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工傷申請書完整版篇一

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴,。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定,，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書完整版篇二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您們好,！

××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi),，因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累,，身體疲憊的原因,。×點(diǎn)×分左右,，當(dāng)時××人正在做什么,，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位,，在單位×地方,，不慎摔了一跤，造成左腳骨折,。單位確認(rèn)為工傷,，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),，基本可以回單位上班,。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到,，現(xiàn)特提出申請,。住院以后,，由于不能正常上班,，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請。因此,，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定,。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。

此致

敬禮！

單位：××××,。

工傷申請書完整版篇三

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女,，19xx年生,，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),，分配至市自來水公司至今,。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙,、整理項(xiàng)目處理方案,、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),，第二天核磁共振查腦梗塞,，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療,。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐,、少言,、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,，大腦反映遲鈍,，思維發(fā)散，精神恍惚,，記憶力下降,，神智不清等，智力明顯下降,，身體體力不接,。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,，因全身水腫,、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,，可以說是不人不鬼，生不如死,，多虧公司領(lǐng)導(dǎo),、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,，而后續(xù)治療的時間,、費(fèi)用及大腦、精神,、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期,。

1)中度智能損傷，

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一),、(二),、(三)、(五),、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,，并申請賠償醫(yī)療費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi),、食宿費(fèi),、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪,、護(hù)理費(fèi),、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

此致

敬禮,！

申請人：

申請日期：

工傷申請書完整版篇四

申請人：xx,、民族、出生年月,、籍貫,，家庭住址，聯(lián)系電話,。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級,、誤工期限、護(hù)理人數(shù),、護(hù)理期限,、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案,，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理,。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，肺部挫裂傷及右下肢骨折,。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié),，但至今智商有影響,，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能,。為了索賠的需要,，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間,、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金,、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，請貴院安排鑒定事宜。

20xx年xx月xx日,。

工傷申請書完整版篇五

申訴人：_________________楊_____,，女，漢族,，62歲,，系_____退休職工，住_____,。

被訴人：______________________公司,。聯(lián)系電話：______________________。

法定代表人：_________________,，系該公司董事長,。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責(zé)任公司,。聯(lián)系電話：_________________,。

法定代表人：_________________，系該公司總裁,。

住所地：________________,。

仲裁請求：

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資,。

二,、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到_____廠,，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人,。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā),，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資,。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時,，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人,。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員,、其崗位工資在退休時應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利,。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決,。

此致

_____市

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

工傷申請書完整版篇六

對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定,。

事實(shí)與理由：

在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物,、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定,。20xx年9月2日,，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤,、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,，程序錯誤，缺乏公正客觀性,。

衛(wèi)生部,、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行?！倍?992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時,，需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷,，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,，因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性,，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性,。本案屬于民事人身損害賠償案件,，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),，顯然是錯誤的,。

該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”,。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構(gòu)成傷殘柒級,。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符，從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,，僅有現(xiàn)場檢查,，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查,，人為因素和主觀性較大,。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯誤的,。

被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu),、鑒定人員”,，申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》,。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì),。我們認(rèn)為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤,。

綜上,，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》，適用依據(jù)錯誤,、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符,、程序錯誤，缺乏公正客觀性,，因此申請人特向貴院申請重新鑒定,。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日。

工傷申請書完整版篇七

xxx：

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,，不應(yīng)該按病假支付工資,。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里,。6,7,8三個月,，隊(duì)里按公出計算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,，其余按病假發(fā)放工資,。

無奈我只好求助于您,，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮,！

申請人：

日期：

工傷申請書完整版篇八

申請人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號碼：×××,，是××公司職工,。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局,。

附：相關(guān)證據(jù)材料,。

申請人(簽字)：××。

××××年××月××日,。

實(shí)踐中,，申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,，然而這個鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對此還有什么不清楚的地方,，可以來電具體咨詢在線律師,。

工傷申請書完整版篇九

申請人：嚴(yán)某,，性別男，1969年5月29日出生,，漢族,，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421xxxxxxxx,。

嚴(yán)某,，男，1972年10月17日出生,，漢族,，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108119xxxxxxx4,。

被申請人：被申請人法定代表人：

法定代表人職務(wù)：,，地址：電話：

請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日,，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈,，失去控制,，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡,。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局,。

申請人(簽字)：年月。

工傷申請書完整版篇十

請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時間）受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工,，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間,，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________（市）勞動和社會保障局,。

申請人：__________。

____年____月____日,。

工傷申請書完整版篇十一

電話：xx,。

地址：x。

法定代表人：x,。

電話：x,。

業(yè)務(wù)人員：x。

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；

二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x64天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45x64天）,；

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）,；

7、鑒定費(fèi)：300元,；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

x勞動仲裁委員會。

申訴人：xxx,。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請書完整版篇十二

工傷申請書文()第一篇：工傷申請書工傷申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好！

敬禮,！單位：××××?xí)r間：××××第二篇：工傷申請書

頁腳,。

茲有（身份證號）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點(diǎn)因（原因）受傷,，本人（身份證號）,，系死者（關(guān)系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝,！

申請人：年月日第三篇：工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請報告人力資源和社會保障局：申請人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系：申請事項(xiàng)：

銅棒敲擊軸承時,，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中,，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,，共計費(fèi)用255490元。

申請人：***,，男,，**年**月*日出生，漢族,，籍貫,，住***市***街，是**公司職工,。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷,。事實(shí)及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司,，擔(dān)任**工作,，在**年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療*個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

請求依法認(rèn)定申請人在201*年*月**日受傷為工傷,，并報銷相關(guān)費(fèi)用,。

事實(shí)及理由：

申請人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,，擔(dān)任教師工作至今,。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,，在下坡時,，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒,，致使申請人左腿膝蓋受傷,。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,，現(xiàn)已治療近2個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工,，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

頁腳,。

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位,、社會團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門,、財政部門規(guī)定”,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷,、致殘,、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者,，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

7.法律,、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳,。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》,，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

4.各級人事部門對申報的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核,。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復(fù),。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定,，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請人受傷一事為工傷,，并報銷相關(guān)費(fèi)用,。

此致

頁腳。

**市**小學(xué),。

申請人（簽字）：***201*年*月**日,。

第：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書案由：工傷待遇爭議。

申請人：,。性別：,。年齡:。工作單位：,。用工性質(zhì)：合同制,。住址：。：,。郵編:,。

被申請人:。法定代表人：,。性別：,。職務(wù)：。地址：,。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：,。：。

2,、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補(bǔ)助金32400元,；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元,；

4,、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元；

頁腳,。

5,、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元；

貫徹《工傷保險條例》實(shí)施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：七級20個月,，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：七級6個月,，即：2347*6=14082元,。在住院期間因需護(hù)理，護(hù)理費(fèi)：90*90=8100元,。住院期間生活費(fèi)：50*90=4500元,。前三次車旅費(fèi)：130*2*9=1170元,。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計25600元,。

富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人,。

頁腳。

工傷申請書完整版篇十三

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的'規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此,，特向xxx市勞動和社會保障局申請,，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝,！此致

工傷申請書完整版篇十四

住址：

被申請人：___________公司,，

地址：_______________________。

法定代表人：________電話：________,。

請求事項(xiàng)：

1,、被申請人支付申請人工資81400元；

2,、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元,；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元,；

4,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元。

5,、護(hù)理費(fèi)10000元,；

6、住院伙食費(fèi)2400元,；

7,、返還押金5000元。

以上合計人民幣_________元,。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日,，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作,，工資加提成約2200元/月,。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷,，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止,，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止,，所有的`醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資,，每次找被申請人要求支付工資時,，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費(fèi),，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

1,、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）；

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月×8個月）,；

3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月×2個月）,；申請人住院,、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月×10個月）,；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天×30元/天）,，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣_________元,。

現(xiàn)具申請,，請求你委依法仲裁。

此致

_______,。

_______年_______月_______日,。

工傷申請書完整版篇十五

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于××××年××月,，于××××年×月到暨華中學(xué)工作,，現(xiàn)為中學(xué)一級教師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c(diǎn)左右,，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門口外時,，因地面濕滑,，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼痛,，左腿不能彎曲,，便立即送往××醫(yī)院就診,，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療,。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏,，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。

鑒于此,，特申請工傷,。

××××年××月××日。

工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文,。

工傷申請書完整版篇十六

工作單位：

住址：

電話：

地址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3,、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（xxxxxxxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxxxxxxx（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

勞動仲裁委員會。

申訴人：xxx,。

二0xx年二月二十日,。

工傷申請書完整版篇十七

被申請人：xx-x，女,，年月日出生,，漢族，現(xiàn)住xxxx,。

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此,，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,，以維護(hù)我的'合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院。

工傷申請書完整版篇十八

申請人：______,，男,，____年____月__日出生，漢族,，籍貫,，住______市______街，是____公司職工,。

被告：____公司,，地址：______________。

法定代表人：______任____職務(wù),。

聯(lián)系電話：____________,。

請求事項(xiàng),。

請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請人是______公司職工,，________年____月被招入公司,，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時間,，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故,，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,，在____市____醫(yī)院住院治療,，現(xiàn)已治療__個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

____縣（市）勞動保險部門,。

申請人（簽字）：______。

_______年_______月_______日,。

工傷申請書完整版篇十九

：

工作單位：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx,。

家庭地址：

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx。

年11月4日8點(diǎn)15分左右,，1號井巖工班四位同志,，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情,。王松成,、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石,，將張萬柱推倒,，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1,、左脛腓骨,、跟骨粉碎骨折。

2,、左外踝骨折,，左內(nèi)踝開放性骨折。

3,、創(chuàng)傷性休克,。

4、頭部開放性外傷。

5,、左肺挫傷,。

6、腎囊腫,，血腫不除外,。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,，左脛骨近端粉碎性骨折,，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥,，左外踝感染,，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的`規(guī)定,，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮,！

申請人：