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如何寫工傷賠償申請書篇一

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號,。

法定代表人：徐,。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險,。

2,、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、醫(yī)療費,、鑒定費、護理費,、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費、交通費,、停工留薪工資,、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元,。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：楊某。

x2年9月12日,。

如何寫工傷賠償申請書篇二

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司,。

地址：

法定代表人：

風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請,，合法權(quán)利就無法得到保障,。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算,。

超過申請時效期間提出仲裁申請的,，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1,、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時,，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷,，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折,，右脛骨開放性粉碎性骨折,。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活,，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書,，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘,。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償,。

綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的合法權(quán)益,，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會,。

申請人：x,。

xx年x月x日。

如何寫工傷賠償申請書篇三

申請人：趙,，男,，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組,。

委托代理人：王,，律師事務所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：,，公司經(jīng)理,。

公司地址：xx市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690,。5元,，伙食補助費756元，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元,，以上共計：42283,。5元。

2賠償申請人傷殘補助金,、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定,。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許,，被申請人強令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折,。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定,，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今,，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益,。

此致

xx市勞動仲裁委員會。

申請人：趙,。

x8年9月24日,。

如何寫工傷賠償申請書篇四

申請人:陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx。

委托代理人:有無都可。

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作,。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局,。

申請人:xxx,。

二oxx年xx月xx日。

發(fā)生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金。

一,、喪葬補助金,。

《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

注：該標準一般可以在網(wǎng)上查詢,，當?shù)厝松绮块T也可以查詢,，統(tǒng)籌地區(qū)一般以地級市為單位。

公式：喪葬補助金=6個月×統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,。

二,、供養(yǎng)親屬撫恤金。

(一)什么是供養(yǎng)親屬撫恤金,。

供養(yǎng)親屬撫恤金是指,，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的,、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,，按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償,。職工因工死亡,，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源,，基本生活難以維系,，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應當?shù)玫劫r償,。

(二)供養(yǎng)親屬的范圍,。

根據(jù)我國原勞動保障部實施的《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第二條規(guī)定，因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍包括職工的配偶,、子女、父母,、祖父母,、外祖父母、孫子女,、外孫子女,、兄弟姐妹,。其中子女包括婚生子女、非婚生子女,、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關系的繼子女,，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹,、同父異母或同母異父兄弟姐妹,、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系繼兄弟姐妹,。

(三)申請供養(yǎng)親屬撫恤金的條件,。

依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的,，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金：

1,、完全喪失勞動能力的;。

2,、工亡職工配偶男年滿60周歲,、女年滿55周歲的;。

3,、工亡職工父母男年滿60周歲,、女年滿55周歲的;。

4,、工亡職工子女未滿18周歲的;,。

6、工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力,，其孫子女,、外孫子女未滿18周歲的;。

7,、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力,，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

領取撫恤金人員有下列情形之一的,，停止享受撫恤金待遇：

1,、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;。

2,、就業(yè)或參軍的;,。

3、工亡職工配偶再婚的;,。

4,、被他人或組織收養(yǎng)的;。

5、死亡的,。

領取撫恤金的人員,，在被判刑收監(jiān)執(zhí)行期間，停止享受撫恤金待遇,。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的,，按規(guī)定的標準享受撫恤金。

(四)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算公式,。

1,、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源,，并且完全喪失勞動能力,，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲,。

公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%,。

2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%,，其他親屬,，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母,、祖父母,、外祖父母、孫子女,、外孫子女,、兄弟姐妹等人。

公式：供養(yǎng)親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%,。

3,、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

需要注意的是,，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養(yǎng)親屬撫恤金,，則核定的.各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算,。

(五)供養(yǎng)親屬撫恤金的計算時限,。

在我國目前的勞動保障領域沒有專門出臺計算工亡時限的法律法規(guī)，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度,，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算,。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的,，計算二十年,。但六十周歲以上的,，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算(80預期壽命),。例如：

2、若甲50周歲,，無勞動能力,，其丈夫工亡，她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為,，

3,、若甲65周歲，無勞動能力,，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為,。

4、若若甲76周歲,，無勞動能力,，其丈夫死亡她能得到的供養(yǎng)親屬撫恤金年限實際為5年。

三,、一次性工亡補助金,。

標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

全國統(tǒng)一為67.232萬元,。

傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的,，其近親屬享受上述三種待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的,，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金,。

如何寫工傷賠償申請書篇五

申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××,，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號,。

被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××,，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號,。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金,、生活護理費,、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費,、交通費,、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。

二,、承擔×××責任并賠償損失×××元,。

………………(其他申訴要求),。

n、由被訴人承擔本案仲裁費用,。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年,，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議,，協(xié)商多次無果(敘述過程中應引用相關證據(jù),，如見證據(jù)一、證據(jù)二等),，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益,，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關法律法規(guī)(如勞動法,、勞動合同法,、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請,。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會,。

申訴人：___________(簽名右手姆指印)。

__________年_______月_________日,。

附：1.副本__________份,。

2.物證__________份。

3.書證_________份(包括工傷認定,、傷殘鑒定等),。

如何寫工傷賠償申請書篇六

案情簡介：趙家傳，男,，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。2008年在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折,，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失,，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益,。本律師接受委托后首先申請工傷認定,，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工,，其損失應由小包工頭劉某某承擔,，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某,，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某,，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格,，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關系,，經(jīng)過本律師的激揚陳詞,，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可,，支持了我方的仲裁請求,。

申請人：趙家傳，男,，48歲,，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏,，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司,。

法定代表人：吳明,，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號,。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元,，伙食補助費756元，交通費1000元,，停工留薪期間工資13650元,，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元,，以上共計：42283.5元,。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼,、工傷醫(yī)療補助金,，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于2007年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工,，2008年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工,，致申請人從三樓頂墜落,，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于2008年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,，9月被認定為工傷,。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用,，無奈向貴院申請仲裁,。

綜上所述，申請人因工受傷,，依法應享受公司待遇,，請貴院支持申請人的申請請求,，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會,。

申請人：趙家傳,。

2008年9月24日。

如何寫工傷賠償申請書篇七

申請人：王,，男,，xx0年5月11出生，漢族,，xx市朝陽區(qū)**公司職工,，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司,。

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號,。

法定代表人：李。

職務：董事長,。

電話：

郵編：1,。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié),，下達了[]*法民初字第號民事判決書,，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資,，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用,，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院,。

申請人：王,。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

如何寫工傷賠償申請書篇八

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

地址：

法定代表人：

1,、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險,。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費,、鑒定費,、護理費、營養(yǎng)費,、住院伙食補助費,、交通費、停工留薪工資,、欠發(fā)工資,、二次手術(shù)等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走,，工作至合同解除,，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分,，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到,，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明,。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折,。導致申請人不能獨立正常生活,，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便,，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[2010]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷,，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,，特向貴委提起仲裁申請,，請求支持申請人的全部請求。

申請人(簽字)：

日期：

如何寫工傷賠償申請書篇九

申請人,，男,，*年*月*日出生，漢族,，戶籍所在地：,。

被申請人*公司，住所:*村,，聯(lián)系電話：,。

法定代表人：，職務：經(jīng)理,。

仲裁請求,。

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關系,。

二,、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費,、護理費,、交通費、傷殘賠償金,、停工留薪期工資,、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇*元,。

事實與理由,。

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元,，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同,，經(jīng)貴委號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。*年*月*日點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害,，在住院天,，花費醫(yī)療*元，全部由申請人自己支付，經(jīng)號認定工傷決定書認定為工傷,。委員會號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為*級,。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權(quán)益,，維護法律的尊嚴,。

此致

仲裁委員會。

申請人：

*年*月*日,。

如何寫工傷賠償申請書篇十

申請人：某某某,，男，出生,，身份證號：,住,。

被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：,。仲裁請求：

1,、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補助金32267元,、一次性傷殘就業(yè)補助金38720元共計87187元,。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元,。3,、請求裁決被申請人經(jīng)濟補償金5750元、年終獎金1500元,。

事實及理由：

療費15500元,、取鋼板費用5000元,，未予以支付一次性傷殘補助金等費用,。為維護自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高,、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖,，申請人至今沒有得到應有的賠償。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

市人事勞動爭議仲裁委員會,。

申請人：20xx年7月10日。

如何寫工傷賠償申請書篇十一

申請人：張xx,，系陜西省寧強縣人,。

20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,，由于液壓住傾斜壓斷右手小指,，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月,。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,，但沒有解決我傷前勞動20天的工資,、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金,。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,，勞工一天工資水平為80元。那么,，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元,。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元,。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直,，形成了功能性障礙,。按照勞動部、衛(wèi)生部,、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》,，“器官部分缺損，形態(tài)異常,，輕度功能障礙,，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘,?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此,，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元,。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,，身處異地,，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害,。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：

如何寫工傷賠償申請書篇十二

申請人：嚴某，性別男,，1969年5月29日出生,，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部,，身份證號碼：42108cccc8,。嚴某，男,，1972年10月17日出生,，漢族，現(xiàn)住一八四團團部,，身份證號碼：4210xxx295634,。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日,，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工,，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈,，失去控制,，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡,。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

附：相關證據(jù)材料,。

1、工地施工員張某的,，嚴某在確實正升公司工地務工,，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

2,、交通事故認定書一份,。

申請人：

20xx年xx月xx日,。

如何寫工傷賠償申請書篇十三

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時間：年月日,。

事故地點：

診斷時間：年月日。

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過,、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后,，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,，屬于工傷認定范圍,，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復議,，或者向人民法院提起行政訴訟,。

(工傷認定專用章)。

如何寫工傷賠償申請書篇十四

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號,。

法定代表人：李**職務：董事長,。

電話：********郵編：xxxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié),，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計***萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息,，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的'合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院,。

申請人：王**。

****年**月**日,。

附件：**人民法院民事判決書1份,。

如何寫工傷賠償申請書篇十五

請求事項：_________________。

事實和理由：_________________,。

此致

_____________仲裁委員會,。

申請人：_________________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日,。

附：_________________,。

一、申請書副本_____份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));,。

二,、證據(jù)__________份;,。

三、其他材料__________份,。

如何寫工傷賠償申請書篇十六

話：××××××××被申請人：×××××××××地,。

址：×××××××××法定代表人：×××。

電

話：××××××××仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計,。

元,。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月,，申請人住院×天,，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷,，所以工傷賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元6.住院護理費為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費：9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元事實與理由：

×年×月×日×分左右,，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××,。當天送入××××××醫(yī)院進行救治,，×年×月×日辦理了，共住院×天,。出院診斷為：×××××××××××××××××××××,。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求,。

此致

長沙市勞動仲裁委員會。

申請人：