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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇一

申請(qǐng)人：×××，性別,，××年××月×日出生,，民族，籍貫,，住×××市×××街,，是××公司職工。

被告：××公司,，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司,，擔(dān)任××工作,，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療×個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：

1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案,。

2,、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后,，一份存企業(yè),、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén),，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。

3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間： 年 月 日 簽收人：

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇二

工作崗位：巖工

聯(lián)系電話：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷,。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4,、頭部開(kāi)放性外傷

5、左肺挫傷

6,、腎囊腫,，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染，后將左大腿截肢,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：xx

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇三

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)

申請(qǐng)人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

申請(qǐng)人：某某某年某月某日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇四

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名

性別

出生日期年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱(chēng)

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說(shuō)明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚,。

2,、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章,。

3,、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4,、診斷時(shí)間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,，按初診時(shí)間填寫(xiě),。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),，當(dāng)時(shí)所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時(shí)間,，確診結(jié)果。

6,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明,。

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇五

你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本，確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本,。它的格式一般是這樣的：

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇六

被申請(qǐng)人：xx-x，女,，年月日出生,，漢族，現(xiàn)住xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí),。申請(qǐng)人認(rèn)為,，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘,。因此,，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級(jí)人民法院

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇七

xxx：

被申請(qǐng)人：xxx

請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資,。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元,，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,，隊(duì)里按公出計(jì)算工資,，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資,。

無(wú)奈我只好求助于您,，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮,！

申請(qǐng)人：

日期：

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好,！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi),，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過(guò)度勞累,，身體疲憊的原因,。×點(diǎn)×分左右,，當(dāng)時(shí)××人正在做什么,，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位,，在單位×地方，不慎摔了一跤,，造成左腳骨折,。單位確認(rèn)為工傷,，經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),，基本可以回單位上班,。在此期間由于×單位較忙，沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來(lái)該單位報(bào)到,，現(xiàn)特提出申請(qǐng),。住院以后，由于不能正常上班,，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng),。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定,。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。

此致

敬禮,！

單位：××××

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇九

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系）,，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為_(kāi)_________,，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：__________

____年____月____日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十

性別×,，××年××月×日出生,，

民族×，住×××市×××街,，

身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××，職務(wù)：××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

致此

敬禮！

申請(qǐng)人：xx

xxxx年xx月xx日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十一

申訴人：_________________楊_____,，女,，漢族,，62歲，系_____退休職工,，住_____。

被訴人：______________________公司,。聯(lián)系電話：______________________,。

法定代表人：_________________，系該公司董事長(zhǎng),。

住所地：_________________,。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司,。聯(lián)系電話：_________________,。

法定代表人：_________________,，系該公司總裁,。

住所地：________________,。

仲裁請(qǐng)求：

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠,，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇,。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利,。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)依法公正裁決,。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十二

被申請(qǐng)人：_________________公司

事實(shí)與理由：申請(qǐng)人______________公司的`職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為：_________________右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。

申請(qǐng)人：________________

___________年_______月_____日

工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十三

.工傷申請(qǐng)書(shū)文()第一篇：工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 您們好,！

敬禮！單位：×××× 時(shí)間：×××× 第二篇：工傷申請(qǐng)書(shū)

頁(yè)腳

.工傷申請(qǐng)書(shū) ***有限公司：

茲有（身份證號(hào)）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷,，本人（身份證號(hào)），系死者（關(guān)系）,，特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝,！

申請(qǐng)人：年月日 第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 人力資源和社會(huì)保障局： 申請(qǐng)人： 單位名稱(chēng)： 地址： 法人代表： 聯(lián)系： 申請(qǐng)事項(xiàng)：

.銅棒敲擊軸承時(shí)，飛濺起毛刺擊中右腿,，鋼屑進(jìn)入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計(jì)費(fèi)用2554.90元,。

申請(qǐng)人：***,，男，**年**月*日出生,，漢族,，籍貫，住***市***街，是**公司職工,。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷,。事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時(shí),，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師負(fù)傷,、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索：)的原因,，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。

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.根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下,，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。

此致

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.**市**小學(xué)

申請(qǐng)人（簽字）：*** 201*年*月**日

第：工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 案由：工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人：。性別：,。年齡:,。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制,。住址：,。：。郵編:,。

被申請(qǐng)人:,。法定代表人：,。性別：,。職務(wù)：。地址：,。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：,。：。

2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元,；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元,；

4,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

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.5,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元,；

.貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級(jí)20個(gè)月，即：2347*20=46940元,；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級(jí)6個(gè)月,，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理,，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元,。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元。前三次車(chē)旅費(fèi)：130*2*9=1170元,。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi),、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、誤工費(fèi),、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。

富源縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人

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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十四

申請(qǐng)事項(xiàng)：

對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定,。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,，由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日，由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符，程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行,?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷,，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí)，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者,?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷，或有關(guān)部門(mén)診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)其他各類(lèi)傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，因?yàn)檫@類(lèi)傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘,，兩者更具可比性,，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn),，顯然是錯(cuò)誤的。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條,，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,，從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看,，僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查，沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,，而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查,，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度,，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。

被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后,，沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”，申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知,，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為,，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤,。

綜上，河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,，適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤,，缺乏公正客觀性,，因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定,。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xxx

xx年xx月xx日