醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告總結(jié),，醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查的目的在于確保醫(yī)院的合法運(yùn)營(yíng),、保障患者的安全與健康,、促進(jìn)醫(yī)院的自我管理、避免法律風(fēng)險(xiǎn)以及提升醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的形象和聲譽(yù),。通過(guò)自查,，醫(yī)院能夠不斷提升自身的整體運(yùn)營(yíng)水平和服務(wù)質(zhì)量,，為患者提供更加優(yōu)質(zhì),、可靠的醫(yī)療服務(wù)。以下是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告總結(jié)范本6篇,，供大家參考借鑒,，歡迎閱讀與收藏，希望能夠幫到大家！現(xiàn)在和小編一起來(lái)看看吧,！

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 1

我院在上級(jí)部門的指導(dǎo)下,，在縣委、政府的大力支持下,，管理機(jī)制,、管理水平日益提高，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章,，使各項(xiàng)工作科學(xué)化,、規(guī)范化,，現(xiàn)就我院依法執(zhí)業(yè)情況匯報(bào)如下：

一、強(qiáng)化教育,，提高全員責(zé)任意識(shí)與道德意識(shí)

我們多次組織了扎實(shí)有效的醫(yī)療安全教育活動(dòng),，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī),、規(guī)章,，并按照法律的要求來(lái)規(guī)范自己的行為，加強(qiáng)對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中的醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的規(guī)定等的學(xué)習(xí)，全面進(jìn)行了普法輔導(dǎo)員培訓(xùn),，每年對(duì)科主任,、護(hù)士長(zhǎng)專門學(xué)習(xí)每人達(dá)10課時(shí)。通過(guò)學(xué)習(xí),，使各級(jí)各類人員明確了各自的義務(wù)和職責(zé),，了解了發(fā)生醫(yī)療事故的法律責(zé)任以及帶來(lái)的后果，進(jìn)一步提高全員責(zé)任意識(shí),。

二,、嚴(yán)格準(zhǔn)入，規(guī)范質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格把好準(zhǔn)入關(guān),，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ),，也是防范和減少醫(yī)療糾紛或事故的重要一環(huán)。

首先是嚴(yán)格人員的準(zhǔn)入：按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士管理辦法》等從事技術(shù)崗位人員的條件要求,，嚴(yán)格安排工作崗位，對(duì)各類人員開(kāi)展的技術(shù)層次按要求與規(guī)定執(zhí)行,。對(duì)未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員以及非專業(yè)技術(shù)人員一律不準(zhǔn)直接參與診療活動(dòng),。

其次是嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入：對(duì)國(guó)家公布終止使用技術(shù)和禁止使用技術(shù)一律不準(zhǔn)在臨床上使用，對(duì)條件不配套、技術(shù)水平達(dá)不到要求的不隨意擴(kuò)大診治范圍,，凡是開(kāi)展限制性技術(shù)必須報(bào)批,。

第三是嚴(yán)格設(shè)備的準(zhǔn)入：我院購(gòu)置醫(yī)療器械必須是認(rèn)證合格產(chǎn)品，購(gòu)進(jìn)渠道必須正當(dāng),，審批嚴(yán)格,，不使用淘汰設(shè)備。

第四是嚴(yán)格藥品,、試劑和一次性用品準(zhǔn)入：把好藥品質(zhì)量關(guān),，不使用假、劣藥品及過(guò)期藥品,。試劑必須經(jīng)國(guó)家質(zhì)量認(rèn)證部門認(rèn)可的,。診療材料與一次性用品嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，合格的才能使用,。

三,、健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范

我院依據(jù)國(guó)家的法律法規(guī)以及上級(jí)主管部門制訂的工作規(guī)范,，結(jié)合專業(yè)結(jié)構(gòu)和實(shí)際制訂和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范,，建立健全了醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)管理規(guī)章和制度。貫徹實(shí)施了《市臨床疾病診療規(guī)范》及《市臨床技術(shù)操作常規(guī)》,，同時(shí)把“兩個(gè)規(guī)范”的貫徹落實(shí)情況納入綜合目標(biāo)崗位責(zé)任制考核的重點(diǎn)內(nèi)容,，每月檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,，并給予相應(yīng)的扣分,，按照“兩個(gè)規(guī)范”要求，抓好質(zhì)量控制,，規(guī)范醫(yī)療行為,，提高了診斷、治療水平,。

重點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí),，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度,，人員崗位責(zé)任制和各類技術(shù)規(guī)范,；特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度,、三級(jí)醫(yī)師查房制度,、疑難病例討論制度,、會(huì)診制度、危重患者搶救制度,，手術(shù)分級(jí)制度,、術(shù)前討論制度,、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度,、查對(duì)制度,、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度,、臨床用血審批制度等等,。加強(qiáng)了基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化三基三嚴(yán)訓(xùn)練,，堅(jiān)持合理檢查,，合理用藥，因病施治,。

①重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度,。

②加強(qiáng)急診科室,、感染科室能力建設(shè),，提高急危重癥患者搶救成功率和傳染病的防治能力,。

③加強(qiáng)了醫(yī)院感染工作，重點(diǎn)開(kāi)展了主要部門的監(jiān)測(cè),，把好消毒滅菌關(guān),，提高院內(nèi)感染的送檢率，規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用及加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物的管理,。

④加強(qiáng)科學(xué)合理用血,，保證血液安全，規(guī)范消毒,、滅菌,、與醫(yī)療廢物管理工作，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的管理控制體系,，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全的責(zé)任制度及責(zé)任追究制度,，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性,。

⑤堅(jiān)持了每年兩次全院性的醫(yī)療事故病案討論和考核，對(duì)高?？剖疫M(jìn)行數(shù)次專題研討,。對(duì)一些存在事故隱患的苗頭病人、高危病人堅(jiān)持三知道,，大搶救隨時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班人員,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,。

⑥嚴(yán)格防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，總護(hù)理部采取每月定期或不定期抽查等形式,，對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查,，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心教育，完善規(guī)章制度,，嚴(yán)格操作程序和對(duì)重點(diǎn)科室嚴(yán)格把關(guān),，近年來(lái)護(hù)理工作沒(méi)有差錯(cuò)事故發(fā)生。

四,、規(guī)范病案文書(shū)記錄與診療物證的管理

隨著“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施,，病人的病歷作為醫(yī)療事故鑒定主要的.文件，在醫(yī)療訴訟中具有舉足輕重的作用,。規(guī)范和完善病案文書(shū)書(shū)寫(xiě),，加強(qiáng)診療物證的保存與管理十分重要。我院主要抓了以下幾方面：

一是組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范,，對(duì)照要求,，找差距，狠抓整改完善,。

二是落實(shí)責(zé)任,，明確責(zé)任主體，做到誰(shuí)診治誰(shuí)負(fù)責(zé),。誰(shuí)管理誰(shuí)負(fù)責(zé),。

三是完善病案管理制度與體系，切實(shí)加強(qiáng)門,、急診病歷的管理,，做到細(xì)致、完整,、準(zhǔn)確,。嚴(yán)格借閱制度，嚴(yán)防丟失,。制訂了病案索取,、復(fù)印、復(fù)制制度,，做到既符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,，又要便于管理。

四是設(shè)立物證管理與保存管理制度,。做到有關(guān)人員都要有存留物證的思想意識(shí),、要堅(jiān)決按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定存留和保管物證，尤其是使用可能發(fā)生反應(yīng)的藥品,，有毒有害的物品或有糾紛苗頭病例,，更是高度重視,。

五是強(qiáng)化監(jiān)督，以保證病案資料的真實(shí)性,、及時(shí)性與質(zhì)量,、管理規(guī)范化。六是為確保病歷質(zhì)量穩(wěn)步提高,，以《市病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)劃和要求》及《病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)手冊(cè)》為標(biāo)準(zhǔn),，堅(jiān)持環(huán)節(jié)病歷管理的具體要求，狠抓病歷書(shū)寫(xiě)及各種檢查報(bào)告描述,，堅(jiān)持醫(yī)技科室雙簽字制度,，提高了病歷書(shū)寫(xiě)水平，消滅了乙級(jí)病歷,，甲級(jí)病歷達(dá)標(biāo)100%,。

五、強(qiáng)化醫(yī)患溝通,，尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)

加強(qiáng)與患者或患者家屬的溝通,，尊重患者的知情權(quán)與同意權(quán)，建立起相互信任,、相互配合,、相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，防患和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真細(xì)致地處置病人,、交待病情,、履行各種高危病人及操作的簽字手續(xù),。

六、建立了醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度

實(shí)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),，由醫(yī)院為全院所有專業(yè)技術(shù)人員投保,，每年醫(yī)院為其投保，對(duì)意外責(zé)任事故有保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)補(bǔ)償,。

七,、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，杜絕不合理收費(fèi)

嚴(yán)格執(zhí)行《市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》,，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和內(nèi)容,，所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上墻公示，增加醫(yī)療收費(fèi)透明度,，主動(dòng)接受社會(huì)和病人的監(jiān)督,，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴，做到合理檢查,，合理用藥,，因病施治,，合理收費(fèi)，減輕群眾不合理的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。

隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的深入發(fā)展,，衛(wèi)生立法不斷完善，我院的依法執(zhí)業(yè)工作任重道遠(yuǎn),，我們要不斷加強(qiáng)衛(wèi)生法律,、法規(guī)和規(guī)章的學(xué)習(xí)，把我院的依法執(zhí)業(yè)工作提升到一個(gè)新臺(tái)階,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 2

為進(jìn)一步加強(qiáng)遂寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè),，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作的通知》和我省依法治醫(yī)工作要求,，近日全市城區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展了一次醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查,，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：

一、高度重視,，精心組織

市支隊(duì)及各區(qū)縣對(duì)此項(xiàng)工作高度重視,，均制定了詳細(xì)檢查方案，對(duì)轄區(qū)各類醫(yī)院進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查,，市支隊(duì)按照轄區(qū)劃分對(duì)將支隊(duì)監(jiān)督員分成3個(gè)檢查小組,，由市衛(wèi)計(jì)委副主任、綜合監(jiān)督科科長(zhǎng)和支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)各帶一組,，并抽派醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),、醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)專家協(xié)助，分別對(duì)全城區(qū)的所有綜合醫(yī)院,、?？漆t(yī)院及門診部進(jìn)行拉網(wǎng)式檢查；各區(qū)縣均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組,，分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)參加檢查,。

二、具體檢查情況

1,、檢查的基本情況

在監(jiān)督檢查期間,，全市共出動(dòng)監(jiān)督員461人次，車輛128臺(tái)次,，對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)院143家進(jìn)行了依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查,。主要檢查了以下內(nèi)容：

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)是否合法，使用衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)是否合法,；

二是醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為是否合法,。是否嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)；

三是精麻藥品管理,、臨床用血等是否規(guī)范,，是否按規(guī)定使用保管書(shū)寫(xiě)病歷,、處方等；

四是開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)是否合法,，是否嚴(yán)格按照核準(zhǔn)范圍開(kāi)展相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù),，醫(yī)療設(shè)備及器械的使用、維護(hù),、清洗消毒,、衛(wèi)生防護(hù)、質(zhì)量檢測(cè)等是否按照國(guó)家規(guī)定要求,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查,、檢驗(yàn)報(bào)告是否真實(shí)規(guī)范。

五是醫(yī)療安全工作：醫(yī)用電梯的維護(hù),，醫(yī)用氧氣瓶使用及存放,，飲食安全等工作是否按要求執(zhí)行，整改不安全隱患,。大英縣在這次檢查中,，除了檢查上述必檢內(nèi)容外，還結(jié)合本年度重點(diǎn)檢查工作計(jì)劃對(duì)各類醫(yī)院的綜合管理,、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量,、合理用藥以及院內(nèi)公共場(chǎng)所管理進(jìn)行了檢查，并對(duì)檢查情況在全縣進(jìn)行了通報(bào),。

2,、存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)方面

全市各級(jí)醫(yī)院絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員基本都具備合法資質(zhì),，能做到嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng),，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作，目前已經(jīng)立案調(diào)查,，射洪縣部分一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未取得《母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》,，對(duì)0～6歲兒童健康管理服務(wù)和孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)。大英縣發(fā)現(xiàn)5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未及時(shí)進(jìn)行校驗(yàn),，且未亮證、懸掛在醫(yī)院醒目位置,。

（2）醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為方面

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng),，精麻藥品管理較為規(guī)范，做到了專人管理,，開(kāi)具精麻藥品的醫(yī)師均通過(guò)了培訓(xùn),，考核，取得了處方資格,，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、民營(yíng)醫(yī)院未建立專門精麻藥品出入庫(kù)登記?。慌R床用血方面,，各臨床用血單位均成立了由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng),，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的臨床用血管理委員會(huì)，臨床用血相關(guān)工作制度較完善,，均制訂了臨床用血管理制度手冊(cè),。但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在臨床用血管理委員會(huì)履行職責(zé)不到位的'現(xiàn)象,，主要表現(xiàn)在：未定期召開(kāi)臨床輸血專題會(huì)議,，沒(méi)有總結(jié)、通報(bào)本單位臨床用血情況,，沒(méi)有開(kāi)展臨床合理用血,、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)，沒(méi)有臨床用血會(huì)診,、指導(dǎo)用血記錄,。臨床用血無(wú)有效計(jì)劃，未結(jié)合實(shí)際用血情況科學(xué)合理貯血等,。醫(yī)療文書(shū)方面,，絕當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)真實(shí)規(guī)范,。

但也存在個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范,，比如項(xiàng)目填寫(xiě)不齊全，處方字跡潦草,、醫(yī)生簽名無(wú)法辨認(rèn)或漏簽名等,。部分醫(yī)院外科手術(shù)病人未簽署授權(quán)委托書(shū)；風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容沒(méi)有條理性,，起不到知情談話預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的作用,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科、檢驗(yàn)科方面,，射洪縣發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌未取得《放射診療許可證》開(kāi)展放射診療活動(dòng),，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射科防護(hù)設(shè)備未正常使用，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗(yàn)科設(shè)備未按國(guó)家規(guī)定要求校準(zhǔn)和年度強(qiáng)制核定,，檢驗(yàn)科陽(yáng)性標(biāo)本處置不規(guī)范,。醫(yī)療廢物處置不規(guī)范，未使用專用容器,。另外部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診候診大廳未辦理《公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證》,。針對(duì)存在的問(wèn)題，監(jiān)督員均發(fā)出了《衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)》，責(zé)令其限期整改到位,，并對(duì)8家涉嫌違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查取證,，目前全市共計(jì)對(duì)8家涉嫌違法的機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查。

下一步,，全市衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還將繼續(xù)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檢查的力度,，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)科、影像科,、婦科,、醫(yī)療美容科、不孕不育專業(yè)等重點(diǎn)科室的執(zhí)法力度,，發(fā)現(xiàn)違法行為將嚴(yán)厲查處,，進(jìn)一步提升各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的規(guī)范化,，為保障人民群眾的的就醫(yī)安全保駕護(hù)航,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 3

根據(jù)安吉縣衛(wèi)生監(jiān)督所布置的《安吉縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)20xx年安吉縣打擊非法行醫(yī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)守護(hù)健康行動(dòng)工作方案的通知》（安衛(wèi)計(jì)（20xx）21號(hào)）文件要求，xx學(xué)校醫(yī)務(wù)室于6月3日組織對(duì)本單位依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行自查,，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：

1,、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī),，強(qiáng)化管理,。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度,，我校醫(yī)務(wù)室的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按期校驗(yàn)均在有效期內(nèi),，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目,、無(wú)聘用無(wú)證人員,；工作人員人均有備案，臨床,、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證,、資格證均在許可的范圍內(nèi)開(kāi)展工作，確保醫(yī)療安全,；此外還加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施,，配備防護(hù)手套、防護(hù)口罩等用品,；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī),、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育,。

2、在門診診療方面,，日常管理井然有序

為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境,，醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一著裝,，佩帶格式統(tǒng)一的上崗證，內(nèi)部環(huán)境整潔,，科室布局合理,，標(biāo)識(shí)清晰。

3,、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理

重視醫(yī)療生產(chǎn)安全,；制定醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療質(zhì)量保證方案,，重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事件報(bào)告制度并進(jìn)行了掛墻亮化公示,。

4、加強(qiáng)處方藥品管理

將藥品分類管理的`各項(xiàng)監(jiān)管工作納入年度工作計(jì)劃,、結(jié)合日常監(jiān)管和各種專項(xiàng)檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)常化,、制度化,、規(guī)范化，提高監(jiān)管水平,；所有藥械出入庫(kù)均有記錄,。

5、院感管理方面,。

1）由門診醫(yī)師兼職負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作,，進(jìn)一步完善了院內(nèi)感染監(jiān)控管理組織建設(shè)，制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及院感在職培訓(xùn)工作,。

2）做好對(duì)重點(diǎn)科室,，如：治療室、配制室等科室的消毒,、監(jiān)控工作,；嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,，對(duì)各種醫(yī)療物品進(jìn)行消毒,、滅菌，并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒,、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作,，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭,、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

3）完善醫(yī)療廢物交接制度,、存儲(chǔ)制度,、運(yùn)轉(zhuǎn)制度安全防護(hù)制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程,。

6,、傳染病報(bào)告管理。

為強(qiáng)化傳染病管理工作,，我校醫(yī)務(wù)室制定并完善了以下制度,，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《法定傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度》,、《傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度》等,。

經(jīng)過(guò)此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我校醫(yī)務(wù)室能嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī),，依法行醫(yī),，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范,、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程,、增強(qiáng)了服務(wù)技能,；為確保學(xué)校師生身體健康和學(xué)校傳染病防控提供了堅(jiān)實(shí)的保障；但是,，由于各種主,、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處,，在今后工作中,，不斷完善，更好的為學(xué)校師生服務(wù),。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 4

20xx年4月醫(yī)院感染自查報(bào)告 根據(jù)上級(jí)下發(fā)的《北京市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開(kāi)展區(qū)醫(yī)療中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染專項(xiàng)督導(dǎo)的通知》,，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織人員對(duì)各科室進(jìn)行了認(rèn)真自查。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

一,、自查結(jié)果

1.我院已經(jīng)成立了醫(yī)院感染管理小組,，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，制定了醫(yī)院感染三級(jí)管理體系,，明確了各小組成員的崗位職責(zé),，制定了醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作,，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施,，定期或不定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。

2.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室,，如：治療室,、注射室,、換藥室,、檢驗(yàn)科、口腔科,、婦科等科室的感染質(zhì)控工作,。

3.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范,，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒,、滅菌。并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒,、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作,，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭,、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作。

4.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范,，與北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議,，按照規(guī)范流程收集、暫存,、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物,，并做好交接記錄，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位,。

5.治療室,、換藥室、注射室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣,、物表消毒工作,，并做好登記。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程,，每月做好空氣培養(yǎng)工作,。

6.口腔科嚴(yán)格遵守口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機(jī),，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械必需達(dá)到一人一用一滅菌的`要求,，工作人員做好個(gè)人防護(hù)。

7.醫(yī)院感染管理小組對(duì)一次性醫(yī)療用品的采購(gòu),、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責(zé),。凡購(gòu)入我院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全,，有消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期,，失效期,，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫(kù)建立登記賬冊(cè),，物品存放于陰涼干燥,，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形消毒措施,。

二,、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問(wèn)題

1.手衛(wèi)生依從性不高

2.干手設(shè)備不完善

3.缺少醫(yī)用織物管理制度

4.缺少醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：

1.進(jìn)一步抓好宣傳教育,、培訓(xùn)工作,，加強(qiáng)醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

2.配備一次性干手巾

3.制定醫(yī)用織物洗滌制度及管理制度

4.定期召開(kāi)醫(yī)院感染委員會(huì)議,，并及時(shí)進(jìn)行記錄,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 5

20xx年1月份我院在醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法職業(yè)自查平臺(tái)進(jìn)行了全院自查，3月底針對(duì)執(zhí)業(yè)行為管理,、院感管理,、藥品管理和傳染病報(bào)告管理進(jìn)行了專項(xiàng)自查。現(xiàn)將有關(guān)情況如下,。

一,、強(qiáng)化管理，依法執(zhí)業(yè)

1,、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為,。認(rèn)真落實(shí)國(guó)家的法律法規(guī)，嚴(yán)格按照各項(xiàng)管理規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證,、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證書(shū),；規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，確保醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè),。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作,，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作,、

2,、加強(qiáng)處方藥品管理。加強(qiáng)日常監(jiān)管,，定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查,，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)常化,、化,、規(guī)范化,，不斷提高監(jiān)管水平。

3,、強(qiáng)化院內(nèi)感染管理,。

一是完善感染管理委員會(huì)，由專職人員負(fù)責(zé)全院感染監(jiān)控管理工作,。

二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施,，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),。

三是加強(qiáng)對(duì)治療室,、注射室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門,、重點(diǎn)科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)工作,。

四是嚴(yán)格按照消毒,、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒,、滅菌,，并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作,，督促相關(guān)科室做好消毒液更換,、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記,、記錄工作,，收集好相應(yīng)的痕跡資料。

4,、規(guī)范傳染病報(bào)告管理,。

一是由專人負(fù)責(zé)收集，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào),。

二是制定并完善了傳染病相關(guān)制度,，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施。

二,、存在的問(wèn)題與困難

1,、監(jiān)管自查屬于新開(kāi)展的工作，行政監(jiān)管部門與臨床相關(guān)部門還需要進(jìn)一步磨合,，部分工作職能,、工作程序方面還不十分明晰，存在職能交叉,，推諉扯皮現(xiàn)象,。

2,、依法執(zhí)業(yè)自查工作環(huán)境還需進(jìn)一步改善，醫(yī)院普通職工對(duì)對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督的.要求和重視程度不夠,。

三,、下一步

1、進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院各職能部門設(shè)置,，適當(dāng)調(diào)配相關(guān)業(yè)務(wù)和職能科室,，使衛(wèi)生監(jiān)督各項(xiàng)工作更流暢，醫(yī)院工作環(huán)境更和諧,。

2,、加大衛(wèi)生監(jiān)督管理宣傳的力度，推動(dòng)衛(wèi)生監(jiān)督化工作宣教,，提高全體人員依法執(zhí)業(yè)工作和衛(wèi)生監(jiān)督工作的綜合發(fā)展,。

醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告 6

我單位（皓齒口腔專科門診部）現(xiàn)有職工4人,，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4人,，初級(jí)職稱4人。在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,，能認(rèn)真抓好門診,、護(hù)理醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理的主要環(huán)節(jié)，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨,，堅(jiān)持“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，圍繞醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù),、器械設(shè)備,、藥品、醫(yī)用材料,、制度規(guī)范,、環(huán)境條件、安全生產(chǎn)等影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素,，加強(qiáng)管理,，改進(jìn)服務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量,，讓病人在我們的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中,，真正感受到人性化服務(wù)和優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)。現(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：

一,、依法執(zhí)業(yè)情況

1,、我們嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和上級(jí)有關(guān)要求，辦理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并能按時(shí)校驗(yàn),，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范,，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng),，無(wú)擅自增設(shè)醫(yī)療科目的行為。

2,、嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理辦法》,，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行管理,，對(duì)所有的醫(yī)生,、護(hù)士都進(jìn)行了執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記，保證了醫(yī)師,、護(hù)士依法執(zhí)業(yè),，沒(méi)有外聘人員。為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),，經(jīng)常性的組織對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí),，建立有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)的學(xué)習(xí)制度。為提高醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)所應(yīng)具備的基本標(biāo)準(zhǔn)和素質(zhì),，建立了定期考核和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，提高了執(zhí)業(yè)水平,。

3,、在門診診療方面，為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境,，秩序井然,，科室布局合理，標(biāo)識(shí)清晰,，對(duì)檢查劃價(jià),、交費(fèi)、取藥環(huán)節(jié)極為方便,，門診所有收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示清楚,；當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員人數(shù)充足，都具備執(zhí)業(yè)資格,，做到誠(chéng)信服務(wù),。

4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》,，加強(qiáng)藥品的管理和使用,，做到不使用假藥、劣藥和過(guò)期藥品,。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用管理原則和規(guī)范,，臨床合理用藥,，控制不合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān),，保證了病人安全用藥,，維護(hù)了人民健康。

5,、按照《傳染病防治法》的有關(guān)要求,，加強(qiáng)對(duì)傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報(bào)告制度,。社會(huì)防治科專門對(duì)傳染病疫情進(jìn)行管理,，設(shè)有專人負(fù)責(zé)對(duì)傳染病疫情的管理和統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

6,、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理,，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全,，提高醫(yī)療質(zhì)量,，我們認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)，按照法規(guī)要求,，建立健全了醫(yī)院感染管理組織,，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由單位領(lǐng)導(dǎo)為主任,，門診部,、護(hù)理部、檢驗(yàn)科,、藥劑科,、消毒、供應(yīng),、手術(shù)室等有關(guān)人員組成,。日常工作由護(hù)理部負(fù)責(zé)。依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)制定了“醫(yī)院感染管理制度”,，工作職責(zé)明確,，責(zé)任落實(shí)到人，加強(qiáng)了各類人員預(yù)防,、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn),，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)2率達(dá)100%，衛(wèi)生防疫部門對(duì)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測(cè),，合格率達(dá)100%,。

對(duì)醫(yī)療廢物的'處理，我們按法規(guī)要求，依法做好醫(yī)療廢物處置工作,，建立健全了管理制度,。加強(qiáng)了消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理,。所里定期研究有關(guān)醫(yī)院感染方面工作,，存在問(wèn)題及時(shí)解決。多年來(lái),，未有感染事故發(fā)生,。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理情況

多年來(lái),，我們始終將醫(yī)療質(zhì)量管理,，提高醫(yī)療服務(wù)水平，作為頭等大事來(lái)抓,，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨和“以病人為中心,，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，堅(jiān)持“以人為本,，創(chuàng)建平安醫(yī)院”的主題活動(dòng),，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程,，優(yōu)化服務(wù)過(guò)程,，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供舒心放心的就醫(yī)環(huán)境,。

1,、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度,。首先建立了醫(yī)療質(zhì)量控制組織，成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，制定了“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”,，配備了管理人員，全面加強(qiáng)了基礎(chǔ)質(zhì)量,、環(huán)節(jié)質(zhì)量,、終末質(zhì)量管理和控制，建立了質(zhì)量考評(píng)制度,，與崗位責(zé)任制一起進(jìn)行考核,。

2、完善管理措施,，以醫(yī)療安全為目標(biāo),。我們以器械檢查安全、手術(shù)和用藥安全為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理,。要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診的病人做到合理檢查,，手術(shù)治療慎之又慎，麻醉和手術(shù)操作要求嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致,，確保手術(shù)質(zhì)量和效果,。實(shí)施治療嚴(yán)格遵循技術(shù)操作規(guī)程，三查七對(duì),，規(guī)范施治,。加強(qiáng)合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面,，做到規(guī)范,、合理使用。

3,、堅(jiān)持以人為本,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī),、制度規(guī)范,、恪守職業(yè)道德，愛(ài)崗敬業(yè),，努力鉆研業(yè)務(wù),，熟練掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能,，熱情為病人服務(wù),。我們從方便患者出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)流程,，減少服務(wù)環(huán)節(jié),，努力改善就醫(yī)環(huán)境，切實(shí)尊重病人的隱私權(quán),，對(duì)病人無(wú)論是就診還是做檢查,，個(gè)人隱私均得到充分保護(hù)。在護(hù)理方面做到：服務(wù)耐心細(xì)致,、態(tài)度親切和藹,、舉止禮貌文雅、技術(shù)精益求精,。

多年來(lái),，由于我們重視醫(yī)療質(zhì)量管理，沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故,，來(lái)我所就醫(yī)的患者對(duì)我們的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量是滿意的,。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)承諾工作情況

切實(shí)加強(qiáng)了職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，對(duì)社會(huì)實(shí)行了服務(wù)承諾活動(dòng),。

一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育,，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育提高到重要位置，緊密結(jié)合“三個(gè)代表”重要思想和行風(fēng)教育,，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德,、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)紀(jì)律教育,，進(jìn)一步提高職業(yè)道德水平,，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。

二是制定行風(fēng)建設(shè)實(shí)施意見(jiàn)和各項(xiàng)規(guī)章制度,，并制定了醫(yī)療服務(wù)中“十不準(zhǔn)”的規(guī)定,。所領(lǐng)導(dǎo)每年與醫(yī)務(wù)人員簽定行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)，設(shè)立舉報(bào)電話,，規(guī)定對(duì)收受紅包,、接受回扣、以權(quán)謀私,、以醫(yī)謀私等不正之風(fēng),，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起,，依法嚴(yán)肅處理,，絕不姑息遷就。

三是對(duì)社會(huì)服務(wù)進(jìn)行了公開(kāi)承諾,，對(duì)社會(huì)承諾的內(nèi)容上墻公開(kāi),，讓患者監(jiān)督，工作人員主動(dòng)征求病人的意見(jiàn),，對(duì)違反承諾的突出案件進(jìn)行嚴(yán)肅公開(kāi)處理,。

四、加強(qiáng)了治安安全秩序

在治安安全方面,，制定了治安和安全生產(chǎn)制度,，落實(shí)了安全責(zé)任制，由于治安安全措施得力,，責(zé)任落實(shí)，從未發(fā)生治安案件,，給人民群眾就醫(yī),，創(chuàng)造了安全的治安環(huán)境。