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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇一
申請(qǐng)人:×××,性別,,××年××月×日出生,,民族,籍貫,,住×××市×××街,,是××公司職工。
被告:××公司,,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷,。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,,擔(dān)任××工作,,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,,現(xiàn)已治療×個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字):××備注:說(shuō)明:
1,、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表,、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》,、工傷事故目擊者的旁證材料,、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案,。
2,、此表一式四份,逐級(jí)填寫(xiě),待認(rèn)定后,,一份存企業(yè),、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),,一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén),,編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。
3,、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間: 年 月 日 簽收人:
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇二
工作崗位:巖工
聯(lián)系電話:
家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)
事故發(fā)生經(jīng)過(guò):
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情,。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷,。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
1,、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2,、左外踝骨折,,左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4,、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6,、腎囊腫,,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,,左小腿骨筋膜室綜合癥,,左外踝感染,后將左大腿截肢,。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。
此致
敬禮,!
申請(qǐng)人:xx
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇三
被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司
地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人:李**職務(wù):董事長(zhǎng)
電話:********郵編:1000**
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū),,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書(shū)規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,,醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)
申請(qǐng)人:陳某韉,男/女,,漢族,,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司,。
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷,。
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,,造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx,。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷,。
此致
xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文:
申請(qǐng)人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號(hào):123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話:123456789被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資,。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。
申請(qǐng)人:某某某年某月某日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇四
申請(qǐng)人:
受傷害職工:
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期:年月日
職工姓名
性別
出生日期年月日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間事故時(shí)間,、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱(chēng)
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)人簽字:
年月日
用人單位意見(jiàn):
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字:
年月日負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)年月日備注:
填表說(shuō)明:
1,、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě),字體工整清楚,。
2,、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章,。
3,、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4,、診斷時(shí)間一欄,,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的,,按初診時(shí)間填寫(xiě),。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,,應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),,當(dāng)時(shí)所從事的工作,,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè),,起止時(shí)間,,確診結(jié)果。
6,、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū),或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū));職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng),、人事關(guān)系的證明,。
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇五
你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)范本,確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本,。它的格式一般是這樣的:
申請(qǐng)人:×××,,性別×,××年××月×日出生,,民族×,,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,,是××公司職工,。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人:××公司,,地址:×××××××,。
法定代表人:××× 職務(wù):
請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
申請(qǐng)人是×××公司職工,,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,,在××市××醫(yī)院治療,,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):××
××××年××月×× 日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇六
被申請(qǐng)人:xx-x,女,,年月日出生,,漢族,現(xiàn)住xxxx
申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,。
事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案,,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》,,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí),。申請(qǐng)人認(rèn)為,,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘,。因此,,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。
此致
xx市中級(jí)人民法院
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇七
xxx:
被申請(qǐng)人:xxx
請(qǐng)求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資,。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元,,沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,,隊(duì)里按公出計(jì)算工資,,算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,其余按病假發(fā)放工資,。
無(wú)奈我只好求助于您,,請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮,!
申請(qǐng)人:
日期:
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您們好,!
××單位××人,于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi),,因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,,第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過(guò)度勞累,,身體疲憊的原因,。×點(diǎn)×分左右,,當(dāng)時(shí)××人正在做什么,,由于單位急需資料,該××人匆忙從×地送資料到×單位,,在單位×地方,不慎摔了一跤,,造成左腳骨折,。單位確認(rèn)為工傷,,經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng),現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),,基本可以回單位上班,。在此期間由于×單位較忙,沒(méi)有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來(lái)該單位報(bào)到,,現(xiàn)特提出申請(qǐng),。住院以后,由于不能正常上班,,單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng),。因此,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,,并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定,。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。
此致
敬禮,!
單位:××××
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇九
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由:_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),,在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,,診斷為_(kāi)_________,,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:__________
____年____月____日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十
性別×,,××年××月×日出生,,
民族×,住×××市×××街,,
身份證號(hào)碼:×××,,是××公司職工。
被申請(qǐng)人:××公司,,地址:×××××××,。
法定代表人:×××,職務(wù):××××
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是×××公司職工,,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,,在××市××醫(yī)院治療,,診斷為××,,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。
致此
敬禮!
申請(qǐng)人:xx
xxxx年xx月xx日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十一
申訴人:_________________楊_____,,女,,漢族,,62歲,系_____退休職工,,住_____。
被訴人:______________________公司,。聯(lián)系電話:______________________,。
法定代表人:_________________,系該公司董事長(zhǎng),。
住所地:_________________,。
被訴人:_________________有限責(zé)任公司,。聯(lián)系電話:_________________,。
法定代表人:_________________,,系該公司總裁,。
住所地:________________,。
仲裁請(qǐng)求:
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。
二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,,因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠,,在該廠一直在管理崗位,后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),,該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),,不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇,。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,,在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述,,申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定,申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利,。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,,特向你委申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)依法公正裁決,。
此致
_____市
申訴人:_________________
_____年_____月_____日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十二
被申請(qǐng)人:_________________公司
事實(shí)與理由:申請(qǐng)人______________公司的`職工,,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí),。診斷結(jié)論為:_________________右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷,、功能部分喪失,。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資,。
2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資,。
申請(qǐng)人:________________
___________年_______月_____日
工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十三
.工傷申請(qǐng)書(shū)文()第一篇:工傷申請(qǐng)書(shū) 工傷申請(qǐng)書(shū)尊敬的領(lǐng)導(dǎo): 您們好,!
敬禮!單位:×××× 時(shí)間:×××× 第二篇:工傷申請(qǐng)書(shū)
頁(yè)腳
.工傷申請(qǐng)書(shū) ***有限公司:
茲有(身份證號(hào))于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,,在20年月日凌晨點(diǎn)因(原因)受傷,,本人(身份證號(hào)),系死者(關(guān)系),,特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝,!
申請(qǐng)人:年月日 第三篇:工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 人力資源和社會(huì)保障局: 申請(qǐng)人: 單位名稱(chēng): 地址: 法人代表: 聯(lián)系: 申請(qǐng)事項(xiàng):
.銅棒敲擊軸承時(shí),飛濺起毛刺擊中右腿,,鋼屑進(jìn)入血管中,,公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,共計(jì)費(fèi)用2554.90元,。
申請(qǐng)人:***,,男,**年**月*日出生,,漢族,,籍貫,住***市***街,是**公司職工,。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷,。事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是***公司職工,****年**月被招入公司,,擔(dān)任**工作,,在**年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,,現(xiàn)已治療*個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。
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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,,并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。
事實(shí)及理由:
申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,,擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋,,在下坡時(shí),,因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷,。申請(qǐng)人受傷后,在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:
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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,,“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,,由所在單位支付費(fèi)用,。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”,。
根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,,教師負(fù)傷,、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索:)的原因,,有下列情形之一者,,應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡):
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形,。
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.根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:
4.各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下,,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,,能夠按照法律相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,,并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用,。
此致
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.**市**小學(xué)
申請(qǐng)人(簽字):*** 201*年*月**日
第:工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 工傷仲裁申請(qǐng)書(shū) 案由:工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人:。性別:,。年齡:,。工作單位:。用工性質(zhì):合同制,。住址:,。:。郵編:,。
被申請(qǐng)人:,。法定代表人:,。性別:,。職務(wù):。地址:,。煤礦工傷負(fù)責(zé)人:,。:。
2,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元,;
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元,;
4,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元;
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.5,、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元,;
.貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條:由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,,具體標(biāo)準(zhǔn)為:一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:七級(jí)20個(gè)月,即:2347*20=46940元,;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:七級(jí)6個(gè)月,,即:2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理,,護(hù)理費(fèi):90*90=8100元,。住院期間生活費(fèi):50*90=4500元。前三次車(chē)旅費(fèi):130*2*9=1170元,。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi),、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、誤工費(fèi),、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。
富源縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人
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工傷申請(qǐng)書(shū)完整版篇十四
申請(qǐng)事項(xiàng):
對(duì)冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》進(jìn)行重新鑒定,。
事實(shí)與理由:
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物,、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,,由貴院委托河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對(duì)趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日,由河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,程序錯(cuò)誤,,缺乏公正客觀性,。
衛(wèi)生部、全國(guó)總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號(hào)文發(fā)布在全國(guó)試行,?!倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷,,或經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,,經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí),需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者,?!惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門(mén)證明屬于工傷,或有關(guān)部門(mén)診斷為職業(yè)病的才能在評(píng)殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)其他各類(lèi)傷殘鑒定特別是涉及人身?yè)p害賠償?shù)膫麣堣b定,,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,因?yàn)檫@類(lèi)傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身?yè)p害賠償評(píng)殘,,兩者更具可比性,,其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身?yè)p害賠償案件,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn),,顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條,,認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級(jí)”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》七級(jí)第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級(jí)”構(gòu)成傷殘柒級(jí)。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,,從該《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》上來(lái)看,,僅有現(xiàn)場(chǎng)檢查,沒(méi)有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,,而現(xiàn)場(chǎng)人員僅憑感覺(jué)的檢查,,人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒(méi)有任何依據(jù)說(shuō)明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級(jí)”的程度,,而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,,因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)后,,沒(méi)有通知申請(qǐng)人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”,申請(qǐng)人始終對(duì)趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無(wú)所知,,直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒(méi)有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為,,該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤,。
綜上,河北省邢臺(tái)司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號(hào)《河北省邢臺(tái)司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見(jiàn)書(shū)》,,適用依據(jù)錯(cuò)誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤,,缺乏公正客觀性,,因此申請(qǐng)人特向貴院申請(qǐng)重新鑒定,。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人:xxx
xx年xx月xx日