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如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人：寧海建材有限公司,，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào),。

法定代表人：徐。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn),。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi),、停工留薪工資、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

事實(shí)與理由：

此致

x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：楊某,。

x2年9月12日,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風(fēng)險(xiǎn)提示：勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng),，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。

勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年,。

仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算,。

超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng),。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,，工作至合同解除,，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825x號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),，被一輛蘇g863x號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。

致申請(qǐng)人受傷,，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。

導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了x人社工認(rèn)字[20xx]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xxx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。

綜上,，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求,。

此致

x市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：x。

xx年x月x日,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇三

申請(qǐng)人：趙,，男，48歲,，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師,。

被申請(qǐng)人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：，公司經(jīng)理,。

公司地址：xx市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690,。5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元,，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283。5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金,、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定,。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于x7年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自x7年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，x8年3月19日晚9時(shí)許,，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請(qǐng)人于x8年7月向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今,，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：趙,。

x8年9月24日。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人:陳某韉,，男/女,，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx,。

委托代理人:有無(wú)都可,。

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局,。

申請(qǐng)人:xxx。

二oxx年xx月xx日,。

發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個(gè)賠償項(xiàng)目：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金,。

一,、喪葬補(bǔ)助金。

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十九條：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金為6個(gè)月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,。

注：該標(biāo)準(zhǔn)一般可以在網(wǎng)上查詢,，當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)也可以查詢，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級(jí)市為單位,。

公式：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金=6個(gè)月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,。

二、供養(yǎng)親屬撫恤金,。

(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金,。

供養(yǎng)親屬撫恤金是指，職工因工死亡的,、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的,、以及一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來(lái)源,、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬的維持基本生活等費(fèi)用的補(bǔ)償。職工因工死亡,，使得由其提供主要生活來(lái)源,、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬喪失了生活來(lái)源，基本生活難以維系,，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故,，因此其直系親屬應(yīng)當(dāng)?shù)玫劫r償。

(二)供養(yǎng)親屬的范圍,。

根據(jù)我國(guó)原勞動(dòng)保障部實(shí)施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定,，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶、子女,、父母,、祖父母、外祖父母,、孫子女,、外孫子女、兄弟姐妹,。其中子女包括婚生子女,、非婚生子女,、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母,、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹,、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹,、有撫養(yǎng)關(guān)系繼兄弟姐妹,。

(三)申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的條件。

依靠因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源,，并有下列情形之一的,，可按規(guī)定申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金：

1、完全喪失勞動(dòng)能力的;,。

2,、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;,。

3,、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;,。

4,、工亡職工子女未滿18周歲的;。

6,、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動(dòng)能力,，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;,。

7,、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的,。

領(lǐng)取撫恤金人員有下列情形之一的,，停止享受撫恤金待遇：

1、年滿18周歲且未完全喪失勞動(dòng)能力的;,。

2,、就業(yè)或參軍的;。

3,、工亡職工配偶再婚的;,。

4、被他人或組織收養(yǎng)的;,。

5,、死亡的。

領(lǐng)取撫恤金的人員，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間,，停止享受撫恤金待遇,。刑滿釋放仍符合領(lǐng)取撫恤金資格的，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受撫恤金,。

(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算公式,。

1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%,，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源,，并且完全喪失勞動(dòng)能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲,、女年滿55周歲,。

公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%。

2,、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%,，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女,、父母,、祖父母、外祖父母,、孫子女,、外孫子女、兄弟姐妹等人,。

公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%,。

3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%,。

需要注意的是,，如果工傷死亡職工有多個(gè)親屬皆有資格申請(qǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資,，多出的部分不予計(jì)算。

(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計(jì)算時(shí)限,。

在我國(guó)目前的勞動(dòng)保障領(lǐng)域沒(méi)有專門(mén)出臺(tái)計(jì)算工亡時(shí)限的法律法規(guī),，在司法實(shí)踐中一般是參照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,。被扶養(yǎng)人為未成年人的,，計(jì)算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年,。但六十周歲以上的,，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算(80預(yù)期壽命)。例如：

2,、若甲50周歲,，無(wú)勞動(dòng)能力，其丈夫工亡,，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為,，

3、若甲65周歲,，無(wú)勞動(dòng)能力,，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為。

4,、若若甲76周歲,，無(wú)勞動(dòng)能力，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實(shí)際為5年,。

三,、一次性工亡補(bǔ)助金。

標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍,。

全國(guó)統(tǒng)一為67.232萬(wàn)元,。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇,。

一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,，其近親屬不可以享受一次性工亡補(bǔ)助金。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇五

申訴人：×××,，身份證號(hào)：××××××××××××××××××,，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。

被訴人：×××××(用人單位全稱),，法定代表人：×××,，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一,、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金,、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助費(fèi),、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫(xiě)),。

二,、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求),。

n,、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷,，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議,，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一,、證據(jù)二等),，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法,、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng),，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng),。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申訴人：___________(簽名右手姆指印),。

__________年_______月_________日,。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份,。

3.書(shū)證_________份(包括工傷認(rèn)定,、傷殘鑒定等)。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇六

案情簡(jiǎn)介：趙家傳,，男,，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組,。2008年在開(kāi)封市正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓工地施工時(shí)從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開(kāi)封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無(wú)奈之下,，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益,。本律師接受委托后首先申請(qǐng)工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁院進(jìn)行仲裁,，開(kāi)庭時(shí)對(duì)方律師堅(jiān)持趙家傳不是公司職工,，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請(qǐng)人承包,，被申請(qǐng)人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某,，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無(wú)施工資質(zhì),，亦無(wú)用工資格，故趙家傳只能與被申請(qǐng)人成立勞動(dòng)關(guān)系,，經(jīng)過(guò)本律師的激揚(yáng)陳詞,，當(dāng)庭駁回了對(duì)方律師的狡辯,，贏得了仲裁員的認(rèn)可,，支持了我方的仲裁請(qǐng)求,。

申請(qǐng)人：趙家傳，男,，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏,，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理。

公司地址：開(kāi)封市三里堡90號(hào),。

申請(qǐng)請(qǐng)求：1請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元,，以上共計(jì)：42283.5元,。

2賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于2007年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,，申請(qǐng)人自2007年10月8日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,，2008年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請(qǐng)人于2008年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,，9月被認(rèn)定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁,。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受公司待遇,，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：趙家傳,。

2008年9月24日。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：王,，男,，xx0年5月11出生，漢族,，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：

被申請(qǐng)人：xx市有限責(zé)任公司,。

地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)*街道號(hào),。

法定代表人：李。

職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：

郵編：1,。

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書(shū),，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院,。

申請(qǐng)人：王,。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：

地址：

法定代表人：

1,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元,。

申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作,，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走,，工作至合同解除,，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分,，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇g825××號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g863××號(hào)重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明,。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折,。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便,，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定,，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[2010]第x號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】xx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū),，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜,，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇,，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償,。綜上,，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請(qǐng),，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

申請(qǐng)人(簽字)：

日期：

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)人,，男,，*年*月*日出生，漢族,，戶籍所在地：,。

被申請(qǐng)人*公司，住所:*村,，聯(lián)系電話：,。

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理,。

仲裁請(qǐng)求,。

一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的勞動(dòng)關(guān)系,。

二,、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、交通費(fèi)、傷殘賠償金,、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇*元,。

事實(shí)與理由,。

*年*月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元,，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,，經(jīng)貴委號(hào)裁定書(shū)確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。*年*月*日點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害,，在住院天,，花費(fèi)醫(yī)療*元，全部由申請(qǐng)人自己支付,，經(jīng)號(hào)認(rèn)定工傷決定書(shū)認(rèn)定為工傷,。委員會(huì)號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為*級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng),，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,，維護(hù)法律的尊嚴(yán),。

此致

仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：

*年*月*日,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人：某某某,，男，出生,，身份證號(hào)：,住,。

被申請(qǐng)人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：,。仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書(shū)面合同雙倍工資25300元,。3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元,、年終獎(jiǎng)金1500元,。

事實(shí)及理由：

療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元,，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用,。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過(guò)高,、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖,，申請(qǐng)人至今沒(méi)有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝,。

此致

市人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：20xx年7月10日。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人：張xx,，系陜西省寧強(qiáng)縣人,。

20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作,。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷,。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資,、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金,。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部,、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙,，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘,?！本偶?jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此,，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元,。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,，身處異地,，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助,，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

申請(qǐng)人(簽字)：

日期：

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人：嚴(yán)某,，性別男,，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：42108cccc8,。嚴(yán)某，男,，1972年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,，身份證號(hào)碼：4210xxx295634,。

被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由207月15日,，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：

附：相關(guān)證據(jù)材料。

1,、工地施工員張某的,，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系,。

2,、交通事故認(rèn)定書(shū)一份。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十三

職工姓名：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間：年月日,。

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間：年月日。

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過(guò),、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定,，屬于工傷認(rèn)定范圍,，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議,，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十四

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào),。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng),。

電話：********郵編：xxxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元,。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付,。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

申請(qǐng)人：王**。

****年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十五

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。

事實(shí)和理由：_________________,。

此致

_____________仲裁委員會(huì),。

申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日,。

附：_________________,。

一、申請(qǐng)書(shū)副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));,。

二,、證據(jù)__________份;。

三,、其他材料__________份,。

如何寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)篇十六

話：××××××××被申請(qǐng)人：×××××××××地,。

址：×××××××××法定代表人：×××。

電

話：××××××××仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì),。

元,。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月,，申請(qǐng)人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費(fèi)：9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××,。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治,，×年×月×日辦理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘,。

綜上所述,，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求,。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：