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醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇一

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

xx年xx月xx日,，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年xx月xx日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。xx年xx月xx日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實，申請人認為：

一,，xx年xx月xx日,，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二，xx年xx月xx日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇二

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：

被申請人：

地址：聯(lián)系電話：

法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

________年____月____日,，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議,。________年____月____日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。________年____月____日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實,，申請人認為：

一，________年____月____日,，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二，________年____月____日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務,。

三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四,，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇三

申請人：______________,，男,，_____________年__________月__________日出生，民族：_________________漢族，身份證號碼：_____________,，住___________________室,，聯(lián)系電話：_____________

被申請人：______________人民醫(yī)院，法定代表人：______________,，職務：______________,，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________

申請事項：_________________申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由：_________________

__________年__________月__________日,，申請人到被申請人處就診,，經__________超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議,。__________年__________月__________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術。_____________年__________月__________日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達_____多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實,，申請人認為：

一,、_______年____月____日，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過________)，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,、__________年__________月__________日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務,。

三,、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四,、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力，未及時做出轉院處理,，未履行告知義務,，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

_____________年__________月__________日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇四

申請人：_________________,，女，出生于年月日,，漢族,，

身份證號：_________________住址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

被申請人：_________________

單位負責人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

__________年__________月__________日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診,。入院時的診斷為：_________________年__________月__________日下午被一正在倒車的面包車撞倒,，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上,，胳膊肘以下骨折,，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處,，被申請人安排申請人拍片子,、各項化驗，診療結束后,，申請人在被申請人的骨科住院治療,，門診住院號為_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日,，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示,，申請人的肌酐cre的檢驗結果為675h、尿素氮bun為19.5h,。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐(cre)正常參考范圍：_________________0～159μmol/l,。尿素氮(bun)正常參考范圍：_________________2.6～8.3mmol/l,。血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍：_________________15～24：_________________1。很顯然,，申請人的肌酐值已經很高,，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物,，直到__________年__________月__________日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診,，會診后就給申請人家屬下達病危通知書,，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險,。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療,。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項,，腎功能不全,。

被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物,，造成申請人的病情嚴重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定,。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇五

甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生,，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話：_________________

乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話：_________________

法定代表人(負責人)：_________________,，職務________________,。

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診,，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由,，可分兩段寫，第一段寫事實,，第二段寫明理由,。)

此致

甘肅__________縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：______________

__________年__________月__________日

附：_________________證據材料__________,。

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇六

申請人：

被申請人：醫(yī)院,，地址，聯(lián)系電話,。

法定代表人（負責人）：姓名：職務醫(yī)院院長,。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定,；

事實和理由

________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診,，并住院治療,。至____月____日下午，經檢查,，診斷為“肺血栓”,，并將病情告知病人。至____月____日凌晨,，申請人接到醫(yī)院病危通知后,，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,，左臉有一傷口,，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼,，已死亡,。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療,，未及時做轉院處理,，搶救不力，導致病人不治身亡,。

一,、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院,，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓,，當天費用清單為證），第三天下午,，才檢查出病人患的是“肺血栓”,，延誤了病情，使病人未得到及時救治,，而不治身亡,。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,，不僅沒有及時給病人予以救治,，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理,，病房中無任何救治設備放置,，且病人死亡時，并非死在自己的病床上,，而是死在離自己病床2米遠的地上,，且臉上有血。從以上情形不難看出,，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，嚴重違反醫(yī)療常規(guī),，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因,。

二,、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規(guī),，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護,，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）,。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化,，且搶救不力,，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三,、被申請人未履行告知義務,。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下,，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害,，病情迅速惡化,，最終導致死亡。

四,、被申請人在病人死亡后,，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”,，過后又不承認（此有病人的親屬及校方,、同事的質詢?yōu)樽C）。對院方的此做法,，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,，有推托醫(yī)責的嫌疑,。

綜上所述,，被申請人工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療護理常規(guī),，搶救不力，未及時做出轉院處理,，并且未履行告知義務,，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇七

申請人：_________,，男，_____族，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________,。

申請人：_________，男，_____族,，____________年____________月________日生,，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________,。

申請人：_________,，男,，_____族,，____________年____________月________日生,，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________，聯(lián)系方式：___________________________。

申請人朱________與患者________系夫妻關系，膝下有____________。

被申請人：___________________________人民醫(yī)院,，住所地貴州____________,，統(tǒng)一社會信用代碼：___________________________;

法定代表人：___________________________，系該醫(yī)院院長;聯(lián)系方式：___________________________;

請求事項：_______________

請求鑒定機構依法對被申請人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定,，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定,。

事實和理由：

一,、事發(fā)經過：

____________年______月______日,，患者因“右上腹疼痛”被申請人肝膽胰脾外科，b超提示“膽囊體積大,，膽囊壁厚,，毛糙，膽囊體部實性團塊,，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤,，性質待定?高血壓病。____________年______月______日?,，以“輸尿管結石”轉泌尿外科?;____________年______月______日,，作“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石,，雙“j”管內置管術”;____________年______月______日,，轉肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術，膽囊切除,、肝部分切除,、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術,、胰頭后淋巴結清掃術,、腹腔沖洗置管引流術”;______月______日__________________，搶救一次;______月______日____________轉重癥醫(yī)學科;______月______日____________作“開腹探查手術”,，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管,，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出,。仔細探查肝右葉創(chuàng)面,、肝十二指腸韌帶、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏,、胰漏、腸漏及出血,，術后血透,。______月______日至______月______日，病情危重,，持續(xù)發(fā)熱38.9至39,，心率快136次/分，呼吸快,，持續(xù)低氧,，四肢浮腫，去甲腎上腺素維持,。10月31日____________,，行“腹腔穿刺置管術”,。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml,、380ml，貧血,，循環(huán)不穩(wěn),。______月______日，臨床藥學會診：_______________“發(fā)熱,、血壓低,，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：_______________“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內,，引流物似腸內容物,，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會診：_______________“結合腹部ct,，不除外左側引流管植入腸腔內可能,，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛,，腹腔無明顯積液,，暫不考慮手術”。______月______日____________,，腹腔引流560ml黃色膿性液體,。______月______日____________，腹腔引流190ml黃色膿性液體,。______月______日____________,，心率120次/分;______年______月______日____________，診斷“彌漫性腹膜炎,，感染性休克,、腎功能衰竭”作“開腹探查術”，見右上腹,、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物，游離,、離斷胃結腸韌帶,，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成,，約8cm____6cm____5cm大小,，術中出血1000ml。______月______日,，凝血功能和血小板開始進行下降;____________年11月16日____________,，血壓下降,、心率和呼吸增快。22時04分,，血壓下降,、心跳驟停，53分宣布死亡,。

二,、被申請人醫(yī)療行為方面存在以下問題：

1、患者于____________年______月______日入院,，______月______日,，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實施“輸尿管鏡檢查，左側輸尿管結石碎石,，雙“j”管內置管術”,。15日，腎功能提示異常,。19日,，肝膽胰脾外科未對腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實施“膽囊癌根治術,，膽囊切除,、肝部分切除、肝門部分淋巴結清除,、肝十二指腸淋巴結清掃術,、胰頭后淋巴結清掃術、腹腔沖洗置管引流術”等大手術,。直到11月16日患者死亡,，歷經40天，患者腎功能一直都存在異常情形,，而醫(yī)院從未請腎內科及相關學科會診等,，就開始盲目為患者一而再、再而三為患者實施多次,、復雜手術,。因此，申請人認為被申請人對患者手術前的病情存在明顯診斷不清楚,、手術準備不充分的情形，導致患者疾病加重惡化,，醫(yī)院應當承擔不可推卸的責任,。

2、____________年10月22日,，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術”,，術中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細小膽管,，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出”,。予以證實,，10月19日?醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術，膽囊切除,、肝部分切除,、肝門部分淋巴結清除、肝十二指腸淋巴結清掃術,、胰頭后淋巴結清掃術,、腹腔沖洗置管引流術”手術失敗，存在“膽漏情形”,。________年______月______日,，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術”，術中發(fā)現(xiàn)“見右上腹,、左側結腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物，游離,、離斷胃結腸韌帶,，打開小網膜囊，見小網膜囊內膿腫形成,，約8cm____6cm____5cm大小”,。______月______日“膽囊癌根治術”手術失敗出現(xiàn)“膽漏”，______月______日作“開腹探查手術”理應當徹底清理腹腔感染灶等,，而醫(yī)院又錯過機會,，致使患者因嚴重感染致其死亡。還有,，______月______日,，醫(yī)院重癥醫(yī)學科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術”。______月______日至______月______日,，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml、380ml,，貧血,，循環(huán)不穩(wěn)。______月______日,，臨床藥學會診：_______________“發(fā)熱,、血壓低，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會診：“側引流管頭端可疑位于小腸腸管內,，引流物似腸內容物,，不能完全排除腸瘺可能”。因此,，申請人認為醫(yī)院工作極其不嚴謹,、極其不認真，導致“膽漏”,、“腸漏”嚴重事件發(fā)生,。醫(yī)院應當承擔該項完全責任。

3,、從____________年______月______日至______月______日,，患者的凝血功能、血小板極度惡化,，醫(yī)院也未請血液內科等有關科室會診協(xié)助,，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭,。

綜上,，申請人認為被申請人的醫(yī)療行為存在嚴重過錯，以患者死亡結果之間存在直接因果關系,，應當構成醫(yī)療事故;醫(yī)院應當承擔本次醫(yī)療事故的主要責任,。

此致

____________醫(yī)學會

申請人：_______________

______年______月______日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇八

申請人姓名：________________

身份證號：________________

與患者關系：________________性別：________________住址：________________年齡：________________單位：________________聯(lián)系電話：________________

申請時間：________________

醫(yī)療機構名稱：________________醫(yī)療機構地址：________________

有關事實：

請求理由：

具體請求：

此致

_______________衛(wèi)生局

申請人：_________________

________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇九

申請人：_________________

性別：_________________女民族：_________________漢工作單位：_________________住址：_________________聯(lián)系電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________聯(lián)系電話：_________________

法定代表人：_________________職務：_________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

20__年10月日，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年10月日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。20__年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。20__年10月日,，申請人因膽管損傷，腹腔感染,，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實,，申請人認為：_________________

一，20__年10月日,，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,，20__年10月日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是,，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液,。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤，手術錯誤,，搶救不力,，未及時做出轉院處理，未履行告知義務,，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定。

此致

衛(wèi)生局

_____年 _____月____ 日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇十

醫(yī)療事故技術鑒定申請書最新樣本

申請人：______________,，男,，________年________月________日出生，民族：_________________漢族,，身份證號碼：_____________,，住________________，聯(lián)系電話：________________

被申請人：______________人民醫(yī)院,，法定代表人：______________,，職務：______________,，聯(lián)系電話：________________，地址：_____________

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由：

________年________月________日,，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議,。________年________月________日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年________月________日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉至________醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實,，申請人認為：

一、________年________月________日,，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,、________年________月________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務,。

三、術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四,、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力，未及時做出轉院處理,，未履行告知義務,，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________

________年________月________日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇十一

申請人：住址：

身份證號碼：聯(lián)系電話：

被申請人：x醫(yī)院

申請事項：

一,、請求對xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

二,、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻因突發(fā)失語,、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處,，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組,；3.腦梗死恢復期,；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療,，于________年____月____日出院,，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱,。事實,，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述,，實際情況更加嚴重,，目前完全失語，肢體不但偏癱,，且逐漸萎縮,，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài),。經咨詢醫(yī)療專家,，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術,，部位偏離,，誤傷神經,。為此，特申請依法鑒定,。

此致

敬禮

申請人：

________年____月____日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇十二

申請人：________________

性別：________________女民族：________________漢工作單位：________________住址：________________聯(lián)系電話：________________

被申請人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

法定代表人：________________職務：________________醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石,，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術,。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,，申請人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側胸腔積液,，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實,，申請人認為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,，申請人被推進手術臺,，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術,。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案,，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷,，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致,。

二,， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責為患者服務。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流,，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一,。

四，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理,，造成申請人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī),，診查失誤,，手術錯誤，搶救不力,，未及時做出轉院處理,，未履行告知義務，造成申請人人身損害,，病情惡化(雖經搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯,。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請,，請求貴局給予依法鑒定,。

此致

________________ 法院

申請人：________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇十三

申請人：________，性別：____,，漢族,，_____年_____月_____日出生，今年____歲,，______戶口,，原住址：_________________，職業(yè)_________________,，聯(lián)系方式：______________.

被申請人：_________________

單位負責人：_________________地址：_________________

聯(lián)系方式：_________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

_________________

_________________

被申請人不當?shù)闹委煼桨?、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化,，現(xiàn)申請人向貴院提起申請,，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。

此致

____________區(qū)衛(wèi)生局

申請人：_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人：_________________

聯(lián)系方式：_________________

醫(yī)療事故鑒定申請書 律師 醫(yī)療事故鑒定申請書標準篇十四

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定

事實和理由

xx年xx月xx日,，申請人到被申請人處就診,，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議,。xx年xx月xx日,，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年xx月xx日,，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗,。xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經長達60多天的全力搶救和治療后,，保住了性命。現(xiàn)在康復階段,，半年后需要再進行膽腸吻合手術,。

根據上述事實，申請人認為：

一,，xx年xx月xx日,，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術,，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm),，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī),，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,，毫無客觀依據,，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二,，xx年xx月xx日,，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術,，卻堅持開腹,。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流,，又將切口縫合,，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生,，又不及時將申請人轉院的情況下,，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務,。

三,，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染,，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務,，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四,，被申請人未履行告知義務,，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果,，使申請人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害,，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,，被申請人及工作人員嚴重不負責任,，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤,，手術錯誤,，搶救不力，未及時做出轉院處理,，未履行告知義務,，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險,，但還需要再進行一次膽腸吻合手術,。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定,。

此致