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手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇一

生 育 史：繼往病史：

藥物過敏史：術(shù)前診斷：

全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù),，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施,，該項技術(shù)雖可終止妊娠,、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時的疼痛,，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中,、術(shù)后發(fā)生相應的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù),、麻醉意外風險。

一,、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：

1,、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全,、感染,、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血,、月經(jīng)異常,、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等,。

2,、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停,，藥物過敏性休克,，心肝腎等臟器嚴重損害）。

3,、 術(shù)中,、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐,，偶爾導致窒息,。

4,、 術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲,。

5,、 其它難以預料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。

二,、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生,，要求您須做到如下幾點：

1、 請您在術(shù)前禁食6小時,、禁飲4小時,。

2、 如實提供相關(guān)病史,，包括有無嚴重器質(zhì)性疾病等,。

三、術(shù)后注意事項：

1,、術(shù)后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院,。

2、麻醉后24小時內(nèi)不飲酒,、不駕車,、不登高、不操作復雜儀器,。

3,、麻醉后3小時內(nèi)不宜進食，哺乳期婦女麻醉后6小時不得哺乳,。

4,、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛,。

5,、 其它：

本人自愿要求進行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解,，并愿意承擔無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費用,。

患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：

日 期： 日 期：

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇二

1，術(shù)中麻醉意外,，心跳,、呼吸驟停，藥物過敏性休克,；

2,，術(shù)中解剖分離時損傷足部相應血管神經(jīng)等

3，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式

4,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)足部血管解剖變異,，需要靜脈移植橋接

5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查,；

6．術(shù)后再造指體壞死,，需要二期手術(shù)切除

7．術(shù)后傷口感染、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合,；

8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合,；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死,；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺功能恢復不良,；

10．術(shù)后肌腱粘連,，再造手指運動功能恢復不良,；

11．術(shù)后再造指外觀差,，需要多次整形

12，足部供區(qū)傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

13,，足部供區(qū)感覺過敏,，疼痛，影響行走穩(wěn)定性

14,，足部供區(qū)足趾移植后,，影響美觀

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇三

科別：_____________

床號：_____________

住院號：___________

姓名：_____________

性別：_____________

年齡：_____________

入院日期：_________

手術(shù)日期：_________

術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。

擬施手術(shù)：_________,。

麻醉方式：_________,。

術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明,。

1,、麻醉意外。

2,、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥,。

（1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡,。

（2）誤傷病變部位周圍臟器（實,、空腔臟器）。

（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況,，如病變?yōu)槟[瘤,，大血管及周圍臟器損傷,，腹內(nèi)粘連嚴重需要中轉(zhuǎn)開腹。

3,、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,。

（1）戳孔感染。

（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血,，必要時輸血或二次手術(shù),。

（3）膽漏、腸瘺等,。

（4）粘連性腸梗塞,。

4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病,。

5,、其他。

以上并發(fā)癥均可在術(shù)中,、術(shù)后發(fā)生,，重者危及生命，甚至死亡,，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥,，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療,。如同意手術(shù),，請簽字，立此為據(jù),。

家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________

病員簽名：___________________ 意見：____________

醫(yī)師簽名：___________________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇四

手術(shù)動物名：__________________

品種：__________________

價格：__________________

需要手術(shù)的名稱：__________________

手術(shù)時間：__________________

主刀醫(yī)生：__________________

由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況,，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì),。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應的問題,，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外,，心臟停跳,、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡,，過敏造成的`死亡等,。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的,，總之手術(shù)是存在一定風險,。

現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調(diào)的是：

1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡,。

2.術(shù)中術(shù)后引起出血,，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。

3.由于各種病史（心臟病等）,，導致手術(shù)過程中的休克以及死亡,。

4.各種藥物過敏導致手術(shù)過程中休克以及死亡。

5.重大臟器衰竭,，導致休克死亡,。

6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。

7.術(shù)后護理不當,，造成嚴重感染,，最后導致死亡。

8.由于手術(shù)過程中的需要,，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）

9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染,，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做,，最后造成死亡者,。

10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。

由于上述各種原因會造成嚴重的后果,，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下：

1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用,。

3如出現(xiàn)第十條所述情況的：手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡,。醫(yī)院按犬價格的120％給于犬主人賠償,。

4.如出現(xiàn)如第一條、第二條,、第三條,、第四條、第五條,、第六條所述情況導致手術(shù)中斷,，且病犬在24小時死亡的。醫(yī)院按犬價的20％給予犬主人賠償,。其他由犬主人自行承擔,。

5.如出現(xiàn)如第七條、第八條,、地九條所述情況的,，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔,。

6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時后死亡的,，醫(yī)院按犬價格15％給予犬主人賠償。

犬主人蓋章（簽字）：_________醫(yī)院蓋章（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇五

患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________

人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作,，在實施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥,，且與個體因素有關(guān),，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%,，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛,、子宮內(nèi)膜異位癥,、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn),、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）,。

1,、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重,，表現(xiàn)為惡心,、嘔吐、頭昏,、心慌,、面色蒼白、出冷汗,，重者發(fā)生休克,。

2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少,，著床晚或位于宮角,，引起漏吸。子宮位置,、形態(tài),、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流,、疤痕子宮,，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留,，如組織殘留可影響子宮收縮致出血,，感染等，須再次刮宮,。

3,、子宮吸孔、子宮破裂,、大出血,，必要時切除子宮,。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮,、哺乳期受孕,，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生,。

4,、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮,，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機化,，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時均易引起大出血,。

5,、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜,，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染,，易發(fā)生。人流次數(shù)越多,，發(fā)生率越高,。

6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連,，內(nèi)膜損傷過度,，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕,。

7,、醫(yī)囑：

（1）注意休息，增加營養(yǎng),。

（2）避孕,、禁房事一個月,。

（3）禁盆浴,、游泳一個月。

（4）口服抗生素預防感染,。

（5）在術(shù)后宜常規(guī)復診,。

________上述情況，_______手術(shù),，請病人或家屬簽字____________,。

電話：

家庭住址：

年 月 日

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇六

1．麻醉意外，術(shù)中,、術(shù)后生命體征異常波動,，甚至出現(xiàn)心跳,、呼吸停止。

2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多,，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血,，導致休克，甚至死亡,。

3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng),，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重,。

4．術(shù)中,、術(shù)后可能突發(fā)心、肺,、肝,、腎等臟器功能衰竭,，可能并發(fā)心腦血管意外,，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥,。

5．骨折碎裂,、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復位,，導致肢體畸形可能不能完全矯正,；術(shù)中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療,。

6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案,。

7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血,、壞死,，切口可能滲血、出血,，導致切口

延遲愈合或不愈合,，進而可能需二次手術(shù)治療,。

8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷,、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍,、竇道,，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。

9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成,，致肌腱、肌腹,、神經(jīng),、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連,，導致肢體攣縮及神經(jīng),、血管受壓，而引起患肢感覺,、運動功能障礙及血運障礙,，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感,。

10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重,，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。

11．骨折碎裂較重,，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié),，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死,。

12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡,、廢用性骨質(zhì)疏松,、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥,。

13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合,。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。

14．若術(shù)中植骨,，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合,，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛,。

15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成,，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

16．不恰當?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負（持）重,，可能導致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂,。

17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松,，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折,。

18．內(nèi)植物屬自費范圍。

19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現(xiàn),，導致病情加重,。

20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎,，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛,、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死,。

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇七

1,、麻醉意外，心跳呼吸驟停,，藥物過敏性休克,。

2、術(shù)中可能需要將指骨縮短,，必要時可能作關(guān)節(jié)融合,。

3、術(shù)后發(fā)生血管危象,，需再次手術(shù)探查,。

4、術(shù)后手壞死,，需要二期手術(shù)切除,。

5、術(shù)后傷口感染,。

6,、術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良,。

7,、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復差，手指感覺功能恢復不良,。

8,、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。

9,、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生,。

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇八

1，術(shù)中麻醉意外,，心跳呼吸驟停,，藥物過敏性休克

2，術(shù)中解剖分離時損傷相應血管神經(jīng)等

3,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異,，需要延長手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍,，延長手術(shù)時間

4，術(shù)中根據(jù)具體情況,，更改手術(shù)方式

5．術(shù)后發(fā)生血管危象,，需再次手術(shù)探查；

6,，術(shù)后傷口感染,，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合

7,，術(shù)后皮瓣全部壞死,，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植）

8，術(shù)后皮瓣色素沉著,，外形臃腫,，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形

9,，術(shù)后皮瓣感覺恢復差,，皮膚不耐磨

10，供區(qū)傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死

11,，供區(qū)形成疤痕,，影響外觀，感覺過敏,，疼痛,，疤痕攣縮影響供區(qū)功能

12，帶蒂皮瓣術(shù)后3周左右需行斷蒂手術(shù)

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇九

1．麻醉意外,，心跳,、呼吸驟停，藥物過敏性休克,；

2．術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無再植條件,，需截指；

3．術(shù)中血管損傷廣泛,，需行靜脈移植,；

4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時可能作關(guān)節(jié)融合,；

5．術(shù)后發(fā)生血管危象,，需再次手術(shù)探查；

6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除,；

7．術(shù)后傷口感染,、化膿,，傷口不愈合或延遲愈合,；

8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；

9．術(shù)后神經(jīng)恢復差,，手指感覺功能恢復不良,；

10．術(shù)后肌腱粘連，手指運動功能恢復不良,；

11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合,；

12．術(shù)后再植指外觀差；

13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn),；

14．其他難以預測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生,。

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇十

甲方：韓國韓式技術(shù)代表方 （以下簡稱甲方）

乙方： （以下簡稱乙方）

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著平等自愿互惠互利，誠實守信,，共同發(fā)展的原則,，達成如下合作協(xié)議：

一、雙方共同開展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù),，韓式隆鼻術(shù),，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù),，韓式下頜術(shù),，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù),，韓式蘋果肌,。

二、甲方為技術(shù)操作實施方,，乙方為技術(shù)推廣開發(fā)方,。

三、甲方負責對客戶手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全,。

四,、乙方負責技術(shù)的推廣開發(fā)及宣傳，并確?？蛻糍|(zhì)量及收取費用,。

五、甲方提供有資質(zhì)的專業(yè)團隊及醫(yī)護人員并保證客戶要求效果正常,，在術(shù)后口頭醫(yī)囑出具書面形式的醫(yī)囑及注意事項,。

六、乙方為甲方提供相應的客戶資源并滿足雙方約定的市場客戶要求。

七,、開展項目的收費標準經(jīng)雙方議定如下：

1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個部位劃分,，（頸部、下頜,、兩頰,、蘋果肌、兩聶,、魚尾紋,、額頭部）；

2.針對每部位基礎(chǔ)收費10萬元,，全面部60萬元,；

3.美容院長打板案例每部位3萬元，全面部5萬元,。

4.如特殊情況,，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬元每部位，仍可按雙方50%利潤分配,；

5.如客戶對標準收費達不成協(xié)議,，低于8萬元，以每0.5萬元為一個單位,，乙方自動下調(diào)5%的利潤分配,。低于每部位6萬元，甲方有權(quán)利選擇放棄手術(shù),。

八,、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費標準：

1.韓式蘋果肌10萬元； 2.韓式下頜術(shù)10萬元,； 3.韓式富貴臉10萬元,；

4.韓式隆鼻術(shù)8萬元； 5.韓式雙眼皮3萬元,； 6.韓式眼袋術(shù)3萬元,；

7.韓式美眉術(shù)3萬元。

九,、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配,，如經(jīng)雙方同意在按標準收費的基礎(chǔ)上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執(zhí)行,，如低于八折收費標準乙方利潤自動下調(diào)5%如收費標準低于標準收費的6.5折,，甲方有權(quán)力放棄手術(shù)。

十,、其他費用的承擔及分配：

1.甲方自行安排專家團隊到達乙方要求的指定地點及交通費用,；

2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的交通費用）

十一、收費方式

1. 客戶確定手術(shù)后，乙方應向客戶收取標準收費的50%至30%的手術(shù)預約金,；

2. 收取預約定金后,，如客戶自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據(jù)票證為據(jù)）,，余下可返還給客戶,。

十二、結(jié)算方式：手術(shù)操作結(jié)束后,，乙方在甲方離開前,，將甲方應得利潤及時結(jié)算支付給乙方,，不得以任何理由拖欠,。如違約甲方有權(quán)單方面終止合作關(guān)系，并保持相應追訴欠款的權(quán)力,。

十三,、甲乙雙方有責任和義務對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供,。

十四,、如雙方執(zhí)行合同過程中有未盡事宜，雙方應及時協(xié)商解決,，其達成的條款為本合同的補充組成部分,，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟,，可向當?shù)胤ㄔ哼M行起訴,。

十五、本合同一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，簽字之日生效。

甲 方：韓國韓式技術(shù)代表方 乙 方：

甲方簽字： 乙方簽字：

日 期： 日 期：

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇十一

姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________

尊敬的患者：

您因____________________________________就診,，初步診斷/臨床診斷為___________________________,，擬進行______________________________________________手術(shù)以期達到______________________________________________的目的和預期效果。

該手術(shù)是一種有效的診療手段,，一般情況下是安全的,，但也具有一定的創(chuàng)傷性和風險性。醫(yī)生除口頭向您說明外,，同時要與您簽訂知情同意書,，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術(shù),。

□ 1,、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；

□ 2、心血管意外,，心跳呼吸驟停,；腦血管意外；

□ 3,、損傷頸總動脈大出血,，需輸血甚至危及生命；

□ 4,、損傷喉返神經(jīng),、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺,、迷走神經(jīng),、臂叢神經(jīng)；

□ 5,、損傷淋巴導管,、胸膜頂、交感神經(jīng),，膈神經(jīng)等周圍組織器官,；

□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可能切除：胸鎖乳突肌,，頸內(nèi)靜脈,，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等,；

□ 7,、術(shù)后呼吸困難，窒息,，必要時行氣管切開,；

□ 8、手術(shù)部位大出血：傷口感染,、裂開,；

□ 9、呃逆,，嗆咳,，肺部感染；

□ 10,、應激性消化道潰瘍,；

□ 11、心腦腎功能損傷,；

□ 12,、甲狀腺功能低下,、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象,；

□ 13,、術(shù)區(qū)皮膚感覺減退、麻木,；皮瓣壞死等,；

□ 14、由于目前醫(yī)療水平或者檢查結(jié)果的局限性,，可能出現(xiàn)意料不到的并發(fā)癥,；

□ 15、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,，可能加重病情,，造成住院時間延長，住院費用增加,，有些需要再次手術(shù),，嚴重時可造成病人死亡；

□ 16,、手術(shù)后腫瘤有局部復發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的肯能,；

□ 17,、視手術(shù)后病理結(jié)果及臨床檢查結(jié)果決定是否做進一步的放療、化療或其他治療,；

□ 18,、其他無法預知的意外和風險；

□ 19,、如不同意實施該手術(shù)的風險：

在進行上述手術(shù)時,，我們會嚴格遵守有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)，并做好充分的準備工作,，以防范和減少以上不良現(xiàn)象的發(fā)生,。如發(fā)生以上情況，我們會積極采取相應的措施進行救治,。

患方意見：

我方已認真聽取了醫(yī)師對患者病情及治療的介紹,，并詳細閱讀了以上告知內(nèi)容，完全理解醫(yī)師的解釋及知情同意書的打勾項目（共__項）內(nèi)容,。經(jīng)慎重考慮,，我同意/不同意接受該手術(shù)，并愿意承擔相應風險和費用,。

患方簽字人：與患者關(guān)系：

住址：電話：日期：年月日時分

醫(yī)師：日期：年月日時分

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇十二

姓名：______________

性別：______________

年齡：______________

電話：______________

住址：______________

手術(shù)名稱：______________

日期：______________

（一）由于各人審美觀的不同,，醫(yī)師雖盡了努力,，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥,，有時需要再次手術(shù)修整,，患者應理解與認可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復期,，輕者1—3個月,，重者半年以上。同樣,，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上,。在此期間手術(shù)效果無可比性。

（三）精神異常,、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù),，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常，術(shù)者概不負責,。

（四）美容手術(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應,，該情況醫(yī)師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致,，與手術(shù)無關(guān),，患者應及時就醫(yī)，不能以此無故糾纏,。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔,，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用。

（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明,，患者本人（包括家屬）已仔細研究,，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可,，經(jīng)慎重考慮,，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風險,。

患者或家屬簽字：______________醫(yī)生簽字：______________

日期：______________日期：______________

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇十三

人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一,，由于醫(yī)療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預料及防范的醫(yī)療意外,，例如：

1,、吸宮不全；

2,、子宮穿孔,、出血；

3,、空吸,、漏吸,；

4、宮腔感染,、繼發(fā)不孕；

5,、人工流產(chǎn)綜合癥；

6,、羊水栓塞,、氣體栓塞；

7,、宮內(nèi)及宮外同時妊娠,，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠,；

8,、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等,；

9、其他意外,。

對上述情況，病人及家屬表示理解,，并同意手術(shù),，請簽字為證。

受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請注明關(guān)系）：

手術(shù)醫(yī)師：

年 月 日

手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書簽訂人順序篇十四

姓名： 性別： 年齡：

電話： 住址：

手術(shù)名稱： 日期：

（一）由于各人審美觀的不同,，醫(yī)師雖盡了最大努力,，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥,，有時需要再次手術(shù)修整,，患者應理解與認可。

（二）患者受術(shù)部位的腫脹恢復期,，輕者1-3個月,，重者半年以上。同樣,，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上,。在此期間手術(shù)效果無可比性,。

（三）精神異常、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù),，隱瞞病史而由此出現(xiàn)異常,，術(shù)者概不負責。

（四）美容手術(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會出現(xiàn)排異反應,，該情況醫(yī)師與患者難以預測,，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無關(guān),，患者應及時就醫(yī),，不能以此無故糾纏。

（五）美容手術(shù)前后必須照像存檔,，醫(yī)師有權(quán)做手術(shù)交流及資料刊用,。

（六）該項手術(shù)的特殊說明：（寫明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）

（七）上述諸項條款及該手術(shù)的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究,，其危險,、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮,，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風險,。

患者或家屬簽字： 醫(yī)生簽字：