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對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇一

加強(qiáng)基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù),，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位,，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導(dǎo)向,，堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院,、省關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管,、維護(hù)基金安全的系列部署要求，全面動員,、全面部署,，集中力量、集中時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本次專項(xiàng)治理“回頭看”,，形成露頭就打的態(tài)勢,，讓不法分子斷掉念想，切實(shí)扛起監(jiān)管責(zé)任,，有效防范化解基金風(fēng)險(xiǎn),。

（一）檢查對象

本次專項(xiàng)治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)在縣,、區(qū)級人民醫(yī)院,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室,。

（二）檢查方式

1.組織屬地監(jiān)管為主,，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量,，采取交叉互查等方式,，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查,、走訪調(diào)查,、突擊夜檢，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角,。

2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng),，研判年底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高,、入院時(shí)間較為集中,、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶,、集中供養(yǎng)五保戶,、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查,。

（三）檢查內(nèi)容

1.誘導(dǎo)住院,。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢,、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦,、減免起付線及個(gè)人自付比例”等手段,，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為,。

2.虛假住院,。采取掛床、冒名頂替等手段,，對實(shí)際未住院治療的患者,，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

3.其他違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,。通過超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、串換項(xiàng)目收費(fèi),、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi),、虛計(jì)多記數(shù)量等方式違規(guī)計(jì)費(fèi),；超藥品及診療項(xiàng)目限定支付范圍使用醫(yī)保基金的行為,。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。市醫(yī)保局,、市衛(wèi)健委是本次專項(xiàng)治理“回頭看”的第一責(zé)任人,。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組,，聯(lián)合公安,、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門,，建立工作專班,，健全工作機(jī)制，制訂工作方案,，細(xì)化治理舉措,，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人,，切實(shí)壓實(shí)監(jiān)督檢查責(zé)任,。

（二）加大宣傳力度，強(qiáng)化社會監(jiān)督,。鼓勵動員全民參與監(jiān)督,，積極舉報(bào)欺詐騙保問題,。完善舉報(bào)線索處理流程,，充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn),，舉一反三將市內(nèi)類似問題,、類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍,。落實(shí)舉報(bào)獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎,，營造全社會關(guān)注,、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍,。專項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例,，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強(qiáng)化震懾作用,。

（三）依法依規(guī)檢查,，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí),，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批,、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。對查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，責(zé)令退回醫(yī)保基金,，并處騙取金額2-5倍罰款,；對性質(zhì)惡劣,、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人,，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門處理,。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理,。醫(yī)保部門,、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán),、玩忽職守、徇私舞弊的,，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的,，移交有關(guān)主管部門依法處理,。要按規(guī)定實(shí)施信用信息公開,，加大信用聯(lián)合懲戒,。

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時(shí)前將“回頭看”進(jìn)展情況報(bào)市醫(yī)保局,。于2021年1月29日前,，向市醫(yī)保局報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇二

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局,、衛(wèi)生健康局,、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機(jī)關(guān)各科室,、各直屬單位：

為進(jìn)一步鞏固“醫(yī)保清風(fēng)”打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作成果,，切實(shí)堵塞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)保基金漏洞,，根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室,、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕50號）,，現(xiàn)決定在全市范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)保清風(fēng)”專項(xiàng)治理“回頭看”,，集中打擊“假病人、假病情,、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤Ｌ刂贫ū竟ぷ鞣桨福?/p>

近日,，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院,、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)保基金問題,，性質(zhì)惡劣,，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴(yán)峻,、醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責(zé)任尚未壓實(shí),。各縣（市）區(qū)局要充分認(rèn)識做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的復(fù)雜性、長期性和艱巨性,，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要政治責(zé)任,，必須引起高度重視，舉一反三,，持續(xù)堵漏洞,、強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)懲處,，確?；鸢踩?/p>

成立岳陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)保清風(fēng)”專項(xiàng)治理“回頭看”工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，全面部署全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作,，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設(shè)在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負(fù)責(zé)制定工作方案并組織實(shí)施,，督導(dǎo)工作進(jìn)展,，收集總結(jié)工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任,。

本次專項(xiàng)治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。時(shí)間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結(jié)束,。

（一）誘導(dǎo)住院,。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢,、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式,，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為,。

（二）虛假住院,。采取掛床、冒名頂替等手段,，對實(shí)際未住院治療的患者,，通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

（一）通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng),、大數(shù)據(jù)分析等各種手段,，全面篩查轄區(qū)內(nèi)?2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中,、出院報(bào)銷金額接近,、近親屬關(guān)系及同居住地人員“同進(jìn)同出”等疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶,、集中供養(yǎng)五保戶,、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，為專項(xiàng)檢查提供數(shù)據(jù)支持,。

（二）通過現(xiàn)場核查,、病歷審查、走訪調(diào)查等方式,，確保監(jiān)督檢查全覆蓋,。

（一）設(shè)立舉報(bào)電話。市局及縣（市）區(qū)局要設(shè)立專門的舉報(bào)電話,，并在醫(yī)保經(jīng)辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯要位置公布舉報(bào)電話，加大宣傳力度,，鼓勵動員全民參與監(jiān)督,，積極提供舉報(bào)線索。要安排專門工作人員值守接聽,，記錄舉報(bào)內(nèi)容,，建立舉報(bào)線索臺賬，并注意保護(hù)舉報(bào)人的個(gè)人信息,。全面落實(shí)《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）》舉報(bào)獎勵措施,，對符合條件的舉報(bào)人員實(shí)行“快獎”、“重獎”,。

（二）全面宣傳警示,。各縣（市）區(qū)局要及時(shí)通過會議、培訓(xùn),、上門宣講,、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)太和縣案件查處情況，及此次專項(xiàng)治理“回頭看”工作部署,，全面展示黨和國家打擊誘導(dǎo)住院,、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅(jiān)定決心與強(qiáng)力手段,，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向,。

（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源,，集中專門力量,，結(jié)合平時(shí)舉報(bào)線索，創(chuàng)新工作方式,，采取分組分片區(qū),，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保行為,，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角,。

（四）開展專項(xiàng)抽查。本次專項(xiàng)治理“回頭看”,，將抽調(diào)市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組,，采取交叉檢查的方式對全市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查。檢查組成員主要由醫(yī)?；鸨O(jiān)管,、事務(wù)中心、稽核中心工作人員和第三方服務(wù)人員組成,。市醫(yī)療保障事務(wù)中心抽調(diào)3名人員,、市醫(yī)療保障稽核中心抽調(diào)9名人員,；各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門各抽調(diào)2名業(yè)務(wù)骨干；創(chuàng)智和宇,、長信暢中,、泰陽網(wǎng)絡(luò)公司各選派1名大數(shù)據(jù)分析員；第三方服務(wù)人員由市局通過購買服務(wù)方式安排,。專項(xiàng)工作組下設(shè)6個(gè)檢查小組,，具體負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查的組織與實(shí)施。具體人員分組,、被檢查單位由市醫(yī)保局,、市衛(wèi)健委按照“雙隨機(jī)一公開”方式隨機(jī)抽取，于檢查前另行通知,。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項(xiàng)治理“回頭看”工作的牽頭單位,，要緊密協(xié)同公安,、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門,，建立工作專班,，健全工作機(jī)制，制訂工作方案,，細(xì)化治理舉措,，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人,。要聚焦重點(diǎn),，建立臺賬，倒排時(shí)間,，嚴(yán)查重罰,，確保專項(xiàng)治理取得實(shí)效。

（二）聯(lián)合從嚴(yán)懲戒,。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的,，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)保基金,，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款,；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或解除協(xié)議；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員,，由衛(wèi)健部門依法給予處罰,；對直接負(fù)責(zé)的主管人員或者其他直接責(zé)任人員，依法依規(guī)給予處理,。醫(yī)保,、衛(wèi)健等部門工作人員經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán),、玩忽職守、徇私舞弊的,，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé),。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理,。

（三）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。參檢工作人員應(yīng)依法依規(guī)開展檢查,，不得跑風(fēng)漏氣,，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避,、不隱瞞,、不護(hù)短。嚴(yán)格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令,，處處維護(hù)醫(yī)保工作人員的良好形象,。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇三

根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府第284號令）文件精神和省醫(yī)保局《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》,、《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》及其實(shí)施細(xì)則（試行）等相關(guān)規(guī)定,，按照國家、省,、市關(guān)于開展打擊欺詐騙保,、維護(hù)基金安全專項(xiàng)行動要求，并結(jié)合我區(qū)實(shí)際特制定本方案,。

通過對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸨O(jiān)管“全覆蓋”，加強(qiáng)對全區(qū)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理,，規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)行為,，依法依規(guī)強(qiáng)化監(jiān)管、堵塞漏洞,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，加快建立健全醫(yī)保基金長效監(jiān)管制度,，切實(shí)維護(hù)參保人員合法權(quán)益,。

包括日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查（含各部門聯(lián)合檢查）,、雙隨機(jī)檢查,、第三方審核、重點(diǎn)回頭看檢查,、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測等方式,。

日常監(jiān)管：主要核查各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵守《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》,、執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》的監(jiān)督管理，是“全覆蓋”監(jiān)管的主要手段,。

專項(xiàng)檢查（含各部門聯(lián)合檢查）：主要是根據(jù)上級有關(guān)部門的醫(yī)保工作實(shí)際情況,，在特定時(shí)期或特定的范圍，針對突出的問題開展的重點(diǎn)監(jiān)督檢查,。

雙隨機(jī)檢查：隨機(jī)抽取檢查對象,、隨機(jī)選派檢查人員進(jìn)行的監(jiān)督檢查。

第三方審核：由第三方審核機(jī)構(gòu),，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院病案的抽查審核,。

重點(diǎn)回頭看檢查：是在日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查,、雙隨機(jī)檢查及第三審核中突出的,、集中的問題進(jìn)行回頭檢查。

網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析監(jiān)測：是對各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析,、測算,，監(jiān)控違法、違規(guī)現(xiàn)象等,。

20-年對全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋檢查,，檢查監(jiān)管頻次不低于1.5次/家，原則上每半年進(jìn)行一次,。

監(jiān)管檢查工作是省市區(qū)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動的工作重點(diǎn),，是專項(xiàng)行動的深化與延伸，為強(qiáng)化工作職責(zé),，落實(shí)責(zé)任,，成立兩個(gè)工作小組，每組5名成員（其中含隨機(jī)抽取醫(yī)保專家?guī)斐蓡T2名）,，在各批次監(jiān)管檢查中交叉執(zhí)行,。

即日起至20-年年底。

（一）規(guī)范醫(yī)保行為,。通過監(jiān)督檢查,，核對全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的基本數(shù)據(jù)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本臺賬,。檢查中要宣傳醫(yī)保各項(xiàng)政策要求和法律法規(guī)規(guī)定,，對發(fā)現(xiàn)的各種不規(guī)范行為，及時(shí)指出,，要求整改,，并予以記錄。情節(jié)嚴(yán)重的,，采取暫停結(jié)算,、拒付（追回）費(fèi)用,、扣除違規(guī)費(fèi)用、終止協(xié)議等手段給予糾正,。通過監(jiān)督檢查中的宣傳教育,、糾錯(cuò)改正，使我區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)一步得到規(guī)范,。

（二）嚴(yán)查違法騙保行為,。對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，依法依規(guī)從嚴(yán),、從快,、從重給予行政處罰。加強(qiáng)與衛(wèi)健,、公安、市場監(jiān)管,、審計(jì),、監(jiān)察等部門密切配合，移交相關(guān)違法違規(guī)線索,，依法給予處罰,。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理,。

（三）建立長效機(jī)制,。認(rèn)真梳理檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合我區(qū)工作實(shí)際,，創(chuàng)新監(jiān)管手段,，提升監(jiān)管能力，堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞,，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系,。加快醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè),，建立激勵約束機(jī)制,，強(qiáng)化醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員責(zé)任意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況,、《醫(yī)療價(jià)格服務(wù)目錄》遵守情況,、《醫(yī)保藥品目錄》遵守情況、《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》簽訂及遵守情況,；

2,、是否存在重復(fù),、分解、過度,、超限制范圍,、冒名頂替、掛名住院等違規(guī)診療行為,；

3,、是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院情況,；

4,、是否存在用藥不規(guī)范行為：超量用藥、重復(fù)用藥,、超限制范圍用藥等,；

5、是否存在以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動,，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等,；

6、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自使用診療項(xiàng)目,，并納入醫(yī)?；鹬Ц缎袨椋?/p>

7,、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分考核,，按照《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔20-〕12號）文件執(zhí)行，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師,，現(xiàn)場告知扣分處理事項(xiàng),，并出具《醫(yī)保醫(yī)師扣分告知書》。

8,、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為,。

（二）定點(diǎn)衛(wèi)生室或診所

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》遵守情況。參保就診人員就診時(shí)是否嚴(yán)格核驗(yàn)身份信息,，門診日志登記是否完整,，是否為參保人員提供合理檢查、合理治療,、合理用藥服務(wù),，其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（三）?定點(diǎn)零售藥房

監(jiān)督檢查包括《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》遵守情況,，營業(yè)證照（《藥品經(jīng)營許可證》,、《營業(yè)執(zhí)照》、《執(zhí)業(yè)藥師注冊證》）是否齊全并懸掛上墻，執(zhí)業(yè)藥師是否在崗,。店內(nèi)是否擺放,、銷售除經(jīng)營藥品、醫(yī)療保健器械,、消毒用品,、醫(yī)用材料外其他物品（如各類生活日用品）（贈品或積分兌換用品不得擺放在店內(nèi)經(jīng)營區(qū)域），其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為,。

城區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均系市,、區(qū)兩級醫(yī)保共同定點(diǎn)，為避免多點(diǎn)檢查,、重復(fù)檢查等現(xiàn)象,，與市局會同協(xié)商，由市局統(tǒng)一安排采取聯(lián)合檢查和日常監(jiān)管相結(jié)合,。

認(rèn)真謀劃,，熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策，根據(jù)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動部署和要求,，有重點(diǎn),、有針對性的監(jiān)督檢查，務(wù)求“全覆蓋”監(jiān)督檢查取得實(shí)效,，確保監(jiān)督檢查不走形式、不走過場,。

1,、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理。將日常醫(yī)務(wù)審核與實(shí)地檢查有機(jī)結(jié)合,，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的法律意識,。

2、著力提高監(jiān)督檢查整改力度,。被監(jiān)督檢查對象必須按照要求做好整改,，并上報(bào)《整改報(bào)告》，接受巡查驗(yàn)收,。對拒不整改的,，暫停刷卡直至取消定點(diǎn)資格。

3,、及時(shí)上報(bào)監(jiān)督檢查工作情況,。監(jiān)督檢查工作結(jié)束后，監(jiān)督檢查小組要將監(jiān)督檢查工作開展情況及發(fā)現(xiàn)問題以書面形式報(bào)告,，并做好巡查驗(yàn)收工作,。

4、認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)督檢查工作紀(jì)律。不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的住宿,；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的宴請,、旅游、娛樂和無償提供的交通,、通訊工具,；不準(zhǔn)接受被監(jiān)督檢查對象安排的紀(jì)念品、禮品,、禮金和各種有價(jià)證券或報(bào)銷任何因公因私費(fèi)用,；不準(zhǔn)向被監(jiān)督檢查對象提出其他與監(jiān)督檢查工作無關(guān)的要求。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇四

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記重要批示指示精神和黨中央,、國務(wù)院的決策部署,，持續(xù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量,，不斷提升人民群眾的獲得感,，2020年在全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中集中開展“五合理”、“四規(guī)范”專項(xiàng)檢查,。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)【2018】21號）和延安市醫(yī)療保障局《關(guān)于在全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“五合理”、“四規(guī)范”專項(xiàng)檢查實(shí)施方案》（延醫(yī)保發(fā)【2020】25號）文件要求,，特制訂本實(shí)施方案,，請認(rèn)真貫徹落實(shí)。

對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展每年四次集中檢查,。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“五合理”檢查,，即合理診斷、合理檢查,、合理治療,、合理用藥、合理收費(fèi),；對定點(diǎn)零售藥店開展“四規(guī)范”檢查,，即規(guī)范信息系統(tǒng)、規(guī)范經(jīng)營項(xiàng)目,、規(guī)范價(jià)格政策,、規(guī)范服務(wù)行為。通過常態(tài)化的檢查,，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理,，提高參保人員待遇和獲得感。達(dá)到堵漏洞,、強(qiáng)監(jiān)管,、重懲處,、嚴(yán)震懾的目的，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障治理體系,，確保醫(yī)?；鸢踩龠M(jìn)制度公平可持續(xù),。

（一）突出重點(diǎn),，點(diǎn)面結(jié)合?？h醫(yī)保部門要確定每次檢查的主要項(xiàng)目和重點(diǎn)內(nèi)容,，全年要實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)檢查覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，覆蓋所有服務(wù)項(xiàng)目和環(huán)節(jié),。

（二）分級負(fù)責(zé),，市縣聯(lián)動?？h醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一年檢查四次,，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，市局負(fù)責(zé)將對各縣（市,、區(qū)）工作情況進(jìn)行抽查,。

（三）從嚴(yán)監(jiān)管，糾管并重,。專項(xiàng)檢查實(shí)行常態(tài)化管理,，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的從嚴(yán)處理，同時(shí)加大對共性問題的治理力度,，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療行為,，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，實(shí)施精細(xì)化管理,，提高服務(wù)質(zhì)量,。

（一）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“五合理”檢查

1.合理診斷,。重點(diǎn)檢查收治患者是否符合入院標(biāo)準(zhǔn),；平均住院日、入出院診斷符合率,、術(shù)前術(shù)后診斷符合率,、危重病人急診搶救成功率、病房搶救成功率,、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等各項(xiàng)指標(biāo)是否符合行業(yè)要求,。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查掛床住院,、重復(fù)住院,、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。

2.合理檢查,。重點(diǎn)檢查住院期間對參?；颊呤欠襁M(jìn)行實(shí)質(zhì)性、針對性的檢查,、超診斷范圍檢查,、住院轉(zhuǎn)門診檢查、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率是否符合國家標(biāo)準(zhǔn),。執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度等情況,。

3.合理治療。重點(diǎn)檢查治療方案是否與疾病診斷相符合,，是否按照臨床路徑規(guī)范診療,，有無故意拖延住院時(shí)間而增加患者醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為。

4.合理用藥,。重點(diǎn)檢查是否按照藥品使用原則合理用藥,，是否優(yōu)先使用集中采購的藥品和醫(yī)用耗材，是否足量配備并按規(guī)定使用特殊藥品,，出院是否超規(guī)定帶藥,，住院期間是否有讓患者到院外購藥等違規(guī)行為。

5.合理收費(fèi),。重點(diǎn)檢查執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)和公示制度情況,，是否有相關(guān)部門批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是否有超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),、分解收費(fèi),、虛記費(fèi)用、重復(fù)收費(fèi),、套用項(xiàng)目收費(fèi)等,。是否有誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書票據(jù),、盜刷社保卡等違規(guī)行為,。

（二）對定點(diǎn)零售藥店開展“四規(guī)范”檢查

1.規(guī)范信息系統(tǒng),。重點(diǎn)檢查是否配備醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，醫(yī)藥,、醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否統(tǒng)一,，有無健全的藥品進(jìn)銷存記錄、庫房盤點(diǎn)記錄,，數(shù)據(jù)是否可追溯兩年以上,。是否按有關(guān)規(guī)定配置了與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保專用計(jì)算機(jī),，并確定專人負(fù)責(zé)管理和操作，上傳數(shù)據(jù)是否真實(shí),、準(zhǔn)確,。聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)是否有網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)手段，能否確保醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)安全,、完整,，醫(yī)保數(shù)據(jù)是否做好備份。

2.規(guī)范經(jīng)營項(xiàng)目,。重點(diǎn)檢查藥店是否在顯要位置懸掛定點(diǎn)零售藥店標(biāo)牌,，按要求配備執(zhí)業(yè)藥師。是否擺放和銷售個(gè)人賬戶支付范圍外物品等違規(guī)行為,。

3.規(guī)范價(jià)格政策,。是否落實(shí)明碼標(biāo)價(jià)和價(jià)格公示制度，能夠自覺接受有關(guān)部門的監(jiān)督檢查,，是否認(rèn)真落實(shí)藥品價(jià)格監(jiān)測制度,，按時(shí)上報(bào)有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的真實(shí)性負(fù)責(zé),。參保人員用社?？ǎㄡt(yī)保卡）購藥價(jià)格是否高于用現(xiàn)金購藥價(jià)格等違規(guī)行為,。

4.規(guī)范服務(wù)行為,。執(zhí)業(yè)藥師是否在崗，能否確保供藥安全有效,，杜絕出現(xiàn)假劣藥,，能否做到為參保人員提供刷卡、查詢,、密碼修改,、醫(yī)保卡掛失等服務(wù),，并對購藥的參保人員認(rèn)真進(jìn)行身份驗(yàn)證和證卡識別,。有無留存參保人證卡，以及盜刷社?？?、串換藥品耗材,、為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品,、保健品、化妝品,、生活用品等違規(guī)行為,。

（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查

一是要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)中省市醫(yī)保政策和關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理相關(guān)文件，嚴(yán)格執(zhí)行《2020年延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》,、《2020年延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》等,，深刻領(lǐng)會文件精神，做到政策培訓(xùn)到位,。二是對照標(biāo)準(zhǔn)開展自查,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對照“五合理”、“四規(guī)范”檢查內(nèi)容,，逐項(xiàng)逐條,，檢視問題，通過開展處方,、病歷點(diǎn)評,、個(gè)別抽查等方式，對本單位執(zhí)行醫(yī)保政策,、診療服務(wù)行為,、檢查、用藥,、收費(fèi)等方面開展深入自查,，并扎實(shí)做好問題整改。三是整改并上報(bào)自查報(bào)告,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的問題匯總整理,，將問題反饋到相關(guān)科室或部門，督促指導(dǎo)整改,，能及時(shí)整改的馬上整改,，不能及時(shí)整改的，要落實(shí)整改責(zé)任人,，制定整改方案和時(shí)限,，盡快整改。同時(shí)將自查情況書面上報(bào)醫(yī)療保障局,。四是建立完善制度,。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要深入調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善管理制度,，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定,，建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，杜絕發(fā)生跑冒滴漏現(xiàn)象,。

（二）縣級檢查

醫(yī)療保障局組織對所管轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取多種方式全面檢查,。市局要求每季度末將檢查情況書面報(bào)市局醫(yī)藥服務(wù)管理科。

（三）市級抽查

市醫(yī)療保障局每季度對縣（市,、區(qū)）檢查情況進(jìn)行抽查,，對發(fā)現(xiàn)的問題按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,，對各縣（市、區(qū)）專項(xiàng)檢查開展情況每半年進(jìn)行一次排名,，全市通報(bào),，并納入年度考核。

專項(xiàng)檢查實(shí)行按季度檢查,，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每季度第二個(gè)月末向醫(yī)保局報(bào)送自查報(bào)告,，縣（市、區(qū)）醫(yī)保局,、市醫(yī)保經(jīng)辦處每季度末月20日前向市局報(bào)送檢查報(bào)告,，市局每季度進(jìn)行抽查。

（一）高度重視,。醫(yī)保部門要認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，按照中省市醫(yī)保工作的部署要求,，統(tǒng)籌做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督工作,，把“五合理”、“四規(guī)范”檢查做為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,，提高服務(wù)質(zhì)量的有力抓手,，全面安排部署，創(chuàng)新檢查方式,，指定專人負(fù)責(zé),，夯實(shí)工作責(zé)任，注重檢查效率,，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處。

（二）健全機(jī)制,。醫(yī)保部門要在檢查中積極探索創(chuàng)新,，不斷完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理機(jī)制。進(jìn)一步完善各項(xiàng)管理制度,，健全制度體系,，提升管理效能。要加強(qiáng)日常監(jiān)督,，建立常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制,。對嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按照協(xié)議暫?；蚪K止定點(diǎn)資格,，完善動態(tài)管理機(jī)制。要加快形成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店,、醫(yī)保醫(yī)師等為主體的監(jiān)管評價(jià)體系。

（三）加強(qiáng)宣傳,。醫(yī)保部門要結(jié)合4月份集中宣傳月活動和當(dāng)前疫情防控形勢,，組織開展適當(dāng)形式的宣傳活動，動員全社會正確認(rèn)識和主動參與醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管工作,。依托市醫(yī)保局官網(wǎng)和微信公眾號等渠道宣傳醫(yī)保管理工作中好的做法和經(jīng)驗(yàn),，發(fā)揮正面引領(lǐng)作用，為專項(xiàng)檢查營造良好輿論氛圍,。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇五

為確保專項(xiàng)排查工作按時(shí)完成,，成立專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組名單如下：

組?長：

副組長：

成員：

重點(diǎn)排查2020年1月1日以來區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過以下方式違規(guī)騙取醫(yī)?；鸬男袨椋?/p>

（一）誘導(dǎo)住院,。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢,、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式,，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院，從而騙取醫(yī)?；鸬?。

（二）虛假住院。采取掛床,、冒名頂替等手段,，對實(shí)際未住院治療的患者，通過編造診療項(xiàng)目,、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬摹?/p>

（三）小病大治,。對如腔隙性腦梗死,、頸（腰）椎間盤突出等住院患者，醫(yī)院不按實(shí)際診斷和疾病轉(zhuǎn)歸,，違反診療規(guī)范實(shí)施過度檢查,、過度用藥、過度診療,、違規(guī)收費(fèi)等手段騙取醫(yī)?；鸬摹?/p>

區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)公立醫(yī)院（含鎮(zhèn)街衛(wèi)生院）,、民營醫(yī)院以及部分村級衛(wèi)生室,。重點(diǎn)排查平時(shí)舉報(bào)線索集中的、專項(xiàng)治理行動中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

（一）通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),。一是篩查出2020年度住院頻次較高,、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù),；二是重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶,、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù),。

（二）采取現(xiàn)場核查,、病歷審查、電話（或走訪）調(diào)查等方式對疑似數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一排查,。

（三）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合2020年醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作，根據(jù)本次重點(diǎn)排查內(nèi)容先行自查,，區(qū)醫(yī)保局從12月21日開始組織人員開展專項(xiàng)督查,。

（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次專項(xiàng)排查工作，成立排查專班,，迅速開展自查自糾,，嚴(yán)格規(guī)范住院收治管理、嚴(yán)格規(guī)范診療行為,、嚴(yán)格落實(shí)價(jià)格政策和管理制度,，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保局，確保專項(xiàng)排查工作取得實(shí)效,。

（二）在開展專項(xiàng)排查工作中,，排查人員要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政,，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定,，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等,。

（三）區(qū)醫(yī)保局對查證屬實(shí)的違規(guī)行為,，堅(jiān)決依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理，絕不姑息,；對相關(guān)責(zé)任人,，依職權(quán)分別送移送紀(jì)檢監(jiān)察、公安,、市場監(jiān)管等部門處理,；涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理,；典型案件及時(shí)上報(bào)上級主管部門通報(bào)曝光,。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇六

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西2020年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2020〕25號）和《欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<2020年對全市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為專項(xiàng)檢查工作方案>的通知》文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的管理,，為參保人員提供優(yōu)質(zhì),、合理的用藥服務(wù)，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行,，決定于今年底明年初在全縣范圍內(nèi)對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的服務(wù)行為開展專項(xiàng)檢查，工作方案如下：

通過開展對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為專項(xiàng)檢查,，進(jìn)一步推進(jìn)我縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作,，依法依規(guī)嚴(yán)肅懲處違規(guī)違法醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店,，管好用好醫(yī)?；穑S護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)廣大參保人員的醫(yī)療保障合法權(quán)益。這次檢查結(jié)果作為對全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店2020年的年度考核結(jié)果?,。

2020年12月28日至2021年1月10日,。

全縣醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

通過對醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供的用藥服務(wù)情況進(jìn)行檢查,，全面檢查定點(diǎn)藥店是否仍符合醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入條件,，為參保人員提供的用藥服務(wù)是否違反醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂的服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店是否存在以下的違規(guī)行為：

（一）盜刷社會保障卡,，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品,、生活用品等非醫(yī)療物品；

（二）為參保人員串換藥品,、耗材,、物品等騙取醫(yī)保基金支出,；

（三）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù),；

（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票,；

（五）不符合定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入的主要條件要求（如營業(yè)面積縮減,、營業(yè)時(shí)間藥師不在崗、員工不參加社會保險(xiǎn)等）,。

（一）研究制定方案,。2020年12月下旬，根據(jù)全市統(tǒng)一的檢查工作方案,，結(jié)合本縣實(shí)際,，制定具體實(shí)施方案，并將實(shí)施方案報(bào)市醫(yī)保局。

（二）全面監(jiān)督檢查,。2020年12月28日起,，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方資源，集中專門力量開展現(xiàn)場檢查工作,，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場檢查全覆蓋（現(xiàn)場檢查表使用附件1）,。同時(shí)，結(jié)合定點(diǎn)零售藥店自查自糾情況及日常監(jiān)管,、智能監(jiān)控和投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的線索,，突出重點(diǎn)，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查,。

具體工作任務(wù)安排：每個(gè)局領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)一個(gè)檢查組負(fù)責(zé)縣本級一個(gè)片區(qū)定點(diǎn)藥店的檢查工作（具體檢查工作安排見附件2）

（三）處理違法違規(guī)問題,。從專項(xiàng)檢查開始至結(jié)束，對現(xiàn)場檢查或市級抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位,、仍存在醫(yī)保違規(guī)問題的,，及時(shí)依法依規(guī)從嚴(yán)頂格處理。

（四）檢查工作總結(jié),。梳理各種查實(shí)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)案例,，及時(shí)向社會通報(bào)，形成宣傳輿論攻勢,。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)檢查中的好經(jīng)驗(yàn),、好做法，把有效措施制度化,、常態(tài)化,。局醫(yī)藥價(jià)格和基金監(jiān)管股負(fù)責(zé)于2021年1月10日前，收集好所有檢查材料,，將專項(xiàng)檢查工作形成總結(jié),，連同附件3及相關(guān)典型案例報(bào)送市醫(yī)保局。

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)檢查篇七

為貫徹落實(shí)省醫(yī)保局《關(guān)于扎實(shí)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔20-〕76號）要求,，扎實(shí)推進(jìn)全市的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作,，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，結(jié)合我局工作實(shí)際,，現(xiàn)制定宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案：

為確?，F(xiàn)場檢查全覆蓋工作的順利開展，成立宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“工作領(lǐng)導(dǎo)小組”）,。工作領(lǐng)導(dǎo)小組由聞俊副局長任組長,，監(jiān)督科、價(jià)采科,、待遇科和醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人組成,，強(qiáng)化分工協(xié)作,，落實(shí)目標(biāo)任務(wù)，加強(qiáng)對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的組織領(lǐng)導(dǎo),，切實(shí)把現(xiàn)場檢查全覆蓋工作做實(shí)做透,，不留盲點(diǎn)。

根據(jù)工作需要,，現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù)分工如下：

醫(yī)保中心,，應(yīng)根據(jù)與第三方保險(xiǎn)公司簽訂的《宜興市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同》約定，結(jié)合日?，F(xiàn)場稽核檢查目標(biāo)任務(wù),，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌保險(xiǎn)公司力量開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場檢查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋,。利用現(xiàn)場檢查機(jī)會,，同步開展新《條例》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法》等基金監(jiān)管政策宣傳。

工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，根據(jù)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案,，負(fù)責(zé)開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作的督查檢查,，督查檢查覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)應(yīng)不低于總數(shù)的5%,。

現(xiàn)場檢查重點(diǎn)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策和基金監(jiān)管責(zé)任落實(shí)等情況，主要包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可情況,、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂情況,、內(nèi)部醫(yī)保管理情況、醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購等醫(yī)保政策執(zhí)行情況（詳見附件檢查工作清單）,。開展現(xiàn)場檢查時(shí),，應(yīng)認(rèn)真對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄,，做到有案可查,。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查，具體分為以下四個(gè)階段：

（一）部署啟動階段,。制定并印發(fā)《宜興市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作方案》,，部署啟動全覆蓋現(xiàn)場檢查工作。

（二）現(xiàn)場檢查階段,。醫(yī)保中心統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司力量,，落實(shí)檢查清單，調(diào)查兩定機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況?，F(xiàn)場檢查細(xì)化每月檢查任務(wù),，明確時(shí)間表，確保在11月底前實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場檢查全覆蓋,。

（三）督查抽查階段,。工作領(lǐng)導(dǎo)小組下半年起,，對現(xiàn)場檢查全覆蓋工作開展督查。督查抽查分兩組同時(shí)開展,，督查一組由待遇科牽頭,、督查二組由價(jià)采科牽頭，每組均應(yīng)配備工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員處室的工作人員,，按不低于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)5%的比例,，對照檢查清單內(nèi)容，逐一問詢記錄,，抽查檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況,。到11月底，應(yīng)完成督查抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家,、定點(diǎn)零售藥店20家,。

（四）檢查處理階段。對現(xiàn)場檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題,，要做好現(xiàn)場檢查記錄及問詢記錄,，及時(shí)啟動監(jiān)督檢查程序，嚴(yán)格依法行政,，快查快處,，做到案結(jié)事了。對違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的,，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理,；對涉嫌欺詐騙保的，交由局行政進(jìn)一步立案查處,；對涉嫌犯罪的,，移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。

（一）高度重視,，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),。各部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，落實(shí)工作責(zé)任,，扎實(shí)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋工作，嚴(yán)格按要求確保完成檢查任務(wù),。對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題,，要做到不掩飾、不回避,、不推諉,、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事,，按規(guī)定程序處理,。

（二）實(shí)行臺賬管理,，強(qiáng)化工作調(diào)度。各部門要認(rèn)真對照檢查清單內(nèi)容開展現(xiàn)場檢查,，專人匯總和裝訂成冊（每月一冊）,，做到有案可查。落實(shí)全覆蓋檢查進(jìn)度月報(bào)制度,，每月最后1個(gè)工作日前將檢查情況匯總至醫(yī)?；丝疲丝曝?fù)責(zé)報(bào)送《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋情況統(tǒng)計(jì)表》并報(bào)送下月檢查計(jì)劃至無錫市局,。要加強(qiáng)對現(xiàn)場檢查全覆蓋情況工作調(diào)度,，采取有效措施壓實(shí)工作責(zé)任，確保在12月底前完成現(xiàn)場檢查全覆蓋工作任務(wù),。

（三）嚴(yán)肅紀(jì)律,，嚴(yán)守廉政規(guī)定。各部門在開展全覆蓋現(xiàn)場檢查過程中,，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī),，依法行政，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定和省委十項(xiàng)規(guī)定精神,，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象,，不得收受檢查對象的財(cái)物和宴請等。不得因檢查影響醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的正常工作秩序,。