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事故私了賠償協(xié)議書篇一

甲方： （身份證號碼： ）

乙方：（身份證號碼： ）

20xx年xx月xx日,，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務,，并支付了乙方就醫(yī),、康復冶療、生活補助,、營養(yǎng)費,、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決,，甲乙雙方在平等,、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：

一,、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,，甲方一次性支付乙方人民幣 8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

二,、在甲方支付人民幣 8000元后,，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔,。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣 8000元后,，此事處理即告終結,，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁,，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利,。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任,。

四,、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果,，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意,。

五,、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據,、病案材料,、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,，并保證票據材料的真實性,，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分,。在甲方向投保保險公司理賠時,，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據等資料,。

六,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結果,，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七,、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份,，具有同等的法律效力,。

甲方：

乙方：

日期：

事故私了賠償協(xié)議書篇二

賠償權利人（簡稱乙方）：_________

依據《侵權責任法》等相關法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性交通事故私了協(xié)議書,，供雙方謹守遵行：

一,、甲方一次性賠償乙方人民幣_________元。

一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、交通費,、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金,。

一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方,；乙方在協(xié)議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

二,、乙方承諾：

1,、交通事故私了協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結,，雙方再無其他任何糾紛,。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利,。

2,、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷,、處方,、住院病案、費用明細清單,、診斷證明書,、醫(yī)療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性,、合法性,、完整性,。

乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）,。

三、本協(xié)議書自簽字之日起生效。協(xié)議書一式三份,，甲方執(zhí)兩份,、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力,。

甲方：_________乙方：_________

電話：_________電話：_________

日期：___年___月___日

事故私了賠償協(xié)議書篇三

甲方：___________(___________),，男，36歲,，________________村人,。

乙方：___________(___________)，男,，22歲,，________________學校，學員(原籍紅花鄉(xiāng)__________村),。

交通事故基本事實及雙方責任

20____年_______月_______日_______時_______分,，甲方___________駕駛___________拖拉機與乙方___________駕駛的___________兩輪摩托車在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方___________受傷,，摩托車損害,。經___________市公安局交通警察支隊___________大隊第___________號《交通事故認定書》認定,雙方負同等責任。

經甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議

一,、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計___________萬元人民幣(包括已經支付的___________元)。

二,、第一項的.損失賠償包括車輛損失賠償,。

三、本協(xié)議簽定時,，甲方必須支付給乙方所剩余的___________元,。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,。

五,、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六,、本協(xié)議一式二份雙方各存一份,。

協(xié)議人：_______________

甲方：_______________

乙方：_______________

20____年______月____日

事故私了賠償協(xié)議書篇四

甲方：乙方：

身份證號：身份證號：

住址：住址：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

交通事故基本事實及責任認定：

20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發(fā)生交通事故,，經交警認定車輛方全責?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商達成以下協(xié)議：

一,、乙方住院期間的所有醫(yī)療費用由甲方承擔;

二,、除醫(yī)療費用外,，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元),，此費用是一次性終結賠償。

三,、乙方收到甲方的賠償款后,，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重,、后續(xù)治療發(fā)生其他并發(fā)癥等等理由,，向甲方繼續(xù)索賠或向人民法院提起訴訟繼續(xù)索賠,。自此,，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯(lián)系甲方及其家人,。

四,、本協(xié)議由雙方責任人簽字生效。

五,、本協(xié)議一式兩份,，各方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

日期：

事故私了賠償協(xié)議書篇五

發(fā)生交通事故什么條件才能寫交通事故“私了”賠償

協(xié)議書

甲方：姓名,，姓別,，身份證號：交通方式：駕駛號車(或乘坐、步行等),，聯(lián)系電話,。乙方：姓名，姓別,，身份證號：交通方式：駕駛號車(或乘坐,、步行等)，聯(lián)系電話,。

于x年xx月xx日,，甲方駕駛號與在地段與乙方駕駛的號車發(fā)生碰撞，造成兩車損壞的道路交通事故,。

(寫明交通事故的經過,，即,，何時，誰駕什么車,，在何地，因為什么,，與誰駕駛的什么號車,，發(fā)生交通事故，造成什么后果,。)

現(xiàn)經甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、元人民幣(元),。二,、損失賠償項目包括乙方的醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、交通費、住宿費,、住院期間伙食補助費,、營養(yǎng)費、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費,、喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費,、死亡賠償金,、精神損害撫慰金、等各項損失賠償,。(可按實際情況選擇項目)

(注：項目可參照《x6,，人身損害賠償?shù)?3個項目+賠償標準+計算公式》點擊可打開)

三、本協(xié)議簽定時,，元,，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方,。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第六條的約定,。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項,。

(注：本條是指賠償協(xié)議的履行方式,，可根據實際情況來寫明。)

四,、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,，甲方支付乙方費用后,，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任,。

五,、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔,。

六,、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時,，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等,，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。

七,、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效,。

八、 本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

x年xx月 日

甲方：

乙方：

對于x8年1月15日發(fā)生的交通事故,，經甲,、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的x0.00元),。

二,、損失賠償包括乙方的交通費、護理費,、誤工費,、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費,、后續(xù)治療費,、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償,。

三,、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方x00.00元,，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后,，支付給乙方,。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的,，甲方有權拒絕支付剩余款項,。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,，甲方支付乙方費用后,，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任,。

五、本協(xié)議簽訂時,，雙方均是在自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲,、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔,。

六、在甲方賠償乙方后,，在甲方向保險公司理賠時,，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定,、提供所有票據等等,，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額,。

七,、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

八,、 本協(xié)議一式二份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

第一沒有造成人員身傷亡

第二當事雙方對事實和成因沒有爭議,。這兩個條件都具備就可以私了或者自行解決。

相關的交通法律法規(guī)雖然允許并鼓勵當事人對事故進行“私了”,，但是,，正如事事都有一個界限和范圍一樣，交通事故并非都可以“私了”,，這也是相關法律法規(guī)中所明確規(guī)定的,。如《交通事故處理程序規(guī)定》第十三條和《北京市道路交通事故簡易程序處理規(guī)定》第七條就規(guī)定了七種情形的事故，應當保護現(xiàn)場并立即報警,。這七種情形是：

(1)機動車無號牌,、無檢驗合格標志,、無保險標志的;

(2)駕駛人無有效機動車駕駛證的;

(3)機動車駕駛人飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品的;

(4)對交通事故事實或者成因有爭議的;

(5)當事人不能自行移動車輛的;

(6)碰撞建筑物,、公共設施或者其他設施的;

(7)車輛單方發(fā)生交通事故的,。

前三項情形當事人不得自行協(xié)商解決，是因為這幾項行為都屬于嚴重違法行為,，尤其是(2),、(3)項所列行為對交通安全的潛在危害極大，必須予以嚴厲打擊和懲處,。如果允許當事人自行協(xié)商解決,，實際上就是放縱行為人的違法行為，與交通事故處理的基本原則背道而馳,。

事故私了賠償協(xié)議書篇六

乙方：______

甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發(fā)生的人身損害相關事實進行確認,，并經過友好協(xié)商，就賠償事宜達成以下協(xié)議：

二,、甲乙雙方經過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣,。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協(xié)商確定的,，甲方賠償給乙方的所有費用,，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費,、護理費,、交通費、住宿費,、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費、后續(xù)的全部治療費,、康復費,、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四,、乙方收取上述費用后,，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員,、單位主張任何權利,。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解,，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員,、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六,、本協(xié)議一式____份,，甲乙雙方各執(zhí)____份，公安機關備案____份,，雙方簽字并按手印后生效,。

甲方（簽章）：________

乙方（簽章）：____

簽訂日期：

事故私了賠償協(xié)議書篇七

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

20xx年x月xx日凌晨x時xx分左右，因甲方駕駛車輛發(fā)生交通事故將乙方致傷一事,，在平等自愿,、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：

1,、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時,，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋,、車燈不亮的情況下,，發(fā)生交通事故，無意撞傷乙方二人,，乙方二人在市人民醫(yī)院經過全面檢查,，一人臉部輕微外傷,，一人左臂輕微骨折,，診療費用共計xxxx元人民幣，經過治療可以出院,。

2,、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費,、后續(xù)治療費等因本次交通事故造成的'一切經濟損失共計xxxx元人民幣,。

3、甲方在本協(xié)議簽訂之日起,，一次性向乙方全部支付,。

4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后,，不得以賠償項目的缺失,、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等理由,，向甲方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償,，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,，向乙方索回費用,。如一方違約，違約方向守約方付違約金xxxx元人民幣。

5,、乙方鑒于甲方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,，達成本調解協(xié)議書。

6,、為了保障甲方交通事故案件的順利進行,，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要,，給予積極地支持和配合,。

7、本合同自簽訂之日起生效,，本協(xié)議一式兩份,，雙方當事人各一份。

甲方：乙方：

xx年xx月xx日

事故私了賠償協(xié)議書篇八

委托代表人：____________

乙方：____________,，男,，漢族，年齡：____________歲,，身份證號碼：____________________________________,。

因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經過友好協(xié)商,，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況,，在合理合法、互讓互諒,、平等自愿的基礎上,，達成如下協(xié)議：

第一條 本協(xié)議是根據國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》,、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成,，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規(guī)定的內容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額,。

第二條 乙方系甲方____________工地雇員，在____年____月____日在工地受傷,，經龍華人民醫(yī)院治療,。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫(yī)療費,、生活費等費用___________元,。

第三條 雙方依據有關法律法規(guī)之規(guī)定,，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費,、交通費、住宿費,、住院伙食補助費,、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費,、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理,、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費,、護理費、后續(xù)治療費,，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款,。

第四條 各方的身份情況及保證情況：

1、甲方向各方陳述和保證如下：

(1)其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務,。

2,、乙方向各方陳述和保證如下：

(1)其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

第五條 違約責任

如果任何一方違反本協(xié)議,，則該協(xié)議無效,。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述,、保證或其他義務,，而使其他各方遭受損失,，則其他各方有權要求予以賠償,。

第六條 保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露,，但中國現(xiàn)行法律,、法規(guī)另有規(guī)定的或經另一方書面同意的除外。

第七條 本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力,。

甲方：___________

乙方：___________

____年____月____日

事故私了賠償協(xié)議書篇九

甲方(肇事方)：_______________

甲方委托代理人：_______________

乙方(受害方)：_______________

乙方委托代理人：_______________

丙方(調解方或見證方)：交警大隊或(__________人民調解委員會)

_____年_____月_____日_____時_____分，甲方駕駛__________車由__________行至__________縣公路__________處時,，與橫過公路的行人相撞,，造成__________的交通事故,。

事故發(fā)生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方__________元醫(yī)療費,。

經縣公安交通警察大隊__________號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任,，乙方負此事故的次要責任。

甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,，就甲方受交通事故傷害,、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據國家法律和相關規(guī)定,，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警_____同志的主持下并達成協(xié)議,，此協(xié)議的調解過程符合國家法律,，是雙方經平等協(xié)商、互諒互讓的,，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔,。

同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟,、仲裁等一切救濟措施的權利,。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金__________元人民幣,，包括先前已經支付的__________元人民幣。

該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償,。

本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢,，本案糾紛即時完結,，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。

甲方及委托代理人,、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的__________元收條,，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額__________元的收條，甲方及委托代理人,、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查,。

雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的,，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利,，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化,，乙方均不再負任何法律責任,。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據,、病案材料、其他費用票據,、各相關證件等全部交付給乙方,，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,，甲方應雙倍退還乙方不實部分,。

在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件,、票據等資料,。

四、雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印,。

本協(xié)議自雙方簽字按手印后生效,。

雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實,、不可解除,、不可撤銷的民事合同，受法律保護,，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背,，則違約方須向守約方支付違約金人民幣__________元,。

五、本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，留存于調解機關卷宗一份。

三份均是協(xié)議正本,，具有同等法律效力,。

聯(lián)系電話：_______________聯(lián)系電話：_______________

簽約時間：_______________簽約時間：_______________

甲方身份證復印件粘貼處：_______________

乙方身份證復印件粘貼處：_______________

事故私了賠償協(xié)議書篇十

賠償人：

身份證號碼：_________

被賠償人：______

身份證號碼：_________

_____年______月______日,，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,，_________由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞,，致使______受傷,。______被撞傷后立即被汪輝送到_________醫(yī)院住院治療，經檢查,，是大腿骨處骨折受傷,，住院_________天后于_____年_________月______日好轉出院,。

經雙方進行友好協(xié)商，達成一致,，自愿達成以下賠償協(xié)議：

三,、雙方再無其他爭議。

四,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

賠償人：_______(簽名)

被賠償人：_______(簽名)

_____年_______月_______日

_____年_______月_______日

事故私了賠償協(xié)議書篇十一

賠償權利人（簡稱乙方）：_________

依據《侵權責任法》等相關法律規(guī)定,，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性交通事故私了協(xié)議書，供雙方謹守遵行：

一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、交通費,、住院伙食補助費,、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金,。

一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方,；乙方在協(xié)議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

1,、交通事故私了協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起,，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛,。乙方及其親屬不得再以訴訟,、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

2,、乙方需向甲方提供身份證復印件,、門診病歷、處方,、住院病案、費用明細清單,、診斷證明書,、醫(yī)療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性,、合法性,、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）,。

三,、本協(xié)議書自簽字之日起生效,。協(xié)議書一式三份，甲方執(zhí)兩份,、乙方執(zhí)一份,，每份具有同等法律效力。

甲方：_________乙方：_________

電話：_________電話：_________

______年______月______日