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檢驗(yàn)委托書收樣人篇一

委托單位：________________________

地址：____________________________

郵政編碼：________________________

聯(lián)系人：__________________________

電話：____________________________

傳真：____________________________

生產(chǎn)單位：________________________

產(chǎn)品名稱：________________________

商標(biāo)：____________________________

規(guī)格型號(hào)：________________________

樣品批號(hào)：________________________

檢驗(yàn)依據(jù)：________________________

樣品數(shù)量：________________________

來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣

樣品存儲(chǔ)：________________________

特殊要求：□ 無 □ 有

檢驗(yàn)項(xiàng)目□ 全項(xiàng)目□ 部分項(xiàng)目

檢驗(yàn)類別

1.委托檢驗(yàn) 2.注冊檢驗(yàn) 3.注冊換證檢驗(yàn) 4.進(jìn)口注冊檢驗(yàn) 5.認(rèn)證檢驗(yàn) 6.認(rèn)證監(jiān)督檢驗(yàn) 7.監(jiān)督抽查檢驗(yàn) 8.其它

委托方提供的資料

□標(biāo)準(zhǔn); □抽樣單; □外檢報(bào)告;□合同; □其它

樣品是否保密：□是 □否

樣品是否回收：□是(設(shè)備樣品檢畢保存二個(gè)月過期中心有權(quán)處理) □否

取報(bào)告方式：□自取 □郵寄

樣品狀態(tài)：________________________

分包項(xiàng)目及單位：________________________

檢驗(yàn)費(fèi)_____________元

收費(fèi)情況：________________________

報(bào)告預(yù)期提交日期_______

備注

合同規(guī)約

1.本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份.2.委托方應(yīng)提供有關(guān)技術(shù)資料,對(duì)委托單內(nèi)容準(zhǔn)確性負(fù)責(zé).3.本單同時(shí)為取報(bào)告及退樣憑證.4.送樣檢驗(yàn)中心只對(duì)來樣負(fù)責(zé).5.送檢應(yīng)先交費(fèi),未交費(fèi)前恕不告知檢驗(yàn)結(jié)果.6.若中斷檢測,費(fèi)用按實(shí)際完成項(xiàng)目計(jì)算.

委托人及日期：______________________

承辦人及日期：______________________

領(lǐng)樣單位：__________________________

數(shù)量：__________________________

領(lǐng)樣日期：______________________

樣品狀態(tài)：______________________

報(bào)告順序：______________________

領(lǐng)樣人簽字：____________________

退樣數(shù)量及日期：________________

簽字

一室：______________________

共______頁第______頁

二室：______________________

共______頁第______頁

三室：______________________

共______頁第______頁

四室：______________________

共______頁第______頁

要求報(bào)告完成日期：______________

收報(bào)告人及日期：________________

留樣地址：______________________

留樣日期：______________________

銷毀批準(zhǔn)人及日期：______________

銷毀人及日期：__________________

備注：

聯(lián)系地址：__________________

郵政編碼：__________________

電話：______________________

傳真：______________________

收款單位：__________________

開戶行：____________________

帳號(hào)：______________________

檢驗(yàn)委托書收樣人篇二

一、協(xié)議雙方

甲方(受委托方)：

乙方(委托方)：

二,、協(xié)議事項(xiàng)

1,、乙方自愿委托甲方對(duì)乙方送檢樣品進(jìn)行檢測，按協(xié)議每次送檢時(shí)支付甲方檢測費(fèi)用,。

2,、甲方負(fù)責(zé)按甲方所能夠檢測項(xiàng)目和方法范圍內(nèi)，對(duì)乙方要求檢測的項(xiàng)目進(jìn)行檢測,，并出具體檢測報(bào)告,。

二、甲方的權(quán)力和義務(wù)

1,、負(fù)責(zé)按乙方要求或指定的檢測方法檢測乙方所送的樣品,，檢測結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé)。

2,、承諾在相應(yīng)項(xiàng)目檢測周期內(nèi)完成檢測工作,，并向乙方客觀準(zhǔn)確地出具檢測報(bào)告，檢測結(jié)果僅對(duì)所送樣品負(fù)責(zé),。

3,、如因儀器故障或因其他人力不可抗拒因素，導(dǎo)致未能按時(shí)出具檢測報(bào)告,，應(yīng)及時(shí)通知乙方,，并盡可能采取補(bǔ)救措施。對(duì)于服務(wù)中的任何缺陷,，甲方應(yīng)為重新履行服務(wù),。如甲方不能按其保證重新履行服務(wù)，乙方有權(quán)收回已付給甲方的該有缺陷的服務(wù)費(fèi)用,。

4,、保證不向除乙方以外的任何單位或個(gè)人泄露乙方的檢測結(jié)果、及其他相關(guān)信息,，除乙方同意將保密信息披露給市場,，及法律要求外。

三,、乙方的權(quán)力和義務(wù)

1、負(fù)責(zé)向甲方送樣,，辦理委托送檢手續(xù),。

2,、確定檢測項(xiàng)目：t3、t4,、tsh三項(xiàng),、尿微量蛋白、c反應(yīng)蛋白(crp),、果糖胺(gsp),、血清c—肽(c—p)、葡萄糖耐藥實(shí)驗(yàn)(ogtt),、血清葉酸(fol),、乙肝五項(xiàng)(定量)、抗精子抗體淋球菌dna,、胸腹水常規(guī),、關(guān)節(jié)腔常規(guī)、脂肪酶(lps)

3,、按協(xié)議規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付檢測費(fèi)用,。

4,、若乙方的產(chǎn)品與其規(guī)定不符,，乙方要對(duì)因檢測該樣品而導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室儀器和設(shè)備的直接損害承擔(dān)全部責(zé)任,。乙方應(yīng)保證其送檢樣品,，不得因檢測產(chǎn)品的丟失或損害向甲方索賠,。所有樣品均被保留六個(gè)月或其它由該種樣品特性決定的適當(dāng)期限,。在此期限后,，樣品應(yīng)由甲方銷毀,。

5,、乙方應(yīng)當(dāng)在送檢周期完畢后15天內(nèi)領(lǐng)取檢測報(bào)告或結(jié)果通知單,。否則視為自動(dòng)放棄領(lǐng)取報(bào)告或結(jié)果單，由甲方銷毀,。如對(duì)檢測報(bào)告有異議,，需在收到報(bào)告之日起15個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出。如15天內(nèi)未收到異議和缺陷通知,，甲方將免除所有義務(wù),。

四、檢測項(xiàng)目及費(fèi)用

1,、檢測項(xiàng)目按每份樣品實(shí)際需檢測的項(xiàng)目計(jì)算,。

2、每個(gè)檢測項(xiàng)目的費(fèi)用按國家發(fā)改委財(cái)政文件有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。協(xié)議有效期內(nèi)若國家發(fā)改委財(cái)政文件有修改,，則按照修改后的文件執(zhí)行。

五,、協(xié)議效力：

本協(xié)議將從簽署之日起生效,，并在兩年內(nèi)客戶支付服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)下保持有效,。任何一方在至少提前三十天書面通知另一方的前提下，可以在任何時(shí)間終止協(xié)議,。若客戶終止次協(xié)議,，甲方將完全的和絕對(duì)的免除所有完成服務(wù)及提供分析報(bào)告的義務(wù)。本協(xié)議形成了雙方的完整協(xié)議,，取代雙方的口頭約定,、提案或陳述。其它法令,、文件,、習(xí)慣或慣例均不得被視為是對(duì)本協(xié)議的修改或變更。

六,、不可抗力：

任何一方如因超出其合理控制范圍的事件而致未履行協(xié)議,，不視為違反協(xié)議。就本協(xié)議的目的而言,，這些事件應(yīng)包括,，但不限于，超出雙方控制范圍的天災(zāi),、巨災(zāi),、相關(guān)法律和法規(guī)的變更、火災(zāi)或其他“不可抗”的事件,。

七,、所服從的法律以及法律費(fèi)用：

本協(xié)議應(yīng)服從中華人民共和國相關(guān)法律的規(guī)定并按中華人民共和國相關(guān)法律來解釋。雙方因本協(xié)議而導(dǎo)致的任何爭議應(yīng)共同協(xié)商解決,，若無法在三個(gè)月內(nèi)解決爭議,，雙方應(yīng)將爭議交由仲裁機(jī)構(gòu)處理。在仲裁期間,，雙方應(yīng)繼續(xù)履行除爭議條款之外的其它條款,。勝訴方應(yīng)從違約方獲得法律費(fèi)用和成本的合理補(bǔ)償。

八,、甲,、乙雙方對(duì)上述內(nèi)容確認(rèn)無異議。未盡事宜,，雙方另行協(xié)商解決,。

九、本協(xié)議加蓋甲,、乙雙方公章,，經(jīng)法人(或法人授權(quán)委托人)簽名后生效。

甲方：

乙方：

日期：_年_月_日

日期：_年_月_日

檢驗(yàn)委托書收樣人篇三

編號(hào)：gdidc/tt·342

以下由委托方填寫：

檢品名稱

檢品批號(hào)

生產(chǎn)單位/產(chǎn)地

檢品數(shù)量

委托方全稱

（蓋章）

委托人

檢驗(yàn)?zāi)康?/p>

中藥保護(hù)□ 進(jìn)口分裝□ 進(jìn)口臨床前□ 招標(biāo)□ 銷售□ 其他：

劑 型

檢驗(yàn)項(xiàng)目

有效期至

藥品規(guī)格

檢驗(yàn)時(shí)限

個(gè)工作日

包裝規(guī)格

檢品貯藏條件

包裝材料

檢驗(yàn)費(fèi)用

檢驗(yàn)依據(jù)

委托單位地址

郵編

聯(lián)系電話

手機(jī)

傳真

提供對(duì)照品

中檢所對(duì)照品□

工作對(duì)照品□

對(duì)照品

分析單

有□

無□

提供的資料

委托方法人授權(quán)書原件□ 藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□ 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□

藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□ 與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□ 檢驗(yàn)依據(jù)□

其他：

報(bào)告方式

《廣東省藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□

以下由本所填寫：

受理人/日期

（藥檢所蓋章）

主檢科室

中藥室□ 化學(xué)室□ 抗生素室□ 生檢生化室□ 藥理室□ 研究室□

分包項(xiàng)目

客戶意向：

同意□

不同意□

分包單位

備

注

說明：1.請仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書,；

2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后,，即視作合同生效；

3.本委托書一式二聯(lián),，一聯(lián)交委托方保存，另一聯(lián)由本所保存,。

檢驗(yàn)委托書收樣人篇四

編號(hào)：_________

甲方：_________

乙方：_________

甲,、乙雙方通過友好協(xié)商，就有關(guān)乙方對(duì)甲方的_________產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一,、檢驗(yàn)情況

1.抽樣/送樣方式,，選擇如下第_________種：

(1)抽樣;(2)送樣。

2.檢驗(yàn)類別：

(1)委托檢驗(yàn);(2)委托型式檢驗(yàn);(3)摸底試驗(yàn);(4)合格證檢驗(yàn);(5)進(jìn)網(wǎng)檢驗(yàn);(6)生產(chǎn)許可證檢驗(yàn);(7)動(dòng)模試驗(yàn),。

二,、檢驗(yàn)項(xiàng)目及方法

按照“檢驗(yàn)委托書”中的項(xiàng)目進(jìn)行。甲方同意乙方選定的檢測方法,，甲方必須在檢驗(yàn)前向乙方遞交檢驗(yàn)委托書,。

三、檢驗(yàn)時(shí)間及地點(diǎn)

檢測時(shí)間由雙方另定,，檢驗(yàn)地點(diǎn)在乙方所在地,。

四、檢驗(yàn)費(fèi)用

檢測費(fèi)用共計(jì)：_________(大寫：_________),。甲方在檢驗(yàn)之前將檢測費(fèi)用匯至乙方賬號(hào),。若因工作需要，乙方人員到甲方所在地的出差費(fèi)用由甲方承擔(dān),。

五,、其它事項(xiàng)

1.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中，若甲方的被檢設(shè)備出現(xiàn)指標(biāo)不符合項(xiàng)而造成檢驗(yàn)時(shí)間拖延,，乙方可考慮酌情另外收費(fèi),。

2.檢驗(yàn)過程當(dāng)中，甲方要派專門技術(shù)人員配合乙方共同完成試驗(yàn)項(xiàng)目,。

3.在檢驗(yàn)過程當(dāng)中,，若甲方對(duì)乙方檢驗(yàn)人員或工作程序等有意見，可向乙方提出申訴,。

4.附件“檢驗(yàn)委托書”作為本合同的參考文件(附件略),。未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

5.本合同甲乙雙方代表簽字蓋章后立即生效,。合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

代表人(簽字)：_________代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________

檢驗(yàn)委托書收樣人篇五

編號(hào)：gdidc/tt·342

以下由委托方填寫：

以下由本所填寫：

說明：1.請仔細(xì)閱讀《廣東省藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》，再填寫本委托書,；

2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后,，即視作合同生效；

3.本委托書一式二聯(lián),，一聯(lián)交委托方保存,，另一聯(lián)由本所保存。

檢驗(yàn)委托書收樣人篇六

以下由委托方填寫：

檢品名稱

檢品批號(hào)

生產(chǎn)單位/產(chǎn)地

檢品數(shù)量

委托方全稱

（蓋章）

委托人

檢驗(yàn)?zāi)康?/p>

中藥保護(hù)□??進(jìn)口分裝□??

進(jìn)口臨床前□?招標(biāo)□?銷售□?

其他：

劑????型

檢驗(yàn)項(xiàng)目

有效期至

藥品規(guī)格

檢驗(yàn)時(shí)限

個(gè)工作日

包裝規(guī)格

檢品貯藏條件

包裝材料

檢驗(yàn)費(fèi)用

檢驗(yàn)依據(jù)

委托單位地址

郵編

聯(lián)系電話

手機(jī)

傳真

提供對(duì)照品

中檢所對(duì)照品□

對(duì)照品

有□

工作對(duì)照品□

分析單

無□

提供的資料

委托方法人授權(quán)書原件□??藥品生產(chǎn)或經(jīng)營許可證復(fù)印件□???營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□

藥品生產(chǎn)批文復(fù)印件□????與送檢樣品同批號(hào)的出廠報(bào)告書□????檢驗(yàn)依據(jù)□???

其他：

報(bào)告方式

《藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)報(bào)告》□

以下由本所填寫：

受理人/日期

（藥檢所蓋章）

主檢科室

中藥室□??

化學(xué)室□?抗生素室□?

生檢生化室□??

藥理室□?研究室□

分包項(xiàng)目

客戶意向：

同意□

分包單位

不同意□

備

注

說明：1.請仔細(xì)閱讀《藥品檢驗(yàn)所委托檢驗(yàn)須知》,，再填寫本委托書;

2.本委托書經(jīng)雙方填寫蓋章后,，即視作合同生效;

3.本委托書一式二聯(lián)，一聯(lián)交委托方保存,，另一聯(lián)由本所保存,。

檢驗(yàn)委托書收樣人篇七

委托方：

法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 受委托方：

法人代表(負(fù)責(zé)人)： 職務(wù)： 委托方與受委托方相距公里。

委托人與受委托人經(jīng)協(xié)商,，就產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)事宜簽訂如下協(xié)議：

一,、委托事項(xiàng)：委托方應(yīng)積極配合受委托方抽送樣品，受委托方負(fù)責(zé)對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品依據(jù)《生產(chǎn)許可審查細(xì)則》的規(guī)定,，對(duì)出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目委托部分進(jìn)行檢驗(yàn),。

二、委托檢驗(yàn)產(chǎn)品及頻次：雙方協(xié)商確定委托檢驗(yàn)的產(chǎn)品及品種為,，委托方生產(chǎn)的每個(gè)批次的產(chǎn)品送到受托方檢驗(yàn)合格后出廠,，受委托方一年約需檢驗(yàn)委托方的批次的產(chǎn)品(產(chǎn)品批次的確定：根據(jù)委托方的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝特點(diǎn)，按照同一次投料或同一班次生產(chǎn)為一個(gè)批次的原則,，由委托方與受委托方共同研究,、合理確定產(chǎn)品的生產(chǎn)批次，確保產(chǎn)品批批抽送樣受檢,，受委托方必須為委托方批批出具檢驗(yàn)報(bào)告),。

三、委托方委托受委托方檢驗(yàn)產(chǎn)品的范圍及內(nèi)容：

四,、檢驗(yàn)費(fèi)用及交付方式：

受委托方檢驗(yàn)一個(gè)批次委托方產(chǎn)品的成本約 元,，

一年預(yù)計(jì)檢驗(yàn)委托方 批次產(chǎn)品，總成本預(yù)計(jì)為元,。協(xié)議簽定后,，委托方以現(xiàn)金或支票方式向受委托方支付檢驗(yàn)費(fèi)。本協(xié)議期限為 年,，檢驗(yàn)費(fèi)為元/(半)年,，委托方可一次或按 支付檢驗(yàn)費(fèi)用。

五,、權(quán)利和義務(wù)

(一)委托方：

1,、如實(shí)向受委托方介紹本協(xié)議所涉及產(chǎn)品的生產(chǎn)工藝和產(chǎn)品質(zhì)量情況;

2,、按約定的檢驗(yàn)頻次，配合乙方抽(送)樣工作,，并

保證樣品的真實(shí)性,、代表性;

3、依法使用檢驗(yàn)合格標(biāo)識(shí),，不得在未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的產(chǎn)品上使用合格標(biāo)識(shí);

4,、按約定的期限和方式交納檢驗(yàn)費(fèi)用;

5、及時(shí)改進(jìn)受委托方檢驗(yàn)報(bào)告明示的質(zhì)量問題,，并將改進(jìn)結(jié)果告知受委托方,。

6、協(xié)議期間若改變生產(chǎn)工藝,、產(chǎn)品配方時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知受委托方,，以便及時(shí)跟蹤檢驗(yàn),，確定改變的有效性。

(二)受委托方：

1,、按照協(xié)議約定收取檢驗(yàn)費(fèi)用; 2,、保守委托方生產(chǎn)經(jīng)營和技術(shù)秘密;

3、按約定對(duì)委托方生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行檢驗(yàn),，并在(送)樣后__日內(nèi)向委托方提交書面檢驗(yàn)報(bào)告,，并保證檢驗(yàn)報(bào)告的真實(shí)性、準(zhǔn)確性;

4,、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果,，幫助、指導(dǎo)委托方改進(jìn)和提高產(chǎn)品質(zhì)量;

5,、未經(jīng)委托方許可,，不得以任何方式使用委托方委托其檢驗(yàn)產(chǎn)品的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果。

六,、違約責(zé)任：

1,、委托方、受委托方雙方中的一方未履行本協(xié)議內(nèi)容,，

另一方有權(quán)終止本協(xié)議,，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц稒z驗(yàn)費(fèi)用 %的違約金。

2,、委托方,、受委托方在履行協(xié)議期間發(fā)生違法行為的，自行承擔(dān)法律責(zé)任,。

七,、爭議解決方式：

1,、委托人、受委托人在履行本協(xié)議期間,，就本協(xié)議約定內(nèi)容或履行方式等發(fā)生爭議的,，可以提請質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門調(diào)解解決，也可以直接向人民法院提起民事訴訟,。

2,、委托人、受委托人有違法行為的,，可以向其上級(jí)主管部門投訴,，也可以直接向省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局投訴。

本協(xié)議一式二份,，委托方一份,、受委托方一份，自雙方負(fù)責(zé)人簽字之日起生效,。