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學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇一

甲方代表：公民身份號碼：

乙方：公民身份號碼：

鑒于：

2,、甲方代表的過錯行為,，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失，對此,，甲方代表深表歉意并決心悔改,。

有鑒于此，現(xiàn)甲方代表與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P事宜,，經(jīng)過誠懇,、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議,，以茲雙方共同信守履行：

1,、甲方代表對自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意,，并致以誠懇的道歉,，請求乙方予以寬恕。

2,、甲方代表一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費,、誤工費、護理費,、傷殘賠償金,、精神損害賠償金等)合計人民幣萬元(大寫：整)。

3,、甲方代表應在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項,。甲方代表付清上述賠償款項后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán),、債務關系全部終止,。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的.后遺癥,、復查等)均與甲方代表無關,，由乙方自行負責。

4,、上述款項支付后,，乙方不再要求。

5,、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,，對甲方代表的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調(diào)解處理,，不再請求公安機關追究甲方代表的刑事責任,。

6,、若甲方代表支付上述款項后，乙方不履行本協(xié)議相關之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對傷情進行鑒定,、以任何方式主動要求公安機關追究甲方代表的刑事責任等情況),，乙方應將上述款項退還甲方代表。

7,、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效,。

本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份,，公證處留存一份,、呈交區(qū)公安局存檔一份。

(以下無正文)

甲方代表：

乙方：

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇二

甲方：

乙方：

依照《勞動法》,、《勞動合同法》以及相關勞動法律法規(guī)規(guī)定,，甲乙雙方本著平等、自愿的原則,，經(jīng)過協(xié)商一致,，雙方就解除勞動關系、未簽訂勞動合同,、加班,、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達成如下與解協(xié)議：

一、甲乙雙方協(xié)商一致,，同意自日期：起解除雙方的勞動關系,。

二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金,、未簽訂勞動合同雙倍工資,、加班費等與勞動關系有關的所有款項共計人民幣__元，其余款項與權(quán)利乙方自愿放棄,，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。

三,、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后,，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清,，無其它任何未了的勞動爭議與事宜,。

四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,，無異議與不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行,。

五,、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,。

甲方（公章）：乙方（簽名）：

代表簽字：

日期：

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇三

乙方：___鄉(xiāng)__村___

農(nóng)歷20__年3月12日__和___在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,，達成以下協(xié)議：

一,、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費用

二、甲乙雙方表示無異議,，甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責和經(jīng)濟職責,，并且不再追究打架對方的一切法律職責和經(jīng)濟職責。

三,、此協(xié)議一式叁份,，雙方簽字后生效，均不得反悔,。

甲方：___

乙方：___

證明人：___

___年___月___日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇四

甲方：

乙方：

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議,，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當事人：監(jiān)護人：

乙方當事人：監(jiān)護人：

調(diào)解人：

20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇五

甲方：

乙方：

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3,、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人： 監(jiān)護人：

乙方當事人： 監(jiān)護人：

調(diào)解人：

20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇六

調(diào)解機構(gòu)：__________

患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院_____科治療,，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議,。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意,，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿,、平等,、公平、合法,、真實和誠實信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，現(xiàn)達成如下協(xié)議,，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。

第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議,。

第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項,。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié),，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利,，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條：本協(xié)議一式三份,，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案,，協(xié)議自雙方代表人簽字后,，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效,。

調(diào)解機構(gòu)：

醫(yī)方代表人簽字：_____

醫(yī)方法定代表人：

患方簽字：

簽注日期：_____年_____月_____日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇七

乙方：_______________

_年_月_日,，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務,，并支付了乙方就醫(yī),、康復冶療、生活補助,、營養(yǎng)費,、交通費護理費等費用共計人民幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等,、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上,，并征得處理交通事故的大安交警同意,，達成如下協(xié)議：

一,、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整),。

二,、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助,、補償?shù)荣M用,，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三,、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后,，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務,，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任,。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的,，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意,。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù),、病案材料、其他費用票據(jù),、各相關證件等全部交付給甲方,，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,，乙方應雙倍退還不實部分,。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件,、票據(jù)等資料,。

六,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七,、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇八

乙方：___

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的`暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3,、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議,，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人：___監(jiān)護人：___

乙方當事人：___監(jiān)護人：___

調(diào)解人：___

20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇九

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的.過程，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議,，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日

乙方當事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日

調(diào)解人：________20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十

乙方：_______________

風險告知：解決醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療糾紛的三條途徑：一是醫(yī)、患兩方自行協(xié)商解決(鼓勵按此方式解決),，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的.書面委托人向醫(yī)方(醫(yī)方代表應是經(jīng)治醫(yī)師,、經(jīng)治科室主任,、該機構(gòu)醫(yī)務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫(yī)方同意的協(xié)商完成;醫(yī)方不同意的可以提出醫(yī)方處理意見并說明理由,，患方同意的協(xié)商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由,。期間醫(yī)、患方均有權(quán)提出不同意繼續(xù)協(xié)商,，宣布協(xié)商不成,，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫(yī)療事故爭議處理,。三是直接向人民法院提起訴訟,。

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,，但均愿通過協(xié)商解決;甲,、乙雙方本著平等、自愿,、誠實信用的原則,，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商,，達成本協(xié)議如下,，共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

__市__年度職工平均工資：___________元

__市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：_______________元

__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______________元

第二條賠償項目及計算方法

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_______日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項,。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù),。

第五條本協(xié)議一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效,。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十一

乙方：______

事由：__年__月__日早晨打水的過程，田同學的`暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3,、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人：______監(jiān)護人：______

乙方當事人：______監(jiān)護人：______

調(diào)解人：______

__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十二

乙方：________

事由：_____年____月____日早晨打水的過程,，田同學的.暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3,、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議,，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人：________

日期：____________

乙方當事人：________

日期：____________

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十三

乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號,。

負責人：張__,，該酒樓經(jīng)理。

丙方：蘭州__物業(yè)管理有限公司,，地址蘭州市__路__號,。

法定代表人：劉__，該公司董事長,。

二0__年_月__日凌晨,，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__,、王__,、曹__與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明,。事件發(fā)生后,，肖__等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事,，乙方認為除直接肇事者外,，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償,。

二,、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費,、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等,。考慮到乙方的具體情況,，甲方愿放棄其它賠償要求,。

三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款,。本協(xié)議生效后,，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金_萬元,，其中五天內(nèi)先付_萬元（含以前已交付部分），余下_萬元六月底前付清,。七月_日前付_萬元,，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最后_萬元,。逾期未付,，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四,、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執(zhí)行,。

五、乙方賠償后,，甲方將不再就此事提起訴訟,。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟,。

六,、乙方及擔保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,，不影響本協(xié)議執(zhí)行,。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,，乙,、丙方簽字蓋章后生效。

八,、本協(xié)議一式四份,，甲、乙,、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

甲方（簽字）

乙方（蓋章）

丙方（蓋章）

調(diào)解員（簽字）

人民調(diào)解委員會（蓋章）

20__年_月_日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十四

甲乙雙方系鄰里關系,，甲方宅基西側(cè)有寬40公分長十八余米的土地,，乙方因修改但方向偏斜，在甲乙雙方宅基之間形成一個南寬北窄楔形小空間,，乙方宅基的東北角一個角占住甲方東西寬12公分南北長約300公分,，雙方發(fā)生糾紛。根據(jù)相關法律規(guī)定,，經(jīng)甲,、乙雙方充分協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿為甲方房子西側(cè)外墻壁由南到北從地平向上用水泥粉刷130公分,，作為補償,；另外乙方自愿把甲乙雙方宅基之間的楔形小空間用水泥處理抹平，利于楔形小空間雨水的流動,。

二,、為了雙方安全，乙方自愿在修房的同時,，在他宅基的東北角兩宅基之間處另外砌一東西走向的.短墻一直向上,，到宅基二層的半墻；另外乙方再在兩宅基之間的中段處另起一東西走向的短墻直到宅基二層的半墻,；甲乙雙方宅基之間楔形小空間前面筑一道東西短墻,。

三、未來甲方如果修蓋動土,，以乙方墻體為界,，甲方不得越過乙方墻體動土；而甲方如果以乙方墻體為界在乙方墻體界面以東動土(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻),，乙方不得以任何理由進行干涉,。

四、本協(xié)議生效后,，乙方享有在甲方老宅西側(cè)占有甲方土地東西寬12公分南北長約300公分內(nèi)任意處分土地的權(quán)利(處分權(quán)包括施工建設),。乙方因下地基為打圈梁鋪設的磚，涉及甲方土地范圍的部分,，應該在圈梁凝固后立即拆除,。

五、本協(xié)議生效后,，甲方不得以任何理由干涉乙方在占有甲方老宅西側(cè)東西寬12公分南北長約300公分范圍內(nèi)土地上任意處分土地,。未來甲方修蓋時，乙方也不得以任何理由干涉甲方在以乙方宅基東墻體為界以東任意處分土地行為(包括拆除甲乙雙方宅基之間的三堵短墻),。

六,、任何違反本協(xié)議約定內(nèi)容的行為均視為違約行為。違約方除了向守約方承擔全部直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失外,，還需向守約方支付違約金5000元(大寫伍仟元)。

七,、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效,。

八、本協(xié)議壹式貳份,，雙方各存壹份,，貳份具有同等效力。

甲方：______________

乙方：______________

_______年_______月_______日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十五

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3,、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日

乙方當事人：________監(jiān)護人：________ 20__年__月__日

調(diào)解人：________ 20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十六

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療,，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解,，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解,，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3、經(jīng)調(diào)解,，雙方無爭議,，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日

乙方當事人：________監(jiān)護人：________20__年__月__日

調(diào)解人：________20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十七

乙方：___

事由：20__年__月__日早晨打水的過程,，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學已基本痊愈,。

根據(jù)以上情況,，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商,，自愿達成協(xié)議：

2,、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛,；

3,、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效,。

甲方當事人：___監(jiān)護人：___

乙方當事人：___監(jiān)護人：___

調(diào)解人：___

20__年__月__日

學生矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書篇十八

當事人(自然人姓名,、性別、年齡,、民族,、職業(yè)、單位或住址,，法人及社會組織的名稱,、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：___,，男,，____年_月_日出生，漢,，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組,。職業(yè)：__廠操作工。

被申請人：___,，男,，____年_月_日出生，漢,，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組,。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右,，___在__廠工作時,，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指,、無名指及中指被截去的嚴重后果,，并因此花去醫(yī)療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費用,。___在多次于其交涉未果的情況下,，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解,。

經(jīng)調(diào)解,，自愿達成如下協(xié)議：

1)由___承擔所有的醫(yī)療費用;

3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協(xié)議的方式,、地點,、期限：

1)本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_萬_仟元,。

2)在____年__月__日前，由___為___付清所有的.醫(yī)療費用。

本協(xié)議一式三份,，當事人,、人民調(diào)解委員會各持一份。

甲方：乙方：

日期：日期