒng)一作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的重要手段,。這些先進(jìn)內(nèi)審管理技術(shù)對我行具有一定的參考價值,。

銀行在條件允許的情況下，適時選派人員去(如到銀行境外代理行的國內(nèi)分行或境外行)學(xué)習(xí),、取經(jīng),，使銀行的內(nèi)審工作有更高的起點(diǎn)，并能與國際接軌,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十八

2020年醫(yī)療保險辦公室主要的工作任務(wù)是運(yùn)用drgs醫(yī)保支付方式,，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,。以合理的價格,，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)健康持續(xù)發(fā)展,。在院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持和高度重視下,，通過各臨床科室科主任、護(hù)士長的共同努力,，把控好每個環(huán)節(jié)的醫(yī)保制度落實(shí),。統(tǒng)計截止至2020年11月，共接診醫(yī)?；颊?***人次,，醫(yī)療費(fèi)用**億元，醫(yī)保報銷金額**億,，較上一年度接診患者人次減少**%?，F(xiàn)將醫(yī)保工作完成情況做如下的匯總：

(一)指標(biāo)完成情況

1、“最多跑一次”改革相關(guān)日間服務(wù)的指標(biāo),。自2020年6月開始,，在全院范圍內(nèi)推廣日間手術(shù)，按每月進(jìn)行數(shù)據(jù)上報,。自2020年6月1日至12月18日,，日間手術(shù)共開展***例，每月占比均達(dá)標(biāo),。自2020年11月開始,，在全院推行日間化療，統(tǒng)計截止2020年12月18日共計***例日間化療患者,。11月日間化療開展率已達(dá)標(biāo),。

2、drgs日常工作及科室運(yùn)行分析,。截止統(tǒng)計至2020年11月,，共完成43場drgs科室專題分析會。2020年度截止至11月，共累計上傳drgs病歷******本,，上傳率達(dá)100%,。每月均在醫(yī)保局規(guī)定的反饋時限內(nèi)，將各科初分組發(fā)放至科室醫(yī)生oa內(nèi),，有問題的分組及時與我科反饋交流,，合理的調(diào)整建議我科在時限內(nèi)予以上傳反饋。截止統(tǒng)計至2020年11月,，共反饋drgs病歷約****本,。科室根據(jù)2019年的年終清算的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),，對去年整年drgs有虧損的科室進(jìn)行有針對性的數(shù)據(jù)分析,，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。將科室可盈利分組多收,，虧損分組羅列后予以重點(diǎn)剖析從而減少整個科室的drgs虧損,。

3、日常醫(yī)保智能審核工作及物價工作,。2019年下半年及2020年上半年因衢州市醫(yī)保局系統(tǒng)切換而暫停,。自2020年9月開始，智能審核系統(tǒng)恢復(fù),，醫(yī)保辦根據(jù)日常反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條審核,，將共性問題予以集中反饋臨床，將個別問題以點(diǎn)對點(diǎn)的方式逐個輔導(dǎo),。截止至2020年11月反饋數(shù)據(jù),，違規(guī)條數(shù)已從之前的*****千余條下降至現(xiàn)在的***百余條。之后從2021年起,，醫(yī)保辦會聯(lián)合護(hù)理部,，將智能審核的相應(yīng)違規(guī)規(guī)則納入護(hù)理質(zhì)量考核，讓臨床收費(fèi)更加規(guī)范,。我科還承擔(dān)了物價的相應(yīng)工作職能,，本年共新增物價***條。按照物價相應(yīng)規(guī)定,，在2020年9月大型物價調(diào)價后予以更新上墻物價公示牌,，此次物價調(diào)價項(xiàng)目涉及11大類1183小項(xiàng)，于2020年9月1日前順利調(diào)整并執(zhí)行到位,。本年度開展物價相應(yīng)物價培訓(xùn)4場,，培訓(xùn)會的主要內(nèi)容是將智能審核反饋的共性問題集中再次強(qiáng)調(diào)。

4,、日常外傷上報及特殊病門診辦理。統(tǒng)計截止至12月23日，累計上報外傷病人****人次,。協(xié)助參?；颊咴谡憷镛kapp辦理特殊病門診約****人次。避免了病人及家屬醫(yī)院醫(yī)保兩地往返奔波,，落實(shí)“最多跑一次”改革,。

(二)具體工作舉措

1、根據(jù)drgs反饋數(shù)據(jù),，我科室制定兩項(xiàng)質(zhì)量管理指標(biāo)用于考核臨床drgs的實(shí)際運(yùn)行情況,。指標(biāo)一：正常病例的入組率?？己酥笜?biāo)的目的是規(guī)范臨床診療,，避免有大范圍的異常病歷出現(xiàn)。指標(biāo)二：正常病歷的差額占科室醫(yī)?；鹬С龅恼急?。考核指標(biāo)的目的是為了在drgs支付的指導(dǎo)下,，控制各分組的醫(yī)療總費(fèi)用,。在年終清算時可以盡可能的不造成扣款。因考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保局,，故以上兩項(xiàng)指標(biāo)出具結(jié)果的時間會延后兩個月,，現(xiàn)已考核至本年度10月。2,、根據(jù)科室每月drgs分組反饋數(shù)據(jù),，醫(yī)保辦工作人員專人對專科逐個輔導(dǎo),，將平日分組中常見的問題或容易造成分組虧損的情況盡早告知科主任及主管醫(yī)師,，可以讓臨床科室及早的意識到并主動規(guī)避。但因我院病人結(jié)構(gòu)等多方面原因,，致使較多虧損病組至今無法找到drgs平衡點(diǎn),，可能造成部分科室虧損。

3,、科室員工工作分配細(xì)致化,。醫(yī)保辦現(xiàn)有全職工作人員六名，在2020年下半年,，科室對所有工作做了系統(tǒng)性梳理,，配合醫(yī)院即將創(chuàng)建等級醫(yī)院及醫(yī)共體改革做好人員工作分工。衢州市醫(yī)保局對醫(yī)院醫(yī)保的管理也是日趨嚴(yán)格,，故科室內(nèi)部進(jìn)行了此次細(xì)致化的工作分配,。遵從將大模塊工作分配到人，細(xì)致性工作追蹤到點(diǎn)的原則，將醫(yī)保辦所有的工作進(jìn)行了落實(shí),。利于科室管理者按照時間節(jié)點(diǎn)實(shí)時獲取醫(yī)保辦的工作成效,，也同時為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)保管理的風(fēng)向標(biāo)。

(三)存在主要問題

1,、2020年衢州市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的要求,，先后組織進(jìn)行了兩次公立醫(yī)院的自查自糾行動。2020年年底,，分別再次組織了醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查和drgs績效評估檢查。飛行檢查的結(jié)果雖是行業(yè)共性問題,，我科也根據(jù)這些問題以點(diǎn)帶面的對我院所有的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了梳理,，發(fā)現(xiàn)還是存在很多收費(fèi)問題的。但是這些醫(yī)保辦至今也無法明確是否可以繼續(xù)進(jìn)行,。2,、drgs績效評估檢查主要集中在檢查病例的書寫內(nèi)涵上，因醫(yī)保推行drgs支付方式較早,，故而臨床上多存在“以錢定組”的現(xiàn)象,，有可能導(dǎo)致病歷內(nèi)容與實(shí)際分組不符的情況。下一步醫(yī)保辦會利用好drgs管理委員會的權(quán)責(zé),，將涉及科室醫(yī)務(wù)科,、質(zhì)量管理科、病案室,、績效辦納入共同管理好醫(yī)院病歷質(zhì)量drg,，從而促使醫(yī)保辦drgs的平穩(wěn)運(yùn)行。

1,、根據(jù)2020年度飛行檢查及自查自糾的內(nèi)容,，制定醫(yī)院醫(yī)保辦臨床稽核管理制度并制定專門的查檢計劃，將所有臨床科室編排進(jìn)查檢行程表中,，以每季度為一周期,，制定周期查檢重點(diǎn)并每日按科室查檢行程表對臨床在院病歷進(jìn)行稽核檢查。每日對查檢的科室按照醫(yī)保辦臨床稽核管理制度規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場反饋或處罰,。

2,、完善物價管理工作。物價科現(xiàn)為醫(yī)保辦的二級科室,，之前物價管理工作有所缺失,，之后根據(jù)等級醫(yī)院的評審要求將物價相關(guān)管理工作完善起來。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇十九

稽核計劃

宗旨：

稽核是稽查和復(fù)核的簡稱,，內(nèi)部稽核制度是內(nèi)部控制制度的重要組成部分,，因此,，各單位應(yīng)該建立、健全內(nèi)部稽核制度,。熟悉企業(yè)內(nèi)部控制制度和相關(guān)業(yè)務(wù)流程,，有較強(qiáng)的溝通,、協(xié)調(diào)能力以及強(qiáng)烈的事業(yè)心和責(zé)任感,。

1、強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

“哪里有業(yè)務(wù)/哪里有流程,，哪里就要有稽核”,，稽核的工作性質(zhì)，決定了稽核人員不僅專業(yè)知識要過硬,更要對所有流程運(yùn)作知識要全面,，而且還必須具備一定的超前防范意識和豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn),。

2、貫徹“三不放過”原則,，不斷提高稽核質(zhì)量

準(zhǔn)確把握稽核方法,，通過嚴(yán)格控制稽核三個階段的工作要點(diǎn) 21.問題挖掘，預(yù)防問題發(fā)生;問題處理,牢牢抓住“牛鼻子”找到問題的真正原因;原因分析/對策確認(rèn),再發(fā)生的防止;認(rèn)真貫徹落實(shí)三個“三不放過”原則,，有效防范稽核操作風(fēng)險,。后續(xù)階段

1)稽核情況未說清不放過。提交的稽核報告,，都要做到有情況,、有數(shù)據(jù)、有分析,、有事例,、有建議，各種報表與說明完整無缺,。

2)稽核建議針對性不強(qiáng)不放過,。所提稽核建議貼近實(shí)際、針對性強(qiáng),，要求被查單位根據(jù)什么整改,，怎樣整改交代得清楚明白，有理有據(jù),。

3)被稽核單位糾改不落實(shí)不放過,。認(rèn)真審查整改報告，對照存在的問題逐一對照分析,，看糾改是否到位,。

（三不放過）1：在調(diào)查、處理事故時,，首先要把事故原困分析清楚,，找出導(dǎo)致事故發(fā)生的真正原因,，不能敷衍了事，不能在尚未找到事故主要原因時就輕易下結(jié)論,，也不能把次要原困當(dāng)成真正原因,，未找到真正原因決不輕易放過，直至找到事故發(fā)生的真正原因,，并搞清各因素之間的因果關(guān)系才算達(dá)到事故原因分析的目的,。

“三不放過”2：在調(diào)查、處理事故時,，不能認(rèn)為原因分析清楚了,，有關(guān)人員也處理了就算完成任務(wù)了，還必須使事故責(zé)任者和廣大群眾了解事故發(fā)生的原因及所造成的危害,，并深刻認(rèn)識到其重要性,，使大家從事故中吸取教訓(xùn)，在今后工作中更加重視,。

“三不放過3： 在對事故進(jìn)行調(diào)查,、處理時，必須針對事故發(fā)生的原因,，提出防止相同或類似事故發(fā)生的切實(shí)可行的預(yù)防措施,，并督促事故發(fā)生單位付諸實(shí)施。只有這樣,，才算達(dá)到了事故調(diào)查和處理的最終目的,。

醫(yī)療保險稽核年度工作計劃篇二十

2014年社保稽核審計工作總結(jié)

一年來,，我股室社會保險稽核工作在局領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，在市稽核科的具體指導(dǎo)下，按照年初制定目標(biāo),，結(jié)合我局實(shí)際,，認(rèn)真履行稽核職能，積極面對工作中出現(xiàn)的新情況和新問題,，在大家的努力下,，稽核工作取得了一定成效。現(xiàn)將本年度稽核工作總結(jié)如下：

一,、企事業(yè)單位社會保險基數(shù)申報審核情況

在基數(shù)核定工作中,，我們以書面稽核為手段，以實(shí)地稽核數(shù)據(jù)為依據(jù),，對全縣所有申報繳納社會保險費(fèi)的單位逐一進(jìn)行了繳費(fèi)基數(shù)核定,。為確保繳費(fèi)基數(shù)核定工作的真實(shí)、準(zhǔn)確,，我們對每個單位上報的資料都與實(shí)際稽核的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行核對,，對申報繳費(fèi)基數(shù)與實(shí)地稽核數(shù)據(jù)不符的,，要求申報單位認(rèn)真查找原因。確因職工離職,、退休,、在外地參保、不符合參保條件等原因,，造成職工人數(shù)和年度工資與實(shí)地稽核數(shù)據(jù)不符的,，要求提供解除勞動關(guān)系證明、在外地參保證明,、身份證等資料,。通過這些措施,，有效的減少了企業(yè)少報漏繳,，保證了社會保險基金應(yīng)收盡收。本年度共受理申報養(yǎng)老繳費(fèi)基數(shù)單位192戶,，核定養(yǎng)老保險繳費(fèi)人數(shù)19368人,；受理申報工傷繳費(fèi)基數(shù)單位155戶，核定工傷保險繳費(fèi)人數(shù)11469人,。

三,、對參保單位欠費(fèi)的清理情況

我局對系統(tǒng)上線操作之前的所有單位的社會保險欠費(fèi)情況進(jìn)行了全面、仔細(xì)的統(tǒng)計與核實(shí),，并對欠費(fèi)企業(yè)送達(dá)了社會保險費(fèi)催繳通知書,，規(guī)定其在限期前如數(shù)補(bǔ)繳完畢，逾期由勞動保障行政部門按《社會保險法》的相關(guān)規(guī)定,，責(zé)令加收滯納金和進(jìn)行處罰,。經(jīng)過一段時間的催繳工作，清欠效果顯著,，幾個欠費(fèi)大戶都按照規(guī)定補(bǔ)繳了全部和大部分社會保險費(fèi),。比如天一礦業(yè)、冷山糖廠,、富邦銅業(yè),、公路段、自來水公司等,。

四,、稽核工作中存在的問題

（一）許多用人單位繳納社會保險費(fèi)的意識增強(qiáng)，繳費(fèi)行為進(jìn)一步規(guī)范,。但是同時也發(fā)現(xiàn)用人單位逃避繳費(fèi)義務(wù)的手段也有所提高,，一些問題突出。

（二）系統(tǒng)上線操作之后,，各股室之間缺乏進(jìn)一步的溝通和協(xié)調(diào),，有些業(yè)務(wù)責(zé)任不是很明確,，有些業(yè)務(wù)重復(fù)操作。當(dāng)然,，我局剛剛上線運(yùn)行系統(tǒng),，正處于熟悉和摸索的階段，出現(xiàn)這樣那樣的問題在所難免,，隨著對系統(tǒng)軟件操作熟練之后,，各種問題都會迎刃而解。