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歸檔病歷管理制度篇一

一,、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施,。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二,、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集,、整理、存檔,、保管工作,。

三,、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案書寫質(zhì)量進行評審,，對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見,。

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確,、完整,，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,，應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正,。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫,。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,，防止病案積壓,，保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,，在兩周內(nèi)完成修改,、訂正，做到病案不缺項,、書寫規(guī)范,、裝訂符合要求，檢查評分達(dá)到90分以上,。

(四)做好本科室病案的收集,、保管工作，確保住院病案不遺失,、不缺損,。

五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院,、科兩級,。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,，在五個工作日內(nèi)送到病案室,。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,，獎罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生,、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結(jié)果公開,。

歸檔病歷管理制度篇二

（i）出院（死亡）72小時后的所有病歷應(yīng)恢復(fù)到病歷室,。復(fù)印病案的相關(guān)資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)部門及時處理,。

（2）患者的.住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管,，該病房在收到檢測結(jié)果（檢測報告）后24小時內(nèi)納入住院病歷，住院患者醫(yī)學(xué)影像檢查資料及其他檢查結(jié)果,。退回病案室的病案結(jié)果檢查表,，由病案室給予補助。

（3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時,，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管,。病人轉(zhuǎn)移時，不得將病歷轉(zhuǎn)移給病人本人或其家屬,。病人轉(zhuǎn)移時,，病房應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)保管醫(yī)療記錄不得出借。

（4） 病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理病歷,，任何人不得涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶劫、盜竊病歷,。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊,、搶劫等）取得的病歷視為無效,。

（5）醫(yī)療、科研,、教學(xué),，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查,，看完后立即歸還,，不得隨意帶出病案室。如果必須借出,，必須辦理借出手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰,。

（6）我院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)禁幫助患者違反規(guī)章制度復(fù)制或復(fù)制病歷相關(guān)資料,，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，不良后果自負(fù),。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）,。

歸檔病歷管理制度篇三

一、日常管理

（一）負(fù)責(zé)集中管理全院病案,。[網(wǎng)友投稿]

（二）凡出院病案,，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。

（三）負(fù)責(zé)出院病人病案的整理,、查核,、登記、索引編目,、裝訂以及保管工作,，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號,、姓名,、出院日期、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù),，認(rèn)真進行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳。

二,、病案保管與供應(yīng)

1,、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作,。

2,、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析。

4,、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當(dāng)保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集,、整理,、分類、統(tǒng)計,、登記,、順號上架，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

工作應(yīng)密切配合。

8,、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,，不得隨意泄露。

9,、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng),、完整，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法,。

10、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱,。

11、提高科研分析用的病案,，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),，辦理借閱手續(xù),，方可借出，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月,。

12,、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案,，須經(jīng)科主任批準(zhǔn),，但不得借出病案室。

13,、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字,。

14,、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點,，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

15,、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16,、病人及其陪護人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護人員攜帶,。

歸檔病歷管理制度篇四

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護措施,，嚴(yán)防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7,、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造,、隱匿及銷毀病歷,。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,。

2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁,、入院記錄,、病程記錄、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書,、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄,、病危（重）通知書,、病理資料、輔助檢查報告單,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料,、體溫單、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄,。

1、患者出院后,，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收,。

病歷,，并按號排列后上架存檔,。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中,。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室,，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄,。

1,、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱,、借閱病歷的,，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu),。

3、公,、檢,、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷,。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī)、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷,。

5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制,。病案室應(yīng)在及時供給所需病歷,。如無特殊情景，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還,。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修,、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機構(gòu)的申請，并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),，受理申請時,，應(yīng)當(dāng)要求申請人供給有關(guān)證明材料，并對申請材料進行審核,。

1,、患者本人或者其委托代理人；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3、申請人為患者本人的,，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7,、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）,、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告,、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,。

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明,；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān),、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,，還應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

歷后,，再對新完成部分進行復(fù)印。

10,、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復(fù)制,；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11,、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下,，對病歷共同進行確認(rèn),，簽封。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下,，對病歷進行確認(rèn),，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

3,、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管,。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求,，病歷尚未完成，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存,。

5,、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情景下實施。

1,、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》,、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé),。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé),。

1、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料,，造成侵犯患者保密權(quán)者；

2,、涂改,、偽造、隱匿,、銷毀病歷資料者,；

3、搶奪病歷者,；

4,、遺失病歷者。

歸檔病歷管理制度篇五

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員,、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

三,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

四,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

五、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六,、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇六

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

二,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

四,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷) 歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案。

五,、加強病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇七

（一）,、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷,、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價,。

（二）,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

（三）,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1,、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄,、特殊檢查,、麻醉前談話、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2,、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

歸檔病歷管理制度篇八

1,、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成,。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成,，負(fù)責(zé)對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進行量化管理,。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、職責(zé)心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,，異常是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查,。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的各項要求，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn),。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄,、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄,、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,，并加以注明,。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次,，病情發(fā)生變化時，隨時記錄,，記錄時間應(yīng)具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5,、各種化驗單、報告單,、配血單應(yīng)及時粘貼,，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù),，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

（四）,、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

（五）、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復(fù)印病歷時,，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復(fù)印。

歸檔病歷管理制度篇九

（i）負(fù)責(zé)全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負(fù)責(zé)出院病人病歷的`整理、核對,、登記,、標(biāo)引、編目,、裝訂,、保管，在病房交接病歷時,，將住院號,、姓名、出院日期、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計算機團隊和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序，認(rèn)真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目,。

1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué),、科研和個人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù),。

2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量,，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作,。

歸檔病歷管理制度篇十

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理,。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu),、公安和司法機關(guān),，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。

（三）要求復(fù)印者需出具有效證件,，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜,。

（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場,，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時,，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床,、教學(xué)、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票,。