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民事糾紛協(xié)議書格式圖篇一

乙方：

__年4月4日,，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人bhr死亡。__年4月14日,，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字(__)第000號《交通事故認(rèn)定書》,。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商,，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達(dá)成如下條款：

一,、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護(hù)理費,、誤工費,、伙食補助費、交通費,、被扶養(yǎng)人生活費,，死亡賠償金、喪葬費,、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00),。

二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活,。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機關(guān)從輕,、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù),。

四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬,。

五,、任何違返本協(xié)議的`行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整,。

六,、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示,。

甲 方

乙 方

調(diào)解人：

年 月 日

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇二

申請人名稱：________有限責(zé)任公司 法定代表人：袁金平 委托代理人：李泉

被申請人名稱：_______紡織有限責(zé)任公司 法定代表人：江長清 委托代理人：黃偉

爭議的主要事實：

申請方與被請方于20____年9月10日簽訂棉紗購銷合同,，總價款30萬元。雙方各存封樣,。申請方按封樣組織生產(chǎn),，被請方按封樣驗收。20____年10月,，申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后,，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符,，要求退貨,。申請方認(rèn)為，產(chǎn)品與封樣相符,，不同意退貨,。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí),。協(xié)商不成,，樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。 調(diào)解結(jié)果：

經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,，應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量,。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商,，達(dá)成協(xié)議如下：

一,、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外，其余貨品由被申請方收購,。

二,、20____年____月____日雙方所訂購銷合同,，自本協(xié)議成立之日起終止。

三,、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20____年____月底前付清,。

四、其他無爭議,。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力,。

申請方代理人：________

被申請方代理人：________ 調(diào)解員署名：________

20____年____月____日

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇三

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況,，就_______年____月____日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一,、各方確認(rèn)甲方于_______年____月____日在工作中于工地受傷,，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此,，各方予以確認(rèn);

二,、甲方于_______年____月____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù),，對此,，各方予以確認(rèn);

三、就前述甲方人身損害賠償案件,，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任,，即方責(zé)任為%，方責(zé)任為%,，方責(zé)任為%;

四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費,、護(hù)理費,、營養(yǎng)費、交通費,、伙食補助費,、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元),，甲方以及甲方有關(guān)親屬,、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,，至此,，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五,、,、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效,。一式份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，見證人一份，各方身份證復(fù)印件,、營業(yè)執(zhí)照,、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見證人(簽字)

簽約日期：___年____月____日

簽約地點：

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇四

一.當(dāng)事人：

李振江 (以下簡稱乙方)

(以下簡稱甲方)

二.調(diào)解人(與當(dāng)事雙方無利益關(guān)系)：

三.調(diào)解地點：

四.調(diào)解時間：

年 月 日 時 分

五.事由：

20__-3-2乙方應(yīng)甲方要求到甲方住處修蓋房屋,，跌落導(dǎo)致頭部嚴(yán)重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20__-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20__-6-21到醫(yī)院復(fù)查,，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術(shù),。因手術(shù)費用較高,，雙方就此產(chǎn)生爭議。(具體細(xì)節(jié)在此不作詳述,，可參見病歷檔案及醫(yī)囑)

六.結(jié)論：

20__-7-30乙方再次復(fù)查,，確診需要手術(shù)且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用,，而乙方又無經(jīng)濟能力,，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第 項執(zhí)行：

1》甲方即日起承擔(dān)所有相關(guān)醫(yī)療費用為乙方治療直至頭部損傷康復(fù),，康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)依主治醫(yī)生判斷及相關(guān)醫(yī)學(xué)報告單為準(zhǔn)!!并自己負(fù)責(zé)二次報銷及費用領(lǐng)取事宜,，乙方配合;

2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費用：伍萬元整(含本屬于乙方的貳萬貳仟元)，術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元整;考慮甲方輕濟并不寬松,，乙方的誤工費用就不算在其中了;共計人民幣:柒萬元,。考慮甲方經(jīng)濟并不寬松,，但乙方病情確實有惡化風(fēng)險,，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術(shù)費用：伍萬元;

2.康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內(nèi)付清，最晚自協(xié)議生效后60天;

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關(guān)系;

4.第二次手術(shù)成功與否,，費用是否結(jié)余或有不足,均與甲方再無任何關(guān)系;

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用;

6.此項后續(xù)費用報銷及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決,，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七.以上決議望當(dāng)事雙方全力執(zhí)行!如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成,，則依法仲裁!!

八.此協(xié)議如有與國家相關(guān)法律相沖突的地方依國家法律為準(zhǔn)!

九.此協(xié)議一式兩份,，當(dāng)事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效!!

十.此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名： 乙方簽名：

簽訂日期： 簽訂日期：

手印: 手?。?/p>

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇五

甲方：

乙方：

__年4月4日,，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人____死亡。__年4月14日,，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了靖公字(__)第000號《交通事故認(rèn)定書》,。鑒于甲乙雙方當(dāng)事人對此事實認(rèn)定和法律適用無異議的前提之下,，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達(dá)成如下條款：

一,、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費,、護(hù)理費、誤工費,、伙食補助費,、交通費、被扶養(yǎng)人生活費,，死亡賠償金,、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元(__00),。

二,、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達(dá)成互諒互解協(xié)議。乙方將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活,。

三,、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責(zé)任，也可作為司法行政機關(guān)從輕,、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù),。

四、乙方在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬,。

五,、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當(dāng)向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整,。

六,、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示,。

甲方

乙方

調(diào)解人：

____年____月___日

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇六

甲方：________

身份證號碼：________

住址：________

聯(lián)系電話：________

乙方：________

身份證號碼：

住址：________

聯(lián)系電話：________

甲乙雙方因人身輕微傷害賠償糾紛達(dá)成如下協(xié)議：

1,、事情經(jīng)過：________年________月________日晚甲方應(yīng)盟兄弟____________之邀前往____________________酒店與________的盟兄弟一起喝酒，席間你來我往,，酒過半旬后，雙方因言語不周,，酒后失態(tài)導(dǎo)致發(fā)生口角,、打斗，最終致____________,、____________,、____________輕微傷害，2人住院治療,。

2,、事發(fā)后經(jīng)派出所教育和自身反省,，相互之間深刻認(rèn)識錯誤并表示悔過，本著互諒互讓原則,，雙方表示自愿達(dá)成和解協(xié)議,。

3、甲方自愿一次性賠償乙方人民幣____________元(大寫：____________元),，該賠償款包括(醫(yī)療費,、營養(yǎng)費、交通費,、后續(xù)治療費,、診斷費、護(hù)理費,、誤工費)等一切費用,。

4、甲方履行上述賠償義務(wù)后,，雙方之間的法律,、民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。乙方不得以任何形式或借口向甲方提起任何法律,、民事訴訟請求(索賠),，包括向人民法院提起民事訴訟。

5,、鑒于事故發(fā)生甲乙雙方之間均存在主觀過錯并且乙方________受到輕微傷害,，乙方________愿意在收取甲方支付的賠償款后，主動向公安機關(guān)申請撤回報案,，可以建議公安機關(guān)對案件給予終止偵查且建議撤案,。

6、因甲方認(rèn)真積極履行賠償義務(wù),，賠禮道歉,，前往醫(yī)院看望，乙方收取賠償款項后,，應(yīng)當(dāng)出具諒解書給甲方,，并交公安機關(guān)備案。

7,、甲乙方雙方均保證,，在本協(xié)議簽訂日后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角,，保證不再發(fā)生傷害對方身體的行為,。

8、鑒于甲方的主動賠償,、認(rèn)識態(tài)度,，乙方________對其傷害行為表示不再追究甲方任何責(zé)任,。

9、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,。

11,、一式三份，雙方各持一份,，交公安機關(guān)一份,。

甲方：________________乙方____：________________調(diào)解人：

____年____月____日_______年____月____日____年____月____日

民事糾紛協(xié)議書格式圖篇七

甲方：_________醫(yī)院

乙方(或患方直系親屬)：_________

患者基本情況：

姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_(dá)____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：

住院_____天,，患者治療結(jié)果：(死亡,、傷殘、好轉(zhuǎn),、痊愈)后造成糾紛,。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一,、甲乙雙方自愿放棄上訴,、申訴、起訴,、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利,，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決,。

二,、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

三,、補償款給付時間：

乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件),、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。

四,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié),，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議,，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

五,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字,、蓋章生效,。協(xié)議文本一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份,，報衛(wèi)生局備案一份,。

甲方：_________

乙方(或直系親屬)：_________

見證律師(或公證)：_________

_____年__月__日