每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察,、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇一

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任,、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）,、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查,。

2,、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷,、運行病歷,、存檔病案等，每月進行抽查評定,，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料,，進行量化管理。

3,、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,，負責對歸檔病歷的檢查。

4,、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗,、職責心強的高級職稱的醫(yī),、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成,。每季度至少進行一次全院病歷質(zhì)量的評價,。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配,、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓,。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控,。

1,、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話,、術(shù)前小結(jié),、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄,、特殊檢查、麻醉前談話,、輸血前談話,、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應由術(shù)者或第一助手書寫,，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名,。

2,、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者,、詢問病史,、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內(nèi)完成,，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明。

3,、新入院患者,，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明,。

4,、重危患者的病程記錄每一天至少1次,，病情發(fā)生變化時,，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘,。對病重患者,，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄,。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,，至少5天記錄一次病程記錄。

5,、各種化驗單,、報告單、配血單應及時粘貼,，嚴禁丟失,。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù),，應將相關(guān)資料記入病程紀錄,，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,，如需作為診斷或治療依據(jù)時,，應請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見,，存于本院住院病歷中,。

（四）、出院病歷一般應在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷,、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案,。

（五）,、加強病歷安全保管，防止損壞,、丟失,、被盜等，復印病歷時,，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印,。

（六）,、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇二

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人,、死亡患者近親屬或其代理人,、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān),，持有效證件復印病歷的有關(guān)資料,。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關(guān)資料事宜,。

（四）復印或者復制病歷資料時,，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,，需加蓋病案室證明印章方視為有效,。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造,、隱匿,、銷毀、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷,，外單位因科研,、教學需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務科批準后方可在病案室查閱,。

（六）病案只限于本院臨床,、教學、科研人員借閱,，且不得隨意帶出病案室,。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù),，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時,，須事先與病案室約定時間,，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份,，并保留在病案室指定的柜內(nèi),，一個月后歸檔,。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費,，并出據(jù)發(fā)票。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇三

為加強病歷管理,，保證病歷資料客觀,、真實、完整,，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)等法律法規(guī),，結(jié)合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一,、病歷保存管理

1、患者住院期間,，病歷由病區(qū)負責保管,。

2、患者離院后,，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管,。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,，并做好防盜,、防火及防水工作，確保病歷安全,。

4,、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失,。

5,、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號,。

6,、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,，保存不于少15年,。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密,。

7,、嚴禁任何人涂改、偽造,、隱匿及銷毀病歷,。

二,、病歷書寫

醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷,，各科室須加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持,。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單,、醫(yī)囑單,、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書,、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄,、術(shù)后病程記錄,、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄,、死亡記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料。

2,、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁,、入院記錄、病程記錄,、術(shù)前討論記錄,、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄,、手術(shù)安全核查記錄,、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄,、手術(shù)記錄,、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄,、出院記錄,、死亡記錄、死亡病例討論記錄,、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書,、會診記錄,、病危（重）通知書、病理資料,、輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單,、醫(yī)囑單,、病重（病危）患者護理記錄。

三,、病歷歸檔管理

1,、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷,，由科室質(zhì)控檢查后,，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間,，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰,。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時,，應與各臨床科室認真核對后當面簽收,。

3、注意檢查首頁病歷的完整性,，不得對回收的病歷進行任何形式修改,，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷,，并按號排列后上架存檔,。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后,，應在24小時內(nèi)歸入病歷中,。

5,、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室,，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中,，并做登記記錄。

四,、病歷查閱管理

1,、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理,、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷,。

2,、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱,、借閱病歷的,，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱,、借閱,。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還,。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu),。

3、公,、檢,、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務科核準,，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷,。

4,、本院醫(yī)師因醫(yī)、教,、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,，需經(jīng)醫(yī)務科批準后借閱,；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料,。

6,、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制,。病案室應在及時供給所需病歷,。如無特殊情景，查閱部門應在三周內(nèi)歸還,。

8,、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進修,、出國等離院時,，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應根據(jù)病案室認可印章后,，再辦理相關(guān)離院手續(xù),。

五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構(gòu)的申請,，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時,，應當要求申請人供給有關(guān)證明材料,，并對申請材料進行審核。

1,、患者本人或者其委托代理人,；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人,。

3,、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

4,、申請人為患者代理人的,，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書,；

5,、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明,、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

6,、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書,。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單,、醫(yī)囑單,、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書,、麻醉同意書,、麻醉記錄、手術(shù)記錄,、病重（病危）患者護理記錄,、出院記錄、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書,、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單,、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料,。

8、公安,、司法,、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門,，因辦理案件,、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁,、商業(yè)保險審核等需要,，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,，經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,，醫(yī)療機構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān),、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明,；

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān),、司法機關(guān),、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

（4）保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要,，提出審核,、查閱或者復制病歷資料要求的,，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,，應當供給保險合同復印件,、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

9,、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，申請人要求復制病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行復印,。

10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后,，由指定醫(yī)教科通知病案室,，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認無誤后,，加蓋醫(yī)院公章證明印記,。

11、醫(yī)院復制病歷資料,，能夠按照規(guī)定收取工本費,。

六、病歷的封存與啟封

1,、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科,、患者或者其代理人在場的情景下,，對病歷共同進行確認，簽封,。

2,、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存,；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的,，醫(yī)院能夠在公證機構(gòu)公證的情景下，對病歷進行確認,，由公證機構(gòu)簽封病歷復制件,。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管,。

4,、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用,。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成,，需要封存病歷時,，能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對新完成部分進行封存,。

5、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施,。

七,、病歷質(zhì)量管理

1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行,。

2,、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》、《運行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求,。

3,、各科主任對病歷質(zhì)量負全面職責。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負責,。

八,、法律職責出現(xiàn)下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

1,、違反病案管理制度,，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權(quán)者,；

2,、涂改、偽造,、隱匿,、銷毀病歷資料者；

3,、搶奪病歷者,；

4、遺失病歷者,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇四

一,、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任,，并下設(shè)辦公室,。

主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控,；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理,；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見,；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長,，護士長任副組長,，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士,，全面負責本科室病歷質(zhì)量,，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。

主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二,、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求,。

三,、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準,。

四,、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：運行病歷、終末病歷,。

五,、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范,、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的培訓課程,。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的.實習生、進修生,、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求,。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量,、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵,。科室應加強病歷形成過程中的管理,，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印,、簽字等內(nèi)容,。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員,、科主任檢查合格后送達病案室,。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷,。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量,。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量,；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格,。

2．患者出院（或死亡）后,，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄,、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字,。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分,，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字,。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容,，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字,，將合格病歷送交病案室,。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正,。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作,。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰,。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總,。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題,，科室定期召開討論會,，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量,。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議,，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部,、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求,。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫,。

3．護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查,、督促,、總結(jié)、反饋,。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查,，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后,，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓,。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平,。

五,、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份,，扣科室當月績效考核2分,；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分,；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分,；

超過4份末歸檔，每超過1份,，扣科室獎金50元,。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者,，每份扣相關(guān)責任科室獎金200元,。

（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷,，按上述規(guī)定處理,。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元,，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責任,。

（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬,、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者,，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者,，每天扣當事人50元。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇五

（i）負責全院病案的集中管理,。

（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內(nèi)（死亡病歷后一周內(nèi)）從病歷室收回,。

（3） 負責出院病人病歷的整理,、核對、登記,、標引,、編目、裝訂,、保管,，在病房交接病歷時，將住院號,、姓名,、出院日期、交接日期一一登記,，并在各交接登記處由雙方簽字,。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷,，制作表格并打印賬目,。

1.負責臨床、教學,、科研和個人查閱病歷的供應和恢復,。

2. 負責處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務部批準的外轉(zhuǎn)接收。

3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),。

4. 檢查病案書寫質(zhì)量,，促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)改進。

5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作,，做好病案資料的保密工作,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇六

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷,，其各自病歷要求如下：

1,、臨時透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2,、長期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時）,、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志,、醫(yī)囑單,、血液透析治療記錄單、所有化驗檢查及其它輔助檢查報告單及血液透析月小結(jié)

3.對于所有住院及急診留觀的透析患者,，在每次血液透析結(jié)束后,，應由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）

5.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，均應詳細采集相關(guān)病史，包括導致腎衰竭的原發(fā)病因,、既往病史,、用藥史、藥敏史,、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，以及醫(yī)療付費方式等，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝,、丙肝,、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者,，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查,，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表,、病歷及相關(guān)文件等作明確標識,。

7.對所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，應用醫(yī)囑單詳細記錄患者的用藥情況,，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用,，并如實記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應完整保存于血液透析病歷中,，并標注檢查時間及檢查項目

9.血液透析中心的醫(yī)生每月應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,，對所有在本透析中心接受長期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應包括：患者透析充分性評估,、透析方案的修改建議,、并發(fā)癥的防止建議及相應的飲食生活指導

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1、 患者姓名,、性別,、年齡、病例號,、床號及病人來源

2,、 透析日期、時間,，透析次數(shù)

3,、 應用的透析機及透析器的型號

4、 透析方式（血液透析,、血液濾過,、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路

5,、 抗凝方式

6,、 干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實際脫水量

7,、 透析液流量或血液濾過置換液量,；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8,、 透析中血流量、靜脈壓,、動脈壓,、跨膜壓及單位時間超濾量監(jiān)測結(jié)果

9、 透析中其它特殊治療及處理：應用可調(diào)鈉,、可調(diào)超濾,、在線尿素監(jiān)測、血容量監(jiān)測,、再循環(huán)測定,、內(nèi)瘺血流量測定等，緊急通路溶栓,，吸氧,、換藥等操作，所有透析過程中及透后即可給予的藥物治療

10,、監(jiān)測并記錄患者在透析過程中血壓,、心率情況，對于透析過程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應的描述,，并記錄處理措施及其結(jié)果

11,、由護士記錄透析過程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借,。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心,。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要,。在患者由于各種原因退出透析后,，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇七

一,、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權(quán)制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療,、科研價值,，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據(jù)。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作,。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,。

二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在具體工作中,，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守,。

三、本院門,、急診病歷由患者自行負責保管,，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見,，必須出示在我醫(yī)院就診的門,、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管,。

四,、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀病歷資料,，嚴格杜絕他人搶奪,、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外,，任何人不得擅自查閱患者病歷資料,。因科研、教學需要查閱的,，必須經(jīng)醫(yī)務科同意,，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五,、病人住院期間,，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管,，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷,，按規(guī)定要求粘貼妥當?；颊叱鲈汉?，由病區(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中,、統(tǒng)一保存及管理,。

六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制,、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質(zhì)的保險機構(gòu),。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分,，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分,，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存,。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制,，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管,。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時,，應當有患者在場,。

七、衛(wèi)生院受理復印,、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定,，要求申請人提供有關(guān)證明材料,。公安司法機關(guān)辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明,。復印復制的病歷提供,，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限

完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下,，由衛(wèi)生院工作人員操作,，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章,，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人,。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料,，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄,、上級醫(yī)師查房記錄,、會診意見、病程記錄等,。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件,，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管,。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封,，封存時的簽字人應當在場。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇八

一,、醫(yī)院應受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請：

1,、患者本人或其代理人,；

2、死者近親屬或其代理人,；

3,、保險機構(gòu)；

4,、公安,、司法機關(guān)；

二,、受理復印或復制病歷資料申請時,，申請人應按如下要求提供有關(guān)證明

材料：

1、申請人為患者本人的,，應當提供其有效身份證明,；

2、申請人為患者代理人的,，應當提供患者及其代理人的有效身份證明,、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3,、申請人為死亡患者近親屬的,，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親的法定證明材料,；

4,、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明,，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料,。

5,、申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件,，承辦人員的有效身份證明,，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡,，應當提供保險合同復印件,，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料,。合同或者法律另有規(guī)定的除外,。

6、公安,、司法機關(guān)因辦理案件,，需要查閱,、復印或者復制病歷資料的，應當在公安,、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助,。

7、以上證明材料由醫(yī)務科進行審核,。

三,、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復印或復制的，由該病區(qū)醫(yī)務人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷,。

四,、病歷復印、復制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費,，任何人未經(jīng)許可不得擅自復印,、復制，復印,、復制時病案室工作人員應在場監(jiān)督,。復印、復制完畢由病案人員將介紹信及復印件交醫(yī)教科,，醫(yī)教科對復印材料進行審核并蓋章。

五,、復印或復制病歷,，醫(yī)務科、病案室均需登記備案,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇九

一,、基本要求

（一）病歷書寫應當客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范,。

（二）醫(yī)師應當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫,。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求,。

（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

（四）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,，文字工整,，字跡清晰,，表述準確，語句通順,，標點正確,。

（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時間,，修改人簽字,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印,。上級醫(yī)務人員應在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷資料,。

（六）病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫,，并由相應醫(yī)務人員簽字,。實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員,、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,，應當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名,。

（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄。

（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,，應當由患者本人簽署知情同意書,。患者不具備完全民事行為能力時,，應當由其法定代理人簽字,；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字,；為搶救患者,，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字,。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書,，并及時記錄,?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書,。

二,、門（急）診病歷書寫的基本要求

（一）要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征,、診斷或印象診斷及治療,、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字,。

（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者,。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣,。

（三）每次診察,，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘,。

（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成,。

（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,，記錄簡明扼要，并注明患者去向,。搶救危重患者時,，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行,。

（六）請求他科會診,，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（七）被邀請的會診醫(yī)師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見,、診斷和處理意見并簽字,。

（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證,，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷,。

（九）門（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要,。

三、住院病歷書寫的基本要求

（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷,，內(nèi)容包括姓名,、性別、年齡,、職業(yè),、籍貫、工作單位或住所,、入院時間,、記錄日期、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、家族史,、個人生活史,、女性患者月經(jīng)史、婚育史,、家族史,、體格檢查、化驗檢查,、特殊檢查,、小結(jié)、初步診斷,、治療處理意見等,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

（二）書寫時力求詳盡,、整齊,、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成,，急診應當即刻檢查填寫,。

（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應當審查修正并簽字,。

（四）若病房設(shè)有實習醫(yī)師,，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可,，并做必要的補充修改,，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

（六）患者入院后,，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析,，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi),。

（七）病程記錄包括病情變化,、檢查所見、鑒別診斷,、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見,、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間,；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄,，上級醫(yī)師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字,。

（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論,，應當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者,，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字,。

（九）手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論,、手術(shù)記錄,、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),，均應當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單,。

（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi),。

（十一）凡決定轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診,、轉(zhuǎn)科,、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字,。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,。

（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼,，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上,。

（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點,、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程,、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應當建立隨診制度）,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫,，主治醫(yī)師審查簽字。

（十四）死亡記錄除病歷摘要,、治療經(jīng)過外,，應當記錄搶救措施、死亡時間,、死亡原因,，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字,。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷,。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇十

（一）建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理機構(gòu),，完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,，定期開展工作。

四級病案質(zhì)量監(jiān)控體系：

1,、一級質(zhì)控團隊由科室主任,、病案成員（主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質(zhì)量檢查,。

2. 二級質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門相關(guān)人員組成,。每月對門診病案、手術(shù)病案,、歸檔病案進行抽查評估,，將病案書寫質(zhì)量納入醫(yī)務人員綜合客觀評估數(shù)據(jù)進行量化管理。

3. 三級質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,，負責歸檔病案的檢查,。

4. 四級質(zhì)量管理機構(gòu)由業(yè)務總裁或副總裁、經(jīng)驗豐富,、責任心強的高級職稱醫(yī)療,、護理、技術(shù)人員和主要業(yè)務管理部門負責人組成,。至少每季度對全院病歷質(zhì)量進行一次評估,。

（二）貫徹落實衛(wèi)生部《病案書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,，注重對新上崗人員相關(guān)病案書寫知識和技能的培訓,，新調(diào)任醫(yī)生和進修醫(yī)生。

（3）.加強手術(shù)病歷和歸檔病歷的管理和質(zhì)量監(jiān)控,。

1.病歷（產(chǎn)后）記錄,、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話、術(shù)前總結(jié),、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,，特殊檢查、麻醉前講座,、輸血前講座,、出院診斷證明等重要記錄應由醫(yī)院主管醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞帧Ｊ中g(shù)記錄應由操作員或第一助手書寫,。如果第一助理醫(yī)師是進修醫(yī)師,，則應由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。

2. 患者入院后,，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)檢查患者,，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫(yī)囑,。急診病人應在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人,。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內(nèi)完成,。如搶救未及時完成,，相關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實記錄并做好記錄。

3. 新入院患者應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生的查房記錄,，一般患者應每周有兩次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的查房記錄并注明,。

4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發(fā)生變化時,，應隨時記錄,，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者,，應至少每2天記錄一次病程,。病情穩(wěn)定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩(wěn)定的慢性病患者,，應至少每5天記錄一次病程,。

5. 各種檢驗單、報告單,、配血單應及時粘貼,，不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),，應在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),，并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學數(shù)據(jù)或病理學數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),，應邀請醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進行會診,，撰寫書面會診意見，并保存在醫(yī)院住院病歷中,。

（四）出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周,，并報病案室登記備案,。

（5）加強病案的安全保管，防止損壞,、丟失和被盜,。復印病案時，醫(yī)務人員應陪同或病案室專人復印,。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質(zhì)量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,，對部門和個人病案書寫質(zhì)量進行處罰。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇十一

一,、日常管理

（一）負責集中管理全院病案,。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室,。

（三）負責出院病人病案的整理,、查核、登記,、索引編目,、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時,，逐一登記住院號,、姓名、出院日期,、上交日期,，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù),，認真進行病案錄入及核對工作,，按月造表及打印臺帳。

二,、病案保管與供應

1,、負責臨床、教學和科研以及個別調(diào)閱病案的供應和回收工作,。

2,、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務科同意的外調(diào)接待工作。

3,、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理,、分析,。

4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān),，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高,。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作,。

6,、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集,、整理,、分類、統(tǒng)計,、登記,、順號上架，不得丟失和破損,，要堅持清潔,，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療,、教學,、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱,、抄錄病歷等,。

7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主,，僅有病案資料所反映的情景才是最真實,、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合,。

8,、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露,。

9,、病案室工作人員應認真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整,，從中提出存在問題,，不斷提出改善辦法。

10,、患者門診須要參閱住院病案時,，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

11,、提高科研分析用的病案,，應在病案室內(nèi)閱畢歸檔,，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務科批準,，辦理借閱手續(xù),，方可借出，兩周內(nèi)歸還,。逾期不能歸還者,，應到病案室續(xù)期,，但不得超過一個月,。

12、院外和本院非醫(yī)務人員,，不得查閱病案,，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準,，但不得借出病案室,。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷,。特殊原因需要,，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

14,、復印時,，病案室工作人員根據(jù)復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復印相關(guān)資料,，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復印病歷,。

15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論,、查閱病案必須辦理手續(xù),。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案,。病案在院內(nèi)各部門間的流動,，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇十二

參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄,，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫,，制定以下制度,。

1、病人住院期間,，其住院病歷由所在科室負責整理,、統(tǒng)一保管,。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷,。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管,。

2、科室必須嚴格保管病歷,，嚴禁病人翻閱病歷,。嚴禁隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取病歷。

3,、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史,，準確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的,，由當事人負責,。

4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑,，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,，后果由當事人負責。

5,、輔助檢查,，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見,，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因,。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。

6,、出院診斷,、病種定額、輔助檢查之間,，必須具備嚴格的邏輯判斷關(guān)系,，嚴謹套用病種、診療目錄,。

門診病歷管理制度 病歷管理制度持續(xù)改進篇十三

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室,，復印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務科及時辦理,。

（二）患者的住院病歷應由所在病區(qū)負責集中,、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷,；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,，要到病案室補貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時,，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管,；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送,；病人轉(zhuǎn)院時,，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務人員應當嚴格病歷管理,，嚴禁任何人涂改,、偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪,、竊取病歷資料,。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷,，采用非法手段（如偷竊,、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療,、科研,、教學需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護人員持簽名的借閱單,，到病案室登記查閱,，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室,。如必須借出時,，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還,，過期歸還者按違規(guī)處罰,。

（六）嚴禁我院醫(yī)務人員違反規(guī)章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理,，其造成的不良后果自負,。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。