人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足,，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來,，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

小學(xué)生安全保證書簡單篇一

生命是寶貴的，人的一生就只有一次生命,，我們應(yīng)該愛惜生命,。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。所以,，我要自覺的遵守交通法規(guī),。

1、認真學(xué)習(xí)道路交通安全法律法規(guī)和安全常識,，強化自身交通法制觀念,，積極參加學(xué)校組織的交通安全教育活動。

2,、自覺遵守交通法律法規(guī),，騎車時靠右行，不并行,，不撒把,，不飆車,，按學(xué)校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學(xué)，放學(xué)后按時回家,。

3,、過馬路要看清信號燈，紅燈停,、綠燈行,，要走人行橫道，不得翻越交通護欄,。

4,、未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車；不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲

5,、不乘坐農(nóng)用車,、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續(xù)的車輛,，拒絕乘坐超載車輛,。對運載學(xué)生的可疑車輛及時向班主任及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報或向有關(guān)部門進行舉報。

6,、將在學(xué)校學(xué)到的交通安全法律法規(guī)知識傳達給家長,，請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監(jiān)督與教育。

以上各項我保證做到,，請老師予以監(jiān)督,。

學(xué)生：________

日期：________

小學(xué)生安全保證書簡單篇二

寒冷的冬季已經(jīng)來臨，為了使自己安全地度過這個冬季,，我們四年級的全體同學(xué)保證做到以下幾點：

1．教室里的干柴,、煤、桌子等易燃物品必須遠離爐子,。

2．每天必須由老師為同學(xué)們點爐子,。

3．無論在任何時候同學(xué)們都不準圍爐子烤火

4．每天放學(xué)后必須做到人走爐滅

5．爐灰必須沒有火星時才能往外倒

6．每天要按時上下學(xué)

7．冬天路滑走路要小心

8．不準到方糖的冰上去玩，防止溺水,。

9．不準隨便玩火,，如果山上著火了，同學(xué)們不準到山上救火,，可以及時的報告大人或打119火警電話,。

xxx

xxxx年xx月xx日

小學(xué)生安全保證書簡單篇三

為了保證自己有一個健康的身體，能夠安心的`學(xué)習(xí),，少讓老師和家長操心,，我堅決做到以下幾點：

1、 注意交通安全,，遵守交通規(guī)則,，不闖紅燈,。

2、 不在馬路上扒車,、追車或拋物擊車,。

3、 不在馬路上踢球,、跳皮筋,、打鬧、玩耍,。

4,、 未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

5,、 不用濕手、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器,。

6、 遠離高壓電器,，不在高壓線下玩,。

7、 打雷下雨時,，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避,。

8、 不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行,、玩耍。

9,、 上下樓梯有序緩慢右行,，不擁擠，不打鬧,。

10,、 不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗,。

11,、 不帶棍棒、刀具等危險品上學(xué),，不做危險游戲,。

12、 正確使用剪刀,、圓規(guī),、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷害別人,。

13,、 正確使用體育器材，注意保護自己和他人,。

14,、 參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。

15,、 不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧及娛樂場所。

16,、 不私自外出,，不與人口角斗毆。

17,、 飯前便后要洗手,，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品,。

18,、 不帶零食進校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品,。

19,、 不帶煙花、炮,、火柴,、打火機等易燃物品。

20,、 不吸煙,，不玩火，防火防盜,。

21,、 不跟陌生人走，不接受陌生人的禮物,，在校期間沒有老師允許不得離開校園,。

22、 不爬樹,、不爬電線桿,，不到危險的地方去。

23、 加強體育鍛煉,，不與傳染病接近,，積極參加預(yù)防。

24,、 維護校園文明,，確保校內(nèi)外安全，做文明的小學(xué)生,。

學(xué)生簽字：

小學(xué)生安全保證書簡單篇四

一,、如果辦公室發(fā)生任何因為管理不當引起的安全和火災(zāi)事故以及事故所造成的任何后果和損失，將由當天的值班主任老師及造成事故的第一當事人本人負全部責(zé)任,，生地所不負任何責(zé)任,。

二、最后一個離開辦公室的一定要簽名登記,，否則值班主任老師要追究其相關(guān)責(zé)任并記錄在當天的.值班日志,。不履行相關(guān)責(zé)任的值班主任老師和學(xué)生將愿意接受研究生處的一切紀律處分。

三,、我本人對我辦公室的個人相關(guān)物品與財產(chǎn)負責(zé),，同時，我會積極配合辦公室值班主任老師及同學(xué)的管理與監(jiān)督,，不在辦公室大聲喧嘩、不吸煙,、不酗酒,、不打架、不賭博,、嚴格遵守“九樓綜合學(xué)生辦公室管理條理”和所里的相關(guān)規(guī)章制度,。如果我得到同學(xué)的舉報和研究生處的量化打分表現(xiàn)差我愿意接受研究生處的相關(guān)處分。

四,、我保證我已經(jīng)閱讀了“中國科學(xué)院新疆生態(tài)與地理研究所”的相關(guān)的規(guī)章制度,，對違反紀律的一切后果我本人愿意負全部責(zé)任。

五,、本《學(xué)生辦公室安全與責(zé)任保證書》一式三份,，由研究生處、辦公室主任,、個人各執(zhí)一份,。從簽發(fā)責(zé)任書當天起有效！

學(xué)生簽名：

簽字日期______年_____月_____日

小學(xué)生安全保證書簡單篇五

安全問題是重中之重的問題,，我們一定要重視!在此小編整理了小學(xué)生安全保證書范文給大家,，歡迎大家參考，學(xué)習(xí)如何書寫一份安全保證書!

為了保證自己有一個健康的身體，能夠安心地學(xué)習(xí),，少讓老師和家長操心,，我堅決做到以下幾點：

1、 注意交通安全,，遵守交通規(guī)則,，不闖紅燈。

2,、 不在馬路上扒車,、追車或拋物擊車。

3,、 不在馬路上踢球,、跳皮筋、打鬧,、玩耍,。

4、 未滿十二周歲不在道路上騎自行車,。

5,、 不用濕手、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器,。

6、 遠離高壓電器,，不在高壓線下玩耍,。

7、 打雷下雨時,，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避,。

8、 不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行,、玩耍。

9,、 上下樓梯有序緩慢右行,，不擁擠，不打鬧,。

10,、 不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗,。

11,、 不帶棍棒，刀具等危險品上學(xué)，不做危險游戲,。

12,、 正確使用剪刀、圓規(guī),、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具，避免傷害別人,。

13,、 正確使用體育器材，注意保護自己和他人,。

14,、 參加體育活動時要嚴格按老師要求去做。

15,、 不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所。

16,、 不私自外出,，不與人口角斗毆。

17,、 飯前便后要洗手,，不喝生水，不吃腐爛變質(zhì)食品,。

18,、 不帶零食進校園，不到學(xué)校周邊小攤買食品,。

19、 不帶煙花,、炮,、火柴、打火機等易燃物品,。

20、 不吸煙，不玩火,，防火防盜,。

21、 不跟陌生人走,，不接受陌生人的禮物,，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

22、 不爬樹,、電線桿,，不到危險的地方去。

23,、 加強體育鍛煉,，不與傳染病接近，積極參加預(yù)防,。

24,、 維護校園文明，確保校內(nèi)外安全,，做文明的小學(xué)生,。

班級：三一班 姓名：xx

清明節(jié)放假三天，為了保證假期安全,，我堅決做到以下幾點：

1,、注意交通安全，遵守交通規(guī)則,，走路靠右邊,，不在路上追逐打鬧、玩耍,。

2,、注意防火、防電,，不點火,，不玩火，不亂動電器,、開關(guān),，不用濕手、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器等,。

3、不騎自行車,。

4,、不和陌生人說話，不跟陌生人走,，不接受陌生人的禮物,，不私自外出。

5,、發(fā)現(xiàn)有人溺水要大聲呼救或報警,，不盲目施救,。

6、遠離高壓電器,，不在高壓線下玩耍,。

7、打雷下雨時,，不在大樹等易導(dǎo)電的'物體下躲避,。

8、不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行,、玩耍。

9,、不爬墻,、樹、電線桿,，不到危險的地方去,。

10、不到河,、汪,、水、壩,、庫等有水的地方玩耍,。

11、注意衛(wèi)生安全,，不吃腐爛變質(zhì)食品,、三無食品。

12,、不玩尖銳利器,、管制刀具等危險物品。

以上幾條我保證做到,，如有違犯,，后果自負!

保證人：___________

日期： 20xx.4.3

為度過一個安全、健康,、愉快的寒假，特向老師作如下保證：

1,、寒假期間,，生活有規(guī)律，按時作息,，認真完成假期作業(yè),。

2,、不到河流、水庫,、塘壩邊玩耍,。

3、加強自我保護意識,，外出時關(guān)好門窗,，不讓陌生人入室。

4,、不到游戲廳,、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍,。

5,、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道,，不攀爬沿街護欄,。

6、不燃放鞭炮,，不玩火,、不帶火種上山，易燃易爆危險品和仿真的槍等危險玩具,。

7,、注意用電安全，不亂動電源,、插座及各種電器,，不私自拆裝或操作電器設(shè)備。

8,、遵守交通法規(guī),，注意安全，不在道路上追逐打鬧,、玩耍,、游戲。

9,、注意飲食衛(wèi)生,，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，防食物中毒,。

10,、聽從父母教導(dǎo)，主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動,，助人為樂,，多做好事,。

家長：xxx 學(xué)生：xxx

xxxx年xx月xx日

小學(xué)生安全保證書簡單篇六

為了保證自己有一個健康的.身體，平安的度過周末和假期,，少讓老師和家長操心,，我堅決做到以下幾點：

1、注意交通安全,，遵守交通規(guī)則,，不闖紅燈。

2,、在上學(xué),、放學(xué)途中要結(jié)伴而行，按時到校,、回家,。

4、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水,，應(yīng)及時呼救,，讓成年人來搶救，未成年學(xué)生切不可盲目下水施救,。

5,、不用濕手、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器,。

6、遠離高壓電器,，不在高壓線下玩,。

7、不吸煙,，不玩火,，防火防盜。不燃放煙花,、爆竹,。

8、不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行,、玩耍。

9,、上下樓梯有序緩慢右行,，不擁擠，不打鬧,。

10,、未滿十二周歲不在道路上騎自行車。

11,、不結(jié)伙打架斗毆,，不帶棍棒、刀具等危險品,，不做危險游戲,。

15、不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧及娛樂場所,，不瀏覽不健康的網(wǎng)站，文明上網(wǎng),。

16,、飯前便后要洗手，不喝生水,，不吃腐爛變質(zhì)食品,、 “三無”食品。

17不爬樹,、不爬電線桿,，不到危險的地方去。

保證人：_________

_____年_____月_____日

小學(xué)生安全保證書簡單篇七

為了度過一個安全的暑假,，我向?qū)W校及老師做如下保證：

1,、認真學(xué)習(xí)、遵守《小學(xué)生守則》,、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《學(xué)校安全制度》,，聽從學(xué)校老師和家長的教導(dǎo)，不做任何違反安全常規(guī)的事,。

2,、交通安全：未滿12周歲的學(xué)生不能騎自行車上路，禁止學(xué)生駕駛機動車輛;道路上要注意遵守交通規(guī)則,，遠路拐彎及十字路口要小心通過;不攀爬,、追逐機動車輛，不搭乘“三無”(無牌,、無證,、無照)車、農(nóng)用車,、超載車,、摩托車等;不在公路上踢球、游玩,、奔跑,、嬉戲打鬧,，時時處處注意交通安全。

3,、防溺水,，不到大口井、化鹵區(qū),、池塘等危險的地方游泳,、洗澡、玩耍,、活動,。

4、消防安全：不得攜帶火種,、不玩火或私自點火,，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹,。

5,、食品衛(wèi)生安全：不購買、食用“三無”(無產(chǎn)地,、無商標,、無生產(chǎn)日期)食品及過期和考霉爛變質(zhì)的食品;不要隨便購買零食，嚴防食物中毒,。

7,、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等,。

8,、遵守社會公德，遵紀守法,。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染;不參與打架斗毆;不吸煙,、酗酒、毀壞公物,。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷,、不搶、不騙,。

9,、不進行不安全的戲鬧，如亂拋石頭,、土粒,、雜物，拿彈弓、木棍,、鐵器,、刀具等逅逐戲打;不得在未告知家長的情況下私自外出、外宿,、遠游,。學(xué)生外出時應(yīng)向家長交待去向。

10,、注意取暖安全：預(yù)防燙傷、燒傷,，預(yù)防煤氣中毒,。

11、不帶棍棒,，刀具等危險品上學(xué),，不做危險游戲。

12,、正確使用剪刀,、圓規(guī)、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具,，避免傷害別人。

13,、正確使用體育器材,，注意保護自己和他人。

14,、參加體育活動時要嚴格按老師要求去做,。

15、不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所,。

16、不私自外出,，不與人口角斗毆,。

17、飯前便后要洗手,，不喝生水,，不吃腐爛變質(zhì)食品。

18,、不帶零食進校園,，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

19、不帶煙花,、炮,、火柴、打火機等易燃物品,。

20,、不吸煙，不玩火,，防火防盜,。

保證人：xx

xx年xx月xx日

小學(xué)生安全保證書簡單篇八

安全無小事，交通安全從我做起,。眾多的事故告訴我們,，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽,、大意,。為了進一步增強同學(xué)們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一位同學(xué)的生命安全,，保障學(xué)生上學(xué),、放學(xué)路上的交通安全。

1,、 注意交通安全,，遵守交通規(guī)則，不闖紅燈,。

2,、 不在馬路上扒車、追車或拋物擊車,。

3,、 不在馬路上踢球、跳皮筋,、打鬧,、玩耍。

4,、 未滿十二周歲不在道路上騎自行車,。

5、 不用濕手,、濕布擦電器,，不隨意玩耍電器。

6,、 遠離高壓電器,，不在高壓線下玩耍,。

7、 打雷下雨時,，不在大樹等易導(dǎo)電的物體下躲避,。

8、 不在建筑施工現(xiàn)場站立,、通行,、玩耍。

9,、 上下樓梯有序緩慢右行,，不擁擠，不打鬧,。

10,、 不在教室里追逐打鬧，不翻越門窗,。

11、 不帶棍棒,，刀具等危險品上學(xué),，不做危險游戲。

12,、 正確使用剪刀,、圓規(guī)、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具,，避免傷害別人。

13,、 正確使用體育器材,，注意保護自己和他人。

14,、 參加體育活動時要嚴格按老師要求去做,。

15、 不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所,。

16、 不私自外出,，不與人口角斗毆,。

17、 飯前便后要洗手,，不喝生水,，不吃腐爛變質(zhì)食品。

18、 不帶零食進校園,，不到學(xué)校周邊小攤買食品,。

19、 不帶煙花,、炮,、火柴、打火機等易燃物品,。

20,、 不吸煙，不玩火,，防火防盜,。

21、 不跟陌生人走,，不接受陌生人的禮物,，在校期間沒有老師允許不得離開校園。

22,、 不爬樹,、電線桿，不到危險的地方去,。

23,、 加強體育鍛煉，不與傳染病接近,，積極參加預(yù)防,。

24、 維護校園文明,，確保校內(nèi)外安全,，做文明的小學(xué)生。

小學(xué)生安全保證書簡單篇九

寒假馬上要到了,，這個假期可能會下雪,，學(xué)生們可能出去滑雪，打雪仗;又是中國傳統(tǒng)節(jié)日--春節(jié),。所以更容易出現(xiàn)安全事故,。在此，特讓學(xué)生簽下保證書,，以提醒同學(xué)們注意安全,。

一、遵守交通規(guī)則,，不乘坐無牌無證車輛,，不騎摩托車,，不騎車帶人，不追車,，不爬車,。

二、不私自下河下灣溜冰,、捕魚,。

三、不玩火,，不燃放煙花爆竹,，不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線,。

四,、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油,、爆竹等易燃易爆物品進入校園,、樹林、果園,、操場,、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒,。不隨意焚燒廢紙雜物。

五,、遵守社會公德,，不拉幫結(jié)伙，不打架斗毆,。

六,、講究衛(wèi)生，不吸煙,、不喝酒,，不吃不潔凈的食物。

七,、體諒父母,，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。

八,、利用假期多讀書,，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活,。自覺抵制不良誘惑,，不看不健康書籍和不健康影視制品,，不玩不健康游戲，不進入營業(yè)性網(wǎng)吧上網(wǎng),。

九,、利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當前城鄉(xiāng)巨變,，體會改革開放的偉大成就,，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的手去參與,，用你的筆去記錄,。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成四次活動,。

總之,，不到危險的地方去，不做不安全的事情,，多做有益于社會,、集體和他人的事情，過一個安全,、充實,、有意義的寒假。

學(xué)生簽名：

日期：

小學(xué)生安全保證書簡單篇十

為了度過一個安全的暑假,，我向?qū)W校及老師做如下保證：

1,、認真學(xué)習(xí)、遵守《小學(xué)生守則》,、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》和《學(xué)校安全制度》,，聽從學(xué)校老師和家長的教導(dǎo)，不做任何違反安全常規(guī)的事,。

2,、交通安全：未滿12周歲的學(xué)生不能騎自行車上路，禁止學(xué)生駕駛機動車輛;道路上要注意遵守交通規(guī)則,，遠路拐彎及十字路口要小心通過;不攀爬,、追逐機動車輛，不搭乘“三無”(無牌,、無證,、無照)車、農(nóng)用車,、超載車,、摩托車等;不在公路上踢球、游玩,、奔跑,、嬉戲打鬧,，時時處處注意交通安全。

3,、防溺水,，不到大口井、化鹵區(qū),、池塘等危險的地方游泳,、洗澡、玩耍,、活動,。

4、消防安全：不得攜帶火種,、不玩火或私自點火,，不接觸易燃易爆物品和隨便燃放煙花、爆竹,。

5,、食品衛(wèi)生安全：不購買、食用“三無”(無產(chǎn)地,、無商標,、無生產(chǎn)日期)食品及過期和考霉爛變質(zhì)的食品;不要隨便購買零食，嚴防食物中毒,。

7,、用電安全：不隨意接觸電源和帶電電器、爬電線桿等,。

8,、遵守社會公德，遵紀守法,。不圍觀和參與各種形式的賭博或變相賭博;不沾染;不參與打架斗毆;不吸煙,、酗酒,、毀壞公物,。不參與邪教組織和參加封建迷信活動;不偷、不搶,、不騙,。

9 、不進行不安全的'戲鬧,，如亂拋石頭,、土粒、雜物,，拿彈弓,、木棍,、鐵器、刀具等逅逐戲打;不得在未告知家長的情況下私自外出,、外宿,、遠游。學(xué)生外出時應(yīng)向家長交待去向,。

10,、注意取暖安全：預(yù)防燙傷、燒傷,，預(yù)防煤氣中毒,。

11、不帶棍棒,，刀具等危險品上學(xué),，不做危險游戲。

12,、正確使用剪刀,、圓規(guī)、鉛筆,、鋼筆等學(xué)習(xí)用具,，避免傷害別人。

13,、正確使用體育器材,，注意保護自己和他人。

14,、參加體育活動時要嚴格按老師要求去做,。

15、不看不健康的書,，不進入網(wǎng)吧即娛樂場所,。

16、不私自外出,，不與人口角斗毆,。

17、飯前便后要洗手,，不喝生水,，不吃腐爛變質(zhì)食品。

18,、不帶零食進校園,，不到學(xué)校周邊小攤買食品。

19,、不帶煙花,、炮,、火柴、打火機等易燃物品,。

20,、不吸煙，不玩火,，防火防盜,。

學(xué)生簽名：

xx小學(xué)

xxxx年xx月xx日

小學(xué)生安全保證書簡單篇十一

安全無小事，交通安全從我做起,。眾多的事故告訴我們,，交通事故的發(fā)生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽,、大意,。為了進一步增強同學(xué)們的交通安全意識和遵守交通法規(guī)的自覺性，保障每一位同學(xué)的生命安全,，保障學(xué)生上學(xué),、放學(xué)路上的交通安全，江義小學(xué)校開展自覺遵守交通規(guī)則,、禮貌出行的承諾活動,。要求每一位學(xué)生及家長自覺做到以下承諾：

家長承諾：

1、對孩子履行監(jiān)護人的義務(wù),，保障孩子在校外的交通安全,。

2、配合學(xué)校加強對孩子的交通安全教育,，提高子女的交通安全意識,。

3、加強對孩子交通安全管理,，發(fā)現(xiàn)孩子的不良交通行為及時教育和糾正,。

4、指導(dǎo)孩子正確騎行自行車,，嚴格禁止孩子騎電動,、摩托車等機動車上學(xué)、放學(xué),。

5,、密切與學(xué)校溝通共同教育管理學(xué)生,。

學(xué)生承諾：

1,、認真學(xué)習(xí)交通安全知識，遵守交通法規(guī),，提高自我的安全意識和防護自救潛力,。

2,、嚴格遵守交通法規(guī)，騎自行車時不要雙手離把,、攀扶其他車輛或者手中持物,；不

追逐打鬧，不三五并肩行駛,；嚴禁后座帶人,；嚴禁在校園內(nèi)騎車；不違章騎車,。

3,、嚴禁騎電動、摩托車或其他機動車輛上學(xué),。

4,、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路,，“一停二看三透過”,；“紅燈停、綠燈行”等,。

5,、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛；不搭乘超載的車輛,；不搭乘非

客運車輛,；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛,；不搭乘危險駕駛的車輛,。

6、嚴格執(zhí)行學(xué)校,、家長的交通安全教育,。

承諾人學(xué)生（簽名）：xxxx

xx年級xx班

家長（簽名）：

年月日