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放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇一

我叫xxx,，年齡x歲,，所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月 x日 x時,，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元,，因我辦理貴司保險 ,，（保險單號xxxx，保險名xxxx ,，）特提出理賠申請,，望予以接納辦理 。

此致

敬禮,！

申請人 xxx

xx年xx月xx日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇二

申請賠償人：吳清島,，男，1970年2月24日出生,，漢族,。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx,，電話：xxxxx,。

被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌,。

事實(shí)和理由：

20xx年,，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”,。同時,，對福溪村中甲,、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi),。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間,，由于征地需要,，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜,。經(jīng)協(xié)商,，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元,，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份,，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間,，福溪村村委會要征用吳清島的房屋,，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島,，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報案,，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日,，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留,，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款,，協(xié)商當(dāng)日,，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索,、詐騙村委會一事,。

申請事項(xiàng)：

南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居,。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源,。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害,！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的'公民,、法人和其他組織有權(quán)要求賠償,。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民,，有權(quán)向南安市公安局申請賠償,。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利,。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時）,，因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日,，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》,，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí),，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元）,，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元,。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇三

申請人：程**,，女，19xx年xx月xx日生,，住址：xxx,，身份證號碼：*****，電話：***,。

申請事項(xiàng)：

支付申請人保險賠償款xxx元,。

事實(shí)與理由：

20xx年xx月17日上午9時許，申請人經(jīng)xx車主xxx許可,，在自家家門口駕駛該車倒車過程中,，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上）,，經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡,。xx公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案,。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計xxx元,。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償xxx父母以上費(fèi)用,，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù),。

此致

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司xx支公司

申請人：

年 月 日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇四

申請人：某某

性別：×

年齡：××歲

身份證號：123456789123456789

住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號

電話：123456789

被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級,。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失，右手中指開放傷,、功能部分喪失,。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：

1,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。

2,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。

3,、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計27個月,，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整,。

申請人:某某

某年某月某日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇五

賠償請求人：_______________

委托代理人：_______________

賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為）,，給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償,。

具體賠償請求是：_____________________________________________

請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

此致

______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

賠償請求人：______

委托代理人：______

____年____月____日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇六

xx交警隊(duì)：

申請人：姓名,，性別，年齡,，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

請求事項(xiàng)

一,、請求xxx賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、營養(yǎng)費(fèi)等共計xxxxx元。

事實(shí)與理由

申請人與xxx于xxxx年xx月xx日xx時xx分,，在xxxxxxxx路段發(fā)生交通事故,，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解,。

此致

xx交警隊(duì)

申請人：

年 月 日

放棄索賠申請書 新華保險索賠申請書篇七

申請人：&&&&&&&&,，男，漢族,，初中文化,，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

電話：&&&&&&&&

業(yè)務(wù)人員：&&&&&&&&

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）,；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）,；

3,、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；

4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）,；

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；

6,、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

7,、鑒定費(fèi)：300元,；

8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）,。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。綜上所述，申請人因工受傷,，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人：***二0一x年二月二十日