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歸檔病歷管理制度篇一

一,、醫(yī)院醫(yī)療質量委員會負責全院病案的技術指導,、咨詢和質量管理，組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施,。醫(yī)院病歷質控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質控工作,。

二、病案室負責做好全院病案的收集,、整理,、存檔、保管工作,。

三,、病案上架前，由醫(yī)院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,，對不符合質量要求的病案提出修改意見,。

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確,、完整,，如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整,、不符合規(guī)定要求，應及時通知有關醫(yī)務人員填補或更正,。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,，應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案,、卡片的檢查與催辦工作,，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性,。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案,，在兩周內完成修改、訂正,，做到病案不缺項,、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,，檢查評分達到90分以上,。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,，確保住院病案不遺失,、不缺損。

五,、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院,、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,，確認達標后,，在五個工作日內送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,，獎罰結果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開,。

歸檔病歷管理制度篇二

（i）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理,。特殊情況由醫(yī)務部門及時處理。

（2）患者的.住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管,，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時內納入住院病歷,，住院患者醫(yī)學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助,。

（3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時,，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉移時,，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬,。病人轉移時，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄不得出借,。

（4） 病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷,，任何人不得涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶劫,、盜竊病歷,。除參與對患者實施醫(yī)療活動的'名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷,，以非法手段（如盜竊,、搶劫等）取得的病歷視為無效。

（5）醫(yī)療,、科研,、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單,，到病案室登記備查,，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如果必須借出,，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內歸還,。逾期未歸還的,，按違規(guī)行為處罰。

（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病歷相關資料,，一經發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,，不良后果自負。

（7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：

病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）,。

歸檔病歷管理制度篇三

一,、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。[網友投稿]

（二）凡出院病案,，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室,。

（三）負責出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名、出院日期,、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管-理-員進行病案交接手續(xù),，認真進行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳。

二,、病案保管與供應

1,、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作,。

2,、負責辦理院際病案摘錄和經過醫(yī)務科同意的外調接待工作。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理,、分析。

4,、把好病案書寫質量的初查關,，促進病案書寫質量的不斷提高。

5,、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作,。

6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管,，負責各種資料收集,、整理、分類,、統(tǒng)計,、登記、順號上架,，不得丟失和破損,，要堅持清潔，妥善保管,。并準確及時的供應醫(yī)療,、教學,、科研所需要的資料,，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等。

工作應密切配合,。

8,、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露,。

9,、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統(tǒng)、完整,，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法。

10,、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時,，須經醫(yī)務科批準,，辦理借閱手續(xù)，方可借出,，兩周內歸還,。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期,，但不得超過一個月,。

12、院外和本院非醫(yī)務人員,，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準,，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷,。特殊原因需要,，須經醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復印時,，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點,，按規(guī)定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷,。

15,、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16,、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動,，應由有關工作人員傳遞,，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

歸檔病歷管理制度篇四

1,、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負責保管。

2,、患者離院后,，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3,、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜、防火及防水工作,，確保病歷安全,。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施,，嚴防病歷丟失,。

5、病案室對所有病歷進行編號,，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6、門診病歷由病人自我保管,，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密,。

7、嚴禁任何人涂改,、偽造,、隱匿及銷毀病歷。

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄,、病程記錄,、術前討論記錄、手術同意書,、麻醉同意書,、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄,、手術清點記錄,、麻醉記錄、手術記錄,、麻醉術后訪視記錄,、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄,、死亡記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄、病危（重）通知書,、病理資料,、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料,。

2,、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄,、病程記錄,、術前討論記錄、手術同意書,、麻醉同意書,、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄,、手術清點記錄,、麻醉記錄,、手術記錄、麻醉術后訪視記錄,、術后病程記錄,、出院記錄、死亡記錄,、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄。

1,、患者出院后,，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質控檢查后,，3日內送交病案室歸檔保管,，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰,。

2,、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收,。

病歷,，并按號排列后上架存檔。

4,、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應在24小時內歸入病歷中。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單,，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄,。

1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱,、借閱病歷的,，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構,。

3、公,、檢、法,、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史,，其它任何單位均不能借閱或復印病歷,。

4、本院醫(yī)師因醫(yī),、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷,。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷,，需經醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷,。

5,、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷,，不受份數(shù)限制。病案室應在及時供給所需病歷,。如無特殊情景,，查閱部門應在三周內歸還。

8、本院工作人員因工作調離,、外出進修,、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù),，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后,，再辦理相關離院手續(xù)。

醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請,，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務,，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料,，并對申請材料進行審核,。

1、患者本人或者其委托代理人,；

2,、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3,、申請人為患者本人的,，應當供給其有效身份證明;

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應當供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書,。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料,。

（2）經辦人本人有效身份證明,；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關,、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）,。

（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核,、查閱或者復制病歷資料要求的,，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應當供給保險合同復印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

歷后,，再對新完成部分進行復印。

10,、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制,；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)教科確認無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11,、醫(yī)院復制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費。

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的`情景下,，對病歷共同進行確認，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認,，由公證機構簽封病歷復制件,。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，能夠對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存,。

5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施,。

1,、按照我院《住院病歷質量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2,、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》,、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

3,、各科主任對病歷質量負全面職責,。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者,；

2,、涂改、偽造,、隱匿,、銷毀病歷資料者；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者,。

歸檔病歷管理制度篇五

一,、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1,、一級質控小組由科主任、病案委員,、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2,、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成,，負責對門診病歷,、運行病歷、存檔病案等,，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理,。

3,、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查,。

4,、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī),、護,、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價,，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配,、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓,。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控,。

前談話,、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名,。手術記錄應由術者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5、各種化驗單,、報告單,、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

四,、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

五、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇六

一,、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1,、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師),、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2,、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成,，負責對門診病歷、運行病歷,、存檔病案等,，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容,，進行量化管理,。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查,。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗,、責任心強的高級職稱的醫(yī),、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價,，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二,、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號),、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號) 及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配,、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓,。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控,。

前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名,。手術記錄應由術者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄,。

5、各種化驗單,、報告單,、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件,，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中。

四,、出院病歷一般應在3天內歸檔,，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷) 歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案,。

五、加強病歷安全保管,，防止損壞,、丟失、被盜等,，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。

六,、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇七

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織,，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作,。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查,。

2,、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷,、運行病歷,、存檔病案等，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料,，進行量化管理。

3,、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗,、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價,。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,，注重對新分配,、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）,、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術前談話,、術前小結、手術記錄,、術后（產后）記錄,、重要搶救記錄、特殊檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料,，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名,。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師,，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2、平診患者入院后,，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者,、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑,。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的,，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關資料記入病程紀錄,，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

（五）,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

（六）,、依據(jù)《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制,。

歸檔病歷管理制度篇八

1,、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成,。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2,、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成,，負責對門診病歷、運行病歷,、存檔病案等，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料,，進行量化管理。

3,、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗,、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護,、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，異常是重視對病歷內涵質量的審查,。

（二）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的各項要求,，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓,。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控,。

1、病歷中的首次病程記錄,、術前談話,、術前小結、手術記錄,、術后（產后）記錄,、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查,、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名,。手術記錄應由術者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,，并加以注明,。

3、新入院患者,，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關資料記入病程記錄,，同時將治療文件附于本院病歷中,。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關科室醫(yī)師會診,，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中,。

（四）,、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并及時報病案室登記備案。

（五）,、加強病歷安全保管,，防止損壞、丟失,、被盜等,，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室由專人復印,。

歸檔病歷管理制度篇九

（i）負責全院病案的集中管理。

（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回,。

（3） 負責出院病人病歷的`整理,、核對、登記,、標引,、編目、裝訂,、保管,，在病房交接病歷時，將住院號,、姓名,、出院日期、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目,。

1.負責臨床、教學,、科研和個人查閱病歷的供應和恢復,。

2. 負責處理院際病案摘錄和經醫(yī)務部批準的外轉接收,。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

4. 檢查病案書寫質量,，促進病案書寫質量的持續(xù)改進,。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作,。

歸檔病歷管理制度篇十

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機構、公安和司法機關,，持有效證件復印病歷的有關資料,。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜,。

（四）復印或者復制病歷資料時,，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研,、教學需要查閱病歷時，需經醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床,、教學、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間,，由病案室按時提供,，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內,，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,，并出據(jù)發(fā)票,。