無論是身處學校還是步入社會,，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。相信許多人會覺得范文很難寫？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，歡迎大家分享閱讀。

企業(yè)注銷書面申請書篇一

我分公司因經營決策問題和自已管理能力方面等原因,，決定停止企業(yè)經營,，故申請注銷營業(yè)登記。現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國公司法》和《中華人民共和國公司登記管理條例》等有關規(guī)定,，申請分公司注銷登記,，請予核準。債權債務已清算完畢,，如有遺留問題,，一切均有總公司承擔。同時承諾：所提交的文件和有關附件真實,、合法,、有效，復印文本與原件一致,，并對因提交虛假文件所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任,。

分公司名稱

分公司注冊號

隸屬公司法定代表人簽字

*公司

年月日

企業(yè)注銷書面申請書篇二

甲方：_________________

乙方：_________________

根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商,，自愿互諒的基礎上,，本于誠信，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關協(xié)議,。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利,、義務關系自行消滅,。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

二：甲乙雙方同意對于合同訂立,、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔,。

三：鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金,。

四,、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權利，在本協(xié)議生效后,，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務,，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議,。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋,。

五,、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方：_________________

乙方：_________________

企業(yè)注銷書面申請書篇三

尊敬的校領導,、班主任老師：

我是10屆電子商務與物流管理專業(yè)的學生,，名字叫，學號是.本人曾在20__年2月份因為違反了學校的規(guī)章制度,。學校根據(jù)第x條第x款規(guī)定,，給予我相應的嚴重警告處分。

經過這幾個月的時間來的深刻反思,，我為自己當時一時貪玩的不理智行為深深感到內疚,、追悔莫及，并對自己思想上的錯誤根源進行深挖細找,，認清了違紀造成的嚴重后果,。之所以發(fā)生違紀事件，是本人平時學習不夠,、要求不嚴,、思想覺悟不高。就算是有認識,，也沒能在行動上真正實行起來,。沒有紀律觀念和集體觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘,，我幡然醒悟,，理解到沒有規(guī)矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰,，所以處分下達以后,，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤,，查不足,。所以這幾個月來，我處處嚴格要求自己,，在紀律和學習上都比以前更加努力,，現(xiàn)在我較之以前已經有了很大改變，現(xiàn)在的我,，有較強的紀律觀念,，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中,，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人,，我在一些學習和生活的細節(jié)中可能還存在有一定不足,，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學生的,?！俺砸粔q、長一智”,，今后我一定要和同學,、班干部以及學校社會加強溝通。保證今后不再出現(xiàn)類似違反校紀校規(guī)的情況,。

之后,，我也與班主任溝通他也沒有怎么批評我，而是鼓勵我,，希望我不要抱怨別人和環(huán)境,，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好,，甚至努力去做出更出色的成績來彌補這次錯誤,。在與領導老師的交談之后，我不僅認識到了我犯的錯誤,，還懂得了我后面該怎么去做,。事實上，這幾個月來,，我也按老師們的希望在努力著,。首先，思想上,，不斷加強自己的修養(yǎng),，提升思想認識。與時俱進,，了解社會發(fā)展動態(tài),，認識社會發(fā)展趨勢。作為中專生,，剛剛進校的學生,，我要讓自己知道以后要如何的去認真學習。好對以后自己出社會,，為社會做一份有用的貢獻,。

如今我已沒有曠課，偶爾因點事情遲到。但是我已經盡了自己的努力了,。

以上是我在這幾個月來的主要表現(xiàn),，希望領導老師審查。并懇請學校領導老師準予取消處分,。我非常感謝老師和學生會干部對我所犯錯誤的及時指正,，我保證今后不會再有類似行為發(fā)生在我身上，希望老師和同學們在今后的工作,、生活,、工作中多多幫助我，幫助我克服我的缺點,，改正我的錯誤,。為了挖掘我思想上的錯誤根源，我在此進行了十分深刻的反思和檢討,。也真心地希望我能夠得到改正的機會,。請老師和同學們多多監(jiān)督我。

相信老師看到我這個態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度,，相信我的悔過之心,，我的行為不是向老師的紀律進行挑戰(zhàn)，是自己的一時失足,，希望老師可以原諒我的錯誤,。

由于本人今后人生的道路還很長，“懲前毖后,，治病救人”,，在此特申請學校撤銷本人的嚴重警告處分，給我一次改過自新的機會,。

特此申請,，望早日批準為盼！

此致

敬禮,！

申請人：

申請日期：

企業(yè)注銷書面申請書篇四

申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：

申請購匯幣種及金額：前往國家或地區(qū)：

購匯事由：

身份證號碼代辦身份證號碼

是否是14歲以下是□否□出境旅游團組號

人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□

外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□

申請人地址：

申請人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：

其他需聲明的事項：

企業(yè)注銷書面申請書篇五

因公司經營發(fā)展需求,，需引進一批適合公司經營管理的人才，現(xiàn)特申請參加20xx年3月16日南寧市會展中心舉辦的大型招聘會,，需參加費用1280元,。

特此申請！

賬戶名：

賬戶：

行政辦

20xx年3月13日

企業(yè)注銷書面申請書篇六

購房合同撤銷申請書

甲方：_________________(品牌公司)

乙方：_________________(你)

根據(jù)實際情況,，在平等協(xié)商,，自愿互諒的基礎上，本于誠信,，甲乙雙方達成如下協(xié)議：_________________

第一,、甲乙雙方同意解除_____________年__________月__________日簽訂的《_____________合同》及其它相關協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利,、義務關系自行消滅,。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

第二：_________________甲乙雙方同意對于合同訂立,、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔,。

第三：_________________鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的保證金_____________元,。

第四,、未盡事宜雙方協(xié)商解決,。

甲方：_________________

乙方 ：_________________

日期：_________________

企業(yè)注銷書面申請書篇七

________銀行________分行：

x公司是本區(qū)股份制重點企業(yè),，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元,，現(xiàn)將企業(yè)具體情況報告如下：

一,、企業(yè)基本情況司始建于________年____月，位于,，占地面積.主要從事等經營業(yè)務,。注冊資本x萬元，現(xiàn)有固定資產x萬元,，從業(yè)人員x人,，各類機械加工設備x余臺（套）。________年實現(xiàn)產值x萬元,，收入x萬元,，實現(xiàn)利稅x萬元，凈利潤x萬元,。預計________年實現(xiàn)產值x萬元,，銷售收入達到x萬元至x萬元，實現(xiàn)利稅x萬元至1500萬元?，F(xiàn)已簽訂了銷售合同價款達x0萬元,。本企業(yè)產品于________年通過了國際質量體系認證。近年來,，先后承接了工程多項,，受到了廣大客戶的信賴和好評，先后被市,、區(qū)政府和工商管理部門授予“重合同,、守信用”先進企業(yè)。

二,、為使企業(yè)平穩(wěn)跨過將工廠搬進礦山這一創(chuàng)新,，促使企業(yè)順利發(fā)展壯大，根據(jù)本公司生產經營實際需要，特向貴行申請,，給予我公司流動資金貸款x萬元,，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。

三,、關于借款期限,，根據(jù)本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。

四,、借款抵押物：我公司以現(xiàn)有的土地及地上附著物作為貸款抵押,，申請此筆貸款。

五,、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息,，以實際行動回報貴行對企業(yè)的關懷和支持。

公司名稱_________

_________年____月____日

企業(yè)注銷書面申請書篇八

申請人：______________,，男,，漢族，身份證號：_________________,，住所：_________________,。

被申請人：_________________開發(fā)區(qū)管委會、_________________人民政府

法人代表：__________________職務：_________________管委會主任(鎮(zhèn)長)

被申請人：__________________有限公司

注冊估價師：__________________,，注冊號：__________________,。

申請人不服被申請人_______年_______月_______日作出的《房屋征收(農村集中居住點安置)評估報告單》(報告單編號_________________)的評估結果，及拆遷項目組的具體行政行為,，現(xiàn)申請復議,。

申請復議的要求是：

一、請求撤銷《房屋征收(農村集中居住點安置)評估報告單》(報告單編號_________________);

二,、請求合法合理裁定拆遷補償方案,。

三、請求公布“_________________市場項目”征地批文,，拆遷許可證明,。

事實理由：

__________________，

__________________,。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

_______年_______月_______日

企業(yè)注銷書面申請書篇九

法院擔保金退還申請書

**市**區(qū)人民法院：_________________

申請人*有限公司訴*有限公司糾紛一案,，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣*元整(￥：_________________.),。

現(xiàn)該案已勝訴并進入執(zhí)行程序,，申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________

單位名稱：_________________*有限公司

稅務登記號：_________________

地址：_________________

電話：_________________

開戶行：_________________

賬號：_________________

懇請批準!

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

企業(yè)注銷書面申請書篇十

申請人：_________________王__________，男,，__________年_____月_____日生,，漢族,，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工,。

委托代理人：_________________,，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定,。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右,，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷,，經蘭州市勞動局認定為工傷,。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎),、尿道斷裂,、顱底骨折、失血性休克,、胸部積壓綜合癥等,。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后,、骨盆骨折,、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經失去了勞動能力,，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙,。為此,，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,，望予支持,。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

以上就是勞動能力鑒定申請書范本的內容，可根據(jù)自身的情況條件自行修改使用,。

企業(yè)注銷書面申請書篇十一

借款單位名稱：

企業(yè)性質：

主管部門：

單位負責人：

財務負責人：

經辦人：

______年____月____日填制

┃借款項││批準文件名稱│批準機關│批準時間│文號┃

┃目名稱│├──────┼────┼─────┼─────────┨

┃││項目建議書│││┃

┃申請借款金額萬元│貸款期限│______年____月____日至______年____月____日┃

┃資金來源││其中：┃

┃（萬元）├───┼─────┬────┬───────┬───┬────┬───┬───┬───┨

┃│總投資│預算內資金│企業(yè)自籌│建行技改貸款│││││┃

┃借款用途│┃

┃借│概況│建廠時間││職工人數(shù)│人│技術人員│人┃

┃款│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

┃企││固定資產原值│萬元│固定資產凈值│萬元│占地面積│┃

┃業(yè)│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

┃現(xiàn)││自有流動資金│萬元│流動資金貸款│萬元│建筑面積│┃

┃狀│├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

┃││原有產品│││││┃

┃││生產能力│││││┃

┃│近三年經濟│年度│產值│利潤│稅金│折舊│創(chuàng)匯（萬美元）┃

┃│效益（萬元）├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

┃││年│││││┃

┃││年│││││┃

┃││年│││││┃

┃│固定資│負債總額│建行貸款│其他銀行貸款│集資││┃

┃│產負債（萬元）├────────┼─────┼──────┼───┼────┼───────┨

┃│其他│┃

┃企業(yè)主管部門意見│財政部門審查意見│稅務部門審查意見┃

┃（簽章）______年____月____日│（簽章）______年____月____日│（簽章）______年____月____日┃

┃貸款銀行│經辦行意見│（簽章）______年____月____日┃

┃審查意見├────────┼──────────────────────────────────┨

┃│管轄行意見│（簽章）______年____月____日┃

┃│貸款審批行意見│（簽章）______年____月____日┃

企業(yè)注銷書面申請書篇十二

申請人：______________,，女，_______年出生,，漢族,，個體工商戶，住_______省_______縣_______鎮(zhèn)_______號,。

申請人因不服_______省_______縣工商管理局吊銷營業(yè)執(zhí)照決定一案,，于_______年_______月_______日向_______市工商局申請復議,，現(xiàn)請求撤回復議申請。

撤回復議申請的理由

_______縣工商局以銷售假電表為理由,，以_______工字第_______號決定書對申請人作出吊銷營業(yè)執(zhí)照的行政處罰,。申請人不服，向_______市工商局申請行政復議,。在申請人提出復議申請后,，_______縣工商局委托_______縣質量技術監(jiān)督局對該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結果證明該批電表為質量合格的真表,。_______縣工商局認識到自己的行政處罰決定是錯誤的,，遂于_______年_______月_______日向申請人作出道歉說明，并于當天將營業(yè)執(zhí)照返還該申請人,。鑒于被申請人已正式撤銷了原處罰決定,，并已將營業(yè)執(zhí)照返還給申請人，因此特申請撤回復議申請,。以上請求,，請予以審查決定。

此致

_______省_______市工商局

申請人：______________

_______年_______月_______日

企業(yè)注銷書面申請書篇十三

一,、借款人提出貸款申請,提供貸款資信

借款人若需要銀行貸款,，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》,。

申請書的內容應當包括貸款金額,、貸款用途、償還能力及還款方式,，同時還須向銀行提交以下材料：

1,、借款人及保證人基本情況;

2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告,，以及申請貸款前一期財務報告;

3,、原有不合理占用貸款的糾正情況;

4、抵押物,、質物清單和有處分權人的同意抵押,、質押的證明及保證人擬同意保證的有關證明文件;

5、項目建議書和可行性報告;

6,、銀行認為需要提供的其他有關材料;

7,、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書,、初步設計和總概算,。

二、銀行的審批

1立項

該階段的主要工作是確認審查目的,、選定主要考察事項,、制定并開始實施審查計劃,。

2對借款人進行信用等級評估

信用等級是根據(jù)借款人的領導者素質、經濟實力,、資金結構,、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的,。

評級可以由貸款人獨立進行,，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行,。

3進行可行性分析

這一階段包括發(fā)現(xiàn)問題,、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等,。

其中,，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù),。

4綜合判斷

審查人員對調查人員提供的材料進行核實,，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展,，復測貸款的風險度,，提出意見，按規(guī)定權限審批,。

5進行貸前審查,，確定能否貸款

銀行貸前審查的方式多種多樣,，主要有接調查,、側面調查等。

貸前審查結束后,，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批,，并明確能否給予貸款。

三,、簽訂借款合同

若銀行對借款申清進行審查后,，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款,，便與借款人簽訂《借款合同》,。

在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途,、貸款金額,、利率、貸款期限,、還款方式,、借貸雙方的權利和義務,、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項,。

《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力,。

四、貸款的發(fā)放

借款合同簽訂后,，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款,。

借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款,。

借款人提款時,，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù),。

銀行貸款從提取之日起開始計算利息,。

借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同,，按合同約定的用途,、方式使用貸款。

五,、銀行貸后檢查

貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后,，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況,、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查,。

六、貸款的收回與延期

貸款到期時,，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息,。

1、銀行在短期貸款到期前1個星期,、中長期貸款到期前1個月,，向借款人發(fā)送還本付息通知單。

2,、借款人應及時籌備資金,，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證,，交銀行辦理還款手續(xù),。

3、對于貸款到期而借款人未主動處款的,，銀行可采取主動扣款的辦法,，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。

借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款,，應按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期,，填寫展期金額及展期日期,，交由銀行審核辦理。

企業(yè)注銷書面申請書篇十四

xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

我們村衛(wèi)生室始終堅持集體辦院,，實行“五統(tǒng)一”管理,。管理體系完善，領導班子健全,，財務制度健全,，整個衛(wèi)生室管理有序，運轉正常,。

我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工xx名,，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人,，專業(yè)技術人員結構合理,，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設備運轉正常,。我衛(wèi)生室管理制度健全,，各科室制度有業(yè)務需求相關的各類崗位職責和管理制度，并規(guī)范上墻,。衛(wèi)生室內外環(huán)境優(yōu)美,，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序,。我衛(wèi)生室認真開展堅持“以病人為中心,，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動。收費價格,，藥品目錄,，藥品價格公示上墻，采取各種便民,、利民措施,，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務態(tài)度,，提高服務質量，為農民提供優(yōu)質,、高效,、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

我衛(wèi)生室設有中西醫(yī)內科,、婦產科,、兒科、外科,、中西醫(yī)結合骨傷科,、五官科,、口腔科、痔瘺科,、婦幼防疫科,，西醫(yī)外科人員技術力量雄厚，各科室醫(yī)務人員工作制度,、職責均公示上墻,。為搞好新型農村合作醫(yī)療試點工作，切實解決農民群眾“看病難,，看病貴”的問題,，我村衛(wèi)生室特申請設為新型農村合作醫(yī)療（門診、住院）定點醫(yī)療機構,。望上級批準為謝,！

特此申請！

申請人：

申請日期：

企業(yè)注銷書面申請書篇十五

問：注冊商標的爭議裁定申請和答辯主要涉及哪些內容

答：1,、商標評審委員會是注冊商標爭議裁定申請的受理機關,，依《商標法》，對在后注冊商標提出爭議,，請求裁定撤銷的,，其請求的受理機關是商標評審委員會，而不是商標局,。因此,，請求裁定注冊商標爭議的，應當向商標評審委員會提出,。沒有請求的,，商標評審委員會不主動對注冊商標爭議做出裁定。

2,、申請人是在先商標注冊申請人或在先商標注冊人,。這里有兩層含義：一是由于《商標法》采用的是申請和注冊在先原則，根據(jù)該原則,，只有在先的注冊申請人或者在先的商標注冊人可以行使對抗被爭議商標的權利,，在后的商標注冊人不能以其在后注冊的商標對在先提出爭議，對抗在先的商標注冊權或申請權,。二是商標僅僅使用但沒有注冊或申請注冊的,，使用人也不得用來對付他人的注冊商標申請爭議裁定。

3,、商品或服務為同一種或類似商品或服務,，爭議和被爭議的商標相同或近似。如果爭議和被爭議商標相同近似，但商標所使用的商品或服務不是同一種,，也不是類似商品或服務的,，則不會使公眾產生誤認；或反過來,，爭議和被爭議的商標所使用的商品或服務雖然是同一種或類似的商品或服務,，但爭議和被爭議商標不相同也不近似的，同樣也不會使公眾產生誤認,。因此,，申請裁定注冊商標爭議的，應當限于同一種或類似的商品或服務,，爭議和被爭議商標相同或近似,。

4、申請應當在法定期限內提出,。申請裁定注冊商標爭議的,，應當自被爭議商標注冊之日起五年內提出。

5,、申請爭議裁定的,，應當以書面形式向商標評審委員會提出，并提交書面申請書副本,。受理后,，商標評審委員會將申請書副本送被申請人，并限其在收到該副本之日起三十內向商標評審委員會提交答辯書及有關的證據(jù)材料,，并根據(jù)申請人數(shù)量提交相應份數(shù)的答辯書副本及有關的證據(jù)材料,。收到被申請人的答辯書及有關的證據(jù)材料后，商標評審委員會向申請人發(fā)送答辯書及有關的證據(jù)材料,。申請人和被申請人相互提供申請書,、答辯書以及其他材料，有利于證據(jù)的交換,，方便商標評審和會對事實的認定,。如果被申請人逾期未答辯的，不影響商標評審委員會裁定,。

企業(yè)注銷書面申請書篇十六

更正商標申請/注冊事項申請書

申請人名稱：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯(lián)系人：_________________

電話：_________________

代理機構名稱：_________________

商標申請?zhí)?注冊號：_________________

類別：_________________

需重新制發(fā)證書文件：_________________□是□否

更正事項：_________________

申請人章戳(簽字)：_________________代理機構章戳：_________________

代理人簽字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日