每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí),、工作和生活中寫(xiě)一篇文章,。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想,、想象,、思維和記憶的重要手段,。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考,，一起來(lái)看看吧

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇一

呼吸內(nèi)科工作心得篇一

上班一段時(shí)間后,，就跟在我上面的帶組組長(zhǎng)g醫(yī)生有點(diǎn)小矛盾。他數(shù)落我很多病程沒(méi)有完成,。我則對(duì)他平時(shí)事情不太做,，卻很喜歡數(shù)落別人的管理模式有點(diǎn)受不了,，相當(dāng)?shù)牟恍蕾p。自己想想原因主要是不熟悉,，套路不熟悉,，軟件也不是非常熟等原因，于是吵了起來(lái),。我的性格是該說(shuō)的就要說(shuō),，根本沒(méi)什么好怕的，大不了不在這工作就是,。中國(guó)這么大,，工作總是找得到的，到哪里都是救死護(hù)傷,，治病救人,，到哪里工作都是可以的。

不過(guò)男人都是這樣,，吵過(guò)了就好,。彼此讓步,，說(shuō)些客套話就又喜笑顏開(kāi)了。感覺(jué)互相的默契不太夠,，他的性子比較直,，而我也是比較直的那種，以后多注意些,，互相不要誤解,。臨床工作很忙，大家總要很好地配合,，要能非常敞開(kāi)地交流,，如果一個(gè)團(tuán)體之間，上下級(jí)之間氣氛比較壓抑,，一邊倒地說(shuō),，一邊倒地聽(tīng)，一定不能很好交流,，也就不能很好地說(shuō)出心聲,，也就不能很好地工作。也許有些時(shí)候該說(shuō)的還是要多說(shuō),。聽(tīng)一個(gè)醫(yī)生說(shuō),，上海的一家醫(yī)院，主任經(jīng)常發(fā)怒,，只要他稍微板起臉,，下面的就不敢做聲。雖然只是道聽(tīng)途說(shuō),，不是很了解具體的狀況,，但我覺(jué)得這樣總是不太好的。大家都是人,，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)應(yīng)該都是平等的,，一個(gè)科室的運(yùn)行需要團(tuán)體的合作，不可能什么事情主任都比下面的人更了解,，反而真正掌握科室具體運(yùn)行的往往都是下面的人,，有時(shí)他們更懂得應(yīng)該如何有效地運(yùn)行科室，或者科室管理不太完善的癥結(jié),，矛盾在哪里,，哪些地方有明顯的缺陷。太嚴(yán)厲的氣氛中,，往往會(huì)壓制住下面成員的積極性,，至少嚴(yán)厲與寬容應(yīng)當(dāng)共存，或者寬容更多些,，多些商談,，多些交流更能體現(xiàn)真正的合作,。領(lǐng)導(dǎo)人物的的威信不是靠嚴(yán)厲來(lái)賺取，實(shí)際上也只會(huì)取得反效果,，而應(yīng)當(dāng)是建立在這些上面：人格魅力,、團(tuán)體運(yùn)行的高效、團(tuán)體的強(qiáng)大,。

跟g醫(yī)生接觸交流多了,，也會(huì)感覺(jué)到他很可愛(ài)的地方。查房時(shí)會(huì)講些比較實(shí)用的東西,。自己知道也好,，不知道的也好，都是很好地復(fù)習(xí)與學(xué)習(xí),。做醫(yī)生嗎,，總要不斷強(qiáng)化這些知識(shí)，或者說(shuō),，這些知識(shí)是一個(gè)醫(yī)生的生命線,，要不斷強(qiáng)化，高度理解,，融會(huì)貫通,，最好在自己心里變成1+1=2一樣已經(jīng)完全理解，不用思考就已經(jīng)記住,，當(dāng)然醫(yī)學(xué)知識(shí)肯定沒(méi)有那么簡(jiǎn)單,，有些知識(shí)稍微要思考一下能反應(yīng)過(guò)來(lái)就算不錯(cuò)了。

g醫(yī)生在別人寫(xiě)病史的時(shí)候,，有時(shí)會(huì)玩玩他的高檔手機(jī),，或者跟人聊天，弄得我不是很爽,，這不是明顯影響大家的工作心情嗎,。有空去搞科研多好啊。不過(guò)他對(duì)電腦啊,，數(shù)碼之類的技術(shù)是非常內(nèi)行的,。因此他對(duì)呼吸機(jī)之類,，有些醫(yī)學(xué)知識(shí)的機(jī)理,，常常經(jīng)過(guò)了研究與思考，感覺(jué)說(shuō)出來(lái)頭頭是道,，顯然對(duì)機(jī)器啊,，原理之類比較探究，這個(gè)也是相當(dāng)了不起的優(yōu)點(diǎn),。是很適合做醫(yī)生的,。做醫(yī)生就是應(yīng)該把很復(fù)雜的知識(shí)搞得很清楚,，這跟把手機(jī)啊，電腦啊搞清楚有類似之處,。

今天下午我問(wèn)他,，為何我在資料上看到這里tblb做的不多，纖支鏡肺泡灌洗的病例數(shù)似乎也不是非常的多?，F(xiàn)在沒(méi)有病理之類,，許多疾病到最后會(huì)不了了之，疾病討論也是誰(shuí)聲音響些,，誰(shuí)支持的人多時(shí),，似乎誰(shuí)的診斷變成了確診。其實(shí)肯定不是這樣,，沒(méi)有病理,，像猜謎語(yǔ)一樣，命中率肯定不會(huì)太高的,。除非是那種經(jīng)治療性診斷后,，病灶吸收好轉(zhuǎn)的。

他說(shuō)以前也有做的,，不過(guò)這個(gè)技術(shù)似乎要出事情,，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大，大家都畏手畏腳了,。原來(lái)如此,。哎。不過(guò)現(xiàn)在內(nèi)科外科化,，不開(kāi)展很多技術(shù),，并且大量地開(kāi)展，科室要強(qiáng)大是很困難的,。不過(guò)反過(guò)來(lái),，如果開(kāi)展項(xiàng)目出事情，也會(huì)相當(dāng)敗壞科室的名聲,。這跟踢足球一樣,，進(jìn)攻與防守，不進(jìn)攻不行,，不過(guò)進(jìn)攻積極些,，防守不行，反而丟了球,，于是就只有輸球了,。

但呼吸內(nèi)科要很強(qiáng)大，走到頂尖水平去，膽子不大肯定是不行的,。沒(méi)有開(kāi)展很多項(xiàng)目,，怎會(huì)取得同行的認(rèn)可，周圍醫(yī)院的醫(yī)生也好,，病人也好,，其實(shí)大家的眼睛是雪亮的，要?jiǎng)e人說(shuō)你很強(qiáng)大是不容易的,。反過(guò)來(lái),，那些頂尖水平的醫(yī)院，他們的壓力肯定也是很大的,，因?yàn)獒t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大啊,。

內(nèi)科外科化的今天，最終比拼的還是操作技術(shù),。而我啥也不會(huì),，真是郁悶啊。不過(guò)我感覺(jué)自己膽子有時(shí)也很大的,，有機(jī)會(huì)好好學(xué)習(xí)時(shí),，一定會(huì)把握的。首先要把那些呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)的操作掌握到非常嫻熟的地步,。

還有比拼的就是科研,，論文多少，編著多少,，要有話語(yǔ)權(quán),，就是這些東西。現(xiàn)在學(xué)會(huì)啊年會(huì)太多了,，沒(méi)有這些東西拿出來(lái),，誰(shuí)承認(rèn)你啊。感覺(jué)那些頂尖水平的人,，能寫(xiě)那么多文章,，編著那么多書(shū)，實(shí)在是了不起,。很想有一天看到他們到底是怎樣工作的,，科研成果是怎樣出來(lái)的。

呼吸內(nèi)科工作心得篇二

首先要感謝醫(yī)院,、領(lǐng)導(dǎo)給予我這個(gè)寶貴的機(jī)會(huì),，還要感謝各位同事，因?yàn)樗麄兊男燎诠ぷ?，使我安心完成學(xué)業(yè),。

我工作的單位是____醫(yī)院呼吸科,，它是我國(guó)首批碩士學(xué)位授予學(xué)科,，陜西省優(yōu)勢(shì)醫(yī)療學(xué)科,，國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，第四軍醫(yī)大學(xué)基層建設(shè)標(biāo)兵科室,，是西北地區(qū)支氣管鏡診治培訓(xùn)中心,、呼吸機(jī)培訓(xùn)基地。陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸結(jié)核分會(huì)主任委員單位和全軍呼吸學(xué)科副主任委員單位,。呼吸內(nèi)科共兩個(gè)病區(qū),，設(shè)有床位80張，另有過(guò)敏反應(yīng)疾病研究室,，肺功血?dú)馐?、支氣管鏡室、呼吸內(nèi)科重癥加強(qiáng)病房及呼吸內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室,。是陜西省和西北地區(qū)呼吸內(nèi)科技術(shù)、設(shè)備最精良的先進(jìn)單位。這兒的老師醫(yī)德高尚,、知識(shí)淵博,、平易近人，不僅診療水平在國(guó)內(nèi)名列前茅,，而且十分重視后輩的培養(yǎng),，保持著強(qiáng)大的人才梯隊(duì)，桃李遍天下,。

他們科室主任每周查房1次,，三線每周查房2次。查房時(shí)感覺(jué)氣氛和諧,，講求實(shí)事求是,、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問(wèn)題已達(dá)成共識(shí),，但允許不違反原則的分歧。唐都醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療,，全科不定期組織有放射診斷科,、病理科、外科,、內(nèi)科,、放療科等多學(xué)科參加的聯(lián)合大查房。查房時(shí),，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報(bào)告病史;上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)閱片,，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計(jì)劃的使患者得到合理治療,，同時(shí)年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識(shí),。合理的綜合治療是唐都醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

科室要發(fā)展,，必須重視再教育,、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。我參加的學(xué)術(shù)活動(dòng)主要有：每周2次理論學(xué)習(xí),、治療新進(jìn)展;每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論;不定期的對(duì)外學(xué)術(shù)交流,，包括國(guó)內(nèi)外著名專家的講課、國(guó)內(nèi)外的學(xué)術(shù)會(huì)議,。長(zhǎng)期高強(qiáng)度,、自覺(jué)的學(xué)習(xí)、交流也是他們長(zhǎng)盛不衰的重要因素,。

我也小有收獲,。首先是系統(tǒng)學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、最新的診療技術(shù),，全面熟練掌握了呼吸科及相關(guān)科室常見(jiàn)病,、多發(fā)病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流,、胸膜活檢,、經(jīng)超聲、ct引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿,，基本掌握支氣管鏡,、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。

再次,，各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證,。各個(gè)科室都有技術(shù)專長(zhǎng)，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長(zhǎng),，才能使科室的診療水平得到保證,。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查,，才能設(shè)計(jì)出理想的治療方案,。同時(shí)醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室,、病理科,、診斷科等。綜合實(shí)力的突出,，才能有診療高水平,。

先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象,。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù),，會(huì)讓我們迎刃而解,，豁然開(kāi)朗。盡管如此,，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺(jué)得,，依靠我院目前的技術(shù),、設(shè)備，只要能規(guī)范的,、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù),，開(kāi)展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù),，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效,。

工作體會(huì)及建議

1、科室要發(fā)展,，醫(yī)院要強(qiáng)大,，在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中立于不敗之地，必須要走?？苹ㄔO(shè)道路,，學(xué)科門類齊全，科學(xué)在發(fā)展,，學(xué)術(shù)有專攻,，學(xué)科門類越分越細(xì)，必須加強(qiáng)各學(xué)科人才培養(yǎng),，必須重視再教育,、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。

2,、醫(yī)院要發(fā)展,，必須要加強(qiáng)內(nèi)科各亞科、外科各亞科,、兒科,、婦產(chǎn)科、放射科,、ct室,、超聲室、心電圖,、肺功能室等各科室之間的合作,，光有好的臨床醫(yī)生還不夠,，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計(jì)出理想的治療方案,。才能有診療高水平,，使的患者受益，更好地提高醫(yī)院的社會(huì)效益,、經(jīng)濟(jì)效益,，提高醫(yī)院的知名度。

3,、建議成立專門的呼吸內(nèi)科,，成立強(qiáng)大的胸外科，目前流行病學(xué)顯示,，呼吸系統(tǒng)疾病(不包括肺癌)在城市的死亡病因中第4位,，在農(nóng)村占第3位，肺癌無(wú)論是發(fā)病率(120萬(wàn)年)還是死亡率(110萬(wàn)年)均居全球癌癥首位,，在我國(guó)肺癌已超過(guò)癌癥死因的20%,，根據(jù)疾病譜及我院目前情況，為了爭(zhēng)取這部分病員,，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益,，建議盡快添置支氣管鏡、胸腔鏡等先進(jìn)設(shè)備,，并加快這方面人員的培養(yǎng),，開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù),，胸外科,、呼吸科沒(méi)有支氣管鏡是無(wú)法生存的，更不用談發(fā)展,。

加大及嚴(yán)格掌握使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療重危病人的適應(yīng)癥,，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延長(zhǎng)生命,，提高生活質(zhì)量,。建議重危病人(尤其是呼吸科的病人)常規(guī)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯@樣可以更好的對(duì)患者病情預(yù)后有更好的判斷,，同時(shí)也提高了設(shè)備使用率,。暫時(shí)可以開(kāi)展胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿等新業(yè)務(wù),，可以開(kāi)展腫瘤的胸腔灌注治療等綜合治療,。可以開(kāi)展呼吸機(jī)治療,。

4,、建議醫(yī)院成立綜合急救中心,，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室,，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到更好地治療,，符合住院條件的建議患者應(yīng)該收住院治療，同時(shí)也給醫(yī)院創(chuàng)造了更好的經(jīng)濟(jì)收入,。

全院各科室醫(yī)務(wù)人員輪轉(zhuǎn),，急診科醫(yī)生不固定，讓急診科醫(yī)生也學(xué)有專長(zhǎng),，學(xué)而有所用,，讓全院醫(yī)務(wù)人員得到全面發(fā)展，讓住院部的醫(yī)生得到急診方面的培訓(xùn),，掌握急救知識(shí)及技術(shù),。

以上是我對(duì)醫(yī)院的一點(diǎn)小小的建議,，如有不妥,，還望各位領(lǐng)導(dǎo)諒解，因?yàn)槲沂侵嗅t(yī)院的人,，院興我榮,，我愛(ài)醫(yī)院。

呼吸內(nèi)科工作心得篇三

護(hù)理工作在病人整個(gè)治療過(guò)程中發(fā)揮著不可或缺的重要作用,，護(hù)理學(xué)又是一門涉及面廣,、更新快的學(xué)科。因此,，我不滿足于在學(xué)校掌握的那點(diǎn)知識(shí),，把多數(shù)的業(yè)余時(shí)間都用在自學(xué)上。1991年起參加省內(nèi)首屆護(hù)理專業(yè)自學(xué)考試,，用了五年多的時(shí)間相繼獲得哈醫(yī)大護(hù)理?？坪捅究茖W(xué)歷。我不是為了拿到文憑而走過(guò)場(chǎng),，從基礎(chǔ)理論到每個(gè)問(wèn)題都要弄個(gè)明明白白,、記得滾瓜爛熟。遇到難題上班時(shí)把寫(xiě)著問(wèn)題的紙條帶上,，向資深的主任和醫(yī)生請(qǐng)教,。教科書(shū)的空格里寫(xiě)滿了注解，筆記記了十幾本,，當(dāng)時(shí)的狀態(tài)用如饑似渴,、廢寢忘食來(lái)形容毫不過(guò)分。我就是用這種扎扎實(shí)實(shí)地勁頭,，把專業(yè)知識(shí)錄進(jìn)自己的腦海里,，為日后臨床護(hù)理工作奠定了豐厚的理論基矗

我把所學(xué)到的知識(shí)與臨床護(hù)理緊密結(jié)合起來(lái),，做到用理論指導(dǎo)工作,，用實(shí)踐升華理論,，使護(hù)理工作質(zhì)量,、效率大幅度提高,，先后在省級(jí)和國(guó)家級(jí)刊物上發(fā)表二十多篇論文和技術(shù)創(chuàng)新,。為了提高工作效率和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)作規(guī)范性，我發(fā)明并制作了體溫

脈搏繪畫(huà)筆,，在本院和周邊醫(yī)院使用了多年,，為此獲得“黑龍江農(nóng)墾職工技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)秀科技成果獎(jiǎng)”和“黑龍江省職工合理化建議優(yōu)秀成果獎(jiǎng)”?；熕幬锿鉂B是治療腫瘤患者經(jīng)常遇到的問(wèn)題,，一旦處理不當(dāng)就會(huì)給病人造成皮膚潰爛，帶來(lái)很大的痛苦,。我通過(guò)潛心研究,，查閱藥理、參考大醫(yī)院的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),，撰寫(xiě)了“治療化療藥物外滲的新方法”和“莫菲氏滴壺沖入化療藥物的護(hù)理體會(huì)”,，用于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作取得很好的效果，并獲“黑龍江農(nóng)墾職工技術(shù)創(chuàng)新優(yōu)秀科技成果獎(jiǎng)”,。在小兒內(nèi)科,，每當(dāng)護(hù)士給患兒扎頭皮針時(shí)，經(jīng)?？吹交純杭议L(zhǎng)用心痛的表情,、焦慮的目光注視著，護(hù)士則是在緊張,、責(zé)備的氛圍中進(jìn)行操作,。為了提高穿刺成功率，降低患兒的痛苦,，我潛心摸索總結(jié)穿刺成功的方法,，收集、歸納,、借鑒了大量國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),，撰寫(xiě)了“小兒頭皮針靜脈穿刺的操作技巧”用于指導(dǎo)護(hù)士操作,，使患兒家長(zhǎng)滿意度大幅度提高。為了解決內(nèi)科臥床病人易發(fā)壓瘡的難題,，我相繼編寫(xiě)了“壓瘡的治療與護(hù)理綜述”“壓瘡的治療與護(hù)理新方法”指導(dǎo)性論文,。對(duì)預(yù)防、治療,、護(hù)理壓瘡歸納總結(jié)了多項(xiàng)靈活,、適用、便利,、見(jiàn)效的操作方法,，為攻克壓瘡這一護(hù)理上的難題作出了貢獻(xiàn)。

我每調(diào)到一個(gè)新科室,，所做的第一件事就是率先掌握,，專科護(hù)理理論與操作,。持之以恒的學(xué)習(xí)使我得到了豐厚知識(shí)的儲(chǔ)備,，工作中不論遇到任何難題，我都會(huì)處理的得心應(yīng)手,?；顚W(xué)活用,、立竿見(jiàn)影的學(xué)風(fēng),，成為我更好的做好護(hù)理工作的給力資源。為此,，我被評(píng)為墾區(qū)“職工讀書(shū)自學(xué)成才者”和“群眾性經(jīng)濟(jì)技術(shù)創(chuàng)新能手”,。

用心工作，讓魅力裝點(diǎn)職業(yè)

30多年的工作經(jīng)歷,，讓我不僅體會(huì)到護(hù)理工作是一個(gè)干到老,、學(xué)到老的職業(yè)，還是一個(gè)檢驗(yàn)愛(ài)心,、體現(xiàn)道德的職業(yè),，一個(gè)檢驗(yàn)?zāi)托?、體現(xiàn)素質(zhì)的職業(yè)，一個(gè)檢驗(yàn)?zāi)芰ΑⅢw現(xiàn)合作的職業(yè),。

院領(lǐng)導(dǎo)班子指派我到內(nèi)一科擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)工作，當(dāng)時(shí)的內(nèi)一科是集呼吸,、消化,、神經(jīng)、小兒內(nèi)科為一身的綜合性大科室,，日住院病人最高達(dá)到過(guò)103人,，患者的年齡跨度大,，上至百歲老人，下至剛剛落地的新生兒,，每年出院病人,、重癥病人位居全院之首。綜合性科室的護(hù)理常規(guī)工作和?？茦I(yè)務(wù)及交叉業(yè)務(wù)對(duì)自己業(yè)務(wù)技能和管理水平都是嚴(yán)峻的考驗(yàn),。進(jìn)科之初，面對(duì)的是病人多,、病種雜,、急重癥多、周轉(zhuǎn)快,、護(hù)理人員短缺,、專業(yè)水平參次不齊，以至于雜亂無(wú)章的狀況,。自己憑借多年積累下的護(hù)理基本功和扎實(shí)穩(wěn)健的工作作風(fēng),，先從基礎(chǔ)抓起。在較短的時(shí)間里規(guī)范了各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作,，制定出搶救危重病人的護(hù)理工作路徑,，凸顯了搶救及時(shí)、忙而有序的工作特色,。我做為一線護(hù)士長(zhǎng),，不僅是管理者又是疑難問(wèn)題的解決者，摸索實(shí)施了一整套適合于本科室特點(diǎn)的,，即便捷又高效,，還要符合護(hù)理規(guī)范的護(hù)理操作方法。

打鐵還需自身硬,，為了應(yīng)對(duì)超負(fù)荷的護(hù)理工作,，每天我早出晚歸，工作在12小時(shí)以上,，科室內(nèi)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)操作自己首先做到熟練,、精通，關(guān)鍵時(shí)刻沖得上做得好,，在科室管理上自己始終本著正人先正己,，集大家的智慧來(lái)管科，集集體的力量來(lái)攻克一道又一道難關(guān),，打造一支拉得出,、叫得響、沖得上、富有凝聚力的戰(zhàn)斗集體,。在不懈地努力之下科室面貌煥然一新,，在全院護(hù)理行業(yè)中甩掉了落后的帽子，幾登臺(tái)階位居前列,。

近十年新護(hù)士大幅度增加,，八0、九0后的獨(dú)生子女個(gè)性突出,，站在患者面前彼此缺乏信任感,。為了讓她們盡快成為合格的護(hù)士，我把安全教育作為切入點(diǎn),，把護(hù)患相互的安全提高到法律觀念上;強(qiáng)化責(zé)任意識(shí),，用各種案例教育她們，護(hù)士的操作是病人命懸一刻的主宰者;用制度規(guī)范她們,，做到制度面前人人平等;在生活上像母親一樣關(guān)心她們,，成為她們的知心朋友。剛?cè)岵?jì),、以人為本的管理,，使年輕護(hù)士們順利成長(zhǎng)，很快就成為科室護(hù)理工作的主力軍,，并先后有5名護(hù)士脫穎而出走上了護(hù)士長(zhǎng)的管理崗位,。

多年形成的職業(yè)素養(yǎng)，使我在個(gè)人與患者利益發(fā)生矛盾時(shí),，總是選擇患者,。5月，醫(yī)院安排內(nèi)一科從住院一部的三樓搬遷到二樓,，當(dāng)時(shí)科內(nèi)住院病人50多,，在病人多,、人手少,、時(shí)間緊的情況下，又不影響病人治療的前提下,，進(jìn)行科室整體搬遷并非是一件容易的事,。就在搬家的當(dāng)天，妹妹把年過(guò)七旬體弱多病,，急發(fā)腹痛的老母親送到了醫(yī)院,，經(jīng)賀忠仁主任診斷為急性化膿性闌尾炎需要急診手術(shù)。一邊是痛苦的母親,、一邊是50多名病人,，我毅然選擇了后者。帶領(lǐng)大家從病房到辦公區(qū)、治療室,、庫(kù)房逐個(gè)進(jìn)行搬遷,，尤其是病房的搬遷，房間,、床位,、病人都要一一對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。一直忙碌到下半夜,，看著病人們都熟睡了,，明早的靜點(diǎn)藥物都擺好就緒了，科室所有事項(xiàng)都按部就班了,，我才拖著疲憊的身體去看望已經(jīng)做完手術(shù)躺在病床上的媽媽,。做為一個(gè)在手術(shù)室工作過(guò)十幾年的護(hù)士，當(dāng)母親最需要,、最無(wú)助的時(shí)刻卻不能陪伴在她的身邊,，每當(dāng)想起此事內(nèi)心深處對(duì)母親總是感到一種愧疚。

由于內(nèi)一科住院病人居高不下,，工作壓力大日積月累的過(guò)度操勞,，使自己的身體嚴(yán)重透支。春天滿頭秀發(fā),，在不足二十天的時(shí)間里就掉了4/5,，當(dāng)時(shí)的心情真是復(fù)雜到了極點(diǎn)，但我依然堅(jiān)持在工作崗位上,，住院患者和陪護(hù)家屬得知后含著眼淚往我手里塞補(bǔ)品,，說(shuō)“護(hù)士長(zhǎng)快回家休息吧，千萬(wàn)別治好了我們,，累壞了你自己”,。望著他們真誠(chéng)的目光，我更加深理解了護(hù)理職業(yè)的高尚,，感受到了用付出換來(lái)的護(hù)患關(guān)系的可貴,。

8月醫(yī)院在創(chuàng)“三甲”之際，院領(lǐng)導(dǎo)班子委我重任到腎內(nèi)血液透析中毒搶救科任護(hù)士長(zhǎng),，負(fù)責(zé)新科室組建工作,。面對(duì)陌生的血液透析業(yè)務(wù)、面對(duì)緊迫的“三甲”驗(yàn)收時(shí)間,、面對(duì)一個(gè)全新的護(hù)理群體,，壓力之大是可想而知。我用24小時(shí)的時(shí)間往返管局,、哈醫(yī)大一院,、農(nóng)墾總院，帶回血液透析相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范。幾乎是全天候地一頭扎到工作里,，早晨6點(diǎn)鐘之前到科室,、晚上10點(diǎn)以后才回家。從每一張卡片到建章立制,，無(wú)不親歷所為,，不到一周的時(shí)間科室就入住了病人，僅半個(gè)多月的時(shí)間就通過(guò)了省廳專家組的“三甲”驗(yàn)收,。進(jìn)而,，科室管理成為院內(nèi)感控對(duì)外的窗口及周邊醫(yī)院的參照標(biāo)準(zhǔn)。血液透析病人逐漸增加到護(hù)士連三班,，透析機(jī)不停的運(yùn)轉(zhuǎn),。使血液透析搶救專科護(hù)理,，辦得有聲有色,。為此，獲得省農(nóng)墾總局“十五”期間墾區(qū)護(hù)理工作先進(jìn)個(gè)人的獎(jiǎng)勵(lì),。

我叫##,，自1980年1月從伊春衛(wèi)校畢業(yè)后來(lái)到##中心醫(yī)院，在護(hù)理崗位上一干就是32個(gè)年頭,。其間從事了手術(shù)室,、門診、腫瘤內(nèi)科,、內(nèi)一科,、呼吸消化小兒內(nèi)科、腎內(nèi)血液透析中毒搶救科,、消毒供應(yīng)中心等,，7個(gè)科室的護(hù)理工作。培養(yǎng)年輕護(hù)士長(zhǎng)5名,、新護(hù)士30余名,、帶教實(shí)習(xí)護(hù)士170余名;參與搶救危重病人1850多例。雖然我把自己的大好年華都奉獻(xiàn)給了護(hù)理工作,，但是我無(wú)怨無(wú)悔,。因?yàn)槲矣脤?shí)際行動(dòng)踐行了“救死扶傷、治病救人”的天職,，用個(gè)人的辛勤付出換來(lái)了數(shù)百個(gè)家庭的幸福。

回顧自己30多年的護(hù)士生涯,，我用兢兢業(yè)業(yè)的工作,，為##中心醫(yī)院的壯大貢獻(xiàn)了力量;我用言傳身教的人格魅力，培養(yǎng)了一批護(hù)理新人;我用盡心盡力的職業(yè)行為，驅(qū)除了數(shù)千人的痛苦;我所有為護(hù)理事業(yè)付出的汗水,、淚水,，能換來(lái)病人的痊愈，哪怕是快樂(lè)的微笑,，就是對(duì)我職業(yè)生輝的最高褒獎(jiǎng),。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇二

伴隨著年末的到來(lái)，20xx年已經(jīng)結(jié)束,，20xx年對(duì)于我來(lái)說(shuō),，是進(jìn)步的一年，是收獲的一年,。自20xx年畢業(yè)工作至今,，我已經(jīng)在醫(yī)院里工作了x年，通過(guò)醫(yī)院在今年6月份組織的護(hù)理管理崗位公開(kāi)競(jìng)聘的機(jī)會(huì),，在科室主任和護(hù)士長(zhǎng)的支持與鼓勵(lì)下,，我有幸得到了各位院領(lǐng)導(dǎo)的肯定與信任，在今年9月份走上了腎內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)助理這一崗位,，工作至今,。踏上新的工作崗位，進(jìn)入新的工作環(huán)境后,，我一直在思考,，自己有哪些優(yōu)勢(shì)？有哪些不足和差距,？今后該向哪些方面努力,？通過(guò)一年的工作實(shí)踐，我在認(rèn)真務(wù)實(shí)中認(rèn)識(shí)自己,，我深深的意識(shí)到,，肩上多的是一份責(zé)任，腳下多得是一份動(dòng)力,。我對(duì)自己以往的工作做了以下總結(jié)：

一,、思想政治方面

1。擁護(hù)黨的領(lǐng)導(dǎo),，品行端正,，具有良好的職業(yè)道德，積極參加醫(yī)院和科室組織的政治學(xué)習(xí)和思想道德培訓(xùn),。我熱愛(ài)自己的工作崗位并能勝任自己的工作崗位,，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和政策，能以職業(yè)道德規(guī)范嚴(yán)格要求自己,。堅(jiān)持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念,，適應(yīng)衛(wèi)生改革,，社會(huì)發(fā)展的新形勢(shì),，積極參加一切政治活動(dòng)，以服務(wù)人民奉獻(xiàn)社會(huì)為宗旨,，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn),，全心全意為人民服務(wù)。

2,。我院自1993年被評(píng)為三級(jí)甲等醫(yī)院以來(lái),，成為全市一家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在今年開(kāi)展的迎接“三甲”醫(yī)院復(fù)審工作中,，我積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng),，認(rèn)真學(xué)習(xí)“三甲”復(fù)審對(duì)我院未來(lái)發(fā)展的意義。在科主任與護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,，參與科室工作質(zhì)量督查,，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān),，積極參與科室護(hù)理改革新試點(diǎn),，為迎接復(fù)審工作與醫(yī)療服務(wù),、三好一滿意活動(dòng)、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)“三結(jié)合”,，切實(shí)把醫(yī)院辦成政府放心,、群眾滿意的醫(yī)院而盡自己的努力。

二,、增強(qiáng)法律意識(shí)

在法律制度日趨完善,，人們法律意識(shí)日漸增強(qiáng)的今天，我多次積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療事故條例培訓(xùn)班的學(xué)習(xí),，豐富自己的法律知識(shí),，增強(qiáng)自己的法律意識(shí)，讓自己做到了懂法,，知法,，重法,，為自己以后能更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞔蛳铝嘶A(chǔ),。

三,、工作方面

因?yàn)獒t(yī)院的需要，我于9月份由原來(lái)工作的干?？普{(diào)至現(xiàn)在的腎內(nèi)科工作,。進(jìn)入新的工作環(huán)境，在所有同事的幫助下,，很快對(duì)科室的工作環(huán)境、工作節(jié)奏和軟硬件設(shè)備有了一定的了解,，使自己迅速進(jìn)入角色,，投入到自己的工作崗位上。在工作期間自己能做到以“慎獨(dú)”嚴(yán)格要求自己,。在科室工作中,，尊重領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)結(jié)同事,，認(rèn)真負(fù)責(zé),，并具有良好的組織協(xié)調(diào)能力，能認(rèn)真完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交代的各項(xiàng)任務(wù),。通過(guò)一段時(shí)間的工作實(shí)踐,，使我更深層次地認(rèn)識(shí)到一個(gè)護(hù)士長(zhǎng)助理應(yīng)有的職責(zé)，我要更好的融入到這支護(hù)理隊(duì)伍中,，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)的工作,，圓滿完成護(hù)理任務(wù)，更多地與科室的醫(yī)生們進(jìn)行溝通，更詳盡地掌握每個(gè)病人的情況,，以便更出色地完成護(hù)理任務(wù),，為患者服好務(wù)，為醫(yī)院樹(shù)品牌,！經(jīng)過(guò)過(guò)去一年工作的歷練,，我認(rèn)為自己的收獲主要有以下幾方面：

1、在工作中,，我從各方面嚴(yán)格要求自己,，在護(hù)理工作中身先士卒，積極響應(yīng)醫(yī)院護(hù)理工作模式的改革,，作為護(hù)理工作模式改革的試點(diǎn)科室,，我率先參加了夜班包干制。我在崗位上兢兢業(yè)業(yè),，勤勤懇懇,，認(rèn)真負(fù)責(zé)，以真心,、誠(chéng)心,、耐心、愛(ài)心,、責(zé)任心對(duì)待每一位患者,，由此也獲得了病人及家屬的認(rèn)可與表?yè)P(yáng)。

2,、自醫(yī)院成立護(hù)理應(yīng)急隊(duì)以來(lái),，我一直作為一名應(yīng)急隊(duì)員，積極參加醫(yī)院組織的事故救援搶救,，使我在處理突發(fā)應(yīng)急衛(wèi)生事件中得到了良好的鍛煉,。在科室，我作為一線聽(tīng)班人員,，始終保持手機(jī)24小時(shí)暢通,，在危重病人的搶救工作中能做到隨叫隨到，保障了科室護(hù)理工作的需要,。

3,、為了把工作做細(xì)、做實(shí),、做扎實(shí),，我便進(jìn)一步注意觀察我們護(hù)理隊(duì)伍中的每一個(gè)成員，摸索她們的脾氣性格,，掌握她們工作中的優(yōu)缺點(diǎn),，發(fā)現(xiàn)每個(gè)人的優(yōu)點(diǎn)及工作中的“閃光點(diǎn)”,，成為護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理姐妹的橋梁紐帶，更好的開(kāi)展科室的工作,，為我們得護(hù)理團(tuán)隊(duì)營(yíng)造一個(gè)和諧,、愉快、團(tuán)結(jié),、互助的環(huán)境氛圍,。但由于我進(jìn)入科室時(shí)間不久，又是一個(gè)特別缺乏工作管理經(jīng)驗(yàn)的年青人,，我意識(shí)到,，要想把工作做好，就必須努力在生活上關(guān)心每一個(gè)人,，在思想上貼近每一顆心,，化解每一個(gè)可能成為工作中的磕磕拌拌，不玩虛套子,，不耍眼前花,，嚴(yán)格要求自己，以身作則,，虛心向年資老的老師學(xué)習(xí)工作經(jīng)驗(yàn),，認(rèn)真向護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)科室管理經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)全體護(hù)理人員,，在思想上提高自己,，在業(yè)務(wù)上鍛造自己，更好更優(yōu)質(zhì)地完成護(hù)理任務(wù),。

4,、在護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，嚴(yán)格落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃,，進(jìn)一步提高護(hù)理人員整體素質(zhì),。對(duì)各級(jí)護(hù)理人員按三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，每月組織理論考試和技術(shù)操作考核,。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理查房時(shí)提問(wèn)的關(guān)于基礎(chǔ)理論知識(shí)、?？浦R(shí)和感染知識(shí)等內(nèi)容的準(zhǔn)備,。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)在培訓(xùn)科室全體護(hù)士面對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案的能力和醫(yī)院核心制度的學(xué)習(xí)，使每一名護(hù)士都能熟練掌握并認(rèn)真落實(shí),。在此期間,，也讓自己能更加嚴(yán)格要求自己，無(wú)論是在理論還是在操作技術(shù)上,，都更上一層樓,。

5,、在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，我承擔(dān)了科室護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作,。每月組織講座2次,，護(hù)理查房每月一次。在培訓(xùn)護(hù)士基本技術(shù)操作的同時(shí),，讓學(xué)生們參加培訓(xùn),。出科前進(jìn)行業(yè)務(wù)理論考試、技術(shù)操作考試及整體護(hù)理考試,，讓學(xué)生們對(duì)護(hù)理病例的書(shū)寫(xiě)有了一定的了解,。每?jī)芍苷髑笠淮螌W(xué)生對(duì)帶教工作的意見(jiàn)及建議，及時(shí)了解學(xué)生的需求,，及時(shí)根據(jù)學(xué)生的反饋,，改進(jìn)我們的實(shí)習(xí)帶教工作。帶教老師們也是認(rèn)真帶教,，做到放手不放眼,，放做不放教，因人施教,，無(wú)重大差錯(cuò)事故發(fā)生,。

對(duì)于護(hù)理工作我也只是在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn)，作為一名年輕的護(hù)士長(zhǎng)助理,，工作中仍有不足之處,，如如何更好的和病人及家屬交流溝通，怎樣去更好的學(xué)習(xí)新技術(shù)新業(yè)務(wù),，怎樣更好的掌握管理經(jīng)驗(yàn),，但我愿意去學(xué)習(xí)，在今后的工作中一定努力提高自己的技術(shù),，提高微笑服務(wù),，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人,，經(jīng)常換位思考別人的難處,，端正工作態(tài)度，學(xué)會(huì)思考,，善于總結(jié),，踏實(shí)工作。我希望通過(guò)自己的努力獲得病員廣泛好評(píng)的同時(shí),，也得到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo),、護(hù)士長(zhǎng)的認(rèn)可。

我知道：醫(yī)院的發(fā)展與進(jìn)步,，離不開(kāi)一個(gè)團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)體,，也離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的共同努力,，更離不開(kāi)每個(gè)人對(duì)這份事業(yè)的不懈追求！心中有夢(mèng)想,，行動(dòng)才有方向,，在新年度的工作中，我將進(jìn)一步明確自己的工作目標(biāo)：要在思想上做好大家的指導(dǎo)員,，在業(yè)務(wù)上做好大家的輔導(dǎo)員,，扎扎實(shí)實(shí)抓學(xué)習(xí)，實(shí)實(shí)在在地做工作,，更好的協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)的工作,，讓全科護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平再上一個(gè)臺(tái)階，讓每一個(gè)護(hù)理人員都能在自己的工作崗位上實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值,，為我們醫(yī)院能順利通過(guò)“三甲”復(fù)審,，實(shí)現(xiàn)更大更強(qiáng)的發(fā)展目標(biāo)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)！

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患者男性,，60歲,，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重,，病程較長(zhǎng),，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史,。22年來(lái),，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急,、浮腫等癥狀,。并有慢性咳嗽、咯痰10年,，痰白色泡沫樣,，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)℃,，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大,、腹水、浮腫,、黃疸,。白細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/l，中性81%,，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主,，伴有肺內(nèi)淤血征象,。心電圖提示快速心房顫動(dòng),，右室肥厚。

??????最后診斷（2008-3-12）初步診斷?

??????同右1．風(fēng)濕性心臟病

???????二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全

???????主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全

??????心房纖顫

??????充血性心力衰竭?

??????心功能ⅳ級(jí)

?2．心源性肝硬化

??????3．慢性支氣管炎,，感染加重

??????4．齲病7∣6

病程?記?錄

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20xx年,，三病室在艱難中穩(wěn)中求進(jìn)，邁出了堅(jiān)實(shí)的步伐,，基本上有了一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)生隊(duì)伍,，走上了良性發(fā)展之路。

一：整體情況

到11月25日止,，全年完成業(yè)務(wù)總收入xx萬(wàn)元,，其中藥品收入xx萬(wàn)元，藥品比例48,、3%,；全科總出院1270人，較去年同期多出院181人,，其中病重病人419人,，病危病人116人。到20xx年11月25日,，科室已經(jīng)完成全年任務(wù),。是全院完成年度任務(wù)最早最好的科室之一。另外,，三病室醫(yī)生一直兼管血透室的部分醫(yī)療工作,。

加強(qiáng)了職業(yè)道德教育進(jìn)行了全科優(yōu)質(zhì)服務(wù)討論學(xué)習(xí)，全科服務(wù)與績(jī)效分配討論會(huì)議等,，統(tǒng)一了思想,，促進(jìn)了服務(wù)的改進(jìn)。多人次拒收紅包,，得感謝信十余封,。錦旗一面。

配合完成科室電視宣傳短片制作,，科室參與電視宣傳采訪兩次,。

經(jīng)常性、正規(guī)化,、標(biāo)準(zhǔn)化管理是三病室的工作特點(diǎn),。科室堅(jiān)持管理標(biāo)準(zhǔn)公開(kāi)化,、透明化,；制度面前一視同仁。主任護(hù)士長(zhǎng)以身作責(zé),，率先垂范,，主任護(hù)士長(zhǎng)能做到的科員必須按照要求做,。科室各種運(yùn)行完全按醫(yī)院要求做,，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),、病例討論等各種記錄本記錄標(biāo)準(zhǔn)，每次有照片有參加人員簽名,，是醫(yī)院比較規(guī)范的科室之一,，經(jīng)常受到醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等部門的表?yè)P(yáng),。12月醫(yī)療護(hù)理文書(shū)競(jìng)賽中,，護(hù)理一等獎(jiǎng)、醫(yī)療個(gè)人一等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)各一個(gè),。

規(guī)范的科室管理,，三病室不管是在創(chuàng)無(wú)煙醫(yī)院活動(dòng)中，還是平時(shí)醫(yī)療護(hù)理綜合管理,，都得到了多部門的認(rèn)可,，在年終市衛(wèi)生局組織的年度檢查中被推為重點(diǎn)，圓滿完成各項(xiàng)工作任務(wù),。

二：醫(yī)療管理

1,、緊跟醫(yī)院步驟，嚴(yán)格環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,。一直以來(lái),，科室始終注重環(huán)節(jié)質(zhì)控工作，認(rèn)真挑選了醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)控員,，強(qiáng)化了質(zhì)控員工作責(zé)任,，對(duì)質(zhì)控員進(jìn)行科內(nèi)獎(jiǎng)勵(lì)。目前由xx任醫(yī)療質(zhì)控員,。嚴(yán)格按照醫(yī)院質(zhì)控科下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，從嚴(yán)對(duì)待各類文書(shū)書(shū)寫(xiě)。堅(jiān)持常態(tài)化管理,，

強(qiáng)化在床病歷質(zhì)量,，做到了自查、質(zhì)控員查,、主治醫(yī)生查,、科主任查的四級(jí)科內(nèi)質(zhì)控體系，對(duì)有缺陷的堅(jiān)決返回責(zé)任醫(yī)生,，及時(shí)重抄重寫(xiě),。保證了病歷質(zhì)量。科室醫(yī)療與護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,，在每月一次的醫(yī)院質(zhì)量檢查中,，經(jīng)常獲得優(yōu)秀而受到獎(jiǎng)勵(lì)。年底醫(yī)療病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽,，科內(nèi)二位選手（xxxxxx）雙雙入圍,，xxx得一等獎(jiǎng)、xxx得三等獎(jiǎng),。

2,、嚴(yán)格病房及病人管理，從衛(wèi)生環(huán)境到病床安全,，既保證病人舒適,，又保證病人遵守相應(yīng)的住院制度，確保醫(yī)療秩序井然,，盡最大可能避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。三病室獨(dú)自增加并堅(jiān)持執(zhí)行了“住院病人外出風(fēng)險(xiǎn)告知”制度,，病人入院即簽訂相關(guān)知情同意書(shū)，實(shí)行了“住院告知”,、“出院告知”,，重點(diǎn)強(qiáng)

調(diào)對(duì)病人住院期間的告知，對(duì)出院帶藥及注意事項(xiàng)的有效告知,，杜絕了由此產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

3、堅(jiān)持臨床路徑,、規(guī)范醫(yī)療行為,，合理用藥：按照醫(yī)院20xx年規(guī)定的臨床路徑，科室自始至終堅(jiān)持了臨床路徑的執(zhí)行,，所有符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病人,，全部進(jìn)入路徑管理，并認(rèn)真記錄,?？剖覍?shí)行二級(jí)分配實(shí)行多勞多得（50%系數(shù)，50%按各人收入計(jì)算）而藥品不計(jì)算收入,，這樣促使大家合理用藥,，增加本科收入才能增加自已收入，從而合理調(diào)整科內(nèi)醫(yī)療,、護(hù)理,、藥品等的比例，努力增加本科收入,，適當(dāng)提高輔助檢查比例

,，嚴(yán)格控制藥品比例（今年實(shí)際藥品比例48、3%,，是同類科室中最低的）,，優(yōu)化收費(fèi)結(jié)構(gòu)。不管是在抗生素使用檢查還是其他藥品中,，我科均在醫(yī)院名列前茅,。得到醫(yī)務(wù)科的認(rèn)可與肯定。

三：護(hù)理管理

一,、加強(qiáng)與落實(shí)護(hù)理安全與質(zhì)量控制管理,。

1、落實(shí)核心制度的學(xué)習(xí),，做到人人背誦并能靈活運(yùn)用于臨床,。

2、嚴(yán)抓三查八對(duì),。組織護(hù)理不良事件討論與分析,，不良事件發(fā)生率較前明顯下降,。

3,、全年召開(kāi)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)12次。分析、討論重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題及整改措施,，取得了不小的成效,。

4,、組織院感知識(shí)學(xué)習(xí),，定期進(jìn)行科內(nèi)院感質(zhì)控檢查?？苾?nèi)林健通過(guò)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)獲得院感監(jiān)控合格證書(shū),。xx任護(hù)理質(zhì)控員，多次得到月度質(zhì)控獎(jiǎng)勵(lì),。年底護(hù)理病歷比賽得全院第一名,。

二、認(rèn)真做好健康宣教工作,，加強(qiáng)患護(hù)溝通,。

1、每月定時(shí)推出板報(bào)宣傳,，內(nèi)容涉及創(chuàng)衛(wèi)、禁煙,、流行性疾病知識(shí),、內(nèi)科常見(jiàn)疾病相關(guān)知識(shí)等多個(gè)方面。

2,、全年召開(kāi)工休會(huì)12次,。完成出院病人回訪近200人次，著重內(nèi)函建設(shè),。

四：業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1,、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：促進(jìn)醫(yī)療水平進(jìn)步，及時(shí)掌握醫(yī)學(xué)新動(dòng)態(tài),。除參加醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外,，科室組織醫(yī)生13次學(xué)習(xí)：

（1）：支氣管擴(kuò)張咯血的救治；

（2）：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病例質(zhì)量控制計(jì)分標(biāo)

準(zhǔn)及補(bǔ)充規(guī)定,；

（3）：20xx年禽流感防治方案,；

（4）：優(yōu)質(zhì)服務(wù)、文明禮儀學(xué)習(xí),，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),。

（5）：肺泡出血綜合征

（6）：病毒性肝炎防治方案指南

（7）：中暑的救治

（8）：醫(yī)院糾紛病例分析，醫(yī)療糾紛防范學(xué)習(xí)討論

（9）：肝性胃腸功能不全學(xué)習(xí)

（10）：磁共振閱片,、腦梗塞的診斷,、治療

（11）：登革熱診療指南（20xx年版）

（12）：埃博拉出血熱的診斷和治療方案,、預(yù)防控制技術(shù)

（13）：肺癌合并大量胸腔積液的處理

2、科室充分利用今年湖南省呼吸處會(huì)和xx市內(nèi)科年會(huì)在xx市區(qū)召開(kāi)的好機(jī)會(huì),，除留一人守班外,，其他醫(yī)生都要求參加學(xué)術(shù)會(huì)議，極大地促進(jìn)了業(yè)務(wù)進(jìn)步,。

3,、科室護(hù)理部克服了半年中途更換護(hù)士長(zhǎng)的不利因素，在先后兩位護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下,，科內(nèi)有針對(duì)性地開(kāi)展了護(hù)士每月一考試及培訓(xùn)12次,，參加醫(yī)院護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)12次，操作培訓(xùn)12次,，共完成科內(nèi)理論考核100余人次,，操作考核90余人次。與醫(yī)生一起全科學(xué)習(xí)先后學(xué)習(xí)了埃博拉,、登革熱等疾病的治療與護(hù)理方面的專題知識(shí),。護(hù)理技能及科室護(hù)理取得了較大進(jìn)步。

五：科間合作

20xx年,，科室不斷強(qiáng)調(diào)科間合作,，努力做好協(xié)調(diào)配合工作。支援完成體檢任務(wù)20余人次,。配合拓展部下鄉(xiāng)義診或業(yè)務(wù)拓展下鄉(xiāng)10余次,。他科會(huì)診、協(xié)助搶救上百

次,。如內(nèi)一科主任因病外出,，多次參與其病人管理救治。與icu等科室配合更加自如,，經(jīng)常有病人轉(zhuǎn)入我科或我科重病人轉(zhuǎn)入icu治療或轉(zhuǎn)入外科等,。護(hù)理部抽出現(xiàn)人支援他科共計(jì)4個(gè)月。

六：教學(xué)與教學(xué)管理

1,、臨床教學(xué),、管理明顯進(jìn)步科室醫(yī)生必須承擔(dān)診斷教學(xué)與內(nèi)科教學(xué)工作。今年診斷教研室主任的擔(dān)子又落到了三病室,，教學(xué)與教學(xué)管理,、臨床醫(yī)療三層擔(dān)子，促使我們加強(qiáng)學(xué)習(xí),，多方請(qǐng)教,，克服困難，多次組織醫(yī)生集體聽(tīng)課,，對(duì)新上講臺(tái)老師進(jìn)行了崗前培訓(xùn),、試講,，經(jīng)常開(kāi)展聽(tīng)課評(píng)教、與教學(xué)研討,，保證了教學(xué)水平的提高,。

加強(qiáng)與各臨床科室特別是涉及診斷教學(xué)科室的科主任聯(lián)系溝通，得到了相關(guān)科室主任的大力支持,，通過(guò)與各科主任協(xié)商安排各位老師授課課程,，即保證了科室工作，又滿足了臨床教學(xué)要求,，臨床與教學(xué)矛盾情況得到了極大改觀,，臨床教學(xué)與管理工作，取得了新成效,。

三病室完成教學(xué)課時(shí)近400學(xué)時(shí),。在學(xué)校督導(dǎo)組檢查中得到好評(píng)，無(wú)教學(xué)事故發(fā)生,。

2,、迎評(píng)工作擔(dān)當(dāng)重任

診斷教研室主任工作，三病室剛接手,，既往資料極少,，在學(xué)校人才培養(yǎng)評(píng)估工作中，我們克服接手時(shí)間短,，人手緊,，資料準(zhǔn)備任務(wù)重，周末,、晚上加班加點(diǎn)，按時(shí)按質(zhì)備好全部28個(gè)文件夾（每個(gè)文件夾均包括近三年的資料）,。

迎評(píng)過(guò)程中,，多次組織科室醫(yī)生進(jìn)行說(shuō)課準(zhǔn)備并參加臨床醫(yī)學(xué)系或?qū)W校組織的說(shuō)課、說(shuō)課程預(yù)賽,。鄰近檢查時(shí),，緊急培訓(xùn)實(shí)習(xí)學(xué)生或在校學(xué)生50余人；正式檢查時(shí),，有3名醫(yī)生參加了學(xué)校的說(shuō)課或說(shuō)課程,，得到了評(píng)估檢查組的好評(píng)。

七,、科室存在的問(wèn)題

三病室是呼吸內(nèi)科,、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科等專業(yè)組成,，相對(duì)來(lái)說(shuō)應(yīng)該是病源廣,、病人多,；雖然20xx年的病人相對(duì)穩(wěn)定地增長(zhǎng)，但一年的發(fā)展并不如人意,，實(shí)際住院病人并不理想,，原因可能：醫(yī)生過(guò)于年輕，信任度低,，專業(yè)不精,，沒(méi)有專科特色,，沒(méi)形成聚集效應(yīng),。護(hù)理人員過(guò)于年輕，護(hù)理技術(shù)相對(duì)不足等有關(guān),。

存在的問(wèn)題：

1：人員變動(dòng)太頻繁：三病室20xx年,，醫(yī)生調(diào)動(dòng)變化較20xx年小，但今年xxx外出進(jìn)修,，新進(jìn)醫(yī)生3人經(jīng)科內(nèi)培訓(xùn)幾月后才能單獨(dú)管理病人,。護(hù)理人員也是換人頻繁，新進(jìn)年輕護(hù)士,，穿刺技術(shù)差,，反復(fù)穿刺引起病人不滿者時(shí)有發(fā)生，有的一天被打8針仍沒(méi)有靜脈穿刺成功現(xiàn)象,。人員的變化與過(guò)于年輕,，導(dǎo)致病人連續(xù)性降低，科室工作很被動(dòng),。

2：年齡小,，資歷淺，病人信任度差：科室相對(duì)成熟的醫(yī)生少,，新加入的低年資,，看外表就很稚嫩。實(shí)際經(jīng)驗(yàn)不足,，動(dòng)手能力有待加強(qiáng),，個(gè)別同志專業(yè)鉆研精神缺乏，敬業(yè)精神欠缺,，業(yè)務(wù)能力相對(duì)不強(qiáng),；與病人溝通能力欠缺

，與病人溝通不深入,、不細(xì)致,，怕苦怕累，勤奮不足。很難取得病人及家屬信賴,。在科室上班對(duì)本科相關(guān)技術(shù),、設(shè)備使用不鉆研，也沒(méi)掌握,，學(xué)習(xí)勁頭不足,，不重視本科平時(shí)學(xué)習(xí)積累?？苾?nèi)培訓(xùn)任務(wù)重,，有待來(lái)年加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，促進(jìn)共同進(jìn)步,。

3：纖支鏡使用率不高,，沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的效益。主要原因是人手少,，會(huì)做的只我一人（xxx外出進(jìn)修）,，缺少幫手，另一方面,，原來(lái)在支氣管鏡在手術(shù)室不方便,，加上今年應(yīng)對(duì)科內(nèi)醫(yī)療與教學(xué)工作，做得少,。

4：收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化：本科收入,、細(xì)菌培養(yǎng)、消化道造影等有待加強(qiáng),。

八：20xx年科室工作個(gè)人設(shè)想

1：加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)：20xx年科室人員結(jié)構(gòu)上請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)繼續(xù)給予充分的考慮,。為加強(qiáng)、規(guī)范呼吸內(nèi)科建設(shè),，科室設(shè)想：

（1）建議派xxx進(jìn)修呼吸內(nèi)科,，再固定一人作為呼吸內(nèi)科醫(yī)生，等到xxx進(jìn)修回來(lái)后,，20xx或20xx年再進(jìn)修呼吸內(nèi)科,。

（2）建議培訓(xùn)一到二名呼吸內(nèi)科專科護(hù)士（這也是開(kāi)展支氣管鏡檢查項(xiàng)目必須具備的條件）,。建議春節(jié)后選派一名護(hù)士到湘雅醫(yī)院進(jìn)修三個(gè)月左右（支氣管鏡肺功能呼吸icu），進(jìn)修結(jié)束后,，回科室負(fù)責(zé)協(xié)助支氣管鏡檢查,、消毒，負(fù)責(zé)進(jìn)行肺功能檢查操作,，平時(shí)兼管呼吸機(jī),。

（3）通過(guò)1－3年，使呼吸內(nèi)科迅速壯大,，爭(zhēng)取成為市重點(diǎn)學(xué)科,，為利于發(fā)展,，創(chuàng)造競(jìng)

爭(zhēng)對(duì)比氣氛，在科內(nèi)分小專業(yè)組,，由不同醫(yī)生為主導(dǎo)負(fù)責(zé)：

一組：計(jì)劃偏重于肺,、胸膜疾病，負(fù)責(zé)支氣管鏡,，胸腔鏡檢查與治療工作,，爭(zhēng)取早日開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺。同時(shí)爭(zhēng)取條件開(kāi)展支氣管鏡下的其他治療,，由xxx為主負(fù)責(zé),。

二組：偏向于哮喘與呼吸睡眠等，負(fù)責(zé)治療與睡眠監(jiān)測(cè),。配合省哮喘聯(lián)盟,，在益陽(yáng)市建立第一個(gè)哮喘聯(lián)系學(xué)校。由xxx主導(dǎo)負(fù)責(zé),。

三組：偏重于肺感染性疾病,、慢阻肺、肺心病,，負(fù)責(zé)肺功能,、血?dú)夥治觥Ｓ上挛贿M(jìn)修醫(yī)生負(fù)責(zé),。通過(guò)加大加快人員培訓(xùn),，以利于呼吸內(nèi)科的快速發(fā)展。因?yàn)槟壳皒x地區(qū)范圍內(nèi),，包括中心醫(yī)院,，呼吸內(nèi)科都不很完善，開(kāi)展的項(xiàng)目相對(duì)較少,，我們應(yīng)該迅速爭(zhēng)取,，抓緊發(fā)展，正是趕超的大好時(shí)機(jī),。

（4）建議引進(jìn)消化內(nèi)科醫(yī)生一名,。

（5）培養(yǎng)或引進(jìn)1名腎內(nèi)科醫(yī)生，固定2名腎內(nèi)科醫(yī)生,，加速血透室與腎內(nèi)科合并建設(shè),。盡早開(kāi)展腹膜透析。

2：科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃：20xx年計(jì)劃重點(diǎn)培訓(xùn),、學(xué)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的呼吸疾病臨床指南,、消化疾病的臨床指南。擴(kuò)大疾病臨床路徑范圍，努力按臨床路徑實(shí)施醫(yī)療,，通過(guò)對(duì)指南,、臨床路徑的學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為,，優(yōu)化科室收入結(jié)構(gòu),，降低藥品比例。

3：適當(dāng)時(shí)候整合資源：根據(jù)科室設(shè)想,，為了科室壯大,，故有必要在完善人員培訓(xùn)和人

員固定后，建議醫(yī)院適當(dāng)時(shí)候?qū)⒎喂δ?、睡眠監(jiān)測(cè)等設(shè)備歸口由呼吸科管理,，以提高使用率與準(zhǔn)確性。

4：建立規(guī)范的輪科機(jī)制,，同時(shí)建議適當(dāng)時(shí)機(jī)開(kāi)展醫(yī)生,、科室雙向選擇，增強(qiáng)年輕醫(yī)生歸屬感與危機(jī)意識(shí),。對(duì)于護(hù)理人員,，加強(qiáng)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，是否在現(xiàn)在連續(xù)兩年解決正式工待遇基礎(chǔ)上,，考慮在本院工作4或5年的條件,？

5：建議增購(gòu)一臺(tái)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)：努力提高儀器、設(shè)備的使用率是科室創(chuàng)收工作的重中之重,。加強(qiáng)科內(nèi)對(duì)儀器使用培訓(xùn),，提升纖支鏡使用率。目前全院只有我科一臺(tái)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),，使用還算滿意,，有時(shí)其他科室也要來(lái)借，周轉(zhuǎn)不過(guò)來(lái),，我科有時(shí)病人同時(shí)要用,，也無(wú)法進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的治療，建議再增加一臺(tái)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),。建議配置床旁血?dú)夥治鰞x,。加強(qiáng)肺功能儀的使用推廣。提高胃腸鏡檢查率,，開(kāi)展胃腸鏡下相關(guān)治療,。對(duì)于不能耐受或不接受胃鏡檢查的，應(yīng)加大胃腸造影的介紹與推廣建議,，儀器設(shè)備的使用加強(qiáng),，將是我科明年工作的重點(diǎn)，也是明年的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn),。

6：提升服務(wù)水平,，增進(jìn)服務(wù)實(shí)效。做好在床病人的服務(wù),，爭(zhēng)取回頭病人,。

7：加強(qiáng)科室推廣營(yíng)銷工作，強(qiáng)化病人回訪,，廣拓病源,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇五

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

門診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求

一、門診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求

1,、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁(yè),、(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄,、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告),、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

2,、門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名,、性別、出生年月日,、民族,、婚姻狀況、職業(yè),、工作單位,、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

3,、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目,。

4,、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

5,、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史,，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

6、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間,、科別,、主訴、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等,。

7,、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8 ,、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,。

9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時(shí),，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

10,、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚,、整潔,，不得涂改。

二,、初診病歷記錄要求,。

1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別,、患者性別,、年齡。

2,、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,。要求精練,。

3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況,，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果,。因何來(lái)門診就診,。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。

4,、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

5、體格檢查：一般情況,，血壓,，淺表淋巴結(jié)，心肺,、肝,、脾情況，可以用圖示,。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng),。

6、診斷：

(1),、臨床診斷的書(shū)寫(xiě),，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)容,。

(2),、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

7,、處理意見(jiàn)：

(1)、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目,；

(2),、記錄所采取的各種治療措施；

(3),、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法；

(4),、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí),，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里,；

(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng),。

(6),、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八),、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一)、一般項(xiàng)目：就診同期,、科別,。

(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴,。對(duì)本專業(yè)組,、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě),；“病史同前”,。

(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況,。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。

(血),、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中,。

(六)、診斷：如無(wú)變化,，可以簡(jiǎn)略,；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷,。

(七),、處理意見(jiàn)：

1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1),、患者及家屬的知情同意并簽名；

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備,；

(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄,。

2,、余要求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名,。

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呼吸內(nèi)科護(hù)理病例2

護(hù)理病例

xxx xx床 男性 81歲

診斷：1,，慢性阻塞性肺病急性加重期

2，高血壓,，3級(jí)極高危

3,，腔隙性腦梗塞

病情概述：

主訴：患者因“反復(fù)咳嗽，氣促,，加重伴頭昏1周”

現(xiàn)病史：入院前10年,，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀,。以咳出白色泡沫痰為主，以后秋冬季節(jié),，季節(jié)變換時(shí)期加重,，間斷治療，伴氣促,，以活動(dòng)后明顯,。1周前，患者因受涼后,，上訴癥狀復(fù)發(fā)加重,，伴頭昏,，無(wú)頭痛,、惡心、嘔吐,、腹痛,、腹瀉癥狀,，患者無(wú)發(fā)熱、畏寒,、寒顫,、無(wú)咯血、胸悶,、胸痛癥狀,。為求診治入我院?；颊呋疾∫詠?lái),，精神、食欲,、睡眠尚可,，體重?zé)o明顯變化,，大小便無(wú)明顯異常。 既往史：否認(rèn)“肝炎”,、“結(jié)核”病史,，否認(rèn)手術(shù)、外傷,、輸血史,，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,，否認(rèn)糖尿病,、冠心病史，預(yù)防接種史不詳,。既往“高血壓”8+年,。

個(gè)人史：生于原籍，久居本地,，未到過(guò)疫區(qū),，偶吸煙飲酒，無(wú)不良嗜好,。適齡結(jié)婚,，育有一子女，身體康健,。

家族史：否認(rèn)家中有類似疾病,，否認(rèn)家中有遺傳疾病。

體格檢查：t:度,，p:92次/分,，r:20次/分，bp:98/86,。發(fā)育好,，

營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚,，精神欠佳,，語(yǔ)晰，對(duì)答扣題,。

存在的護(hù)理問(wèn)題及措施：

1,、氣體交換受損：與氣道阻塞、氣道炎癥,、支氣管痙攣,、通氣不足、呼吸肌疲勞，分泌物過(guò)多,，肺泡呼吸面積減少有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）休息與活動(dòng),，采取舒適體位，視病情安排適量活動(dòng)

（2）病情觀察,，觀察咳嗽,、咳痰、呼吸困難癥狀,，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況

（3）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療,。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧,，氧流量1-2l/min每天持續(xù)15小時(shí)以上。

（4）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸,，膈式或腹式呼吸,。

2、清理呼吸道無(wú)效：與分泌物增多而粘稠,，氣道濕度減低和無(wú)效咳嗽有關(guān),。

護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人多飲水，濕化氣道,，達(dá)到稀釋痰液的目的,。

（2）藥物霧化吸入,。

（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳,、祛痰藥物。

3,、睡眠障礙：與心累氣促夜間咳嗽咳痰,，影響睡眠質(zhì)量有關(guān) 護(hù)理措施：（1）指導(dǎo)病人就寢前咳嗽排痰有利于病人睡眠

（ 2）保持病房環(huán)境安靜，治療,、護(hù)理動(dòng)作輕拿輕放,，減少噪音

（3）睡眠障礙嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑保證病人的精力和睡眠質(zhì)量

4,、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲降低,，攝入減少，腹脹,，呼吸困難,，痰液增多有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐,，飲食要以高蛋白高維生素清淡宜消化補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為主

（2）機(jī)體消耗增多,，告知病人攝取足夠飲食保證熱量 ，能吃則吃

（3）遵醫(yī)囑用藥，改善胃口,、增進(jìn)食欲

（4）家屬用心搭配飲食,，按照病人喜好選擇合適的飲食

5、活動(dòng)無(wú)耐力：與疲勞,，呼吸困難,，氧供與氧耗失衡有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）根據(jù)病人病情制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃,，合理休息,，適度運(yùn)動(dòng)。

（2）矚患者臥床休息,，堅(jiān)持氧療,，防止二氧化碳潴留，改善氣促,，減少氧耗,。

（3）高蛋白高維生素飲食，保證足夠熱量

6,、潛在并發(fā)癥：感染性休克,、低氧血癥、中毒性腸麻痹,，高血壓急癥,。

護(hù)理措施：(1)密切觀察生命體征及意識(shí)狀況；

(2)密切觀察皮膚,、黏膜狀況有無(wú)發(fā)紺,、肢端濕冷；

(3)如出現(xiàn)生命體征等異常,，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)處理,。

7、焦慮：與健康狀況的改變,、病情危重有關(guān)

護(hù)理措施：(1)關(guān)心體貼病人,。

(2)與病人和家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，消除誘因,，定期進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉,，合理用藥,，減輕癥狀增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,。

8、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)

護(hù)理措施：減少引起或加重頭痛的因素：為病人提供安靜,、溫暖,、舒適的環(huán)境，頭痛時(shí)臥床休息，抬高床頭,，改變體位的動(dòng)作要慢,。

9、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈,、視力模糊,、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量血壓及時(shí)記錄,，有與頭暈,、視力模糊、意識(shí)改變等癥狀時(shí),，應(yīng)囑病人臥床休息,。

（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理。遵醫(yī)囑用藥,，告知病人避免久站,。

10、知識(shí)缺乏：與病員及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）講解慢性阻塞性肺部疾病,、高血壓,，腔隙性腦梗塞的相關(guān)知識(shí)， 耐心解釋家屬及患者的提問(wèn)

（2）講解治療和護(hù)理,，講解靜脈用藥,、口服用藥的作用，鼓勵(lì)病人參與護(hù)理治療,， 強(qiáng)調(diào)吸氧,、按時(shí)服藥的重要性

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大內(nèi)科病例討論心得體會(huì)

有一類人像古井，表面波瀾不驚,，無(wú)人矚目,；可是有一天你渴了去打水才發(fā)現(xiàn),，它深不可測(cè),，水清可見(jiàn)底——醫(yī)護(hù)人員。

初出茅廬的我,，混混沌沌靜坐在嚴(yán)肅的會(huì)堂,，這第一次的第一次，來(lái)聆聽(tīng)大內(nèi)科病例討論,。一段英語(yǔ)的開(kāi)場(chǎng),，這就是引入注目的焦點(diǎn)，頓時(shí)的我,、作為一名剛簽入合同護(hù)士的我,，猶如井底之蛙，接下來(lái)的討論氣氛更為膜拜。

各科主任,、各科老師,、都以自己的專科發(fā)表了自己的觀點(diǎn),，他們的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)深不可測(cè),，無(wú)法揣摩。不得不欽佩,，在這樣一個(gè)知識(shí)大海里,，我這只小魚(yú)喝的飽飽的，以至于無(wú)以消化,，這樣的激烈討論如同知識(shí)競(jìng)賽,。一例入院不達(dá)一天的死亡病例，糖尿病病史,、再加上各項(xiàng)檢查,、討論到肺上有病變，在各位老師專業(yè)角度的一一排除,，在這一系列的討論,，無(wú)論是從醫(yī)療還是護(hù)理。從一個(gè)小護(hù)士的角度來(lái)談,，在入院的時(shí)候多問(wèn)一點(diǎn),，在補(bǔ)記搶救費(fèi)用的時(shí)候就該多解釋一點(diǎn)，在搶救無(wú)效后多關(guān)懷一點(diǎn),，或許在我看來(lái)的這些不過(guò)是一粒沙子,，在現(xiàn)在這個(gè)醫(yī)患矛盾越來(lái)越緊張的社會(huì)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展如同潤(rùn)滑劑,，護(hù)理是治療的基礎(chǔ),。當(dāng)我選擇了這條路、選擇了穿上白大褂,，這就是責(zé)任,；如同自己的孩子，細(xì)心的護(hù)理,，為他們減輕痛苦,，這就是宗旨；在被否定時(shí),、堅(jiān)守的是信仰,。

短許的一個(gè)多小時(shí)高潮討論，第一次在這樣的場(chǎng)合感受這樣的氛圍,，這不僅僅是一次病例討論,，對(duì)于我來(lái)說(shuō)更為一堂授課,，從這也看出在這人才濟(jì)濟(jì)的市場(chǎng)，顯得我是多么的微不足道,，醫(yī)療與護(hù)理如同上嘴唇與下嘴唇,，誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)。作為一名護(hù)士,，精心的護(hù)理與專業(yè)的知識(shí)是必不可少的,，能為患者減輕痛苦，寄予我莫大的幸福感,。

有人說(shuō)：“認(rèn)認(rèn)真真做好每一件小事,，做事就是機(jī)會(huì)?！睂?duì)于我們護(hù)理人員來(lái)說(shuō),，這句話就是我們一生的導(dǎo)師，微笑,、就是我們的標(biāo)志,。選擇護(hù)理，我無(wú)悔,；我愛(ài)我所選,，我愛(ài)我所做，我愛(ài)我現(xiàn)在,。

不虛度此生,，就是我的成功。

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20xx年是充滿機(jī)遇和挑戰(zhàn)的一年,，隨著新農(nóng)合報(bào)銷比例的提高,，必將迎來(lái)更多的就醫(yī)患者。思路決定出路,，有好的計(jì)劃才能更好的付諸實(shí)施,，為了讓患者在我科住的舒心，治療放心,，護(hù)理貼心,，真正做到“以病人為中心，”以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為契機(jī),，讓患者在中醫(yī)院住感覺(jué)優(yōu)越于西醫(yī)醫(yī)院的一些特色診療和特色護(hù)理,，以中西醫(yī)護(hù)理并重發(fā)揮?？谱o(hù)理優(yōu)勢(shì)為主旨,，特制定以下護(hù)理工作計(jì)劃：

一：緊跟醫(yī)院形式，響應(yīng)護(hù)理部號(hào)召,，各種資料均用電子版打印,，使各種記錄更加規(guī)范,。

二：年初制定本年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，結(jié)合科室特點(diǎn),，講解一些對(duì)臨床和實(shí)際工作有用的知識(shí),，列出目錄，打出講稿,，安排好時(shí)間,，裝訂成冊(cè)，有計(jì)劃地學(xué)習(xí),。

三：抽出一到兩名責(zé)任心強(qiáng),，業(yè)務(wù)精，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任責(zé)任制,，負(fù)責(zé)所管病房的管理,。

四：繼續(xù)深入開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，總結(jié)兩年來(lái)好的經(jīng)驗(yàn),，挖掘新的服務(wù)項(xiàng)目,，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)無(wú)縫隙，更貼近患者,。定期組織討論,，定期發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議,，不斷改進(jìn)服務(wù)流程,。

五：有計(jì)劃地對(duì)常用中西醫(yī)操作以及本科原有儀器設(shè)備性能，操作規(guī)范及流程進(jìn)行培訓(xùn)和考核,，對(duì)護(hù)士考核成績(jī)記錄在冊(cè),，作為年終評(píng)先參考。

六：做好基礎(chǔ)護(hù)理,，特別是床單元的管理,，減少和杜絕壓瘡的發(fā)生。

七：做好護(hù)理安全教育,，繼續(xù)做好患者身份識(shí)別制度,，防止腦血管，特別是癡呆患者走失,，制定防跌倒,，防墜床措施，減少護(hù)理安全隱患,。

八：開(kāi)展集體健康宣教,，每月組織患者及其家屬聽(tīng)取健康教育護(hù)士講課，講解本科常見(jiàn)疾病發(fā)生的病因,，預(yù)防保健,，康復(fù)鍛煉知識(shí),，使患者在住院期間能學(xué)到一些保健常識(shí)。

九：合理分配護(hù)士資源,，新老搭配,，中午和晚上5：00—8：00增派一名護(hù)士，實(shí)行彈性排班,，保證護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量,。

十：每月對(duì)復(fù)雜重病人及時(shí)組織護(hù)理討論和護(hù)理查房，定期召開(kāi)公休座談會(huì),，聽(tīng)取患者對(duì)治療,，護(hù)理，飲食方面的建議,，不斷改進(jìn)病房管理工作,。

十一：搞好醫(yī)護(hù)配合，做到上傳下達(dá),，對(duì)醫(yī)院及護(hù)理部安排的工作及時(shí)組織完成,。

十二：繼續(xù)做好醫(yī)囑查對(duì)工作，安排兩個(gè)治療班,，保證用藥的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,。

十三：獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，獎(jiǎng)勤罰懶,，做到有章可循,，規(guī)范護(hù)士自身行為。

十四：做好醫(yī)院感染控制工作,，加強(qiáng)自我防護(hù),，避免交叉感染。

十五：關(guān)心護(hù)士生活和工作,，嚴(yán)以律己,，寬以待人，創(chuàng)造團(tuán)結(jié),，和諧的工作氛圍,。

以上這些是明年工作的方向和重心，相信有醫(yī)院和護(hù)理部的支持,，有全科護(hù)士的共同努力,，相信明年的業(yè)務(wù)水平和技術(shù)水平將上一個(gè)新的臺(tái)階。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇九

隨著時(shí)鐘的旋轉(zhuǎn)20xx年已悄然失去,，在過(guò)去的半年里,，護(hù)理工作人員用無(wú)數(shù)的汗水和辛勞，挽救了無(wú)數(shù)個(gè)生命，我們將以無(wú)私的奉獻(xiàn)精神去迎接20xx年,，擔(dān)任內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)的時(shí)間里,，我深刻體會(huì)了內(nèi)科的護(hù)理工作的艱辛與繁瑣,，人們常說(shuō)的“三分治療,，七分護(hù)理”，也在內(nèi)科得到十分的體現(xiàn),，在20xx年里,，內(nèi)科護(hù)理部堅(jiān)持把以“病人為中心”的護(hù)理理念融入更多實(shí)際具體的.工作細(xì)節(jié)。

在管理形式上追求“以病人需求為服務(wù)導(dǎo)向”,，在業(yè)務(wù)上注重知識(shí)更新積極吸納多學(xué)科知識(shí),，在護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)上強(qiáng)調(diào)知法、守法,、文明規(guī)范服務(wù)和為病人營(yíng)造良好的病區(qū)環(huán)境,！同時(shí)將20xx年的工作重心放在加強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理管理,，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,，提高服務(wù)質(zhì)量，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)上,，現(xiàn)將20xx年工作計(jì)劃做如下概括：

一,、提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)：

1、強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握,，進(jìn)行各項(xiàng)規(guī)章制度的專業(yè)培訓(xùn),，互相學(xué)習(xí)。

2,、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)及?？萍寄艿挠?xùn)練為主，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)胡適的考核,，強(qiáng)化學(xué)習(xí)意識(shí),。

二、抓護(hù)理安全是護(hù)理工作中的重點(diǎn)：

1,、新入院,、新轉(zhuǎn)入、極危重病人,，我們要做好床頭交接工作,，加強(qiáng)巡視。

2,、在治療操作中,，我們要嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，雖然是日常工作,，但我們要做到細(xì)心,。

3,、經(jīng)常進(jìn)行自身剖析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),，以免發(fā)生差錯(cuò),。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十

一般情況；體溫℃,，脈搏92±/min,，呼吸24/min，血壓,，發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚,，慢性病容,，斜坡臥位，對(duì)答切題,，體檢合作,。

皮膚：?無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹,、出血點(diǎn),、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常,。

淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié),。

頭顱：?無(wú)畸形，無(wú)壓痛,，無(wú)外傷及疤痕,。頭發(fā)略顯灰花、有光澤,，無(wú)禿發(fā),。

眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生,。雙眼瞼無(wú)浮腫,，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如,。結(jié)膜輕度充血,，無(wú)水腫,。鞏膜輕度黃染,，角膜透明,。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。

耳部：耳部無(wú)畸形,，外耳道無(wú)溢膿,，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋,，聽(tīng)力粗測(cè)正常,。

鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢,，鼻孔未見(jiàn)血痂,，鼻中隔無(wú)偏曲,，嗅覺(jué)無(wú)異常,，鼻竇無(wú)壓痛。

口腔：口唇輕度發(fā)紺,、無(wú)皰疹,，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹,、出血及溢膿,。舌質(zhì)紅，苔黃膩,。伸舌居中,，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍,，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生,。扁桃體不腫大,，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱,，懸雍垂居中,。

頸部柔軟，對(duì)稱,，頸靜脈怒張,，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中,，甲狀腺不腫大,，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛,，未聞及血管雜音,。

胸廓?無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常,，肋弓角約90o,，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱,。

肺臟?視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。

?觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等,，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感,。

?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間,，呼吸移動(dòng)度4cm,。

?聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音,，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音,，未聞胸膜摩擦音。

心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間,，搏動(dòng)范圍彌散,。心前區(qū)無(wú)隆起。

?觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間處,，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng),，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感,。

?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大,，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表,。鎖骨中線距離中線9cm,。

?右(cm)肋間左(cm)

??????2ⅱ6

??????3ⅲ7

??????4ⅳ12

? ? ? 4ⅴ13

聽(tīng)診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊,，心音強(qiáng)弱不等,，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo),，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo),。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo),，吸氣時(shí)不增強(qiáng),。p2=a2p2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十一

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)理部的關(guān)心支持下,，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,，我科全體護(hù)士遵循“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為宗旨”,，圍繞年初制訂的護(hù)理管理目標(biāo)和工作計(jì)劃,，科室護(hù)理工作協(xié)調(diào)一致，在工作上積極主動(dòng),，不怕苦,，不怕累，樹(shù)立較高的事業(yè)心和責(zé)任心,，結(jié)合自身工作性質(zhì),，圍繞護(hù)理中心工作，求真務(wù)實(shí),，踏實(shí)苦干,，開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)抓各項(xiàng)計(jì)劃的落實(shí),較好地完成了本科室的工作任務(wù),，保證了科室工作的穩(wěn)步進(jìn)行,。

一,、重視學(xué)習(xí),。

每月至少組織全科護(hù)理人員進(jìn)行1-2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考試考核，學(xué)習(xí)法律法規(guī),、醫(yī)德規(guī)范,、核心制度、李秀華三基,、護(hù)理五百問(wèn)題及24小時(shí)醫(yī)學(xué)頻道等,。規(guī)范每一個(gè)護(hù)士的行為，儀容儀表及文明語(yǔ)言規(guī)范,。每月通過(guò)多種形式征求病人意見(jiàn)和建議,，收集病人對(duì)護(hù)士的滿意度，并對(duì)調(diào)查中存在的問(wèn)題和病人提出的建議,、加以整改,，有效提高了病人的滿意度。

在日常工作中樹(shù)立“一切為患者服務(wù)”的理念,。加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，不斷規(guī)范自己的言行，不斷提高思想道德修養(yǎng),，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)工作,，打造誠(chéng)信服務(wù)護(hù)理單元。堅(jiān)持把“安全,、有效,、方便,、價(jià)廉”維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系放在第一位,。一年來(lái),，科室護(hù)理工作在堅(jiān)持對(duì)病人實(shí)施誠(chéng)信服務(wù)，吸引了大量患者就醫(yī)就診,，住院病人數(shù)明顯增長(zhǎng),，病人滿意度明顯提高，得到了廣大患者,、家屬的好評(píng),。

二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,。

我科在護(hù)理部的指導(dǎo)下,，進(jìn)一步規(guī)范了各班職責(zé)，各班各負(fù)其責(zé),，杜絕了過(guò)去的你等我靠現(xiàn)象,，哪個(gè)班出了問(wèn)題，能夠及時(shí)追查到人,，有效提高了每個(gè)人的責(zé)任心,。全體護(hù)理工作人員都能夠自覺(jué)遵守院內(nèi)、科室的各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律,，做到小事講風(fēng)格,，大事講原則，從不鬧無(wú)原則糾紛,，工作中互相支持,，互相理解，分工明確,，各負(fù)其責(zé),，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，克服人手少,、任務(wù)重的困難,，保證正常護(hù)理工作的順利開(kāi)展。嚴(yán)格三查八對(duì)制度,，堅(jiān)持由主班負(fù)責(zé)每天的醫(yī)囑查對(duì),，無(wú)論多忙多晚必須認(rèn)真查對(duì)，明顯降低了因執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤導(dǎo)致的嚴(yán)重差錯(cuò)事故,。

認(rèn)真落實(shí)交接班制度,，做到無(wú)縫隙交接班，包括書(shū)面,、口頭,、床邊交接班,。特別是對(duì)危重病人重點(diǎn)交接，從而提高了危重病人的護(hù)理質(zhì)量,。本年度我科室搶救危重病人15人次,，搶救成功率。同時(shí)我們加強(qiáng)了護(hù)理操作查對(duì)制度,，每次操作前至少兩次進(jìn)行核對(duì),，杜絕了給病人用錯(cuò)藥的現(xiàn)象。

三,、注重服務(wù)細(xì)節(jié),，提高病人滿意度。

堅(jiān)持以病人為中心,，以質(zhì)量為核心,，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),，落實(shí)行為規(guī)范,，在日常工作中要求微笑服務(wù)，文明用語(yǔ),。重點(diǎn)抓護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,，積極征求病人及家屬意見(jiàn)，對(duì)病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足,，并對(duì)存在的問(wèn)題提出了整改措施,。

四、業(yè)務(wù)工作方面

這是科室工作的主源,，全科都處在超負(fù)荷的工作狀態(tài)，人員短缺,，科室工作量大,，為了既要完成日常工作，同時(shí)還要兼顧服務(wù)質(zhì)量,，全體護(hù)理人員都能精神飽滿,，將所有精力專注于工作，犧牲休息,、節(jié)假日等閑暇時(shí)間,，使各項(xiàng)工作順利完成。20xx年11月26日-20xx年11月25日,，我科共收治病人1077人次,，總收入約3680176元，其中護(hù)理費(fèi)約112850元,，治療費(fèi)約522077元,，床位費(fèi)163890元,，較好的完成了醫(yī)院下達(dá)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。同時(shí),，全科護(hù)理人員在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下自覺(jué)加班,，整天在病房，嚴(yán)格按照三查八對(duì)等諸項(xiàng)核心制度工作,，無(wú)怨無(wú)悔,，不計(jì)個(gè)人得失，圓滿完成各項(xiàng)醫(yī)護(hù)任務(wù),，不止一次獲得住院患者好評(píng),。加強(qiáng)了急救藥品、常用備用藥品的管理,，做到分類放置,、標(biāo)記明顯、設(shè)專人保管,，每周進(jìn)行清理檢查,，保證無(wú)過(guò)期、無(wú)混放,，確保了用藥安全,。

五、醫(yī)療安全及質(zhì)量方面,。

醫(yī)療質(zhì)量安全是科室工作的重中之重,，每一微小不慎，可能鑄成彌天大錯(cuò),，在多年醫(yī)療實(shí)踐中,，全科護(hù)理人員均有切膚之感，為了杜絕任何可能之差錯(cuò)發(fā)生,，我們平時(shí)嚴(yán)格依據(jù)核心制度為準(zhǔn)則來(lái)約束每個(gè)人的行為,，同時(shí)科室亦制定相應(yīng)規(guī)章制度以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全方面管理工作。

注重人才隊(duì)伍建設(shè),，堅(jiān)持專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí),，不斷拓寬護(hù)理人員的知識(shí)面，選派醫(yī)護(hù)人員到省上學(xué)習(xí),、進(jìn)修,。每周利用晨會(huì)組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)醫(yī)院相關(guān)文件，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)自查自糾,。每月組織一次護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，要求每一個(gè)人參與備課并講課，有時(shí)利用晨會(huì)進(jìn)行提問(wèn),，有效提高了護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性,。組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度和相關(guān)法律法規(guī)知識(shí),，積極參加醫(yī)院組織的理論考試。重點(diǎn)對(duì)新護(hù)士基礎(chǔ)理論知識(shí),、技術(shù)操作,、專科知識(shí)及護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn),。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十二

20xx年,根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃,《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》,、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南(試行)》和《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查評(píng)估細(xì)則》為指導(dǎo),緊密圍繞《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”“三好一滿意”和醫(yī)院工作要點(diǎn),，全力配合上級(jí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù),特制訂我科護(hù)理工作計(jì)劃如下:

一,、依法執(zhí)業(yè)，職業(yè)道德教育,、人力管理

1.貫徹執(zhí)行《護(hù)士條例》,，規(guī)范護(hù)理職業(yè)行為。

2.加強(qiáng)職業(yè)道德教育,，組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全,、護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)，教育護(hù)士嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范,、護(hù)士職業(yè)道德,，每半年進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核一次，提高服務(wù)質(zhì)量,，使患者感到安全,、滿意。

3.合理使用護(hù)理人力資源,，科學(xué)彈性排班,，完善“緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案”，做到人人知曉,，通信通暢,，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、重大搶救等情況確保護(hù)理人員及時(shí)到位,。

4.落實(shí)績(jī)效考核制度，根據(jù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),按照護(hù)士工作量,、護(hù)理質(zhì)量等每月對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效考評(píng)一次,并做好記錄,，將考評(píng)結(jié)果與護(hù)士薪酬分配、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合,。

5.爭(zhēng)取增加1-2名護(hù)士,。力爭(zhēng)做到床護(hù)比達(dá)1:

二.堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念、推進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的開(kāi)展

全,，尤其是三查七對(duì)制度,，堅(jiān)決杜絕藥品問(wèn)題引發(fā)的護(hù)理缺陷;加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)管理,，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性;進(jìn)一步完善護(hù)理安全管理措施，規(guī)范使用手腕帶,、護(hù)理安全標(biāo)識(shí),。

7進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，從細(xì)節(jié)上抓起,，加強(qiáng)對(duì)每份護(hù)理文書(shū)質(zhì)控,。強(qiáng)調(diào)不合格的護(hù)理文書(shū)不歸檔。

8,、科室護(hù)理管理規(guī)范化,，護(hù)理管理分工到個(gè)人，人人參與護(hù)理管理,。建立護(hù)士工作手冊(cè),，完善崗位職責(zé)：工作制度、儀器操作規(guī)程,、應(yīng)急預(yù)案及常見(jiàn)疾病護(hù)理常規(guī),，作為內(nèi)科護(hù)士工作指引，以用于護(hù)理工作開(kāi)展,。

三,、加強(qiáng)護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)

1、按護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及護(hù)士在職繼續(xù)教育實(shí)施方案,、落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和三基考核計(jì)劃(內(nèi)容包括：法律法規(guī),、規(guī)章制度、專業(yè)理論,、操作技能等)落實(shí)分層次培訓(xùn),，抓好護(hù)士的“三基”及專科技能訓(xùn)練與考核工作,，提高護(hù)士三基理論與操作水平,。

2、重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新入科護(hù)士,、聘用護(hù)士,、低年資護(hù)士的培訓(xùn)考核，同時(shí)按崗位需求舉辦?？萍寄艿呐嘤?xùn),，如急救技能、導(dǎo)管護(hù)理技能,、危重病人的觀察技能等,，提高護(hù)士崗位技能。

3、落實(shí)護(hù)理會(huì)診和護(hù)理疑難病例討論,，組織每月一次的護(hù)理查房,，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、三基考試和基本操作技能訓(xùn)練和考核,。

4,、開(kāi)展應(yīng)急救護(hù)能力培訓(xùn)，做到培訓(xùn)率及考核合格率達(dá)到100%

四,、規(guī)范開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作

1,、完善、健全,、實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī),。積極開(kāi)展專科專病護(hù)理,，提供具有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo),。

2、以《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》為指導(dǎo),，制訂中醫(yī)知識(shí)技能培訓(xùn)計(jì)劃,，抓好護(hù)士中醫(yī)“三基”培訓(xùn)，重點(diǎn)是西醫(yī)畢業(yè)護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí),、技能培訓(xùn),，中醫(yī)文化學(xué)習(xí)，提高護(hù)士中醫(yī)理論及技能水平,，為中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展扎實(shí)基礎(chǔ),，科室組織中醫(yī)基礎(chǔ)理論和專科專病護(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)15技能培訓(xùn)和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)7學(xué)時(shí),。

3,、繼續(xù)推廣中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作和中醫(yī)外治法，抓好中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展,。

4,、開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

五、加強(qiáng)臨床護(hù)理質(zhì)量管理管理

1.建立健全科室一級(jí)質(zhì)控組織,由護(hù)士長(zhǎng)和全科護(hù)理人員組成,，制訂質(zhì)控工作方案,質(zhì)控從個(gè)人做起,，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理質(zhì)控工作。護(hù)士長(zhǎng)定期組織質(zhì)控檢查,每半月對(duì)各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)檢查一次,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)分析原因,提出整改措施,落實(shí)并檢整改查整改效果.,，每月進(jìn)行一級(jí)護(hù)理質(zhì)控會(huì)議,，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.科室實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任制,護(hù)長(zhǎng)把好病區(qū)質(zhì)量,，落實(shí)每天四次查房，掌握病區(qū)動(dòng)態(tài),，加強(qiáng)對(duì)危重病人的管理,，護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和護(hù)理部的各項(xiàng)工作任務(wù)指標(biāo)護(hù)理措施,抓好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),確保護(hù)理工作安全無(wú)事故.落實(shí)護(hù)理不良事件報(bào)告制度,實(shí)行無(wú)懲罰護(hù)理差錯(cuò)管理.

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作,落實(shí)“基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范”和“常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范”,。

4.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和院內(nèi)感染工作制度,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施.按醫(yī)院院內(nèi)感染工作要求認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理工作,并記錄在手冊(cè)上.

5.加強(qiáng)病區(qū)管理‘保持病區(qū)整潔、有序,。加強(qiáng)治療室管理：藥品,、物品、儀器定點(diǎn)放置,、統(tǒng)一標(biāo)識(shí),、標(biāo)識(shí)醒目，并要求護(hù)理人員人人熟知藥品,、物品,、儀器放置位置，掌握操作規(guī)程,，確保護(hù)理工作及時(shí),、準(zhǔn)確、安全執(zhí)行,。

6監(jiān)督各項(xiàng)護(hù)理安全制度的落實(shí),，尤其是護(hù)理核心制度的執(zhí)行情況，確保護(hù)理安全．

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十三

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分,，,。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同,，但重點(diǎn)要突出,，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、民族,、婚姻狀況、出生地,、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）,、住址、入院日期,、記錄日期,、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時(shí)間,。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀,，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展,、演變,、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),，內(nèi)容包括發(fā)病情況,，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀,，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果,，起病以來(lái)的飲食、睡眠,、大小便,、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時(shí),，主訴與現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)根據(jù)不同情況安排,，為操作方便，作如下規(guī)定,，并舉例說(shuō)明,。

（1）身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）,，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開(kāi)始書(shū)寫(xiě),。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年,，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病,，應(yīng)分清其主次,，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病,，如冠心病,、心絞痛；同時(shí)又患另一種（科）疾病較為次要,，但目前仍有癥狀,，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開(kāi)始書(shū)寫(xiě),，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎,，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡(jiǎn)要另寫(xiě)一段,。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎,，而其他疾病目前無(wú)癥狀,，如風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。髟V與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀,，而風(fēng)心病則另寫(xiě)一段,，予以簡(jiǎn)要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因,，例如“再生障礙性貧血未愈,，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述,，并按疾病的先后次序書(shū)寫(xiě),。

8．個(gè)人史,，婚育史、月經(jīng)史,、家族史（見(jiàn)完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫,、脈搏、呼吸,、血壓）,、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng),、神志,、體位,、表情及病容，合作情況,、皮膚,、淋巴結(jié)、頭,、頸,、胸、腹,、肛門直腸,、外生殖器、脊椎,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況,。

10．專科情況：根據(jù)?？菩枰涗?。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期,，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果,，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出,。

13．簽名：由書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名,。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時(shí)間 記錄日期

病史陳述者

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長(zhǎng)沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)朝陽(yáng)新村5棟2門4樓

入院時(shí)間：

2003年4月2日10時(shí)20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時(shí)。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼,，逐漸加劇,，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測(cè)）,，腹痛劇烈時(shí)伴惡心并嘔吐1次,，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性,，今晨6時(shí)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹,。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml,，無(wú)明顯療效,。病后患者未進(jìn)食，大小便如常,，睡眠差,，無(wú)尿頻,、尿急、尿痛及腰痛史,。

既往史：患者既往體健,，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”,、“傷寒”等傳染病史,，無(wú)外傷、手術(shù)史,、輸血史,、亦無(wú)藥物過(guò)敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史,，其母及兄弟2人均體健，無(wú)其他特殊病史,。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動(dòng)自如,，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張,，無(wú)局限性隆起，未見(jiàn)腸型,、蠕動(dòng)波,、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛,，較局限固定,，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛,，未捫及包塊,，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及,，雙腎區(qū)無(wú)叩痛,。腸鳴音存在，無(wú)明顯亢進(jìn),。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）,，腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）,。

門診化驗(yàn)結(jié)果：

血常規(guī)：hb

/l ,wbc 12*10

9

尿常規(guī)：淡黃色,，尿糖（-），蛋白（-）,，鏡檢（-）,。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來(lái)自：昵稱713141>《病歷范文》

推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎(jiǎng)金,，“原創(chuàng)獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃”來(lái)了！

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內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十四

新的一年,，新的起點(diǎn),。為進(jìn)一步貫徹“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,，實(shí)現(xiàn)“為手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理,、精益求精地配合手術(shù)”這一服務(wù)目標(biāo)，根據(jù)護(hù)理部有關(guān)精神,，結(jié)合我科實(shí)際,，制定本規(guī)劃。

一,、改善服務(wù)態(tài)度,，提高護(hù)理質(zhì)量

1、護(hù)理工作的對(duì)象從單純?yōu)椴∪藬U(kuò)大到病人家屬,、醫(yī)療,、后勤、設(shè)備人員,。護(hù)士長(zhǎng)每周下相關(guān)科室至少一次,，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，收集病人信息,，取得理解,、信任和支持，以更好配合手術(shù),。

2,、護(hù)理工作的性質(zhì)從針對(duì)藥物治療的護(hù)理延伸到病人身心的整體護(hù)理。隨時(shí)為病人著想,，主動(dòng)作好病人的心理護(hù)理,。嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。改善服務(wù)態(tài)度,，保證以護(hù)理工作狀態(tài)為病人服務(wù),，滿足病人一切合理的需求，達(dá)到滿意度95%以上。

3,、利用晨會(huì),、護(hù)士例會(huì)、護(hù)理查房等各種形式增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識(shí),，主動(dòng)服務(wù),，熱情接待，主動(dòng)介紹情況,。做到四輕,，各項(xiàng)護(hù)理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言,，動(dòng)作輕柔,，使患者感覺(jué)我們親人般的溫暖。

4,、制定嚴(yán)格的科室規(guī)章制度及獎(jiǎng)懲措施,。科室與護(hù)理人員簽定護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任狀,。每月組織一次差錯(cuò)事故討論分析,，針對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生,。

5,、嚴(yán)格消毒隔離，消毒隔離合格率達(dá)100%,。擬申請(qǐng)?jiān)鲑?gòu)紫外線,。并由每月一次的細(xì)菌培養(yǎng)增至半月一次。進(jìn)一步完善中班工作制度,，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),，對(duì)違反無(wú)菌原則的人和

事給予及時(shí)糾正,，防止院內(nèi)感染。

6,、急救藥械完好率100%,，交接班時(shí)認(rèn)真核對(duì)，接到急救病人,，搶救中能敏捷,、靈活、熟練地配合,。

7,、合理收費(fèi)，遇有疑問(wèn)及糾紛及時(shí)核查處理，定期對(duì)科室醫(yī)療和辦公用品進(jìn)行清點(diǎn)領(lǐng)取,，減少浪費(fèi)及損耗,。專人負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的保養(yǎng)，做到對(duì)儀器設(shè)備性能及使用狀況心中有數(shù),，保證臨床正常運(yùn)轉(zhuǎn),。

8、建立完善的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系,，開(kāi)展數(shù)量加質(zhì)量的護(hù)理評(píng)估,、滿意度調(diào)查、有無(wú)差錯(cuò)疏忽及投訴,、團(tuán)隊(duì)精神,、檢查衛(wèi)生區(qū)等指標(biāo)，完善和促進(jìn)護(hù)理工作,，同時(shí)從中選拔優(yōu)秀人才,、護(hù)理骨干，評(píng)選最滿意護(hù)士,。

二,、加強(qiáng)護(hù)士修養(yǎng)，樹(shù)立“天使”形象

1,、基本功訓(xùn)練與?？萍夹g(shù)訓(xùn)練相結(jié)合?；竟ε嘤?xùn)內(nèi)容包括政治思想,、職業(yè)素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、臨床操作技能等,。專科技術(shù)訓(xùn)練要求不斷學(xué)習(xí)新的理論和技術(shù),，加深護(hù)理理論的理解,，加強(qiáng)手術(shù)室技術(shù)培訓(xùn)。

2,、護(hù)士長(zhǎng)提高思想政治素質(zhì),，鉆研文化科學(xué)、專業(yè)實(shí)踐和管理科學(xué)知識(shí),，加強(qiáng)護(hù)理管理工作的科學(xué)化,、規(guī)范化，切實(shí)提高護(hù)理管理水平和護(hù)理管理質(zhì)量,。

3,、轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改善服務(wù)態(tài)度。任何人任何情況下都不得推諉,。推廣“一對(duì)一全程服務(wù)”,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十五

20xx年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)院各兄弟科室的支持幫助下,，我科室全體人員協(xié)調(diào)一致,，在工作上積極主動(dòng)，不怕苦,，不怕累,，樹(shù)立較高的事業(yè)心和責(zé)任心，結(jié)合自身工作性質(zhì),，圍繞醫(yī)院中心工作,，求真務(wù)實(shí)，踏實(shí)苦干,，較好地完成了本科的工作任務(wù),，保證了科室工作的穩(wěn)步進(jìn)行。現(xiàn)將20xx年工作做如下總結(jié)：

一,、在政治上認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的政策理論,，樹(shù)立正確的世界觀、人生觀,、價(jià)值觀,，發(fā)揚(yáng)黨的優(yōu)良傳統(tǒng)，牢固樹(shù)立“一切為患者服務(wù)”的理念,，加強(qiáng)醫(yī)患溝通,，用“八榮八恥”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范自己的言行，不斷提高思想道德修養(yǎng),，認(rèn)真開(kāi)展自我批評(píng),。

二、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,，能夠自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律,，做到小事講風(fēng)格，大事講原則,，從不鬧無(wú)原則糾紛，工作中互相支持,，互相理解,，分工明確，各司其職,，各負(fù)其責(zé),，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)，克服人手少、任務(wù)重的困難,，保證正常護(hù)理工作的順利開(kāi)展,。

三、注重服務(wù)細(xì)節(jié),，提高病人滿意度,。堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心,，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨,，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，落實(shí)行為規(guī)范,，在日常工作中要求微笑服務(wù),，文明用語(yǔ)。積極征求病人及家屬意見(jiàn),，對(duì)病人及家屬提出的要求給予最大程度的滿足,，并對(duì)存在的問(wèn)題提出了整改措施。

在新的一年里,，主要做好以下幾個(gè)方面的工作：

一,、統(tǒng)一思想，堅(jiān)定信心,，努力完成各項(xiàng)工作

新年要有新氣象,，新特色，面對(duì)新的一年,，無(wú)論從管理,、服務(wù)、還是追求質(zhì)量均給我們提出更高更嚴(yán)要求,。首先,，要召開(kāi)全科人員會(huì)議，統(tǒng)一思想,，樹(shù)個(gè)人形象,，樹(shù)科室形象，

從自身做起,，高標(biāo)準(zhǔn),、嚴(yán)要求。雖然我們目前面臨困難較大,，但也是挑戰(zhàn)和機(jī)遇,，依靠精湛的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)贏得患者，全科上下團(tuán)結(jié)一心,，增強(qiáng)凝聚力,，堅(jiān)定信心,，努力完成各項(xiàng)目作任務(wù)。

二,、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)

要加強(qiáng)人性化管理。要轉(zhuǎn)變觀念,，不斷學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn),，提高自身水平。根據(jù)不同層次患者,，應(yīng)用不同服務(wù)方式,。加強(qiáng)同志間溝通，加強(qiáng)醫(yī)患,、醫(yī)護(hù)之間溝通,。科主任,、護(hù)士長(zhǎng)敢抓敢管,，不做老好人，科室弘揚(yáng)正氣,，使科室成為一個(gè)團(tuán)結(jié)拼搏積極向上的團(tuán)隊(duì),。

三、努力提高醫(yī)療質(zhì)量

首先要抓基本素質(zhì),，培養(yǎng)良好素質(zhì),、美好的醫(yī)德，特別是年輕醫(yī)生,，年輕護(hù)士,。其次要抓基層質(zhì)量，抓年輕醫(yī)生綜合能力提高,。再次要抓醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě),，從病歷抓起，病歷書(shū)寫(xiě)手冊(cè)為準(zhǔn)則,，對(duì)所管的病人心中有數(shù),，查房后及時(shí)簽字。

四,、抓醫(yī)療安全不放松

做為科室安全責(zé)任人,，上對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，下對(duì)同志負(fù)責(zé),，要做到安全措施到位,，增強(qiáng)防范意識(shí)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療制度和診療規(guī)范,、知情同意書(shū)等各種程序執(zhí)行到位,，將不安全因素，消滅在萌芽狀態(tài),，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生,。減少和避免一般差錯(cuò)及誤診糾紛。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十六

這一年,，內(nèi)科護(hù)理組認(rèn)真執(zhí)行及落實(shí)本年度護(hù)理計(jì)劃,，按醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基本要求及標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度,，改進(jìn)服務(wù)流程,，改善住院環(huán)境，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制,，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)將20__年護(hù)理工作總結(jié)如下:

一、落實(shí)護(hù)理人才培訓(xùn)計(jì)劃,，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平

對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行三基培訓(xùn),，學(xué)習(xí)各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理核心制度;更新護(hù)理知識(shí)及定期考核;學(xué)習(xí)及接收護(hù)理新知識(shí)及新技術(shù)，更新壓瘡護(hù)理技術(shù),，開(kāi)展了壓瘡治療新材料水膠體敷料的應(yīng)用,，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，縮短壓瘡患者的住院時(shí)間,，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。更新及制定各種操作及應(yīng)急流程，于9月份成功舉行了消防安全演練,。

二,、改善服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量

規(guī)范接待新入院病人服務(wù)流程,，推行服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范用語(yǔ),，為病人提供各種生活上的便利，廣泛聽(tīng)取病人及陪護(hù)對(duì)護(hù)理服務(wù)的意見(jiàn),，對(duì)存在的問(wèn)題查找原因,，提出整改措施，不斷提高服務(wù)質(zhì)量,。全年中無(wú)發(fā)生病人及家屬對(duì)護(hù)理的投訴及護(hù)理糾紛,。

三、完善各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作流程,，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生

每周護(hù)士會(huì)進(jìn)行安全意識(shí)教育,，查找工作中存在的安全隱患，提高整改措施,，消除差錯(cuò)事故隱患,，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及操作流程,，發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，定期和不定期檢查各項(xiàng)護(hù)理制度的執(zhí)行情況,，護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生率為零,。

四、加強(qiáng)和提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求,，力求做到準(zhǔn)確,、客觀及連續(xù)

護(hù)理文書(shū)也是法律文書(shū)，也是判定醫(yī)療糾紛的客觀依據(jù),，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中每位護(hù)士都能認(rèn)真的根據(jù)自已所觀察到病人情況進(jìn)行書(shū)寫(xiě),，能夠客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整的反映病人的病情變化,，不斷強(qiáng)化護(hù)理文書(shū)正規(guī)書(shū)寫(xiě)的重要意義,，使每位護(hù)士能端正書(shū)寫(xiě)態(tài)度，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度,，每班檢查上一班記錄有無(wú)紕漏,，質(zhì)控小組定期檢查，護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期檢查及出院病歷終末質(zhì)量檢查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,，每月進(jìn)行護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施,，并繼續(xù)監(jiān)控,，今年1月至10月出院病歷555份，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量達(dá)到了95分以上,。

五,、規(guī)范病房管理，建立以人為本的住院環(huán)境,，使病人達(dá)到接受治療的身心狀態(tài)

病房每日定時(shí)通風(fēng),，保持病室安靜、整潔,、空氣新鮮,，對(duì)意識(shí)障礙病人提供安全有效的防護(hù)措施，按分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病人,，落實(shí)健康教育,，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及重危病人的個(gè)案護(hù)理，滿足病人及家屬的合理需要,。根據(jù)患者提出病房空間及床距太窄,，不利于活動(dòng)和護(hù)理?yè)尵戎委?，存在患者跌倒、消防安全,、院?nèi)感染等隱患,，故重新科學(xué)合理布置了病床，此舉得到患者和領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng),。

六、急救物品完好率達(dá)到100%,，急救物品進(jìn)行“四定”管理,。

每周專管人員進(jìn)行全面檢一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查并不定時(shí)進(jìn)行抽查,，保證了急救物品始終處于應(yīng)急狀態(tài),。

七、按醫(yī)院內(nèi)感染管理標(biāo)準(zhǔn),，重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理,。

完善了醫(yī)療廢物管理制度，組織學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物處理流程,，院感監(jiān)控護(hù)士能認(rèn)真履行自身職責(zé),，使院感監(jiān)控指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

八,、工作中還存在很多不足

1,、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，個(gè)別班次新入院病人衛(wèi)生處置不及時(shí),，臥位不舒適,。病房管理有待提高，病人自帶用品較多,。

2,、個(gè)別護(hù)士無(wú)菌觀念不強(qiáng)，一次性無(wú)菌物品用后處理不及時(shí),。

3,、學(xué)習(xí)風(fēng)氣不夠濃厚，無(wú)學(xué)術(shù)論文;護(hù)理文書(shū)有漏項(xiàng),、漏記,、內(nèi)容缺乏連續(xù)性等缺陷;健康教育不夠深入,，缺乏動(dòng)態(tài)連續(xù)性,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十七

20xx年，消化內(nèi)科護(hù)理工作將繼續(xù)圍繞以病人為中心的服務(wù)宗旨,，堅(jiān)持以人為本的管理思想,，以保障護(hù)理安全,、患者滿意為目標(biāo),，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量,；加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制,，確保護(hù)理安全；改善住院環(huán)境,，規(guī)范病房管理,；樹(shù)立品牌意識(shí)，塑造醫(yī)院良好形象,。根據(jù)病房實(shí)際情況,，制定工作計(jì)劃如下：

具體實(shí)施方案如下：

一、繼續(xù)深化貫徹落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

1,、探索責(zé)任護(hù)士模式：實(shí)行護(hù)士與病人責(zé)任包干制,。我科將病人分成2個(gè)小組，下設(shè)總責(zé)護(hù)士,、責(zé)任護(hù)士,、輔助護(hù)士等，制定不同層級(jí)護(hù)士相應(yīng)的崗位職責(zé),，完成相應(yīng)的護(hù)理任務(wù),，協(xié)助完成日常生活護(hù)理。

2,、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念：將人文關(guān)懷融入護(hù)理專業(yè)技術(shù)操作中：多一聲問(wèn)候,，多一句關(guān)懷，多做一些健康指導(dǎo),；創(chuàng)造適合病人活動(dòng)的環(huán)境,，減少病人跌倒和其他意外傷害發(fā)生率；特殊檢查前后及時(shí)告知,，減少病人疑慮,，增強(qiáng)依從性，提高治療效果,。

3,、拓展服務(wù)內(nèi)涵：根據(jù)病人需求，提供個(gè)性化,、連續(xù)性護(hù)理服務(wù),。繼續(xù)完善出院病人“電話隨訪”，給病人提供更多疾病預(yù)防,、飲食調(diào)控,、心理護(hù)理等方面的指導(dǎo)，使我們的護(hù)理工作由院內(nèi)延伸到院外。注重與病人的溝通交流,，關(guān)注病人病情變化,、感知需求、心理反應(yīng),、社會(huì)支持等,，讓病人體會(huì)到周到、細(xì)致,、全面的護(hù)理服務(wù),。

4、注重患者意見(jiàn)的反饋：對(duì)患者提出的治療,、護(hù)理等問(wèn)題予以耐心地解答,，盡可能當(dāng)天問(wèn)題當(dāng)天解決。

二,、加強(qiáng)安全管理，注重環(huán)節(jié)

1,、以核心制度為指引,，保障護(hù)理安全。

2,、組織護(hù)士定期學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》,，增強(qiáng)護(hù)士法律法規(guī)意識(shí)。

3,、對(duì)科室重點(diǎn)用藥,、高危用藥進(jìn)行定期檢查，嚴(yán)格交接,，規(guī)范管理,。

4、對(duì)病人進(jìn)行安全意識(shí)教育,，及時(shí)簽訂安全協(xié)議書(shū),。

5、對(duì)有安全隱患的病人進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估,，制定護(hù)理措施,，懸掛警示標(biāo)牌。

6,、進(jìn)一步完善貫徹落實(shí)患者身份識(shí)別,、腕帶佩戴制度及操作中的查對(duì)制度。

7,、及時(shí)填寫(xiě)上報(bào)護(hù)理工作中的缺陷,、安全隱患、不良事件并在晨會(huì)以及科室護(hù)士會(huì)議上組織討論，提出改進(jìn)措施,。

8,、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，全面了解病情,，提供病情動(dòng)態(tài)信息,，相互提醒，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

9,、質(zhì)控小組分工明確,，環(huán)節(jié)管理上注重重點(diǎn)，如有不合理流程及時(shí)改進(jìn),。

三,、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量、確保護(hù)理安全

1,、加強(qiáng)護(hù)理管理,，20xx年繼續(xù)深化目標(biāo)管理，完成以下指標(biāo)任務(wù),。

急救藥品,、器材完好率100％；責(zé)任制整體護(hù)理合格率≥90%,；危重病人護(hù)理合格率≥90％,；護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率≥90%；護(hù)理安全質(zhì)控合格率≥90%,；病區(qū)管理合格率≥90%,；分級(jí)護(hù)理合格率≥90％；健康教育覆蓋率100%,；住院病人跌倒/墜床,、壓瘡、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率達(dá)100%,；護(hù)理不良事件上報(bào)率100%,；消毒滅菌合格率100％；“三基”考核人人達(dá)標(biāo),；住院病人滿意度≥90％,；手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%；洗手正確率≥85%,；手衛(wèi)生依從性≥85%,。

2、建立檢查,、考評(píng),、反饋制度,、電話回訪，設(shè)定可追溯機(jī)制,，通過(guò)查看病人,、查看記錄、聽(tīng)取醫(yī)生意見(jiàn),，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,，提出整改措施

3、重視護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě),，定期檢查,，發(fā)現(xiàn)記錄缺陷及時(shí)指正，組織分析討論,，提出改進(jìn)措施,。

4、每月對(duì)護(hù)理安全隱患,、護(hù)理差錯(cuò)缺陷,、護(hù)理投訴進(jìn)行原因分析，從中吸取教訓(xùn),，提出防范與改進(jìn)措施,。

5、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,，杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)及事故發(fā)生。

6,、對(duì)科室硬件設(shè)施,、急救儀器等常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修,，保持設(shè)備性能完好,。

7、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理,，實(shí)行責(zé)任組包干,，新老搭檔,保證每時(shí)段都有責(zé)任護(hù)士，減少交接班的頻次,，讓患者得到連續(xù)性的治療及護(hù)理,，減少工作中的漏洞，同時(shí)高年資護(hù)士要帶頭作用,，注意培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神,。

8、加強(qiáng)重點(diǎn)管理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防,、輸血、特殊用藥、病人管道管理以及病人現(xiàn)存和潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等,。

四,、抓好三基及專科技能培訓(xùn),，要求人人過(guò)關(guān)

1,、低年資護(hù)士做到專人帶教，基本技能操作必須全部達(dá)標(biāo),，并在實(shí)際工作中抽考,，其他層次的護(hù)士有計(jì)劃進(jìn)行理論操作考核。

2,、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)，制定培訓(xùn)考核計(jì)劃,。

3,、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,。

五,、注重塑造形象，優(yōu)化服務(wù)流程,，提高護(hù)理實(shí)效

1,、護(hù)士禮儀培訓(xùn)：全面響應(yīng)“內(nèi)練硬功，外塑形象”,，積極響應(yīng)護(hù)理部“快樂(lè)天使”活動(dòng),，營(yíng)造護(hù)士美好專業(yè)形象。

2,、“無(wú)縫護(hù)理”進(jìn)一步規(guī)范：本著以“患者需求為中心,，以患者滿意為目標(biāo)”的指導(dǎo)思想，全面做好病人入院,、住院,、出院各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，細(xì)化護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,，提升主動(dòng)服務(wù)意識(shí),，為患者提供連續(xù)的、全程的,、人性化的無(wú)縫護(hù)理服務(wù),。

3、爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“零投訴”科室：以“全面,、全程,、無(wú)縫,、立體、感動(dòng)”的十字方針為指引,，每月進(jìn)行一次滿意度自測(cè),，建立意見(jiàn)簿，定期召開(kāi)工休座談會(huì),，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,、糾紛及時(shí)解決，努力實(shí)現(xiàn)“服務(wù)零投訴,、工作零失誤”的工作目標(biāo),。

六、加強(qiáng)?？萍本燃夹g(shù),、應(yīng)急突發(fā)事件的管理培訓(xùn)

1、加強(qiáng)對(duì)科室護(hù)理人員危重病人搶救技術(shù),、應(yīng)急預(yù)案知識(shí)的培訓(xùn),，充分培養(yǎng)護(hù)士觀察病情、配合搶救,、遇意外事件的處理能力,。

2、不定期檢查護(hù)理人員對(duì)常用急救藥品的劑量與作用,、搶救儀器的性能及使用方法的掌握情況,。

七、加強(qiáng)人才管理,，合理使用人力資源

1,、實(shí)行彈性排班，根據(jù)科室病人病情及實(shí)際工作量合理使用人力資源,，保質(zhì)保量為病人提供質(zhì)的護(hù)理服務(wù),。

2,、根據(jù)護(hù)理人員的職稱,、資歷，實(shí)行責(zé)任護(hù)士分層負(fù)責(zé)制,，如安排年資深,、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士負(fù)責(zé)病情較重的患者，年資淺的護(hù)士負(fù)責(zé)病情較穩(wěn)定的患者,。

3,、充分發(fā)揮科室質(zhì)控護(hù)士的工作積極性，根據(jù)不同特點(diǎn)安排,、分配相應(yīng)的管理工作,。

4,、鼓勵(lì)護(hù)理人員提升學(xué)歷，參加護(hù)理本科,、研究生的學(xué)習(xí),。

八、教學(xué)科研

1,、指定具有護(hù)師職稱及以上的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的帶教,，不定期聽(tīng)取實(shí)習(xí)生及帶教老師意見(jiàn)及建議，提高帶教質(zhì)量,。

2,、不定期檢查帶教老師的帶教態(tài)度、責(zé)任心,，了解實(shí)習(xí)計(jì)劃的完成情況,。

3、擬定每批實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束前,，組織進(jìn)行一次科室優(yōu)秀老師的評(píng)選活動(dòng),。

4、加強(qiáng)帶教老師授課能力培養(yǎng),，創(chuàng)造教學(xué)機(jī)會(huì),，鼓勵(lì)外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修,、深造,。

5、增強(qiáng)科研意識(shí),，鼓勵(lì)護(hù)士撰寫(xiě)護(hù)理論文,，力爭(zhēng)20xx年發(fā)表cn論文2篇或以上。

6,、計(jì)劃進(jìn)行qcc小組活動(dòng),，應(yīng)用管理工具解決護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，提高護(hù)理質(zhì)量,。

九,、健康教育規(guī)范、普及化

1,、在責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制的前提下,，要求每位護(hù)士與各自所負(fù)責(zé)的病人加強(qiáng)語(yǔ)言溝通，認(rèn)真完成宣教工作,，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查,。

2、科室通過(guò)多種形式來(lái)加強(qiáng)健康教育：充分利用起宣傳欄,、健教處方,、健教手冊(cè)的作用,，印發(fā)圖文并茂的健康宣傳冊(cè)發(fā)放給病人。

十,、建立績(jī)效考核機(jī)制：將精神激勵(lì)與物質(zhì)激勵(lì)有機(jī)結(jié)合,，工作中體現(xiàn)多勞多得、按勞分配原則,，打破大鍋飯制度,，拉開(kāi)獎(jiǎng)金差距，限度激發(fā)每位護(hù)士的工作積極性

1,、對(duì)有創(chuàng)新服務(wù)舉措的護(hù)士,，給于加分獎(jiǎng)勵(lì)。

2,、對(duì)有論文發(fā)表,、科研課題、院內(nèi)外各項(xiàng)競(jìng)賽獲獎(jiǎng)?wù)叩淖o(hù)理人員進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì),。

3,、以多種內(nèi)容作為護(hù)士評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)勵(lì)的條件：如各種考核測(cè)評(píng),、基礎(chǔ)護(hù)理量的落實(shí)情況（不達(dá)標(biāo),、達(dá)標(biāo)、超額）,、是否收到病人表?yè)P(yáng)信,、有無(wú)論文發(fā)表等等。

4,、獎(jiǎng)勤罰懶,，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。

十一,、征求護(hù)士意見(jiàn),，開(kāi)展一些集體活動(dòng)，豐富大家的業(yè)余生活,，提高集體凝聚力,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十八

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測(cè)尿液妊娠實(shí)驗(yàn)（+） 既往史：體健 過(guò)敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無(wú)特殊 體健：外陰：已婚式 陰道：暢,，分泌物量中,，乳白 宮頸：頸光,，輕度糜爛

,，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中,，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛,、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書(shū)寫(xiě)留意事項(xiàng)

,。門診病歷首頁(yè)基本

全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書(shū)寫(xiě),，字跡要分明

,、不涂改。如有藥物過(guò)敏,，須標(biāo)明,。無(wú)藥物過(guò)敏，寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”,。 2,、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長(zhǎng)篇大論,、規(guī)范

,。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史,，以及藥物過(guò)敏史,，個(gè)人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好,、規(guī)范

。復(fù)診病人可連續(xù)寫(xiě)（可寫(xiě)“上診復(fù)診”,、“病史同前”,、但不能寫(xiě)“上證”，需寫(xiě)上病情變化和體魄檢查）,。育齡婦女必需問(wèn)末次月經(jīng),。

1、現(xiàn)病史主要書(shū)寫(xiě)什么,？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性、病情的展開(kāi)

與演化,、隨同

病癥,、診療經(jīng)過(guò)。

2,、病史記載需求填寫(xiě)哪些內(nèi)容,？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴,、現(xiàn)病史,、既往史,、家族史、個(gè)人生活史,、月經(jīng)史,、婚育史、體魄檢查,、化驗(yàn)檢查,、特殊檢查。

3,、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性有哪些,？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計(jì)劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功,。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證,，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料

,； ④是病人的安康檔案,，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

； ⑤是處置醫(yī)療糾葛,、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇十九

20xx神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作將環(huán)繞醫(yī)院的進(jìn)展規(guī)劃,，要以抓好護(hù)理質(zhì)量為核心,，本著以病人為中心,，以服務(wù),、質(zhì)量、安全為工作重點(diǎn)的服務(wù)理念,，以提升職業(yè)素養(yǎng),、優(yōu)化護(hù)理服務(wù)為主題，提升服務(wù)水平,，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,，創(chuàng)新治理方式，別斷提高社會(huì)中意度,。

一,、加強(qiáng)護(hù)理安全治理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施,，有效的回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù),。

1,、別斷強(qiáng)化護(hù)理安全教育，將工作中的別安全因素及時(shí)提醒，并提出整改措施,，以院內(nèi)、外護(hù)理差錯(cuò)為實(shí)例討論借鑒,，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)差錯(cuò)因素,、新事情、新特點(diǎn),，從中吸取教訓(xùn),，使安全警鐘常鳴。

2,、將各項(xiàng)規(guī)章制度降實(shí)到實(shí)處,，定期和別定期檢查，監(jiān)督到位,。

3,、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)治理，如夜班,、中班,、節(jié)假日等。減少交接班的頻次,，減少工作中的漏洞，合理搭配年輕護(hù)士和老護(hù)士值班,，并且注意培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神,。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)治理：如危重病人交接,、壓瘡預(yù)防,、輸血、特殊用藥,、病人管道治理以及病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估等。

5,、加強(qiáng)重點(diǎn)病人的護(hù)理：如危重病人,、老年病人,，在早會(huì)或交接班時(shí)對(duì)上述病人做為交接班時(shí)討論的重點(diǎn),，對(duì)病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估，達(dá)成共識(shí)，引起各班的重視,。

6、對(duì)重點(diǎn)職員的治理：如實(shí)習(xí)護(hù)士,、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等對(duì)他們進(jìn)行法律意識(shí)教育,，提高他們的抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及能力，使學(xué)生明確惟獨(dú)在帶教老師的指導(dǎo)或監(jiān)督下才干對(duì)病人實(shí)施護(hù)理,。并且指定有臨床經(jīng)驗(yàn),、責(zé)任心強(qiáng)具有護(hù)士資格的護(hù)士做帶教老師，培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧,、臨床操作技能等,。

7、進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě),，減少安全隱患,。重視現(xiàn)時(shí)期護(hù)理文書(shū)存在咨詢題，記錄要客觀,、真實(shí),、準(zhǔn)確、及時(shí)完整,，幸免別規(guī)范的書(shū)寫(xiě),，如錯(cuò)字、涂改別清,、前后矛盾,、與大夫記錄別統(tǒng)一等，使護(hù)理文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,。

8,、完善護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力,，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作,，如輸血、輸液反應(yīng),、特殊液體,、藥物滲漏、突發(fā)停電等,，都要做回憶性評(píng)價(jià),，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力,。

二,、以病人為中心,，提倡人性化服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通,，提高病人中意度,，幸免護(hù)理糾紛。

1,、責(zé)任護(hù)士真誠(chéng)接待病人,，把病人送到床前，主動(dòng)做入出院病人健康宣教,。

2,、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育,，提高人性化主動(dòng)服務(wù)的理念,，并于周二基礎(chǔ)護(hù)理日加上健康宣教日，各個(gè)班次隨時(shí)做好教育指導(dǎo)及安全防范措施,。

3,、建立健康教育處方，發(fā)放護(hù)患聯(lián)系卡,，每日聯(lián)系,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇二十

時(shí)光飛逝，轉(zhuǎn)眼又到了一年的年底,，回望這一年來(lái)我在護(hù)士長(zhǎng)的崗位上所做的工作,，心中有很多感慨;現(xiàn)將以來(lái)各項(xiàng)工作總結(jié)如下：

一、嚴(yán)格管理,，有效協(xié)調(diào)

一年來(lái),，在護(hù)理部和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，從各方面嚴(yán)格要求自己,，在科室工作尤其是護(hù)理工作中身先士卒,，大膽管理，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院和科室的各項(xiàng)工作制度,，保證了科室工作穩(wěn)步進(jìn)行,。用心配合主任做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)工作，引導(dǎo)大家做好醫(yī)護(hù)溝通;及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決一些摩擦和矛盾,，增強(qiáng)了科室凝聚力,，使中醫(yī)科成為一個(gè)溫暖的大家庭;讓醫(yī)生護(hù)士在身心愉悅的狀態(tài)下工作，也為病人營(yíng)造了溫馨,、和諧的病區(qū)住院環(huán)境,。

二、狠抓護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)

作為一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科綜合科室,，我們科面臨病種雜,，疑難雜癥多,，護(hù)理專科性不強(qiáng)的難題,。而與之對(duì)應(yīng)的是：中醫(yī)科的12名護(hù)士,，僅有一名是中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理大專畢業(yè)，其余都是西醫(yī)護(hù)理專業(yè)畢業(yè),，在學(xué)校僅了解到簡(jiǎn)單的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí);在西醫(yī)“?？谱o(hù)士”培訓(xùn)不斷深入發(fā)展，?？谱o(hù)士特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯的這天,，中醫(yī)科護(hù)士沒(méi)有特定的專業(yè)知識(shí)和發(fā)展方向，這在一程度上影響了這個(gè)群體的工作用心性和隊(duì)伍的穩(wěn)定性,，也給病區(qū)護(hù)理工作質(zhì)量帶來(lái)了負(fù)面影響,。

針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)，我果斷決定：從我做起,，全員培訓(xùn),。采取業(yè)務(wù)講課和業(yè)務(wù)查房相結(jié)合的方式，發(fā)動(dòng)科主任和醫(yī)生參與,，對(duì)包括呼吸,、循環(huán)、消化,、神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)內(nèi)科疾病知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),，對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和常用技能系統(tǒng)培訓(xùn)，甚至對(duì)一些普外科和骨科疾病的保守治療,、護(hù)理知識(shí),，也進(jìn)行了培訓(xùn)。一年的系統(tǒng)培訓(xùn)下來(lái),，考核結(jié)果證明,，護(hù)士對(duì)上述各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病都有了全面的認(rèn)識(shí)和了解，這不僅僅提高了她們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平,，也極大的增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)自身,、對(duì)科室發(fā)展的信心。此后,，我又采取日常強(qiáng)化的方式,，不斷結(jié)合病房現(xiàn)有病例強(qiáng)化培訓(xùn)過(guò)的知識(shí)，最后打造出了一支技術(shù)過(guò)硬,、有中醫(yī)特色的護(hù)理隊(duì)伍,。

三、嘗試文化管理,，力求做出特色

多年的護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)歷,，使我深切的體會(huì)到：對(duì)于一個(gè)團(tuán)隊(duì)而言,，規(guī)范其行為固然重要，但更重要的是要改變其思想,，升華其內(nèi)心世界,，要讓“護(hù)士長(zhǎng)管理”這個(gè)外因，透過(guò)護(hù)士“個(gè)人素質(zhì)”的內(nèi)因起作用,。為此,，我采取了一系列措施：在護(hù)士排班表上，每周送她們一句人生,、職場(chǎng)感悟;舉辦“天使心語(yǔ)”小板報(bào);利用早會(huì)給她們講一些勵(lì)志,、哲理等小故事，引發(fā)她們對(duì)人生,、對(duì)事業(yè)的思索,。潛移默化之中，我們中醫(yī)科的護(hù)士,，人文素質(zhì)有了很大提高,。我最后打造出了“我用人文知識(shí)改變護(hù)士---護(hù)士有效管理自己---護(hù)理工作質(zhì)量提高”的良性鏈條,。近幾年,，不僅僅中醫(yī)科的護(hù)理文化建設(shè)搞得風(fēng)生水起，而且圓滿的完成了各項(xiàng)工作目標(biāo),。在省市歷次檢查中,，我們中醫(yī)科以收費(fèi)規(guī)范著稱，每次都迎接收費(fèi)檢查,，沒(méi)有給醫(yī)院丟過(guò)一分,。在行風(fēng)評(píng)議檢查中，中醫(yī)科的健康教育和護(hù)理服務(wù),，更是贏得了參檢專家的肯定和贊揚(yáng),。

四、注重服務(wù)細(xì)節(jié),，提高病人滿意度

比如說(shuō),，在對(duì)病人的健康教育方面，多數(shù)科室的做法是,，單純依靠護(hù)士口頭宣教,，但我透過(guò)長(zhǎng)期以來(lái)的觀察，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)弊端：護(hù)士說(shuō)得少了,，資料涵蓋不全,，說(shuō)得多了，因?yàn)闀r(shí)間有限,，就會(huì)說(shuō)得快而沒(méi)有重點(diǎn),，這樣,，病人根本記不住。為此,，我把入院宣教的資料列了一個(gè)提綱,，作為護(hù)士口頭宣教的資料，而把詳細(xì)資料輸入電腦,，護(hù)士在做提綱挈領(lǐng)的宣教后,，把詳細(xì)的資料發(fā)于病人，這都起到很好的效果,。類似的還有“鼻飼知識(shí)宣教”,、“痰培養(yǎng)標(biāo)本留取方法”、“尿培養(yǎng)標(biāo)本留取注意事項(xiàng)”等等等等,。這種口頭和書(shū)面相結(jié)合的宣教方法,，不僅僅有助于病人掌握，也節(jié)省了護(hù)士超多時(shí)間,，因此深受大家歡迎,。

五、不斷學(xué)習(xí)總結(jié),，提高自身素質(zhì)

俗話說(shuō),，打鐵還需自身硬，在認(rèn)真做好科室護(hù)理管理工作的同時(shí),，我堅(jiān)持學(xué)習(xí)新知識(shí),，不斷總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高自身綜合素質(zhì),。于205月參加了心理咨詢師考試,，望在8月份獲得三級(jí)心理咨詢師證書(shū)。一年來(lái),，先后在國(guó)家級(jí),、省級(jí)雜志上發(fā)表學(xué)術(shù)論文3篇，在我院院刊上發(fā)表詩(shī)歌1篇,，散文兩篇,。

六、不足之處和努力方向

應(yīng)對(duì)我的病人我的科室,，我能夠坦然的說(shuō),，為了你們，我一向在努力!但是,，應(yīng)對(duì)自己,，我深知工作中還有很多的缺憾，比如,，科研是護(hù)理工作前進(jìn)和發(fā)展的重要?jiǎng)恿?，但我們中醫(yī)科的護(hù)理科研項(xiàng)目至今還是空白;再比如,，有時(shí)候，過(guò)于嚴(yán)厲的要求,，我甚至看到過(guò)護(hù)士的眼淚和無(wú)奈,。因此，展望未來(lái),，對(duì)新的一年的護(hù)士長(zhǎng)工作我充滿了信心,，作為護(hù)士長(zhǎng)我的努力方向是：1、力爭(zhēng)在護(hù)理科研方面有所突破;2,、寬嚴(yán)結(jié)合,，讓自己的管理方式更加成熟。

內(nèi)科護(hù)士年終工作總結(jié)

光陰似箭!一晃眼,，在醫(yī)院工作已有2年了,，在過(guò)去2年里，在院領(lǐng)導(dǎo),、科主任及護(hù)士長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，我認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個(gè)代表”的重要思想。堅(jiān)持“以病人為中心”的臨床服務(wù)理念,，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的革命人道主義精神,，并認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和用心的熱情投身于學(xué)習(xí)和工作中，踏實(shí)地學(xué)習(xí)與醫(yī)療護(hù)理工作中,，順利完成了各項(xiàng)護(hù)理工作,。

(一)思想道德,、政治品質(zhì)方面：

能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策,，透過(guò)報(bào)紙、雜志,、書(shū)籍用心學(xué)習(xí)政治理論;遵紀(jì)守法,，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律知識(shí);愛(ài)崗敬業(yè)，具有強(qiáng)烈的職責(zé)感和事業(yè)心,，用心主動(dòng)認(rèn)真的學(xué)習(xí)護(hù)士專業(yè)知識(shí),，工作態(tài)度端正，認(rèn)真負(fù)責(zé),，樹(shù)立了正確的人生觀和價(jià)值觀,。在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，服從命令,，聽(tīng)眾指揮,。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度的，遵守醫(yī)德規(guī)范,，規(guī)范操作,。能用心參加醫(yī)院和科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)并能尊敬領(lǐng)導(dǎo),，團(tuán)結(jié)同事。

(二)專業(yè)知識(shí),、工作潛力方面：

我本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo),，開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，用心圓滿的完成了以下本職工作：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房的管理工作及醫(yī)療文書(shū)的整理工作,。認(rèn)真接待每一位病人,，把每一位病人都當(dāng)成自己的朋友，親人,，經(jīng)常換位思考別人的苦處,。認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)需要認(rèn)真負(fù)責(zé),，態(tài)度端正,、頭腦清晰。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)一般護(hù)理記錄,，危重護(hù)理記錄及搶救記錄,。遵守規(guī)章制度，牢記三基(基礎(chǔ)理論,、基本知識(shí)和基本技能)三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求,、嚴(yán)密的方法),。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試,，對(duì)于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn),。在日常工作中態(tài)度端正。

(三)在態(tài)度,、學(xué)習(xí)方面：

嚴(yán)格要求自己，對(duì)醫(yī)院每個(gè)季度的考核能認(rèn)真對(duì)待,，態(tài)度端正,，目標(biāo)明確，基本上牢固的掌握了一些專業(yè)知識(shí)和技能，做到了理論聯(lián)系實(shí)際;除了專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)外,，還注意各方面知識(shí)的擴(kuò)展,，在閑暇時(shí)間里閱覽業(yè)余知識(shí)，從而提高了自身的思想文化素質(zhì),。

(四)在生活方面：

養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣,，生活充實(shí)而有條理，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)纳顟B(tài)度和良好的生活態(tài)度和生活作風(fēng),，為人熱情大方,，誠(chéng)實(shí)守信，樂(lè)于助人,，擁有自己的良好處事原則,，能與同事們和睦相處，在工作期間能互相幫忙,。

今后的目標(biāo)：

在新的一年里,，我決心加強(qiáng)自身各方面的修養(yǎng)，并努力克服自己存在的問(wèn)題,，做到：

(1)扎實(shí)抓好理論學(xué)習(xí),，持續(xù)政治上的堅(jiān)定性。

(2)在院領(lǐng)導(dǎo),、科主任的關(guān)心和指導(dǎo)下,，順利完成醫(yī)療護(hù)理工作任務(wù)，認(rèn)真履行職責(zé),，愛(ài)崗敬業(yè),。

(3)以科室為家，工作用心主動(dòng),，對(duì)待病員熱情,、耐心，滿足病人的需求,。

在過(guò)去的1年中,，我感謝每一位和我共事的同事。感謝你們的善待,，感謝和你們有這樣相逢相知相處的緣分，感謝你們的善良和完美,，感謝你們讓我生活在這樣一個(gè)溫暖的大家庭!期望來(lái)年,，我們?nèi)匀荒軌驑s辱與共，共同感覺(jué)感受生命和生活的完美美麗,，共同去創(chuàng)造一個(gè)更加燦爛的未來(lái)!

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇二十一

在院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下,，全科護(hù)理人員的共同努力，圓滿完成本年度護(hù)理工作計(jì)劃,，現(xiàn)總結(jié)如下：

(1)按市縣院要求創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房,，制定了切實(shí)可行的創(chuàng)建計(jì)劃及實(shí)施方案,。

(2)徹底轉(zhuǎn)變護(hù)理人員服務(wù)理念：組織全科護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)工程相關(guān)資料，召開(kāi)動(dòng)員會(huì),，進(jìn)行演講比賽,，開(kāi)展讀書(shū)座談會(huì)，寫(xiě)專家講課感悟,，談優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)體會(huì),。全科護(hù)理人員服務(wù)理念得以轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng),，工作熱情高漲,。

(3)護(hù)士?jī)?nèi)涵提高：主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)閱讀,，相互幫助協(xié)作,，科室形成良好的氛圍。注重禮儀,，規(guī)范操作,，規(guī)范行為，普通話交班,。

(4)護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí)和技術(shù)提高：嚴(yán)格三基培訓(xùn),，著重專科知識(shí)培訓(xùn),，重視分層培訓(xùn),，使護(hù)理人員達(dá)到知識(shí)技術(shù)嫻熟并培養(yǎng)了科室骨干力量，真正的和現(xiàn)代化的護(hù)理模式接軌,。

(5)科室開(kāi)展護(hù)理服務(wù)新舉措：在原有護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善,，對(duì)護(hù)理人員提出新的要求。要求對(duì)病人做到：三聲來(lái)有迎聲,，走有送聲,，問(wèn)有答聲。四心愛(ài)心,，細(xì)心,，耐心，責(zé)任心,。五滿意病人滿意,，家屬滿意，社會(huì)滿意,，領(lǐng)導(dǎo)滿意,，護(hù)士滿意。

五到位新入院病人帶到床邊一步到位，一次性盆子痰盂等一次性準(zhǔn)備放置到位,，病人的私有物品一次性指導(dǎo)規(guī)范到位,，病人床單元基本設(shè)備設(shè)置準(zhǔn)備交代一次到位，病房環(huán)境,、探視,、安全宣教一次到位。兩弄清弄清病人夜間休息的情況,、標(biāo)本留取情況,，弄清病人目前狀況、今天需要解決的問(wèn)題,。兩必須必須熟悉承包病人的八知道,，必須每天為病人做一次健康教育(教會(huì)：翻身、拍背,、咳嗽,、咳痰、腹式呼吸與縮唇呼吸,、舒利迭的使用的方法),。

兩保持保持病房的三化(規(guī)范化、秩序化,、制度化),、八字(清潔、整齊,、舒適,、安全)，保持病人三短(胡須,、指甲,、頭發(fā))、六潔(頭發(fā),、手,、足、會(huì)陰,、皮膚,、口腔)、讓病人知道為什么要洗手,、剪指甲,、剃胡須。兩記清記清所承包病人的情況,，記清每天干了些什么。兩不不讓病人及家屬滿院跑，不讓病人及家屬著急,。

兩鼓勵(lì)：鼓勵(lì)生活自理的病人自我照顧,、提升自我形象，鼓勵(lì)病人提意見(jiàn),。

兩敢：敢問(wèn)病人你今天學(xué)會(huì)了些什么,，敢問(wèn)病人對(duì)我的工作滿意嗎?

十點(diǎn)：微笑多一點(diǎn)，儀表靚一點(diǎn),，腳步輕一點(diǎn),，嗓門低一點(diǎn)，語(yǔ)言美一點(diǎn),，腦筋活一點(diǎn),，度量大一點(diǎn)，辦事勤一點(diǎn),，效率高一點(diǎn),，讓病人放心、滿意一點(diǎn),。

要求護(hù)士晨會(huì)普通話交班,，要求護(hù)士進(jìn)入病房沒(méi)有微笑不說(shuō)話、沒(méi)有稱呼不開(kāi)口,。提高護(hù)理人員的內(nèi)在素養(yǎng),，真正達(dá)到提升護(hù)士的自我形象!

(6)人性化的管理，彰顯人性化的服務(wù)：護(hù)理工作瑣碎而復(fù)雜，辛苦而勞累,，再加上目前競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)增強(qiáng)及社會(huì)對(duì)護(hù)理工作的偏見(jiàn),，無(wú)形之中給護(hù)士造成了很大的心理壓力。作為護(hù)士長(zhǎng)要多關(guān)注護(hù)士,，了解她的心理動(dòng)態(tài),，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予疏導(dǎo)安慰，讓護(hù)士感到科室的溫暖,。

同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)努力為護(hù)理人員創(chuàng)造公平的平臺(tái),、寬松的空間、良好的氛圍,、合理的制度,、及時(shí)的鼓勵(lì)。真正做到給她一個(gè)平臺(tái)讓她施展才華,、給她一個(gè)空間讓她開(kāi)拓創(chuàng)新,、給她一個(gè)支持讓她充滿力量、給她一個(gè)希望讓她展望未來(lái),。讓她們?cè)谧o(hù)理團(tuán)隊(duì)中找到自我價(jià)值,、在護(hù)理工作中體會(huì)到工作的樂(lè)趣，真實(shí)的感覺(jué)到工作著快樂(lè),，快樂(lè)著工作,。才能確保把愛(ài)心、耐心,、誠(chéng)心,、責(zé)任心撒向病房的各個(gè)角落，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)永駐長(zhǎng)青,。

(7)科學(xué)合理安排人力資源：打破原始的,、傳統(tǒng)的排班模式，根據(jù)科室的具體情況,、現(xiàn)在的護(hù)理模式及護(hù)理人員狀況,，科學(xué)合理的進(jìn)行彈性排班，達(dá)到護(hù)理人力資源不浪費(fèi),、護(hù)理工作無(wú)縫隙及給病人提供全責(zé)一體化護(hù)理服務(wù)的目的,。我科排班在爭(zhēng)取護(hù)士滿意及護(hù)士長(zhǎng)滿意的情況下，重點(diǎn)抓住四個(gè)班次：主班,，治療班,，責(zé)班，夜班,，一點(diǎn)帶面,。主班負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)及醫(yī)囑的執(zhí)行;治療班負(fù)責(zé)治療室管理：保證各項(xiàng)用物、器械、藥物完好備用,，保證治療室整齊,、清潔、規(guī)范,，保證做好病房一線的所有準(zhǔn)備工作,。

責(zé)班實(shí)行病人承包到護(hù)，我們科劃分三個(gè)護(hù)理組,，責(zé)任護(hù)士兼組長(zhǎng),，下設(shè)輔責(zé)護(hù)士，每組分管病人10——16人,，承包所分管病人白天所有的護(hù)理工作及病房管理,，確保病人得到全責(zé)一體化的整體護(hù)理服務(wù)。夜班負(fù)責(zé)病人夜間所有的護(hù)理工作,。1——3個(gè)月輪換一次,。病人減少時(shí)采用彈性排班?？傊?，這樣排班既節(jié)省了人力資源，又增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心,，使各班次環(huán)環(huán)相扣,，護(hù)理工作井然有序，同時(shí)提高了病人的護(hù)理質(zhì)量,，達(dá)到病人滿意,，護(hù)士滿意。

實(shí)行一帶一帶教,、提高教學(xué)質(zhì)量：護(hù)生入科進(jìn)行入科教育，重新樹(shù)立她們的服務(wù)意識(shí),，糾正她們的服務(wù)理念,，鼓勵(lì)她們的實(shí)習(xí)信心，強(qiáng)調(diào)她們的護(hù)士形象,。幫助她們盡快融入到科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)中,。安排一帶一帶教老師，這樣達(dá)到了護(hù)生入科有人帶,，技術(shù)操作有人教,，理論實(shí)踐有人講，服務(wù)理念有人傳,。從而護(hù)生得到了嚴(yán)格的帶教,、嚴(yán)格的把關(guān)，杜絕了實(shí)習(xí)生發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故的風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)生實(shí)習(xí)質(zhì)量,，使護(hù)生能圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù),，從而為護(hù)理事業(yè)培養(yǎng)合格的接班人。

節(jié)支增收,，加強(qiáng)物品管理：對(duì)一次性物品實(shí)行量化管理,，入出有統(tǒng)計(jì)，使用有計(jì)費(fèi);貴重儀器注意檢修保養(yǎng),，延長(zhǎng)壽命,，提高使用率，增加效益,。

好人好事層出不窮：長(zhǎng)年加班加點(diǎn)的：孫xx,、張xx、吳xx,、趙xx,、姚xx、徐xx,、李xx,。業(yè)務(wù)骨干：xx、xx,、xx,、xx。病人最滿意的護(hù)士：xx,。經(jīng)常為病人買飯,、送衣服、買拖鞋,、幫助繳款的護(hù)士：xx等等,。

盡管取得很多成績(jī)，但還有很多不足,。

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇二十二

我科本著“病人至上,，真誠(chéng)奉獻(xiàn);以人為本，開(kāi)拓創(chuàng)新,?！鞭k院宗旨，并率先開(kāi)展了“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng),。圓滿的完成年初制定的任務(wù)目標(biāo)。現(xiàn)就20xx年護(hù)理工作總結(jié)如下：

一,、20xx年心內(nèi)科護(hù)理管理目標(biāo)完成情況如下：

20xx年到目前為止基本完成年初制定的任務(wù)指標(biāo),，并率先開(kāi)展了“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng)，大大提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí),，使護(hù)理質(zhì)量有了進(jìn)一步的提升,，為開(kāi)展空姐式示范崗奠定了基礎(chǔ)。在介入診療方面,，急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的開(kāi)展,，為更好的挽救患者的生命開(kāi)放了綠色的通道。獨(dú)立完成冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入術(shù),，成功的為2名三支血管病變的患者置入了支架,，開(kāi)創(chuàng)了又一個(gè)里程碑。單腔和雙腔起搏器的獨(dú)立完成又一次開(kāi)創(chuàng)了先河,，除顫起搏器及三腔起搏器的臨床應(yīng)用都使我們的護(hù)理上了一個(gè)新臺(tái)階,。護(hù)理人員至目前完成5篇論文，均發(fā)表于省級(jí)以上期刊,。年初制定的護(hù)理目標(biāo)中絕大部分均達(dá)標(biāo),，但在護(hù)理人員培訓(xùn)、護(hù)理安全意識(shí)等方面還需繼續(xù)努力,。

二,、具體實(shí)施細(xì)則

(一)以制度為標(biāo)尺，用人文做基礎(chǔ),。

科室的各項(xiàng)制度明確,，利用護(hù)理例會(huì)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并監(jiān)督落實(shí),。同時(shí)規(guī)范了流程,，讓每位護(hù)理人員針對(duì)相應(yīng)流程提出合理化建議，更好的應(yīng)用于臨床,。在我科率先開(kāi)展的“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng)中，護(hù)理人員各抒己見(jiàn),，很快使工作步入正軌,。我科向來(lái)本著用制度來(lái)約束人，用情感來(lái)激勵(lì)人,，用氛圍來(lái)感染人的原則。讓每一位護(hù)理人員做到有章可循,，快樂(lè)工作,，快樂(lè)生活。在人員短缺的情況下,，順利完成各項(xiàng)任務(wù),。認(rèn)真落實(shí)護(hù)理人員對(duì)各種制度知曉率,，保證100%知曉。

(二)以提高護(hù)理質(zhì)量中重心,，爭(zhēng)創(chuàng)病人信得過(guò)科室,。

1、在提高護(hù)理質(zhì)量方面

(1)充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)理人員的意識(shí),，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)方面學(xué)習(xí),，發(fā)揮了科室質(zhì)量小組的作用，堅(jiān)持每周考核二次,，不定時(shí)考核的原則,。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，使今年護(hù)理質(zhì)量有了很大的提高,。

(2)護(hù)士長(zhǎng)充分利用了“五查房”,、節(jié)假日查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決,，并制定有效的改進(jìn)措施,，持續(xù)改進(jìn)。如在同一問(wèn)題上連續(xù)兩次出錯(cuò),，加大考核扣分,，并與獎(jiǎng)金掛鉤。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)每月護(hù)理部和科室檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題,，查找原因,，規(guī)范流程，落實(shí)改進(jìn),，跟蹤評(píng)價(jià),。

(4)落實(shí)了激勵(lì)機(jī)制，在每個(gè)月的質(zhì)量檢查中,，問(wèn)題少或沒(méi)問(wèn)題者獎(jiǎng)金中適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì),，問(wèn)題多者或不按原則辦事者給予罰款。

(5)充分聽(tīng)取每位護(hù)理人員的意見(jiàn)建議,，在護(hù)理質(zhì)量方面護(hù)理人員能踴躍提出合理化建議,，充分體現(xiàn)了人性化管理。

2,、強(qiáng)化了護(hù)理安全,，為護(hù)理質(zhì)量建立了保障。

(1)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),，護(hù)士長(zhǎng)帶頭學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí),，把工作做細(xì)做扎實(shí)。

(2)加強(qiáng)平時(shí)考核,，遇到隱患,，集中討論分析,，制定相應(yīng)措施，以確保護(hù)理安全,。每月的三基考核中均要有相關(guān)內(nèi)容,，以提高安全意識(shí)。

(3)樹(shù)立多年來(lái)的傳統(tǒng),，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度,，對(duì)新入科的同志進(jìn)行教育，共同分析學(xué)習(xí)以前的案例,，激發(fā)了每位人員的安全意識(shí),。但個(gè)別護(hù)理人員安全意識(shí)仍待提高。

(三)建立合理的培訓(xùn),，從思想上到行動(dòng)上努力落實(shí),，使護(hù)理人員有了很大的進(jìn)步。

1,、落實(shí)業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)

(1)認(rèn)真制定了培訓(xùn)計(jì)劃,，針對(duì)不同人員量身制定培訓(xùn)計(jì)劃，堅(jiān)持落實(shí)到位,。形成?？谱o(hù)士培訓(xùn)的流程，在原有?？谱o(hù)士的基礎(chǔ)上今年培訓(xùn)了3名護(hù)理人員,，使之成為科室骨干,。

(2)認(rèn)真落實(shí)了每月“三基”理論的學(xué)習(xí)與考核,，落實(shí)專科技能培訓(xùn)與考核,，達(dá)到預(yù)定目標(biāo),，不僅強(qiáng)化了理論知識(shí),，還加強(qiáng)了動(dòng)手能力。針對(duì)病人反映個(gè)別護(hù)理人員靜脈輸液穿刺一次成功率低,，開(kāi)展了互幫互助組,，經(jīng)驗(yàn)傳授組等，先后在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的佩戴,、心電圖描記等方面有了很大的進(jìn)步,。

(3)堅(jiān)持每月業(yè)務(wù)查房，有針對(duì)性的查,。堅(jiān)持每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次,，認(rèn)真落實(shí)晨會(huì)提問(wèn)。根據(jù)科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展,，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí),。

2,、構(gòu)建合理梯隊(duì)，打造優(yōu)秀團(tuán)隊(duì),。

(1)今年培養(yǎng)?？谱o(hù)士3名。根據(jù)職稱和能力,，為其制定了相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃,，指定其參與科室的管理、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等活動(dòng),，逐步培養(yǎng)成為一名合格的?？谱o(hù)士。根據(jù)科室的需求培養(yǎng)了ccu護(hù)士1名,。采取送出去學(xué)習(xí)和院內(nèi)學(xué)習(xí)的原則,。

(2)利用傳幫帶的優(yōu)良傳統(tǒng)，一幫一的方式對(duì)新入科的護(hù)理人員從科室氛圍,，到技能操作,，到言行規(guī)范進(jìn)行幫帶培訓(xùn)，使新護(hù)理人員很快進(jìn)入角色,，融入這個(gè)集體,。科室氛圍團(tuán)結(jié),，人際關(guān)系好,。工作中時(shí)時(shí)處處涌現(xiàn)出互幫互助的景象，集體榮譽(yù)感強(qiáng)烈,。

(四)加強(qiáng)科室文化建設(shè),，使科室具有凝聚力

只有當(dāng)科室成為員工發(fā)揮能力的舞臺(tái)，才能使員工充分展現(xiàn)自己的聰明才智,。本著這個(gè)理念我們挖掘各位員工優(yōu)勢(shì),，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)，充分利用,，擯棄其不足,。使他們的才能得到發(fā)揮，找到了歸屬感,。在今年開(kāi)展的“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng)，充分發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神,，樹(shù)立以科為榮,，以院為榮的思想,，為患者提供周到，熱情的服務(wù),，把病人當(dāng)成是自己的親戚和朋友,。在思想上，每位護(hù)理人員均能應(yīng)用換位思考的原理,，以病人為中心,，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)要求自己，充分發(fā)揮每位年青人的能動(dòng)性,，進(jìn)取性,，學(xué)習(xí)先進(jìn)事跡，先進(jìn)人物,，注重小節(jié),，不斷提升服務(wù)?？剖颐吭抡髑笞o(hù)理人員意見(jiàn),，定時(shí)召開(kāi)座談會(huì)，聽(tīng)取病人的意見(jiàn)和建議,?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求自己,，起到表率作用,。到目前收到感謝信15封，錦旗9面,，全年滿意度不斷提高,，電話隨訪無(wú)一例投訴的。

(五)不斷提高服務(wù)能力,，滿足患者的需求

1,、開(kāi)展了“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng),，“護(hù)士長(zhǎng)直通車”,，并籌備開(kāi)展“空姐式示范崗”。

2,、注重細(xì)節(jié),，完善各項(xiàng)護(hù)理，落實(shí)無(wú)縫隙護(hù)理,。牢固樹(shù)立“細(xì)微之處見(jiàn)真情”的思想,，遵循以人為本的原則，服務(wù)于病人開(kāi)口前。

3,、逐步提高每位護(hù)理人員的溝通能力,，通過(guò)溝通好的同志現(xiàn)身說(shuō)法，學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容等來(lái)提高,。今年分別選派3人做基礎(chǔ)護(hù)理和健康宣教,，收到良好的效果。

(六)落實(shí)教學(xué)工作,，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開(kāi)展

1、配合開(kāi)展新業(yè)務(wù),、新技術(shù)有：

(1)急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入術(shù)的護(hù)理;

(2)經(jīng)橈動(dòng)脈支架置入術(shù);

(3)開(kāi)展了“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理,，提供滿意服務(wù)”示范工程活動(dòng);

(4)除顫起搏器及三腔起搏器的護(hù)理。

2,、配合完成科研兩項(xiàng)：

(1)科室的一項(xiàng),，待鑒定。

(2)護(hù)理二項(xiàng)《開(kāi)展空姐式護(hù)理示范崗對(duì)提高護(hù)理服務(wù)的探索》和《溫開(kāi)水在留置導(dǎo)尿的男性患者尿道口護(hù)理中的觀察》

3,、落實(shí)教學(xué)工作,，專人負(fù)責(zé)，護(hù)生進(jìn)入科室,，進(jìn)行入科,、出科考核。平時(shí)不定時(shí)考核,，每位學(xué)生能扎扎實(shí)實(shí)的學(xué)到東西,，全面掌握了心內(nèi)科的相關(guān)知識(shí)。并因人施教,，不斷加強(qiáng)帶教老師的能力,，讓每一位學(xué)生都能學(xué)到知識(shí)。1-11月份為56名學(xué)生提供了學(xué)習(xí)的氛圍,。并能因人施教,，限度的讓他們吸收知識(shí)。

4,、論文,，全年論文發(fā)表篇數(shù)5篇。

(七)其他

在物資保管,，儀器維護(hù)方面,，能定期清點(diǎn)，無(wú)浪費(fèi),。加強(qiáng)儀器的維護(hù),，定時(shí)檢查，保養(yǎng)。降低消耗,，不斷提高經(jīng)濟(jì)效益,。加強(qiáng)計(jì)劃生育工作，做好女工工作,，繼續(xù)保持包頭市巾幗文明示范崗的光榮稱號(hào),。堅(jiān)持衛(wèi)生大清掃工作，保證了每月兩次,。堅(jiān)持每日清掃,，隨時(shí)清掃，保持病房清潔,、衛(wèi)生,。

(八)整改措施

1、在護(hù)理人員培訓(xùn)方面

(1)鼓勵(lì)學(xué)習(xí),，通過(guò)參加自學(xué)考試,，成人教育等，拓寬知識(shí)面,。同時(shí)科室要?jiǎng)?chuàng)建學(xué)習(xí)氛圍,，使其投身其中。

(2)加強(qiáng)考核,，利用晨會(huì)提問(wèn),，平時(shí)抽查，進(jìn)行考核,。

(3)加強(qiáng)每位護(hù)理人員的“三基”理論和技術(shù)的培訓(xùn),，并和年終的干部考核和獎(jiǎng)金掛鉤，使她們有緊迫感,。

2,、在護(hù)理安全意識(shí)方面

(1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，從思想上重視,，態(tài)度上端正,，行動(dòng)上準(zhǔn)確。

(2)加強(qiáng)相應(yīng)案例學(xué)習(xí),，從中吸取教訓(xùn),，引以為鑒。

(3)從入科開(kāi)始有計(jì)劃的進(jìn)行培訓(xùn),，做的好的進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法,。

(4)培養(yǎng)敏銳的觀察能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患,。

3,、在服務(wù)方面

(1)加強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí),，不斷提高護(hù)理人員素質(zhì);

(2)繼續(xù)落實(shí)人性化服務(wù)措施，加強(qiáng)溝通能力,，應(yīng)用換位思考,，不斷提高護(hù)理人員的服務(wù)能力

(3)把自己當(dāng)作病人在醫(yī)院的親人和朋友。

(4)護(hù)士長(zhǎng)深入病人中了解病人最需要解決問(wèn)題,，及時(shí)解決,，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行1次滿意度調(diào)查，并把存在問(wèn)題及時(shí)解決,，及時(shí)反饋,。

(5)堅(jiān)持出院病人隨訪，落實(shí)到班次,?！酒?/p>

為了切實(shí)落實(shí)^v^開(kāi)展的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，在院領(lǐng)導(dǎo),、護(hù)理部等的精心指導(dǎo)下、科主任的支持及幫助下,，眼科也積極成為“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”示范病區(qū),，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)將總結(jié)如下：

(一)組織學(xué)習(xí)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件內(nèi)容,，,，提高護(hù)理人員思想認(rèn)識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念

先后組織學(xué)習(xí)了《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》,、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》,、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、^v^及醫(yī)院《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)實(shí)施方案》及《護(hù)士禮儀,、用語(yǔ)規(guī)范》,，并在科內(nèi)進(jìn)行了抽問(wèn)及考試，科室根據(jù)醫(yī)院《活動(dòng)方案》制定了《眼科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)方案》,。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),，查找不足并進(jìn)行了積極的整改。

(二)結(jié)合實(shí)際,，優(yōu)化了排班模式,，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理

為了給患者提供全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，眼科在護(hù)理部的指導(dǎo)下實(shí)行apn排班模式,，在兼顧臨床需要和護(hù)士意愿的情況下實(shí)行彈性排班,，減少了交接班次數(shù)，實(shí)施責(zé)任分組包干制,，協(xié)助醫(yī)師實(shí)施診療計(jì)劃,，密切觀察病情,，及時(shí)與醫(yī)師溝通，組長(zhǎng)為高年資主管護(hù)師,，并配有護(hù)師,、護(hù)士及助理護(hù)士，組長(zhǎng)根據(jù)患者病情,、護(hù)理難度和技術(shù)要求對(duì)護(hù)士進(jìn)行了合理分工,，分層級(jí)管理，體現(xiàn)了能級(jí),，成員間有明確分工,、合作，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常督查護(hù)理人員對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作的執(zhí)行情況,。

(三)加強(qiáng)績(jī)效考核,，提高積極性

為了充分調(diào)動(dòng)全體護(hù)理人員的積極性，科室質(zhì)控組成員討論修訂了績(jī)效工資量化分配方案,，提高了各班崗位系數(shù),，根據(jù)考核方案中護(hù)理工作量、護(hù)理質(zhì)量,、患者滿意度等要素對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行綜合考核,，使護(hù)理人員積極性有所提高，服務(wù)更加主動(dòng),、熱情,。

(四)增添服務(wù)設(shè)施，營(yíng)造家的氛圍

在醫(yī)院的大力支持下,，改善了病人住院環(huán)境,，在病房?jī)?nèi)增添風(fēng)扇、空調(diào),、電視,、微波爐，便民袋及白求恩健康書(shū)屋等,，使病人住院像在家一樣舒適方便,。在廁所及過(guò)道安裝扶手，放置防跌倒等警示標(biāo)示,，保障住院病人安全,。

(五)結(jié)合實(shí)際，簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě),，臨“床”時(shí)間增加

結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，繼續(xù)實(shí)施了表格式護(hù)理文寫(xiě),，醫(yī)生有的記錄護(hù)理人員不再書(shū)寫(xiě),，把時(shí)間還給了護(hù)理人員,，把護(hù)理人員還給了病人，增加了為病人床旁服務(wù)及交流的時(shí)間,，減少了病人的呼喚次數(shù),，及時(shí)了解并滿足病人的所需，解決病人存在的各種護(hù)理問(wèn)題,。病人對(duì)自己所患疾病及檢查的相關(guān)知識(shí)更加了解,，更加配合治療。

(六)加強(qiáng)安全管理,，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)

眼科護(hù)理人員深知醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性,，努力加強(qiáng)護(hù)理安全工作，搶救藥械做到了“四定,、三無(wú),、二及時(shí)、一?！?，搶救藥械完好率達(dá)100%。對(duì)所有病人佩戴腕帶以及病房潛在的安全隱患進(jìn)行標(biāo)識(shí),、張貼,、口頭宣傳、交待各種注意事項(xiàng),，從而杜絕了各種不必要的安全隱患及醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？剖屹|(zhì)控組成員每周進(jìn)行一次質(zhì)控檢查,，每周進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量周講評(píng)，每周護(hù)士長(zhǎng)同科主任查房一次,，積極做好醫(yī)護(hù)溝通,。每月開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)科室護(hù)理存在的問(wèn)題重點(diǎn)整改,。在病人較多的時(shí)候,，正班增加一個(gè)輔助班，中班及上夜班增加一個(gè)加強(qiáng)班,，緩解護(hù)理人員工作壓力,，避免工作忙亂，及時(shí)滿足病人需要,。

(七)加強(qiáng)技術(shù)練兵,，提高了服務(wù)水平

加強(qiáng)了基礎(chǔ)知識(shí)及專科知識(shí)培訓(xùn)以及溝通技巧的培訓(xùn),，規(guī)范操作行為,，每月進(jìn)行了操作考試和業(yè)務(wù)講座,，使護(hù)理人員的理論水平和操作技術(shù)水平得到進(jìn)一步的提高，核心制度得到有效落實(shí),。

(八)廣泛征求意見(jiàn),，切實(shí)改進(jìn)工作

開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)以來(lái)，科室每月對(duì)活動(dòng)情況進(jìn)行小結(jié),，查找活動(dòng)中存在的問(wèn)題,，進(jìn)行原因分析，提出整改措施,。半個(gè)月召開(kāi)一次工休會(huì),，對(duì)患者及家屬?gòu)V泛征求意見(jiàn)建議，了解患者的感受,，及時(shí)解答,，加強(qiáng)與患者的溝通?？剖覍?duì)質(zhì)量好,、服務(wù)好的護(hù)理人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)遭到投訴的及時(shí)查處并積極整改,，不斷的改進(jìn)了工作,，護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持每天數(shù)次不定期巡視病房，了解病人的需要,，意見(jiàn)及建議,，及時(shí)改進(jìn)工作。

(九)護(hù)患關(guān)系和諧(“三嚴(yán)三實(shí)”專題教育總結(jié)匯報(bào))

短短大半年時(shí)間,，眼科在護(hù)理部及大科護(hù)士長(zhǎng)的精心指導(dǎo)下,，不懈努力，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作取得了顯著成效,。把開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)作為提高護(hù)理質(zhì)量,，改善患者體驗(yàn)，提升醫(yī)院整體水平為突破口,，護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)明顯增強(qiáng),，護(hù)理質(zhì)量不斷提高，病人滿意度提高,，護(hù)患關(guān)系和諧,。

存在的不足：

(1)低年資護(hù)理人員的溝通技能不足。

(2)部分工作人員觀念未完全轉(zhuǎn)變,，未做到主動(dòng)服務(wù)及感動(dòng)服務(wù),。

(3)醫(yī)院環(huán)境有待改善。

原因分析：

(1)對(duì)低年資護(hù)理人員的溝通技能培訓(xùn)力度不夠,。

(2)部分工作人員對(duì)此活動(dòng)認(rèn)識(shí)不夠,。

(3)環(huán)境條件差

整改措施：

(1)加強(qiáng)低年資護(hù)理人員溝通技能培訓(xùn),，努力提高溝通交流的能力和解決問(wèn)題的能力。

(2)加強(qiáng)思想教育,，轉(zhuǎn)變觀念,，把被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)、感動(dòng)服務(wù),，提高患者的滿意度,，提高患者的住院體驗(yàn)。

(3)盡可能改善現(xiàn)有的住院環(huán)境,，為患者提高一個(gè)舒適,、安全的住院環(huán)境?！酒?/p>

“勇于創(chuàng)新,，改善無(wú)限”;xx年護(hù)理部密切圍繞醫(yī)院工作中心開(kāi)展工作，力求在實(shí)踐中完善,，在完善中實(shí)踐,，循序漸進(jìn)，把握規(guī)律性,，富于創(chuàng)造性,，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)、卓越的護(hù)理服務(wù)品牌;緊跟醫(yī)院騰飛,、跨越的發(fā)展勢(shì)頭,，做到與時(shí)俱進(jìn);護(hù)理部現(xiàn)將全年工作總結(jié)

一、貫徹“管理有理,、管理有情,、管理有度、管理從嚴(yán)”的管理原則,，通過(guò)多層面、多渠道,、多形式,、人性化的溝通模式，營(yíng)造和諧,、創(chuàng)新,，富有激情的工作氛圍。

實(shí)施__小時(shí)不間斷管理,，護(hù)理部正,、副主任周六、周日對(duì)全院各科室進(jìn)行護(hù)理查房,，其它工作人員周一至周五值班到晚_點(diǎn),，在迎接^v^,、衛(wèi)生廳反商業(yè)賄賂專業(yè)治理及醫(yī)院管理年檢查期間，每晚安排_(tái)名護(hù)理部人員在急診科協(xié)助指導(dǎo)_天;每晚安排_(tái)名護(hù)士長(zhǎng)在_：__—_：__時(shí)段進(jìn)行全院性質(zhì)的夜查房;實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表制度(內(nèi)容：護(hù)理糾紛件/月,、護(hù)理差錯(cuò)件/月等),，杜絕差錯(cuò)事故，確保信息暢通,。

整體護(hù)理分組,，在全院全面開(kāi)展，從親切熱情的入院指導(dǎo)到清晰明了的健康教育,，責(zé)任明確,，落實(shí)到人，服務(wù)到位,，使病人真正體會(huì)到自己的“中心”位置和整體護(hù)理的好處,，廣大患者對(duì)此稱贊有佳，真正做到了用技術(shù)吸引患者,，用服務(wù)留住患者,。

以監(jiān)控整體護(hù)理措施落實(shí)情況，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo),，成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組(共分為_(kāi)組,，護(hù)理文件組、病房管理組,、整體護(hù)理組,、感染監(jiān)控組、技術(shù)操作監(jiān)控組),，將各項(xiàng)檢查指標(biāo)量化,，每月組織全面、細(xì)致的護(hù)理質(zhì)量檢查,，細(xì)化到供應(yīng)室器械的刷洗質(zhì)量達(dá)標(biāo);將檢查結(jié)果進(jìn)行排序,，在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上給予通報(bào)前、后各_名科室名單,，達(dá)到了激勵(lì)護(hù)士長(zhǎng)的管理水平,，增強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)凝聚力的效果。

全院護(hù)理查房示范,，由心胸外病房,、心內(nèi)二病房示范執(zhí)行，以點(diǎn)帶面,，全院鋪開(kāi),，各科室每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，由護(hù)士長(zhǎng)主持，有效地糾正了臨床“重操作輕溝通”“只有溝通形式,，沒(méi)有溝通實(shí)效”,，提高護(hù)理人員臨床技術(shù)水平，以個(gè)體高質(zhì)量促進(jìn)整體質(zhì)量的提高,。

為確保護(hù)理工作安全,、協(xié)調(diào)地進(jìn)行，確保滿足患者的服務(wù)需求,，對(duì)于一些工作量大,、重患多的科室護(hù)理部要求夜間增加雙班或斷班，制定了各個(gè)護(hù)理單元人力配置原則,，合理調(diào)配護(hù)理人力資源,，發(fā)揮的效能。

準(zhǔn)確的了解臨床科室對(duì)于護(hù)理工作的需求,，及時(shí)彌補(bǔ)不足,，提升服務(wù)水準(zhǔn);__月初護(hù)理部組織召開(kāi)外科系全體護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)會(huì)，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備工作,，提高手術(shù)室接臺(tái)效率;_月__日晚,，到夜間護(hù)理組進(jìn)行調(diào)研規(guī)范工作流程，提升工作質(zhì)量,。給予全院各科室主任,、護(hù)士長(zhǎng)、全體護(hù)理人員,、病人發(fā)放了對(duì)此進(jìn)行了專題報(bào)道,。

夜間護(hù)理組負(fù)責(zé)全院臨床科室夜間及節(jié)假日的入院病人、急診陪檢護(hù)送,。如：胸透,、ct、化驗(yàn),、b超等輔助檢查,，為住院病人夜間節(jié)假日取送化驗(yàn)標(biāo)本，取送藥品,、血制品等工作,，平均日間(節(jié)假日)工作量為_(kāi)__-___次，夜間為

___次左右,，鈴響就是命令,，病房隨叫隨到,，為臨床護(hù)理工作提供了直接支持作用,，把時(shí)間還給護(hù)士、把護(hù)士還給患者,，服務(wù)于患者,，真正實(shí)現(xiàn)“一站到位”的服務(wù),，“無(wú)縫無(wú)隙”的流程。

以“打造溫馨穿刺月,，春風(fēng)撫面暖人心”為主題參與到醫(yī)院____春風(fēng)行動(dòng)中,，并向全院護(hù)理人員發(fā)放了此次活動(dòng)的倡議書(shū)，號(hào)召四院護(hù)理人以積極姿態(tài),，抓住機(jī)遇,，迎接挑戰(zhàn)，全面提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,。

(1)貫徹“高標(biāo)準(zhǔn),，精細(xì)化，零缺陷”的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);護(hù)理人員為病人靜脈穿刺時(shí),，要求達(dá)到一針見(jiàn)血,，做到治療前有呼聲，操作后有溫暖聲,，各項(xiàng)操作準(zhǔn)確無(wú)誤,，把病人的痛苦降低到最小。

(2)“不僅要關(guān)心患者的病情,，更關(guān)心患者的心情”,，在原有“全程無(wú)縫無(wú)隙人性”就診服務(wù)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“一醫(yī)一患”的門診管理模式,，分導(dǎo)診護(hù)士主動(dòng)熱情地為患者進(jìn)行疾病的健康宣教,，緩解患者在候診過(guò)程中的煩躁情緒，提高患者的有效就診率,。

(3)充分尊重患者的隱私權(quán),、知情權(quán)、選擇權(quán),，對(duì)于新入院的病人責(zé)任護(hù)士在__分鐘內(nèi)到病人床前,，做自我介紹及入院宣教，推行護(hù)士長(zhǎng)征詢意見(jiàn)制度,，護(hù)士長(zhǎng)在病人入院__分鐘內(nèi)看望病人;每日晨間護(hù)理時(shí)間護(hù)士長(zhǎng)還會(huì)為患者提供醫(yī)療收費(fèi)等相關(guān)內(nèi)容的咨詢解疑,，把個(gè)性化的護(hù)患溝通服務(wù)做到實(shí)處。

(4)“以人為本,，以患為尊”,，細(xì)節(jié)服務(wù)，用心感受;唱好“被子,、褥子,、枕頭”服務(wù)工作三部曲，全院各病房絕對(duì)保證住院患者所用的被子,、褥子,、枕頭保持干凈、舒適,，改變以前固定時(shí)間更換,，改為隨時(shí),、隨地、隨人進(jìn)行更換;加強(qiáng)全院各科室洗漱間,、衛(wèi)生間的衛(wèi)生工作,，要求做到無(wú)味、清潔,、無(wú)漬,，為患者營(yíng)造清爽、整潔,、溫馨的住院環(huán)境,。

(5)“滿足患者的隱含需求”;病房設(shè)立“溫馨提示卡”每日掛在病人的床頭，包括負(fù)責(zé)護(hù)士,、醫(yī)生,，當(dāng)日的一切治療用藥，藥物作用,，所需做的檢查,，注意事項(xiàng)，以及當(dāng)日的健康宣教內(nèi)容,，做到服務(wù)態(tài)度到位,，舒適服務(wù)到位。

通過(guò)近一年凝鑄四院護(hù)理人心血與智慧的人性化,、特色性,、感動(dòng)服務(wù)已受到患者及家屬的一致好評(píng)，親身體驗(yàn)勝過(guò)任何的廣告推薦,，“真正地讓患者在微笑中感受真誠(chéng),，讓患者在微笑中得到實(shí)惠”,，護(hù)理服務(wù)實(shí)現(xiàn)了以已之小促醫(yī)院之大，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。

三,、主動(dòng)學(xué)習(xí),，持續(xù)創(chuàng)新,，目標(biāo)明確的培訓(xùn)與考核,，建立共同愿景打造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)。

堅(jiān)持終身學(xué)習(xí),、全員學(xué)習(xí),、全過(guò)程學(xué)習(xí)、團(tuán)體學(xué)習(xí)的理念,，使個(gè)人目標(biāo)與組織目標(biāo)相一致,，及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)院的前進(jìn)步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與護(hù)理工作的共同發(fā)展,。

于_月初,，對(duì)全院合同制護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)理論,、基本知識(shí)、基本技能的再?gòu)?qiáng)化培訓(xùn),，特別是針對(duì)護(hù)理技能及__項(xiàng)技術(shù)操作的考核;要求項(xiàng)項(xiàng)達(dá)標(biāo),、人人過(guò)關(guān)，使之完全能夠勝任危重癥患者的監(jiān)護(hù)和搶救工作,。_月__日,、__日，利用兩天休息日對(duì)全院_批合同護(hù)士共計(jì)__人,，協(xié)同人事科對(duì)上述人員進(jìn)行了護(hù)理技能定期考核,。

于_月中旬開(kāi)始，護(hù)理部分兩批次對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行了核心制度強(qiáng)化培訓(xùn)及護(hù)理技能現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐操作(內(nèi)容：靜脈輸液,、吸氧,、cpr)，分批次利用中午休息時(shí)間,，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員進(jìn)行了以打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)工作檢查內(nèi)容及醫(yī)院管理年工作目標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)內(nèi)容為主題進(jìn)行了筆試考核,。_月__日分別對(duì)全院各級(jí)共___名護(hù)理人員進(jìn)行了,，層級(jí)內(nèi)容不同的“三基三嚴(yán)”理論考核,，對(duì)于成績(jī)不合者護(hù)理部給予為期一周的強(qiáng)化培訓(xùn)。

_月__日,，護(hù)理部主任以護(hù)理差錯(cuò)事故防范措施與案例分析為專題為全院護(hù)理人員用案例講授的形式,，使全體護(hù)士從中得到警示，提升護(hù)理人員的自律意識(shí),。針對(duì)各病區(qū)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)過(guò)程式中出現(xiàn)的不規(guī)范,，不準(zhǔn)確等問(wèn)題，于__月_日胸外科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了危,、重癥病人搶救監(jiān)護(hù)及重護(hù)單書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)為主題的講座,，使我院的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)更加的科學(xué)化、專業(yè)化,、規(guī)范化,、標(biāo)準(zhǔn)化，保障護(hù)理安全,。

為了有效地提高護(hù)理人員的溝通能力和掌握溝通藝術(shù),，提升醫(yī)院在患者心目中的美譽(yù)度。于_月初對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行了主動(dòng)服務(wù)意識(shí),、溝通技巧的理論學(xué)習(xí)及禮儀培訓(xùn),，__月__日，護(hù)理部主任以護(hù)患溝通的技巧與案例分析為專題,，從日常的護(hù)理服務(wù)中選取多個(gè)常用,、經(jīng)典溝通案例,，用講授的方式潛移默化地啟發(fā)每一位護(hù)理人員，引導(dǎo)她們科學(xué),、有效地與患者進(jìn)行溝通,。為規(guī)范社區(qū)護(hù)理工作，分別對(duì)沙曼等_個(gè)社區(qū)__名護(hù)理人員進(jìn)行了為期兩周,，卓有成效的素質(zhì)培訓(xùn);__月份護(hù)理部整體護(hù)理檢查組深入__個(gè)病區(qū)查房,，分別與___多位病人及家屬進(jìn)行了訪談，廣泛聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的意見(jiàn),、建議,。這次檢查結(jié)果表明，大多數(shù)病區(qū)護(hù)患溝通質(zhì)量過(guò)硬,，特別是有的病區(qū)開(kāi)展得頗有成效,。

培養(yǎng)護(hù)士長(zhǎng)理性思考、科研能力,，_月初組織全院護(hù)士長(zhǎng)參加了由某省協(xié)和醫(yī)院資深專家給予為期_天的護(hù)理人文綜合綜質(zhì)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí),，及哈爾濱市衛(wèi)生學(xué)校校長(zhǎng)給予的陽(yáng)光性格的培養(yǎng)及思維模式的培訓(xùn)。于__中旬聘請(qǐng)?jiān)谧o(hù)理科研領(lǐng)域賦有造詣及聲望的哈醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院趙秋麗副院長(zhǎng),，給全院護(hù)理人員進(jìn)行了以護(hù)理科研選題與論文撰寫(xiě)為專題的講座,，經(jīng)過(guò)此次培訓(xùn)護(hù)理人員反響良好，對(duì)于護(hù)理科研如何選題,、立題等方面有了深刻的理解與認(rèn)識(shí),，對(duì)我院護(hù)理科研的發(fā)展起到了積極的推進(jìn)作用。

四,、展示才華,，激發(fā)潛能，構(gòu)筑實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的平臺(tái),。

_月__日,，我院紀(jì)念“”國(guó)際護(hù)士節(jié)表彰大會(huì)暨匯報(bào)演出在圖書(shū)館會(huì)議室隆重召開(kāi)。校領(lǐng)導(dǎo),、院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子,、全體護(hù)士長(zhǎng)及各科護(hù)士代表共___余人參加了本次大會(huì)。院領(lǐng)導(dǎo)在大會(huì)上宣布了榮獲哈醫(yī)大四院“十佳護(hù)士長(zhǎng)”,、“十佳護(hù)士”稱號(hào)人員名單及在護(hù)理技能大賽中獲得cpr,、密閉式靜脈輸液護(hù)理技能一、二,、三等獎(jiǎng)的人員名單,，并相繼進(jìn)行了新護(hù)士授帽儀式及獲獎(jiǎng)選手的技能表演……

以積極的姿態(tài)參與由哈爾濱電視臺(tái)醫(yī)療檔案節(jié)目組主辦的“超極護(hù)士”大賽，我院共選派__名優(yōu)秀選手參加此次大賽，經(jīng)過(guò)_月_____日為期_天的初賽,，從__家參賽醫(yī)院共___名選手中選取__名優(yōu)秀選手進(jìn)入初賽,，我院共有_名選手入圍，其中,，初賽共發(fā)有__塊直接晉級(jí)牌,，我院共獲得_塊(關(guān)琳瑤、劉爽,、常子楠,、貢布);復(fù)賽有_塊直接晉級(jí)牌，我院獲得_塊(關(guān)琳瑤,、劉爽),，決賽我院劉爽進(jìn)入前_強(qiáng);此次大賽我院代表隊(duì)以優(yōu)雅、卓然的職業(yè)風(fēng)采,，嫻熟,、精準(zhǔn)的技能手法獲得團(tuán)體技能操作總分第一名的稱號(hào)。

在今年的醫(yī)科大學(xué)運(yùn)動(dòng)會(huì)四院代表檢閱方陣英姿颯爽的風(fēng)彩博得了大會(huì)嘉賓的一致稱贊,，__名參于其中的護(hù)理人員用博發(fā),、奮進(jìn)的姿態(tài)展示出四院人自強(qiáng)不息、勇于探索的精神風(fēng)貌,。

精彩的背后蘊(yùn)含著是院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)于護(hù)理工作的一貫支持與關(guān)注,，為護(hù)理人員發(fā)掘自我，展示自我,，超越自我構(gòu)鑄了的平臺(tái),。

五,、護(hù)理教學(xué),，教與學(xué)，相互依存,，共同成長(zhǎng),，走向成熟。

去年的此時(shí),，對(duì)于我院的實(shí)習(xí)帶教工作,，絕大部分護(hù)校及護(hù)生是抱著一種觀望的態(tài)度來(lái)對(duì)待，省衛(wèi)生學(xué)校分配了_個(gè)班次的護(hù)生來(lái)我院實(shí)習(xí),，好多護(hù)生都想選擇其它醫(yī)院實(shí)習(xí),，有的甚至是含著眼淚來(lái)到我院，經(jīng)過(guò)了_個(gè)月的實(shí)習(xí)之后,，她們是滿面笑靨,，踏著自信的步伐走入工作崗位，反饋我院帶教工作認(rèn)真、負(fù)責(zé),、護(hù)生動(dòng)手能力強(qiáng),，能夠很快適應(yīng)臨床工作。

今年來(lái)我院實(shí)習(xí)的護(hù)生共計(jì)___人,，其中大專層次的護(hù)生__人,，中專層次的護(hù)生___人，來(lái)我院實(shí)習(xí)的學(xué)校有省衛(wèi)校,、省第二衛(wèi)校,、市衛(wèi)校、農(nóng)懇衛(wèi)校,、大慶職工學(xué)院,、醫(yī)科大學(xué)附屬職業(yè)高中、阿城市衛(wèi)校,，人數(shù)比去年增長(zhǎng)了__,，另外省內(nèi)_家合作醫(yī)院共選派__名護(hù)理骨干來(lái)我院參觀、進(jìn)修學(xué)習(xí),。

在教學(xué)管理方面,，健全完善了“請(qǐng)假制度”、“首診首問(wèn)制度”,、“帶教教師守則”,、“實(shí)習(xí)護(hù)生守則”等一系列規(guī)章制度。護(hù)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)及管理工作由護(hù)理教學(xué)委員會(huì)統(tǒng)一負(fù)責(zé),，帶教老師在教學(xué)及管理工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行：護(hù)理部—帶教老師—護(hù)理學(xué)生管理體制,，一對(duì)一的帶教模式。

本著對(duì)病患負(fù)責(zé),、對(duì)護(hù)生負(fù)責(zé)的態(tài)度,，在護(hù)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)之前，給予她們?yōu)槠赺天的崗前培訓(xùn),，內(nèi)容包括醫(yī)院的規(guī)章制度,、崗位職責(zé)、職場(chǎng)禮儀,、醫(yī)院文化等方面,。每季度組織由實(shí)習(xí)護(hù)生主持的護(hù)理查房，為學(xué)生提供廣闊的思考空間;注重實(shí)習(xí)效果的有效反饋,，制訂《實(shí)習(xí)反饋調(diào)查表》以不計(jì)名的形式發(fā)放給護(hù)生填寫(xiě),，一月一反饋，幫助護(hù)生解決實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題,，用創(chuàng)思,、求實(shí)、負(fù)責(zé)的精神拓寬臨床帶教的工作思路。

六,、護(hù)理研究探索,、創(chuàng)新，逐步完善,。

____年度全院共發(fā)表刊物論文__篇,、省級(jí)論文__篇，參加省級(jí)學(xué)術(shù)交流__次,。

七,、持之以恒地改進(jìn)，以追求卓越為目標(biāo),。

加大護(hù)理論文,、科研的投入力量，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè),。

建院兩年來(lái),，專注于醫(yī)院的建設(shè)、強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理及人員培訓(xùn);大部分護(hù)理管理人員都沒(méi)有參加全國(guó)乃至省內(nèi)的護(hù)理科研,、管理,、質(zhì)控等方面的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，信息相對(duì)滯后,，明年能否申請(qǐng)以走出去,，請(qǐng)內(nèi)來(lái)的形式，加快學(xué)科建設(shè);以先進(jìn)的管理模式,、創(chuàng)新的理念提升我院的護(hù)理服務(wù);護(hù)理部將不定期聘請(qǐng)護(hù)理科研領(lǐng)域的專家,，給予全院護(hù)理人員規(guī)范化、科學(xué)化,、系列化的培訓(xùn);正副主任,、科護(hù)士長(zhǎng)將深入科室了解掌握臨床護(hù)理工作中的新動(dòng)態(tài)，及時(shí)提出護(hù)理科研的方向和重點(diǎn),，引導(dǎo)科室有目的,、有重點(diǎn)地進(jìn)行研究,。

我院護(hù)理人員整體的外語(yǔ)水平差強(qiáng)人意有待提高,。我院外語(yǔ)護(hù)理人材可謂鳳毛麟角，如若進(jìn)行外語(yǔ)培訓(xùn)只能外請(qǐng)英語(yǔ)老師,，就目前狀況而言,，我院尚無(wú)護(hù)理人員可以擔(dān)當(dāng)此任，提升外語(yǔ)水平是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,，也是四院護(hù)理事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力,，護(hù)理部把此項(xiàng)工作做為重點(diǎn);____年將利用節(jié)假日休息時(shí)間對(duì)各層別護(hù)理人員進(jìn)行全院性質(zhì)的外語(yǔ)培訓(xùn)，在部分科室開(kāi)展外語(yǔ)交班，為“_,，__外語(yǔ)論文報(bào)告會(huì)”做好前期的準(zhǔn)備工作,。

前進(jìn)的道路上有桂冠，也有荊棘,。作為開(kāi)拓者,，矗立在歷史潮頭，我們只能以此為契機(jī),，乘勢(shì)而上,，以“科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn),、求實(shí),、創(chuàng)新”的態(tài)度，去迎接挑戰(zhàn);歲月有痕,，動(dòng)力無(wú)限,，身為四院護(hù)理人的我們用奉獻(xiàn)、敬業(yè),、奮進(jìn)的行動(dòng)伴隨著四院在下一個(gè)奮斗的征途中,，抓住機(jī)遇，披荊斬棘,，譜寫(xiě)時(shí)代恢弘篇章!

內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)方法 內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范篇二十三

呼吸內(nèi)科自我鑒定

在內(nèi)科這兩個(gè)多月中,，在帶教老師的悉心與耐心帶教下，我學(xué)到了許多在課堂上不曾懂得的東西,。在實(shí)習(xí)的日子中,，我了解到收治病人的一般過(guò)程：如測(cè)量生命體征;詢問(wèn)病人病史、過(guò)敏史等,，認(rèn)真寫(xiě)好護(hù)理記錄,，同時(shí)觀察病人的病容，配合老師的指導(dǎo),，了解抗生素對(duì)各種消化系統(tǒng)的基本應(yīng)用,。

在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度,，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé),，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng),，團(tuán)結(jié)同學(xué),，踏實(shí)工作，全心全意為患者著想,。同時(shí)坐到了理解家屬,，正確處理好護(hù)患關(guān)系,，能做好解釋與安慰工作，多說(shuō)“對(duì)不起”,，是家屬也理解護(hù)士的工作,，減少不必要的誤會(huì)或過(guò)激行為的發(fā)生。

心內(nèi)科以高血壓并心律失常,、冠心病及心力衰竭多見(jiàn),，在老師的帶教下，我基本掌握了一些常見(jiàn)病的護(hù)理及基本操;微笑迎接新病人并做好入院評(píng)估;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并規(guī)范記錄;正確采集血,、尿標(biāo)本;積極配合醫(yī)生治療;嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì);認(rèn)真執(zhí)行靜脈輸液……在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，能勤于、善于觀察患者病情,，從而及時(shí)地掌握病情變化,，作出準(zhǔn)確判斷。這段日子,，雖然時(shí)間不長(zhǎng),，但是我接觸到了很多以前不了解的專科知識(shí)和技能,，重新拾起了很多操作技術(shù),，例如無(wú)菌原則，氧氣的應(yīng)用,，以及搶救車的五定等,。

總之我覺(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多,，雖然我還只是學(xué)生,，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能,，希望能用我的微笑送走病人健康的離去,，渴望在學(xué)習(xí)中成。這只是實(shí)習(xí)之初,，是一個(gè)挑戰(zhàn),，也是一種機(jī)遇。我一定要把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到下一實(shí)習(xí)科室,，并牢記老師的教誨,，不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。同時(shí),，我要感謝本科室的患者,，他們很配合的讓我做治療，俗話說(shuō),，病人就是老師,。希望下一站，一切順利,。

本人通過(guò)半年多的護(hù)理工作實(shí)習(xí),在帶教老師的悉心指導(dǎo)與耐心帶教下, 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其法律法規(guī),，通過(guò)學(xué)習(xí)使我意識(shí)到，現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量觀念是全方位,、全過(guò)程的讓病人滿意,，這是人們對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提出更高、更新的需求,，理論水平與實(shí)踐水平有了一定提高, 在實(shí)習(xí)過(guò)程中,本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度,認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé),嚴(yán)格要求自己,尊敬師長(zhǎng),團(tuán)結(jié)同學(xué),關(guān)心病人,不遲到,不早退,踏實(shí)工作,努力做到護(hù)理工作規(guī)范化,技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化,基礎(chǔ)護(hù)理靈活化,愛(ài)心活動(dòng)經(jīng)?；?將理論與實(shí)踐相結(jié)合,并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃,有重點(diǎn),護(hù)理工作有措施,有記錄,實(shí)習(xí)期間,始終以”愛(ài)心,細(xì)心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),樹(shù)立了良好的`醫(yī)德醫(yī)風(fēng). 在各科室的實(shí)習(xí)工作中，能規(guī)范書(shū)寫(xiě)各類護(hù)理文書(shū),，及時(shí)完成交接-班記錄,，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，能做好各科常見(jiàn)病,，多發(fā)病的護(hù)理工作,，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo),，并完成術(shù)中,，術(shù)后護(hù)理及觀察，在工作中,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能認(rèn)真分析,，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行…………內(nèi),，外,，婦兒及重癥監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)護(hù)理操作(記上具體操作)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì),，同時(shí),，本人積極參加各類病例討論和學(xué)術(shù)講座，不斷豐富自己的業(yè)務(wù)知識(shí),，通過(guò)學(xué)習(xí),，對(duì)整體護(hù)理技術(shù)與病房管理知識(shí)有了更全面的認(rèn)識(shí)和了解. 通過(guò)半年多的實(shí)習(xí)，本人理論水平和實(shí)踐水平都有所提高,，在今后的工作中,，本人將繼續(xù)努 力，牢記護(hù)士職責(zé),，不斷加強(qiáng)思想學(xué)習(xí)與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).